Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med Eidskog kommune, Eidskog helsetun 2020

Fylkesmannen i Innlandet 12.08.2020

Oppfølging av tilsynet

I dette tilsynet ble det ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med om Eidskog kommune sikrer at tjenestene som ytes ved Eidskog helsetun er forsvarlige. Vi undersøkte om kommunen sørger for at beboere/pasienter ved helsetunet får forsvarlige tjenester.

Tilsynet ble initiert av Fylkesmannen på bakgrunn av flere tilsynssaker og bekymringsmeldinger. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon.

Fylkesmannens konklusjon:

Fylkesmannen har ikke funnet brudd på helselovgivningen.

Fylkesmannen finner at Eidskog kommune har et område for forbedring når det gjelder plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b når det gjelder
- å sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet

Fylkesmannen finner at Eidskog kommune har et område for forbedring med hensyn til plikten til å evaluere virksomheten i tråd med forskriften § 8 litra d og e herunder
- vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer
- gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges

Fylkesmannen bygger dette på følgende observasjoner:

Eidskog kommune har skriftlige prosedyrer for å sikre at alle beboere ved Eidskog helsetun mottar forsvarlige tjenester. Ledelsen har imidlertid ikke fulgt tilstrekkelig opp at rutinene faktisk følges når det gjelder områdene dokumentasjon i Profil. Fylkesmannen fant at det var varierende kunnskap om dokumentasjon i Profil. Ledelsen har imidlertid erkjent at dette er et problem og jobber med det. Imidlertid gjenstår en del arbeid med dette. Fylkesmannen understreker at det er virksomhetens ledelse som har det øverste ansvaret med hensyn til å evaluere og eventuelt korrigere virksomhetens aktiviteter.

Eidskog kommune innhenter informasjon via avvikssystemet, via møter mellom ledere og de ansatte, via brukerundersøkelser og gjennom pårørendeforeningen og har gjort en rekke tiltak i sitt arbeid med involvering av pasienter og pårørende, noe som er positivt. Noe informasjon er benyttet forbedringsarbeid, f. eks. avvik i medikamenthåndteringen, men all informasjon brukes ikke systematisk til forbedring av tjenestene, og virksomheten benytter heller ikke systematisk informasjon de mottar til ROS-analyser som gjelder den faglige delen av tjenestene. Fylkesmannen ser det imidlertid som positivt at virksomheten har god oversikt over bemanning/ressurser og iverksetter tiltak på dette området.

Fylkesmannen finner at avvikshåndteringen fremstår som noe uryddig i forhold til hva som meldes, og hvordan dette sorteres, samt at det er uklar ansvarsplassering mellom leder og sykepleier 1. Fylkesmannen understreker at det er et lederansvar å klargjøre melderutinene, sørge for at avvik systematisk brukes til forbedring av tjenestene og at det legges til rette for en trygg meldekultur.

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til Eidskog kommune for uttalelse den 8.6.2020. Kommunen hadde ingen merknader til rapporten, men opplyste om at de fra 1.8.2020 har ansatt kvalitetsrådgiver.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er inndelt etter følgende temaer:

Om Eidskog kommune sikrer at avvik meldes, følges opp og brukes aktivt i virksomhetens forbedringsarbeid.
Om Eidskog kommune har oversikt over medarbeidernes kompetanse og sikrer behov for opplæring.
Om Eidskog kommune har lagt til rette for at brukere, pasienter og pårørende får god informasjon og mulighet til medvirkning i utformingen av tjenestetilbudet og bruker erfaringene i sitt kvalitetsarbeid
Om Eidskog kommune sikrer informasjonsflyt ved den enkelte avdeling, mellom avdelinger og ulike nivåer, ved at ansatte som trenger informasjon om en pasient/beboer får relevant informasjon.

Tilsynet omfattet avdelingene 3A og 3BC ved Eidskog helsetun per 1. februar 2020.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse og omsorgstjenestene, etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning/brukermedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Forsvarlighetskravet er det lovmessige minstekravet som stilles til tjenestene. Det vil si at ikke ethvert avvik fra god praksis i seg selv tilsier uforsvarlighet.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger i faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men retningsgivende og et uttrykk for hva som kan kalles god praksis. Kommunen bør ha som mål å yte tjenester som er i tråd med slike retningslinjer, men kommunen har et handlingsrom hvor tjenestene vil kunne være forsvarlige selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Kommunen har videre stor frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forutsetninger og behov, så lenge kravet til faglig forsvarlighet overholdes. Det er en helsefaglig vurdering av den enkeltes behov som er avgjørende hva kommunen skal tilby av tjenester i det enkelte tilfellet.

Fylkesmannen har vurdert om kommunen sørger for at det finnes rutiner og retningslinjer for å kunne gi forsvarlige helsetjenester til beboere ved Eidskog helsetun, og at disse er gjort kjent og etterleves.

Kravet om forsvarlighet etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være blant flere bidrag som gir forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Følgende lover og forskrifter er aktuelle for dette tilsynet:

Lov av 1967-02-10 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Lov av 2011-06-24-30 om kommunale helse og omsorgstjenester
Lov av 1999-07-02-64 om pasient og brukerrettigheter
Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
Lov av 2017-12-15-107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 4 (plikt til internkontroll)
FOR 2016-10-28-1250 forskrift om ledelse og kvalitetskontroll i helse- og omsorgstjenesten
FOR-2019-03-01-168 forskrift om pasientjournal
FOR-2003-06-27-792 forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
FOR-2010-11-12-1426 forskrift om en verdig eldreomsorg

Fylkesmannen viser også til

Nasjonal faglig retningslinje om demens fra Helsedirektoratet av 16. august 2017
Demensplan 2020 fra Helse- og omsorgsdepartementet

Plikten til systematisk styring.

