Rapport fra tilsyn med spesialistdekning, fagkompetanse og dokumentasjonsplikt ved Fekjær psykiatriske senter 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Fekjær psykiatriske senter i perioden 21. - 23. oktober 2020. Det ble foretatt et besøk ved virksomheten den 21.oktober i forbindelse journalgjennomgang og kort befaring. Tilsynet ble for øvrig gjennomført på Teams på grunn av covid 19-pandemien. Vi undersøkte om Fekjær psykiatriske senter sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med psykiske lidelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen og med bakgrunn i to hendelsesbaserte tilsynssaker de siste årene samt enkelte tilbakemeldinger/ bekymringsmeldinger fra brukere av tjenestene.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Tilsynsteamet vil bemerke at virksomheten har viktige forbedringspunkter, særlig når det gjelder spesialistdekning og dokumentasjon av spesialistinvolvering.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen skulle i tilsynet undersøke om institusjonen, gjennom systematisk styring og kontroll, sikrer at kravene i helselovgivningen er oppfylt slik at tjenestene som ytes er forsvarlige, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Et særlig fokus var tilstrekkelig faglig kompetanse, herunder spesialistdekning, og bruk av nasjonale føringer for å oppfylle lovkravene i helse- og omsorgstjenesteloven.

Tema for tilsynet ble i brev til virksomheten med varsel om tilsyn formulert slik:

1. Om Fekjær psykiatriske senter sikrer at relevante faglige veiledere og nasjonale føringer for utredning og behandling blir fulgt.

2. Om Fekjær psykiatriske senter sikrer tilstrekkelig spesialistdekning og bemanning med nødvendig fagkompetanse for øvrig.

3. Om Fekjær psykiatriske senter sikrer forsvarlig oppfølging av medikamentell behandling, både av polikliniske og innlagte pasienter.

4. Om Fekjær psykiatriske senter sikrer at journalføringen oppfyller helsepersonelloven og pasientjournalforskriftens krav til dokumentasjonsplikt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med private helsevirksomheter, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Relevante lover og forskrifter er:
Spesialisthelsetjenesteloven, §§ 2-2, 3-2, 3-4, 3-4a
Helsepersonelloven, §§ 4, 16, 39 og 40
Pasient- og brukerrettighetsloven
Psykisk helsevernloven Pasientjournalloven
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, §§ 6-9
Forskrift om pasientjournal

De mest relevante bestemmelsene for dette tilsynet utdypes i det følgende.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Kravet til faglig forsvarlighet er en rettslig standard for hvordan arbeidet skal organiseres og utføres. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske tiltak fra ledelsen som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Det skal gjennomføres organisatoriske og systematiske tiltak som sikrer tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner, tilstrekkelig adekvat utstyr og lokaler, tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet og nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene.

Forsvarlighetskravet legger ikke til grunn en ideell norm, men bygger på hva som kan forventes i den konkrete situasjonen. Kjernen i forsvarlighetskravet er at det handles i samsvar med det som er faglig godt, og i noen situasjoner opp mot det som er optimalt.

Det er utarbeidet publikasjoner som gir innhold til hva som er faglig forsvarlig og som er aktuelle for dette tilsynet:

• Prioriteringsveiledere – Psykisk helsevern for voksne
• Pakkeforløp – psykiske lidelser - voksne
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
• ROP-lidelser – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse
• Sammen om mestring - Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten (IS-2076). Utgitt av Helsedirektoratet i 2014.

Dokumentasjonsplikten

Helsepersonell har etter helsepersonelloven §§ 39 og 40 plikt til å føre journal, og av forskrift om pasientjournal § 4 stilles krav til journalens innhold. Hvilke opplysninger som kan være relevante og nødvendige etter § 4 utdypes videre i forskriften §§ 5 til 8. Virksomheten har etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 ansvar for å sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige og legge til rett for at det enkelte helsepersonell kan oppfylle sin plikt til å dokumentere.

Plikten til systematisk styring

Krav til ledelse, organisering og styring er et viktig element i virksomhetens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Virksomhetens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes innhold er i tråd med krav i lov og forskrift. Dersom feil eller mangler oppstår, skal dette fanges opp slik at virksomheten kan iverksette tiltak og justere praksis. Kravet til systematisk styring og kontroll følger bl.a. av spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-4 og 3-4a, og er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Forskriften beskriver hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten innebærer, jf. forskriften §§ 6 til 9.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering og kompetanse

Fekjær psykiatriske senter er organisert som en stiftelse. Virksomheten har driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF og er godkjent for 16 plasser for pasienter med ulike psykiske sykdommer som schizofreni, depresjon, ADHD, PTSD og personlighetsforstyrrelser. I tillegg er Fekjær psykiatriske senter godkjent innen ordningen fritt behandlingsvalg og tar imot pasienter i samme gruppe i regi av HELFO.