Ny forskrift trådte i kraft den 1. januar 2017: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presisering og utdyping av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet for virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasient/brukermedvirkning.

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene og de pårørende få nødvendig informasjon om helsetilstanden og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Det skal også innhentes råd og synspunkter fra de pårørende, i forhold til hva som gir trivsel og god helse hos den enkelte beboer/pasient. Virksomheten skal bruke erfaringene aktivt i sitt kvalitetsarbeid.

Ut fra kravene ovenfor, må blant annet følgende kunne forventes av forsvarlige tjenester til beboere/pasienter ved sykehjem:

Ledelsen ved helsetunet sørger for rutiner for:

at virksomheten preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring
medarbeidernes kompetanse er tilstrekkelig i forhold til de arbeidsoppgavene som de får
at det sikres god informasjon og mulighet til medvirkning både til beboerne/pasientene og deres pårørende, og at erfaringer brukes til forbedring av tjenestene
at det sikres god informasjonsflyt både ved at det føres tiltaksplaner og dokumenteres i tråd med regelverket og at det er god informasjonsflyt mellom avdelinger og nivåer

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens tjenester er organisert, hvordan tjenestene fungerer, og hvordan virksomhetens tilrettelagt for at kravene til kvalitet og pasientsikkerhet i lov og forskrift er oppfylt.

3.1 Organisering

Det gjøres her kort rede for organiseringen av kommunen, herunder området som er omfattet av tilsynet.

Rådmannen er den øverste ansvarlige i kommunen. Enhet for Helse og omsorg som er underlagt rådmannen, ledes av virksomhetsleder Evy Anne Heggen. Virksomhetsleder har det overordnede ansvaret for å etablere og organisere et faglig forsvarlig tjenestetilbud. Under helse og omsorg ligger kommuneoverlegen og tildelingsenheten. Tildelingsenheten er fysisk plassert ved Eidskog helsetun. Det er fire enheter underlagt virksomhetsområdet helse og omsorg. Dette er hjemmebaserte tjenester, boligtjenesten, lege- og fysioterapitjenestene og Eidskog helsetun.

Eidskog helsetun ligger på Skotterud og er inndelt i fire avdelinger og et dagsenter. Leder for helsetunet er Anita Johansen. Leder har overordnet faglig ansvar for tjenesten i samarbeid med sine fagledere/avdelingsledere. Hun har også ansvar for å foreta ROS-analyser, utvikle god informasjonsstrategi, behandle avvik og utvikle et sterkt fagmiljø. Avdelingsleder ved helsetunet er Anne Lise Sandbakken. Hun har ifølge virksomhetens skriftlige stillingsbeskrivelse det faglige ansvaret sammen med Johansen. Dette innebærer blant annet ansvar for at tjenester gis i tråd med lovverket, ansvar for utvikling av prosedyrer, rutiner og arbeidsfordeling. Videre skal hun gi faglige råd, planlegge, utføre og evaluere tjenesten og behandle avvik. Sandbakken er leder for fire avdelinger, og det fremgikk av intervjuene at hovedansvaret hennes er turnus, vaktlister, innleie/bruk av vikarer. Under intervjuene fikk Fylkesmannen informasjon om at det faglige ansvaret i all hovedsak ligger hos Anita Johansen.

De fem enhetene ved helsetunet består av korttids- og langtidsavdeling, to avdelinger for pasienter med kognitiv svikt og et kjøkken.

Fylkesmannen har i dette tilsynet kun sett på to av fem enheter ved helsetunet, dette er avdeling 3A og 3BC (to avdelinger for pasienter med kognitiv svikt).

Avdeling 3BC består av 16 plasser. Det er fagansvarlig sykepleier Malin Ødegård (vikar) som har det øverste faglige ansvaret. Avdeling 3A består av ti plasser. Fagansvarlig sykepleier ved avdelingen er Britt Nina Ånerud (vikar).

De fagansvarlige sykepleierne (sykepleier 1) ved avdelingene skal sikre den faglige kvaliteten på tjenesteutøvelsen. Dette innebærer opplæring av nyansatte, sikring av at dokumentasjon skjer i tråd med regelverk, være journalansvarlige, sikre IP/plan/primærkontakt for pasienter/brukere, gjennomføre samarbeidsmøter med tildelingskontoret og med pasienter og pårørende. Videre har de ansvar for avvikshåndtering.

3.2 Avvikshåndtering – rutiner og tiltak

Eidskog kommune bruker kvalitetslosen/Compilo som avvikssystem. Målet er at avvik skal behandles på lavest mulig nivå i organisasjonen. Det er melders nærmeste overordnede som har fullmakt til å iverksette tiltak. Melderen av avviket får i henhold til rutinen en tilbakemelding om tiltak. Avvik med høy alvorlighetsgrad blir tatt opp i helse- og omsorgstjenestens ledergruppe og i enhetens kvalitetsråd. Tre områder som tidligere har skilt seg ut med mange avvik er legemiddelhåndtering, bemanningssituasjonen og utagerende adferd/de ansattes sikkerhet.

Det finnes en rutine for avviksbehandling og et skjema for flyt i avviksbehandlingen. I rutinen går det frem at alle ansatte skal melde avvik i Compilo. Det er sykepleier 1 som får avviket i første runde, identifiserer årsaken og ved behov iverksetter tiltak. Det er ti dagers frist på å lukke avviket. Hvis dette ikke gjøres, går det videre til avdelingsleder som også har ti dagers frist på lukking. Endelig går det til kommunalsjefen, og deretter til rådmannen, dersom det ikke lukkes etter tidagersfristen på et lavere nivå. Flere av avvikene Fylkesmannen har mottatt dreier seg om HMS, drift og bemanning. Det er få avvik som handler om den faglige utøvelsen av tjenesten, med unntak av medikamenthåndtering. Dette gjenspeiles også i hva som drøftes i møtene for kvalitetsrådet. Fylkesmannen har fått innsyn i flere alvorlige avvik, som kunne fått store konsekvenser (f. eks. feil i medikamenthåndtering). Det er få spor av analyse for å finne ut hva som gikk galt, samt at det noen tilfeller ikke var satt i verk tilstrekkelige tiltak for å lukke dem. Det fremgår at sykepleier 1 fikk et oppdrag med å utarbeide et internt dokument for medikamenthåndtering, men at det ikke hadde vært mulig å sette av tid til dette. (Dvs. i en periode før de besluttet å innføre elektronisk medisinrom).

Det er møte med HTV/kvalitetsråd en gang i måneden, og ansvaret for dette møtet ligger hos virksomhetsleder i Helse og omsorg. I referat fra møtet, fremgår at det tas opp alt fra økonomi til drift, praktiske forhold og ferieavvikling. Videre fremgår at det er kvalitetsmøter (dvs. noe som betegnes som «personalmøter») annen hver måned, hvor ansvaret er plassert hos avdelingsleder. Alle ansatte innkalles til informasjon og diskusjon. Forhold som er tenkt tatt opp på personalmøter er kvalitetsarbeid (jf. Trygghetsstandarden), opplæring, fagdager og praktiske spørsmål.

3.2.1 Praksis for avvikshåndtering

Under tilsynet fremgikk det at kommunen tidligere hadde hatt en kvalitetsrådgiver, men at økonomien nå ikke tillot at det var en hel stilling til dette formålet. Det fremgikk også at det i stor grad er sykepleier 1 sin oppgave å håndtere avvik, og det er satt av en fast dag i uken til dette. Ved intervjuene med de ansatte kom det frem at dette har vært et problematisk område, siden det i en periode ble meldt mange avvik og at noen da ble redd for at de ble holdt personlig ansvarlige for feil som hadde skjedd. Videre var det også noe uklar praksis i forhold til hva som skulle meldes hvor. Det ble opplyst at noe skulle meldes i Compilo/kvalitetslosen, mens noe skulle meldes i det øvrige dokumentasjonssystemet (Profil). Videre fremgikk at det heller ikke var noe klart skille mellom avvik som gjaldt hms/personalmessige forhold og faglige avvik. Det var også uklart hva som egentlig var praktiske problemer som kunne løses der og da ved å snakke med de ansvarlige, og hva som var et faglig avvik som skulle meldes i Compilo. Det var imidlertid fra lederhold ansett som viktig at det som kunne løses der og da ved en samtale med den det gjaldt, ikke skulle meldes i avvikssystemet.

Alle som deltok i intervjuene visste at de hadde et avvikssystem, samt hvem de kunne spørre om hjelp til å melde.

3.2.2 Hvordan rutiner for avvikshåndtering er implementert i virksomhetens kvalitetsarbeid

Det var noe ulik oppfatning av hvordan avvik kunne brukes i virksomhetens kvalitetsarbeid. Da Eidskog helsetun så at en stor andel av avvikene gjaldt medikamenthåndtering, ville de sette inn tiltak for forbedring. Dette har ført til at de er i ferd med å innføre et nytt elektronisk medisinrom som skal gi bedre sikkerhet slik at medisin gis i riktige doser og til riktig person.

For øvrig diskuteres avvik i sykepleiermøter og i kvalitetsmøter.

3.3 Kompetanse

3.3.1 Kompetansetilskudd og kompetanseplan

Det søkes årlig om kompetansetilskudd. Det er gjort et stort kompetansehevende arbeid, da Eidskog har vært en av pilotkommunene i «Trygghetsstandarden i sykehjem». Videre har sykehjemmet deltatt i læringsnettverket «Gode pasientforløp».

Dokumentasjon som gjelder for 2019, viser at kommunen har fått tilskudd til ti helsefagarbeidere. De har også mottatt tilskudd til fagskoleutdanning og bachelorutdanning. Det er imidlertid ikke fullt ut dekket med søkere. Noe av forklaringen til at ikke det er full dekning, er at det er mange som har lav stillingsprosent, samt at noen dekker utdanning selv. Det er også gitt tilskudd til lederutdanning. Det er også grupper som mottar opplæring innen demensomsorgens ABC og «mitt livs ABC».

Eidskog kommune har en kompetanseplan hvor behov for kompetanse ved Eidskog helsetun er synliggjort. Det arbeides med dette på ledernivå.

Behov for rekruttering og kompetanse er stort. I e-postutveksling fremgår at den økonomiske situasjonen førte til at stillinger måtte stå vakante i 2018 og 2019. I referat fra ledermøte i juni 2019 fremgår at det ikke skal foretas økonomiske disposisjoner som binder opp økte lønnsmidler for 2020. Derfor skulle det også tilstrebes intern utlysning før ekstern utlysning.

3.3.2 Implementering av rutiner vedrørende kompetanse

Under intervjuene ble det opplyst at det er et behov for å ha en stilling som kvalitetsrådgiver ved Eidskog helsetun, hvilket er erkjent av ledelsen ved helsetunet. Dette er ikke skriftliggjort, men det erkjennes at dette er et sårbart område, og at det per i dag ikke er mulig å få avsatt tilstrekkelig med tid til kvalitetsarbeid.