Ved døgnenheten tilbyr Fekjær psykiatriske senter tjenester til unge voksne med alvorlige psykiske lidelser, ofte med rusavhengighet som et tilleggsproblem. Fekjær poliklinikk er en selvstendig enhet under Stiftelsen Fekjær, og er en godkjent spesialistpoliklinikk for voksenpsykiatri som tilbyr utredning, samtaler og behandling individuelt og i grupper.

Basis i behandlingen er miljøterapi. Behandlingen foregår i grupper og individuelt. Det arbeides i tverrfaglige team bestående av psykiater, psykiatriske sykepleiere, psykolog, idrettskonsulent, sykepleiere, sosionom, lærer og fagarbeidere.

Av innsendt dokumentasjon fremgår det at virksomheten har ukentlig ledermøte og fagledermøter. I fagledermøter gjennomgås bl.a. pasientenes behandlingsplan. Her deltar institusjonssjef, spesialister, gruppeledere og leder for poliklinikken. Kvalitetsrådet har månedlige møter hvor bl.a. avviksmeldinger og rutiner behandles. Fekjær psykiatriske senter har ukentlige inntaksmøter med gjennomgang og fordeling av nye søknader og oppsummering av gjennomført forvern. Videre besluttes utskriving fra døgnpost, og det planlegges poliklinisk/ambulant oppfølging av utskrivningsklare pasienter i inntaksmøtene.

Det avholdes daglig morgenrapport for Innegruppa og Utegruppa på døgnenheten, hvor det avlegges pasientrapport. Alle ansatte i kliniske stillinger med unntak av en A vakt dagen før deltar. Behandlingsmøter gjennomføres mandag, onsdag og fredag med spesialist til stede. På disse møtene følges pakkeforløp rundt den enkelte pasient opp, samt at behandlingsplaner revideres/ajourføres.

Vurderinger av den enkelte pasient i tverrfaglige møter, der også spesialist er til stede, føres ikke alltid inn i pasientjournalen.

Virksomheten arrangerer 3-4 fagdager i året, hvorav en fagsamling arrangeres som en tur med overnatting.

Virksomheten har opplyst at pasientene ved Fekjær psykiatriske senter har lett tilgang til legetjenester (somatiske konsultasjoner) ved lokale legesentre.

Bemanning

Fekjær psykiatriske senter har en psykologspesialist i 100 % stilling og to psykiatere i 25 % stilling hver, som bytter på å være fysisk til stede på Fekjær minst en dag i uken. Psykiaterne har i tillegg bakvaktordning, slik at en av dem skal være tilgjengelig pr. telefon hele døgnet. Når de har arbeidsdag på Fekjær, har de lange dager og jobber ofte 10 – 12 timer på en dag. Når de er til stede, har de i all hovedsak pasientkontakt, men deltar også på fagdager og seminarer for faglig veiledning og undervisning.

For øvrig er det ansatt sykepleiere, hjelpepleiere, miljøterapeuter, sosionomer, vernepleie, og idrettskonsulent. Fekjær psykiatriske senter har siden 2003 praktisert at alle nytilsatte skal ha videreutdanning i psykisk helsearbeid i tillegg til sin bachelorutdanning. De som ikke har fullført videreutdanning før ansettelse, gjør avtale om å gjennomføre dette innen avtalt tid for å få fast ansettelse. Virksomheten har også nylig ansatt en LIS-lege i 15 % stilling med ansvar for somatiske undersøkelser.

I tillegg er det personale som ikke har med pasientbehandling, men med øvrig drift å gjøre.

Belegg

Fekjær psykiatriske senter har opplyst at avtalen med Helse Sør-Øst om 16 døgnplasser har et belegg på 104 % pr. september 2020. For inneværende år har Fekjær estimert ca. 6.5 plasser etter ordningen med fritt behandlingsvalg, og har ca. 80 % belegg pr. september ut fra dette estimatet. I poliklinikken er det pr. 7.10.20 27 pasienter i behandling, hvorav 20 pasienter har 1-2 konsultasjoner i uka.

Rutiner og prosedyrer

Fekjær psykiatriske senter har oversendt utskrift av elektronisk kvalitetshåndbok med en rekke rutiner/prosedyrebeskrivelser knyttet til bl.a. rapportering, vurdering av henvisning, kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko, retningslinjer for journal, utarbeidelse av epikrise, innkomstnotat mv. En ny rutine for klinisk beslutning innen 6 uker er datert 21.09.20 og er i henhold til pakkeforløp fra Helsedirektoratet. Rutine for spesialistinvolvering i poliklinikken er relativt ny, datert 18.01.20.