Med hensyn til ROS-analyse når det gjelder planlegging av forsvarlig virksomhet ved helsetunet, fremgikk det av intervjuene at det kan være utfordrende å få tak i vikar ved fravær av sykepleiere. Dette har de søkt løst ved at de blant annet fordelt sykepleiere, slik at de alltid har sykepleiefaglig kompetanse tilgjengelig, inkludert ambulerende sykepleier på natt. De ser at bemanning med god nok fagkompetanse kan være noe redusert ved ferieavvikling og fravær. Dette søkes løst ved at ferie avvikles i to puljer.

3.4 Bruker og pårørendeinvolvering

3.4.1 Rutiner og praksis for brukerinvolvering ved Eidskog helsetun

Eidskog helsetun har en prosedyre for pårørendesamarbeid. Her fremgår blant annet at det skal være en oversikt over primærkontakt på pasientrommene og at det skal gjøres innkomstsamtale kort tid etter mottak av langtidsplass. Det skal være en invitasjon til pårørendesamtale som skal sendes ut årlig til alle pårørende. Det er også rutiner for hva som skal skje ved forverring av helsetilstanden/livets sluttfase og etter dødsfall. Pasient/pårørende får også en liten brosjyre om arbeidet i trygghetsstandarden. Det finnes en mal for innkomstsamtale, (den er utvidet etter Trygghetsstandarden). Her er rubrikk med gjennomgang av HLR-status, pasientkartlegging, ernæring, fysisk aktivitet, felles aktivitetsplan, frisk luft, fall, individuelle planer og palliasjon. Det finnes også en sjekkliste for pårørendesamtalen. Det er også et evalueringsskjema som etterlatte kan fylle ut ved livets slutt, og mal for telefonsamtale med de etterlatte. Fylkesmannen har også mottatt et udatert evalueringsskjema (spørreundersøkelse til de pårørende) som gjelder ulike forhold ved helsetunet. Fylkesmannen har forstått det slik at dette er noe som ble utarbeidet under prosjektet med Trygghetsstandarden. I skjemaet fremgår at det i stor grad var tilfredshet ved tilbudet, men at det var en del av de pårørende som hadde krysset av at de i liten/ingen grad følte at de ble involvert i planer for beboeren. Kun 28 % hadde hatt planlagt samtale om beboeren i løpet av det siste året (dette kan også skyldes at de ikke ønsket det, eller at de har vært der i mindre enn et år). I fritekstområdet fremgikk at noen mente at tilbudet var enestående, mens noen mente at det fantes for lite aktivitetstilbud, for lite frisk luft og noe ensidig kosthold (for lite grønt og frukt).

Etter prosjektet med Trygghetsstandarden, har Eidskog fått nye rutiner for innkomstsamtale, og mer fokus på pasientsentrert omsorg i alle rutiner og lister (basert på «Min livshistorie). Omsorg ved livets slutt har blitt et tema ved innkomstsamtalen. Pårørendesamtalen er endret, og primærkontakt deltar sammen med sykepleier.

Det finnes en kasse for ros og ris som er hengt opp ved inngangen i avdelingene. I denne kan de pårørende legge skriftlig informasjon om både positive og negative erfaringer. De har også opprettet en pårørendeforening, som har jevnlige møter med lederne ved helsetunet.

3.4.2 Videre implementering av pårørendeinvolvering etter Trygghetsstandarden

Eidskog helsetun praktiserer åpent hus for pårørende, det vil si at pårørende er velkommen til å komme på besøk hos beboerne. Ved intervjuene var det en ensartet oppfatning av at de pårørende involveres i det daglige arbeidet. Begge demensavdelingene har også med de pårørende i innkomstsamtalen. Ved endringer i helsetilstanden hos beboer, er det fast praksis å kontakte de pårørende. Det oppleves blant de som ble intervjuet at de pårørende alltid har en mulighet til å si fra om ting, hvilket også bekreftes av representant fra pårørendeforeningen, Gro Bjørneby Taugbøl. De pårørende har også et tilbud om at de kan få en årlig pårørendesamtale, noe mange benytter seg av. Denne samtalen foretar primærkontakten til den enkelte pasient/beboer.

Det fremgikk imidlertid ikke av intervjuene hvordan tilbakemeldingene de fikk fra spørreundersøkelsen ble brukt til å forbedre tjenestene, eller tilbakemeldingene de for øvrig har mottatt i det daglige er meldt videre for kvalitetsforbedrende tiltak.

3.5 Informasjonsflyt

3.5.1 Informasjonsinnhenting ved tildelingskontoret

Eidskog kommune har et tildelingskontor som foretar innhenting av informasjon og kartlegging av den enkelte søker av helsetjenester. Det skal innhentes så mye informasjon som er nødvendig for å fatte et vedtak som gir rett til forsvarlige ytelser ut fra tjenestebehovet. De benytter «kartleggingsskjema for voksne» utarbeidet av omsorgsjuss. Videre foretar de hjemmebesøk, og pårørende kan være med hvis det er ønskelig. I noen få tilfeller, f. eks. ved korttidsopphold, har de kun undersøkt et minimum om diagnose og funksjonsnivå, da innleggelse ikke alltid kan planlegges i god tid. Til slutt fattes det et vedtak som sier hvilke tjenester som er innvilget, og dette sendes til søkeren og til Eidskog helsetun.

3.5.2 SamAks – samarbeidsavtale med Sykehuset Innlandet HF

Eidskog kommune og Sykehuset Innlandet HF har hatt en samarbeidsavtale mellom helsetunet og avdeling for alderspsykiatri ved SI. Hovedmålene var å bedre undersøkelse og behandling av pasienter som legges inn på sykehjem, samt å utvikle og evaluere en modell for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Delmål var også å heve kompetansen hos ansatte i sykehjem og spesialisthelsetjenesten (jf. punkt 3.3), samt bedre kommunikasjonen mellom ansatte i sykehjem og spesialisthelsetjenesten.

3.5.3 Møtestruktur

Lederne i helsetunet har ledermøte en gang i uken hvor det rapporteres fra enhetene, men har også en løpende og tett dialog i det daglige. Det gis informasjon fra virksomhetsleder vedrørende fag og forbedring av rutiner, samt at de diskuterer avvik som ikke er lukket på lavere nivå (av spl 1). Det er møte mellom avdelingsleder, tillitsvalgte og verneombud to ganger i året. Det er også kvalitetsmøter en gang i måneden, og det er virksomhetsleder som har ansvaret for møtene. Videre avholdes årlige medarbeiderundersøkelser.

Avdelingsleder har møter med sykepleier 1 fra alle fire avdelinger hver torsdag (en gang i uka). Videre har ledelsen faste møter med tildelingsenheten og med pårørendeforeningen. Det er ikke alltid leder har anledning til å delta i møte med pårørendeforeningen, i slike tilfeller møter primærkontakt fra den enkelte avdeling. Avdelingsleder viser til at virksomhetsleder etterspør det som gjelder fag og økonomi.

3.5.4 Risikovurderinger

Med hensyn til ROS-analyser generelt, støtter Eidskog seg på Arbeidstilsynet når det gjelder hvilke områder som bør risikovurderes (dette gjelder helse, miljø og sikkerhet), og de har en tett dialog i forhold til om de har tilstrekkelig kompetanse og bemanning. Det fremgår ikke at det finnes skriftlige rutiner for ROS-analyser som gjelder fag. Når det gjelder opprettelse av ny demensenhet var det planlagt en noe lengre prosess, men dette ble som følge av intern uenighet ikke en god prosess. Ledelsen ga uttrykk for at de derfor ikke fikk de tilstrekkelig tid til planleggingen.

3.5.5 Dokumentasjon i pasientjournalen

Ved helsetunet dokumenterer de i «Profil» etter «Tromsømodellen». De har en prosedyre for dokumentasjon. Fylkesmannen har gjennomgått 30 pleieplaner fra avdeling 3A og 3BC. Alle hadde tiltaksbeskrivelser. I alle lå det regelmessige oppsummeringer av pasientenes status. Det var også rutiner som beskrev samarbeid med pårørende, og i en sak var det notert at pasienten ikke ønsket at pårørende skulle få informasjon. Fylkesmannen har ikke gått inn i den løpende dokumentasjonen for øvrig. Fylkesmannen fikk under intervjuene redegjort for hvorvidt det fungerte greit å dokumentere i Profil, om de visste hvem de skulle spørre, om de hadde fått opplæring i systemet og erfaringer med å benytte «Tromsømodellen. Tromsømodellen har lagt opp til færre tiltaksområder og dokumentere under, noe som gjør tiltaksplanen mer oversiktlig. Videre kvitterer ansatte for utført tjeneste, dersom det ikke er spesielle endringer i pasientens helsetilstand. Fordelen er at dette er tidsbesparende, da de unngår at hele forløpet må nedtegnes for hver gang. Dette oppfattes i all hovedsak som positivt av de ansatte. Noen ansatte uttrykte imidlertid at det kunne være en viss risiko for at viktige endringer ikke ble fanget opp. Det var ikke alle som var bekvemme med dokumentasjonssystemet, noe ledelsen også var kjent med. Det er angitt at dette oppveies med at det alltid avgis rapport og at de kjenner pasientene godt. Noen synes også at det er vanskelig å få oversikt over alle fanene i Profil.

Etter at de gjennomgikk Trygghetsstandarden har de hatt en prosjektansvarlig som har bistått i å følge opp den enkelte ansatte med dokumentasjon, i tillegg finnes det superbrukere på Profil. Noen av de ansatte opplyste under intervjuene at de lærte seg å dokumentere på egen hånd, men at de visste hvem de kunne spørre ved behov for klargjøring, samt hvor de kunne finne prosedyren.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For at tjenestene som ytes ved Eidskog helsetun skal være forsvarlige, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette tiltak for sikre blant annet forsvarlig avvikshåndtering, god pårørendeinvolvering, tilstrekkelig kompetanse hos de ansatte og god informasjonsflyt. For å kontrollere dette, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette tiltak for sikre forsvarlig utredning og behandling. Videre må virksomheten kontrollere at tiltak har ønsket effekt, og sette inn korrigerende tiltak ved behov.

4.1 Avvikshåndtering

Ledelsen erkjenner under tilsynet at de er klar over at mange avvik som meldes ikke gjelder det faglige, men at noen avvik kan ligge i grenseland. De har møter hvor avvik diskuteres, det blir også tatt opp med verneombud og tillitsvalgt, samt i møte med sykepleier 1. De har kvalitetsmøter to ganger i året. Utover dette har ikke nødvendigvis ledelsen full oversikt over avvikshåndteringen, siden mange avvik lukkes på et lavere nivå. Ledelsen har arbeidet aktivt for å få til en god meldekultur. Fylkesmannen fikk ved flere av intervjuene inntrykk av at meldekulturen har bedret seg, men at det i en periode har vært en viss frykt for å melde, siden noen da var redd de kunne bli holdt «personlig ansvarlig».

Med hensyn til hva funn fra avvikshåndteringen kan brukes til, skal de implementere et nytt elektronisk system for medikamenthåndtering. De har nå startet med opplæring i dette, og forventer at dette tiltaket vil gi færre avvik på dette området. Utover dette har ikke ledelsen satt i verk ytterligere faglige tiltak verken i forhold til en bedre sortering av hva som skal meldes hvor, eller hva avvikshåndteringen kan brukes til i det pågående kvalitetsarbeidet. Dette er således et område for forbedring, likeledes er det også en del som gjenstår med hensyn til et bevisst forhold til hva som sorterer under faglige avvik, hms-avvik, og hva som best kan løses praktisk der og da. Fylkesmannen ser at det kan være et behov for å sette av tid til faglig fordypning i hvordan avvikshåndteringen skal gjennomføres, inkl. en analyse av hva som har gått feil og hvordan tiltak for å rette opp i dette skal iverksettes. Det bør også avklares på hvilket nivå det skal gis myndighet til å iverksette tiltak for retting og tilbakemelding. Fylkesmannen viser til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, hvor det fremgår at ansvaret for å rette opp i dette, ligger hos øverste leder.

4.2 Sikring av kompetanse

Fylkesmannen finner det positivt at det foreligger en kompetanseplan i kommunen, hvor det er synliggjort at det er behov for kompetansehevende tiltak ved helsetunet. Planen viser en samlet oversikt over kompetanseutviklingsbehov innenfor helse og omsorg i planperioden. Det fremgår i planen at det er et behov for økt kompetanse for både ledere, fagledere, sykepleier 1, ufaglærte og øvrige ansatte i helse- og omsorg. Tiltakene som er satt inn er utdanning innen ledelse, fagskoleutdanning, økt basiskunnskap (f eks. demensomsorgens ABC), fokus på lovverk, kunnskap om velferdsteknologi, opplæring i Profil, e-læringskurs i legemiddelhåndtering, rekruttering m.m.

Av intervjuene fremgikk at det var gjort ROS-analyse i forhold til å få nok sykepleiere ved avdelingene ved fravær. Det var erkjent at det kunne være en utfordring å videreføre det som var fokus-områdene mht blant annet Profil, og øvrig kvalitetsarbeid etter avslutning av Trygghetsstandarden. Det ble derfor uttrykt fra ledernivå at det var ønskelig å få midler til en stilling som kvalitetsrådgiver.

Ved avdeling 3A, som er en relativt nyopprettet demensavdeling er det satt inn kompetansehevende tiltak ved at flere som er ansatt der har nylig gjennomført, eller skal gjennomgå «Demensomsorgens ABC». Under intervjuene ble det avdekket at noen ga uttrykk for at det kunne være et problem at det var noe lavere sykepleiefaglig dekning der enn ved de øvrige avdelingene. Ledelsen redegjorde for at de hadde sørget for at det skulle være en ambulerende sykepleier på natt.

Fylkesmannen finner at det samlet er iverksatt gode tiltak for å øke kompetansen helt fra ledernivå og ned blant de øvrige ansatte. Fylkesmannen ser imidlertid at det er et stort behov for å få avsatt tid og ressurser til vedlikeholdelse av kvalitetsarbeidet, og at det er noe uklare ansvarsforhold mellom noen av ledelse og avdelingenes sykepleier 1 i forhold til dette arbeidet (se punkt 4.1 om avvikshåndtering).

4.3 Bruker- og pårørendeinvolvering

Ledelsen har det overordnede ansvaret for å sikre at personell ved demensavdelinger har kunnskap om hvordan de skal tilpasse tilbudet som gis til den enkelte, og skal også sørge for at det finnes relevante rutiner for hvordan de kan sikre god medvirkning fra pasienten og de pårørende.

Helse- og omsorgspersonell skal yte personsentrerte helse- og omsorgstjenester til personer med demens, se https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/krav-til-kompetanse

Dette innebærer at helse- og omsorgspersonell blant annet må:

Møte personer med demens med respekt, slik at de inkluderes i et sosialt fellesskap, opplever aksept og empati, og at deres følelsesmessige uttrykk blir tatt på alvor.
Gjøre seg kjent med individuelle behov, ønsker, meninger og vaner.
I individuell tiltaksplan vurderer og beskriver personens ressurser og sårbarhet
Bestrebe seg på å tolke og forstå utfordrende atferd hos personer med demens som et forsøk på å kommunisere behov
Legge til rette for kommunikasjon med pårørende

Fylkesmannen ser det som positivt at det foreligger flere skriftlige overordnede rutiner og prosedyrer for involvering av pårørende ved helsetunet, men dette er hovedsakelig generelle prosedyrer som ikke er spesifikt rettet mot pasienter/beboere med demens. Det er ikke krav om at dette er skriftliggjort, men de som arbeider der bør ha grunnleggende kompetanse om dette. Intervjuene viste at rutinene var kjent for de ansatte, og de var i bruk. Videre ble det under tilsynet enstemmig gitt uttrykk for at det var lav terskel for å legge til rette for involvering av de pårørende i det daglige, slik at de kunne ha samvær med beboerne, samt si sitt syn på ulike deler av tilbudet som ble gitt. I forbindelse med arbeidet med Trygghetsstandarden, var dette et av satsningsområdene, som kan ha bidratt til økt bevissthet rundt dette. Fylkesmannen ser at det samlet er gjort en betydelig innsats på dette området, og mye av dette kan føres videre i det daglige.

Fylkesmannen viser til at det i en intern brukerundersøkelse, fremgikk at ved noen områder kunne det være rom for forbedring. Ved intervjuene, gikk det ikke fram at undersøkelsen hadde punkter for forbedring, eller at dette ble brukt aktivt i kvalitetsarbeidet. Selv om det kan være en viss feilmargin ved slike undersøkelser, er det viktig at dette brukes som et av mange verktøy til å finne områder for forbedring. Selv om det foreligger mange interne skriftlige prosedyrer, må virksomheten løpende ha oppmerksomhet i forhold til fokusområder i sitt daglige arbeid. Spesielt ved to demensavdelinger hvor det er mange sårbare pasienter/brukere, er involveringen av de pårørende viktig for å gi økt trivsel og bedre mental helse for beboerne, jf. nasjonal faglig retningslinje om demens. Samlet finner Fylkesmannen at Eidskog spesielt etter Trygghetsstandarden, har hatt et godt fokus på pasient- og pårørendeinvolvering, og har utarbeidet flere skriftlige rutiner. Det er imidlertid grunn til å påpeke viktigheten av fortsatt fokus på dette også i det daglige arbeidet, og hvor de pårørende er en viktig ressurs for å innhente erfaringer som grunnlag for et bedre tilbud til den enkelte beboer.

4.4 Informasjonsflyt

Fylkesmannen har etter gjennomgang av 30 pleieplaner fra avdeling 3A og BC funnet at dette er et system som fungerer godt, selv om det i enkelte tilfeller kan være vanskelig å se ev. endringer i helsetilstanden, da det det kvitteres ut som «utført. Det var ikke alle som var bekvemme med dokumentasjonssystemet, noe ledelsen også er kjent med. Det er angitt at dette oppveies med at det alltid avgis rapport og at de kjenner pasientene godt. Til dette bemerker Fylkesmannen at det er viktig at journalen er oppdatert, og at alle må få tilstrekkelig opplæring i dette. Det har tidligere vært en til en opplæring i Profil under Trygghetsstandarden. Ledelsen må etter dette ha en sikkerhet for at den gode praksis som ble implementert da, blir opprettholdt. Fylkesmannen understreker at dette ikke kan være valgfritt, men må være obligatorisk for alle som yter helsehjelp. Unnlatt dokumentasjon i Profil, kan føre til at det er viktig informasjon om beboer/pasient som ikke gjenfinnes ved ferie, sykdom og fravær – eller hvor det skjer en overføring mellom avdelinger. Ledelsen må sette av tilstrekkelig tid og ressurser til dette. Ledelsen har gjort rede for at det gjøres en til en undervisning, men intervjuene viste at det i noen tilfeller er overlatt til den enkelte å finne ut hvordan de dokumenterer. Fylkesmannen mener at dette taler i retning av at opplæring ikke har vært tilstrekkelig systematisk i forhold til dokumentasjon i Profil.

Fylkesmannen fikk under intervjuene inntrykk av at det ved opprettelse av ny demensenhet ble en litt uheldig prosess når det gjaldt informasjonsflyt. Videre var det også noe uklarhet i forhold til hva som kreves for å gjøre gode ROS-analyser, hvilket er et ledelsesansvar. Også når det gjelder avvikshåndtering, kom det frem av intervjuer og av tilsendt dokumentasjon at mye av arbeidet med retting/lukking er overlatt til sykepleier 1. Fylkesmannen mener at informasjonsflyten på disse områdene ikke synes å ha vært optimal.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen har ikke funnet brudd på helselovgivningen.

Fylkesmannen finner at Eidskog kommune har et område for forbedring når det gjelder plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §7b når det gjelder
- å sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet

Fylkesmannen finner at Eidskog kommune har et område for forbedring med hensyn til plikten til å evaluere virksomheten i tråd med forskriften § 8 litra d og e herunder
- vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer
- gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges

Fylkesmannen bygger dette på følgende observasjoner:

Med hilsen

Arne Throndsen e.f.
fungerende avdelingsdirektør

Irene Imingen
seniorrådgiver/revisor

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt til Eidskog kommune den 28. januar 2020.

Intervjuer på telefon med ledere og ansatte ble utført den 30. april 2020 av seniorrådgiver Inger Pedersen (jurist) og seniorrådgiver Irene Imingen (sykepleier) fra Fylkesmannen i Innlandet.

Tilsynet ble utført som telefonintervju som følge av utbrudd av Covid 19.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Fylkesmannen fant det mest hensiktsmessig å avgrense tilsynet til de to demensavdelingene avd. 3A og 3BC. Vi gikk derfor ikke gjennom alle tilsendte pleieplaner, men kun planer som var fra disse avdelingene. Fylkesmannen mottok omfattende dokumentasjon blant annet hva gjaldt årsbudsjett, budsjettvedtak, rapporteringer, arbeidsgiver plattform, etiske retningslinjer for folkevalgte m.m. Dette ble ikke gjennomgått i detalj, da det lå utenfor tilsynets tema.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Trygghetsstandard i sykehjem, sluttrapport fra pilot i fire kommuner 2015-2018
Følgeforskning på Trygghetsstandarden – sluttrapport.
Strategisk kompetanseplanlegging i kommunen, oktober 2018.
Informasjonsbrosjyre til pasient og beboer om Trygghetsstandarden
Trygghetsstandard i sykehjem. Informasjon til ansatte.
Verdidokument for Eidskog helsetun
Prosedyre for pårørendesamarbeid
Mal for innkomstsamtale med de pårørende
Invitasjon til årlig pårørendesamtale
Sjekkliste for årlige pårørendesamtale
Til pårørende. Informasjon ved livets sluttfase for deg som ønsker å vite mer
Sjekkliste for omsorg ved livets sluttfase
Vurderinger før bruk av medikamentskrin: Eidskog helsetun
Konvolutt til de etterlatte.
Brev til etterlatte/mal for samtale
Brukerundersøkelse, Eidskog helsetun
10-faktor Ks-medarbeiderundersøkelse, gjennomført i 2019
Fylkesmannens dialogmøte Leve hele livet.
Organisasjonskart, Helse og omsorg
Virksomhet: Helse og omsorg, utdrag fra kommunens hjemmeside
Oversikt over funksjoner som finnes på Eidskog helsetun
Kommunens omsorgstrapp
Stillingsbeskrivelser ved Eidskog helsetun
Diverse vedrørende delegasjonsreglement/vedtaksfullmakt
Oversikt over fast ansatte
Rapportering på kompetansemidler 2019
Måloppnåelse for kompetansetiltak 2019
Demensomsorgens ABC deltakere
Svar på søknad om permisjon og støtte til videreutdanning
Rapportering på kompetansemidler 2018
Deltakerliste opplæring i fokusområder Trygghetsstandarden
Prosjekt i Helsetjenesten «helse hele livet – en standard for helsetjenesten i Eidskog
Liste over beboere ved avdeling 3A og 3BC per 010220
Informasjonsbrosjyre, Eidskog støtteforening
Referat fra møte med støtteforeningens leder av 040320
Tilbakemelding på referat av 070320
Diverse dokumentasjon vedrørende turnus og vaktlister (kun gjennomgått for avd 3A og 3B C).
Diverse dokumentasjon over normert antall plasser ved Eidskog helsetun og planlagt pleiefaktor
Anbefalt oppsett av Profil
Årshjul for sykepleiere og sykepleier 1
Hjelpeskjema januar – desember
Registrering av kvalitetsindikatorer for sykepleier 1
Årshjul, ansvarsfordeling og oppgaver
Årshjul for leder og avdelingsleder
Pleieplaner for 3A og 3BC
Svar på tilsynssak fra ansatte på Tildelingskontoret
Tildelingskontoret behandler alle søknader om tjenester i helse- og omsorgstjenestene i kommunen
Kartleggingsskjema voksne – Omsorgsjuss
Notat vedrørende tildeling og drift av helsetjenester i Eidskog kommune – utdrag.
Forskrift om tildeling av langtidsopphold i sykehjem, rett til å stå på vurderingsliste
Kompetanseplan 2018-2022 og saksframlegg
Sjekkliste for opplæring av nyansatt e og evalueringsskjema.
Opplæring / internkurs
Plan for implementering og opplæring av ansatte
Kompetansebroen, Oslo/ Akershus.
Avt ale, Visma Veilederen
Samhandling mellom avdeling for alderspsykiatri SIHF og kommunale sykehjem, SAM-AKS
Lærlingeplan for Eidskog kommune
Møteprotokoller fra Helseutvalget, hvor kompetanse og rekruttering har vært tema
Mail vedr stillingsutlysninger av 04.10 - 05.10.18
Notat vedr tildeling og drift av helsetjenester i Eidskog kommune, av 26.10.18
Evaluering av ny struktur, av 28.08.19
Referat fra rådmannens ledermøte av 19.06.19
Mailkommunikasjon av 28.06 - 01.07.19
Presentasjon fra rådmannens ledermøte 22.01.2020
Rammeavtale på helsevikarer
Rutine for avviksbehandling
Flyt i avviksbehandling
Hvordan melde avvik
Behandlede avvik fra avdelingene 3A og 3B/ C
Plan for HTV-møter og kvalitetsråd 2019, rev på møtet den 06.02.19
Innkalling og referat fra HTV og kvalitetsråd
Overføring av tjenester fra enhet Helse t il Vekst bedriften Vilja as
Alternativ vikar innleie - nærvær og rekruttering
Presentasjon gitt i kommunestyret 06.02.20
Årshjul sykepleiemøter for 2019/ 2020
Sakslister og referater fra sykepleiemøter
Oversikt over personalmøter / Kvalitetsmøter 2017 / 2018
Kvalitetsmøter 2019/ 2020
Sakslister og referater fra kvalitetsmøter (personalmøter)
Årshjul for samarbeidsmøte ledelse- tillitsvalgt e verneombud 2020
Notater fra møter i 2019.
Notat etter møte enkeltpasient 18.02.18 (eksempel)
Referat fra møte med Demensforeningen i Eidskog (eksempel på samarbeidsmøte)
Samarbeids- og informasjonshierarki i enhet for Helse og omsorg
Søknad om pleie- og omsorgstjenester
Mott ak av nye brukere i helse og omsorg
Rutiner for tildelingskontor/ boligkontor ved ny bruker
Gode overganger fra sykehus t il kommune
Korttidsopphold - Sjekkliste innkomst, utskriving og overflytting
Langtidsopphold, sjekkliste innkomst, utskriving og overflytting.
Prosedyre for dokumentasjon på Helsetunet

Ansatte i Eidskog kommune/Eidskog helsetun som ble intervjuet under tilsynet:

Avdelingsleder Anne Lise Sandbakken
Sykepleier Torill Granheim
Sykepleier 1 Ida Haneborg 3BC
Sykepleier 1 Britt Nina Ånerud
Sykepleier Mona Hadi 3A
Pårørendeforeningen ved Gro Bjørneby Taugbøl
Hjelpepleier Anne Martine Olsen
Fagleder Anita Johansen
Virksomhetsleder Evy Anne Vestli Heggen

Deltakere i tilsynet fra Fylkesmannen i Innlandet

Sykepleier/seniorrådgiver Irene Imingen – revisor
Jurist/seniorrådgiver Inger Pedersen - revisjonsleder