Journalgjennomgang og intervjuer

Fylkesmannen gikk igjennom 16 pasientjournaler; 6 fra døgnenheten og 10 fra poliklinikken. Vi undersøkte bl.a. dokumentert bruk av kartleggingsverktøy og hvorvidt utredning og konklusjon var godt dokumentert i journal. Videre undersøkte vi hvorvidt det var dokumentert spesialistinvolvering innen seks uker og spesialistdeltakelse i regelmessige tverrfaglige behandlingsmøter. I forbindelse med legemiddelbehandling gjennomgikk vi dokumentert indikasjon og evaluering av effekt/bivirkninger og ev. overføring av behandlingsansvar til fastlegen.

Vi fant at det var dokumentert bruk av kartleggingsverktøy som MINI, DIVA, AUDIT/DUDIT, SCID-5.

Når det gjelder spesialistinvolvering/klinisk beslutning innen 6 uker, fant vi at dette var utført i alle gjennomgåtte journaler på døgnenhet. I poliklinikken var ikke dette tilstrekkelig dokumentert. Det fremkom imidlertid under intervjuene at poliklinikken har ukentlige behandlingsmøter der spesialist er til stede. Drøftingene i disse møtene blir ikke rutinemessig journalført, slik at spesialistdeltagelsen i vurdering av utredning og behandling er større enn det som er dokumentert i pasientjournalen.

Status for utredning og behandling for pasienter gjennomgås i møter, men dokumenteres ikke alltid i den enkeltes pasientjournal.

På døgnenheten er spesialistinvolvering undervegs i pasientforløpet dokumentert i samtlige gjennomgåtte journaler.

Legemiddelbruk er vurdert av psykiater i alle gjennomgåtte journaler fra pasienter på døgnenheten. Legemiddelbruk er vurdert og dokumentert av lege i 3 av de gjennomgåtte pasientjournalene i poliklinikken. Sykepleier har dokumentert at legemiddelbehandling er drøftet med lege i ytterligere 1 pasientjournal. En pasient brukte ikke legemidler, og ut fra pasientens diagnoser var ikke legemidler relevant behandling. I de resterende pasientjournalene er legemiddelbruk kartlagt av sykepleier, og i 2 av pasientjournalene fremkommer det at fastlegen står for vurdering av psykofarmaka underveis i behandlingsløpet på poliklinikken.

Det følger av prosedyren for spesialistinvolvering i poliklinikken at psykiater, sammen med fastlegen, har ansvaret for all medisinering i poliklinikken. Ved endring i legemiddelbehandling kontaktes psykiater ved Fekjær, og fastlegen får beskjed om endringen.

Somatisk helse er kartlagt for samtlige av de gjennomgåtte journalene fra pasienter på døgnenheten. Somatisk helse er kartlagt for 8 av de 10 gjennomgåtte journalene fra pasienter på poliklinikken.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For at pasienter ved Fekjær psykiatriske senter skal få avdekket sine lidelser og få forsvarlig utredning og behandling, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette nødvendige tiltak, kontrollere at tiltakene har ønsket effekt og sette inn korrigerende tiltak ved behov.

En måte å skaffe seg oversikt over risiko for svikt på, er å ha god kultur for å melde avvik. Dersom ansatte ikke har forståelse for hva som skal meldes som avvik, eller avvik ikke blir fulgt opp og lukket, vil avvikssystemet ikke fungere. Det vil igjen gi ledelsen dårligere mulighet til å bruke avvikssystemet som et styringsverktøy. Vi har sett av innhentet dokumentasjon at avvik meldes til en viss grad, men at ikke alle ansatte gjør dette. Det kan også synes som det kan ta flere måneder før et avvik bli fulgt opp. Dette kan svekke hensikten bak avviksmeldingene, slik at målet om kvalitetsforbedring og læring ikke blir oppnådd. Fylkesmannen anser at dette er et forbedringsområde virksomheten må jobbe videre med.

Fekjær psykiatriske senter har mange skriftlige rutiner som de ansatte synes å være kjent med. Det er et stort engasjement blant de ansatte for å gjøre det de kan for å hjelpe en gruppe sårbare pasienter. En psykolog i 100 % stilling tar mye av ansvaret for spesialistdekningen i det daglige. Det er ikke alltid tilstrekkelig dokumentert at dette er gjort, men basert på informasjon vi har fått gjennom tilsynet, legger vi til grunn at psykologen er tilgjengelig og brukes av annet personale ved behov. Virksomheten har også en avtale med psykiaterne om at en av dem alltid er tilgjengelig på telefon for å dekke opp behovet for spesialist, og at dette har fungert greit.

Fylkesmannen mener virksomheten er svært sårbar når det gjelder spesialistdekning, og at spesialistinvolveringen er marginal. Dette er noe virksomheten er klar over, og de arbeider med å få ansatt en psykolog og en psykiater til. Det har blitt annonsert flere ganger, både i Norge og Danmark. Ut fra samtaler med ansatte og de gjennomgåtte journalene har vi likevel ikke grunnlag for å si at pasienter ikke har fått forsvarlig behandling som følge av den knappe tilgangen på spesialister. Fylkesmannen vil påpeke at dette er et forbedringspunkt som det er viktig at virksomheten jobber med for å sikre at knappe ressurser ikke medfører risiko for svikt.

Tilsynsteamet har også merket seg at av de 10 journalene vi gikk gjennom ved poliklinikken var det kun 4 pasienter som fikk legemiddelvurdering av psykiater. Fordi det kun var hos disse 4 pasientene det ble vurdert som relevant med medisinendring, og fordi legemiddelbruk var dokumenter for alle pasientene har vi ikke grunnlag for å hevde at dette innebærer uforsvarlig behandling, men vil påpeke at det er forbedringspotensial på dette punktet. Poliklinikken har ukentlige møter der utredning og behandling av pasienter blir drøftet, og der psykiater i hovedsak alltid er til stede. Disse drøftingsmøtene blir ikke rutinemessig journalført, noe som er et klart forbedringspunkt. I den grad pasienters legemiddelbehandling blir drøftet i disse møtene med psykiater til stede, bør dette fremkomme i pasientjournalen.

Tilsynsteamet har i tillegg merket seg at spesialistinvolvering innen de første seks uker er dokumentert for 6 av de 10 gjennomgåtte pasientjournalene på poliklinikken.

Når det gjelder utredning/diagnostisk vurdering, så fremgikk det i 5 av de 10 gjennomgåtte pasientjournalene ved poliklinikken at pasienten var utredet før oppholdet ved Fekjær, og at det dermed ikke var nødvendig med en ny utredning. Utredning og diagnostisk vurdering er dokumenter av spesialist i 1 av pasientjournalene. For de resterende pasientjournalene er diagnose dokumentert, men det fremkommer ikke tydelig når denne/disse diagnosen(e) er satt, eller om det er gjort nye diagnostiske vurderinger under behandlingsforløpet.

Gjennom samtaler har vi fått forståelse for at spesialist er involvert i større grad enn det som fremkommer av journal. Dette gjelder både vurdering av legemiddelbehandling, utredning/diagnostisk vurdering, samt vurdering av behandlingen i sin helhet underveis i behandlingsforløpet. Dette er noe vi forventer at virksomheten tar tak i slik at spesialistinvolvering synliggjøres og dokumentasjonsplikten overholdes.

Vi påpekte under tilsynet at dokumentasjonsplikten kan ivaretas ved at det blir journalført fra behandlingsmøter at pasienten har blitt vurdert av spesialist. Dette kan også dokumenteres av andre enn spesialisten selv.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Ingrid Renolen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 25.02.2020. På grunn av Covid 19-pandemien ble tilsynet utsatt. Nytt varsel med oppdatert informasjon om tilsynet ble sendt 08.09.2020.

Tilsynet måtte gjennomføres digitalt, men to revisorer besøkte virksomheten den 21.10.20 i forbindelse med journalgjennomgang.

Tilsynet ble gjennomført på Teams, og innledet med et kort informasjonsmøte den 22.10.20. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt den 23.10.20.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens journaler ble gjort tilgjengelig og gjennomgått i forbindelse med tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

1. Organisasjonskart for Fekjær
2. Ansatte ved Fekjær psykiatriske senter 15.09.2020
3. Oversikt over diagnoser på innlagte og polikliniske pasienter i perioden 01.01.20 - 15.09.20
4. Bemanning i poliklinikken uke 43.
5. Bemanning ved døgnenheten uke 43.
6. Oversikt over fagdager og undervisning
7. Utskrift og kopi av Fekjær psykiatriske senters kvalitetssystem.
8. Informasjonsbrosjyre for gruppetilbudet Goal Management Training (GMT)
9. Oversikt over gruppetilbud pr september 2020
10. Informasjon om Mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi
11. Beskrivelse av behandlingstilbudet ved Fekjær psykiatriske senter, innlevert til Helse Sør - Øst RHF ved avtaleinngåelse 2017
12. Referatene fra gjennomførte kvalitetsrådsmøter
13. Referatene fra sykepleiemøter
14. Avvik registrert i Fekjærs avvikssystem
15. Rapporten fra farmasøytisk tilsyn 06.05.2019
16. Informasjonssystemer og dokumentasjonssystemer Fekjær
17. Møtestruktur for Stiftelsen Fekjær
18. Brev med svar på spørsmål, 21.09.20

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

• 10 journaler fra døgnenheten og 10 journaler fra poliklinikken
• Kun utskrevne pasienter
• Traumelidelser, ruslidelser og psykoselidelser

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Det ble ikke intervjuet pasienter i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Sonja Vatn, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Tony Heyerdahl, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Ingrid Renolen, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder