Rapport fra tilsyn med Ringebu kommune - landsomfattende tilsyn 2020 med tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester 2020

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Ringebu kommune, Linåkertunet, fra 17.11.2020 til 19.11.2020. Vi undersøkte om Ringebu kommune sørger for at tvungen helsehjelp blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik pasienter som motsetter seg helsehjelp, får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Tilsynet ble gjennomført som en del av det landsomfattende tilsynet initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Det ble ikke avdekket brudd på lov eller forskrift i dette tilsynet.

Vi sendte utkast til rapport til kommune for gjennomlesning 9.12.2020, med frist for tilbakemelding innen 8.1.2021. Vi fikk 8.1.2021 tilbakemelding fra kommunen om at dere ikke hadde kommentarer eller innsigelser til rapporten.

Ettersom det ikke er avdekket lovbrudd, avsluttes saken med dette. Vi vil benytte anledningen til å takke for det gode samarbeidet med kommunen i forbindelse med tilsynet, og vi ønsker dere lykke til med arbeidet med kvalitetsforbedring.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang. Undersøkelsene har vært rettet mot Linåkertunet og har omhandlet følgende områder:

1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at vi har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasienters og pårørendes meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pårørende til pasienter på Linåkertunet har blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering av tjenestene

I tilsynet har vi sett på tjenestene ved Linåkertunet, men det er Ringebu kommune som er tilsynsobjektet. Ringebu kommune er ansvarlig for at krav i lov og forskrift, samt andre myndighetskrav oppfylles, og for å ha rutiner for å skaffe seg oversikt slik at helsetjenestene som ytes i kommunen er forsvarlige.

Ringebu kommune ligger i Gudbrandsdalen og har ca. 4400 innbyggere. Kommunen er organisert med en tjenesteenhet for Helse og omsorg. Under denne ligger Linåkertunet, hjemmetjenester og helse og mestring. Linåkertunet har en tjenesteleder, og er inndelt to avdelinger; Linåkertunet korttidsavdeling og Linåkertunet heldøgns tjenester (HDT). De to avdelingene har hver sin leder. Det er i tillegg fagansvarlige på avdelingene.

Korttidsavdelingen har inntil 12 plasser, mens Linåkertunet heldøgns tjenester (HDT) har til sammen 32 plasser. Korttidsavdelingen har plasser for rehabilitering, korttidsplass, vurderingsplass og avlastning. De 32 plassene i HDT er fordelt på fire grupper med åtte pasienter i hver gruppe. En av gruppene (1-1) er langtidsplasser (vederlagsberegnet), mens de andre 24 plassene er definert som heldøgns omsorg og betaler husleie på rommet. Det er fast bemanning på alle fire gruppene. Det er ikke en skjermet avdeling på Linåkertunet.

Det skilles ikke mellom plassene i avdeling 1-1 og de andre plassene som er definert som heldøgns omsorgsbolig. Avdelingene i HDT, unntatt avd. 1-1, er ikke definert som en helseinstitusjon. Tilsynet er derfor rettet mot både helseinstitusjon og heldøgns omsorgsbolig, som ikke er definert som helseinstitusjon. Det har ikke vært vurdert hvilke konsekvenser dette har for kap. 4A, ved at pasienter i heldøgns omsorgsbolig ikke kan tilbakeholdes i eget hjem.

Det er en 100 % fast sykehjemslege som er ansvarlig for alle avdelingene på Linåkertunet. Videre er det et samarbeid med de andre sykehjemmene i regionen Lillehammer, Gausdal og Øyer, slik at sykehjemslegene vikarierer for hverandre i ferier og ved fravær. Det er en felles bakvaktordning på kvelden og i helgene.

På grunn av koronapandemien har vi ikke vært på befaring på Linåkertunet. Vi har besøkt kommunen og har gjennomgått 20 pasientjournaler i kommunens lokaler. Det ble gjennomført samtaler ved bruk av videotelefoni med 12 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Ved tilsynet gjorde vi følgende observasjoner:

Generelle bemerkninger

Linåkertunet har dyktige og engasjerte ansatte, som gir god omsorg til pasientene. Det er stabil bemanning, og de ansatte er flinke til å bruke tillitsskapende tiltak. Det oppleves god kontakt med de pårørende, og alle pasienter har primærkontakt. Det er mange ulike aktiviteter på Linåkertunet, som synes å være positivt for pasientene. ADL til pasientene blir oppdatert hyppig.

Styring og ledelse

Før tilsynet fikk vi tilsendt en beskrivelse av organiseringen av Linåkertunet og en beskrivelse av praksis. Vi fikk skriftlige rutiner for området kapittel 4A og rutiner for vurdering av samtykkekompetanse.

Kommunen har på tilsynstidspunktet ikke systematisk kartlagt kompetansen til de ansatte. Det er gjennomført opplæring hos enkelte ansatte, men det er ikke gjennomført systematiske opplæringstiltak. I 2019 ble det utpekt et kompetansebehov om samtykkekompetanse, tillitsskapende tiltak og bruk av tvang, men det ble ikke iverksatt systematiske kompetansehevende tiltak etter dette. Det var planlagt internundervisning for de ansatte der kap. 4A skulle være tema i 2020, men dette ble ikke gjort fullt ut på grunn av koronapandemien. Når det gjelder opplæring av nyansatte, har korttidsavdelingen kap. 4A som eget punkt i sjekklisten ved opplæring, mens HDT har det ikke. Kommunen skal etter planen iverksette kompetansehevende tiltak i januar 2021. Utkast til kompetanseplan for 2021 – 2024 foreligger, og av denne går det frem at samtykkekompetanse, tillitsskapende tiltak og bruk av tvang er et prioritert område.

I samtaler med de ansatte kommer det frem at flere ikke er kjent med de skriftlige rutinene på området. De ansatte er likevel kjent med tematikken, og er kjent med at helsehjelp som utgangspunkt ikke kan gjennomføres med tvang og at motstand kan komme til uttrykk på flere måter, både verbalt og fysisk. De ansatte kan sies å ha en felles praksis på området.

Det er lagt til rette for møtepunkter der de ansatte kan diskutere faglige spørsmål, herunder kap. 4A. Motstand, tillitsskapende tiltak og bruk av tvang blir diskutert i gruppemøter, tverrfaglige møter (for korttidsavdelingen) og i rapporter. Det har den siste tiden ikke blitt gjennomført så mange møter som det er tenkt. De ansatte har 15 minutters rapporter daglig.

I intervjuer fikk vi opplyst at avdelingslederne følger ofte med på hva som blir dokumentert i journalen, og på den måten følger med på det tilsette området. Lederne deltar aktivt i avdelingen, og kan delta i møtene der kap. 4A kan bli diskutert.

Kommunen har gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse på kapittel 4A. Det blir sjelden fattet vedtak etter regelverket, og ledelsen har reflektert over årsaken til dette.

Kommunen har et avvikssystem (Compilo) som er kjent for de ansatte. Det blir meldt avvik fra ansatte, f.eks. om legemiddelhåndtering. Avvik blir fulgt opp av avdelingsledere og tjenesteleder. Det er ikke meldt avvik knyttet til pasientatferd. I samtaler med de ansatte blir dette forklart med at de sjelden opplever utagerende pasienter.

Det er ikke utpekt en person til å være overordnet faglig ansvarlig på kap. 4A i kommunen.

Motstand mot helsehjelp

I samtalene med de ansatte fikk vi vite at helsepersonell er kjent med at de ansatte har ansvar for å avdekke motstand mot helsehjelp. De er også kjent med at motstand kan komme til uttrykk på ulike måter, både verbalt og fysisk. I samtalene kom det frem at det er tilnærmet lik oppfatning av hva som blir tolket som motstand og hva helsepersonellet mener er tvang. Det var også klart for de fleste ansatte at motstand mot helsehjelp må rapporteres videre til sykepleier. De ansatte er kjent med at helsehjelp som utgangspunkt ikke kan gjennomføres med tvang.

I journalen var det ikke mange spor av motstand mot helsehjelp. Det var blant annet dokumentert i journalen at når pasienter ga uttrykk for å ville gå ut, ble det lagt til rette for det. Videre kom det fram av dokumentasjonen og samtalene med ansatte at det jobbes med miljøtiltak, for på den måten unngå å komme i situasjoner der pasienter motsetter seg helsehjelp.

Motstand mot helsehjelp blir diskutert i gruppemøter, i rapporter og i tverrfaglige møter (for korttidsavdelingen).

Tillitsskapende tiltak

De ansatte opplyste i samtaler at de er kjent med at de alltid skal prøve tillitsskapende tiltak før det eventuelt blir brukt tvang. Alle pasienter har tiltaksplan, og tiltakene i planen blir fulgt. Tiltaksplanen sikrer i stor grad at pasienten opplever å bli møtt på ganske lik måte, uavhengig av hvem som kommer på jobb. Dette skaper en ro og stabilitet for pasientene, og det kan også føre til at det blir mindre motstand mot helsehjelp. De ansatte er opptatt av frivillighet og medvirkning fra pasientene, og de respekterer den enkelte pasients integritet.

Tillitsskapende tiltak blir diskutert i gruppemøter, i rapporter og i tverrfaglige møter (for korttidsavdelingen).

Samtykke til helsehjelp

Kommunen har skriftlige rutiner for hvordan avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal dokumenteres i journal, og hvordan samtykkekompetanse skal vurderes (bruk av «FARV»). I den skriftlige rutinen fremgår det at det er journalansvarlig og helsepersonell som vurderer pasienters samtykkekompetanse til helsehjelp. Det er imidlertid uttrykt praksis at sykehjemslege og sykepleier gjør dette.

I gjennomgangen av journalene så vi én vurdering av samtykkekompetanse til helsehjelp.

Helsefaglige vurderinger

Flere av de ansatte er kjent med vilkårene for at helsehjelp kan bli gitt med tvang. De fleste er klar over at det er et vilkår om at unnlatelse av helsehjelpen kan medføre vesentlig helseskade for pasienten og at helsehjelpen må være nødvendig.

I den skriftlige rutinen fremgår det at det er journalansvarlig og helsepersonell som fatter vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Det er imidlertid uttrykt praksis at sykehjemslege og sykepleier gjør dette.

Kommunen har vedtaksmal i Gerica, der det også er veiledning til hjelp for vurderingene og saksbehandlingen. Kommunen har rutiner for hvordan vedtaket om tvungen helsehjelp skal dokumenteres i journal.

Vedtak fattet etter kap. 4A

Linåkertunet har ikke sendt oss kopi av vedtak fattet etter kap. 4A i 2020. Det kom frem i intervju at få pasienter motsetter seg helsehjelp på Linåkertunet, og at de på tilsynstidspunktet ikke har pasienter med utfordrende atferd. Det var imidlertid under vurdering å fatte et vedtak om tvang vedrørende en enkelt pasient.

Journalgjennomgang

Journalgjennomgangen viste at det var dokumentert motstand hos noen av de 20 pasientene. Motstand ble møtt med tillitsskapende tiltak, og vi så i journalen få spor av at pasienter fremdeles motsatte seg helsehjelp etter bruk av tillitsskapende tiltak. Hos pasienter med kognitiv svikt var motstand fulgt opp med tillitsskapende tiltak. På tilsynstidspunktet var det under vurdering om det skulle fattes vedtak for én av pasientene.

Det var noe manglende journalføring i Gerica. Endringer i pasienters tilstand kom f.eks. ikke klart fram av journalen. Enkelte steder kunne det være dokumentert at pasienten ble «skjermet», men det fremgikk ikke av journalen hva som var årsaken til skjermingen. Videre er det en aktiv bruk av tiltaksplaner, men dette gjør også at det i de fleste tilfeller bare blir «krysset av» for at tiltak er gjort. Dette kan medføre at viktige observasjoner ikke blir nedfelt og fulgt opp.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivningen stiller krav til systematisk styring og ledelse for å sikre forsvarlige tjenester. Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer risiko for svikt. Ledelsen har et overordnet ansvar for å følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med helselovgivningen, og at styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Formålet med kap. 4A om å gi forsvarlige helsehjelp og å forebygge og redusere bruk av tvang, stiller krav til at helsepersonell kjenner reglene og hva de betyr i praksis.

Statsforvalterens undersøkelser viste at selv om ikke alle ansatte er kjent med de skriftlige rutinene på området, og selv om ikke alle ansatte har fått systematisk opplæring på området, kjenner de fleste til regelverket i kap. 4A. Det er gjennomgående at de fleste vet hva de skal gjøre hvis motstand blir identifisert. Vi kan derfor si at det foreligger en muntlig rutine på området som de fleste er kjent med. Det er ikke et krav om skriftlige rutiner på området, men når kommunen først har utarbeidet skriftlige rutiner på kap. 4A vurderer vi at ledelsen må gjøre skriftlige rutiner kjent for de ansatte, og eventuelt endre den skriftlige rutinen i tråd med praksisen. Da kan de ansatte finne rutinen dersom de er i tvil om reglene og fange opp endringer.

Ledelsen har lagt til rette for arenaer der pasienters motstand, utagerende atferd, tillitsskapende tiltak osv. kan drøftes, og refleksjoner om enkeltpasienter er tema. Ledelsen har selv påpekt at det kan være nødvendig med tiltak for en mer systematisk opplæring på området, og har planer for det. Statsforvalteren vurderer at det er viktig at dette blir gjort i samsvar med planen. Lederne er tett på helsepersonellet og følger opp hvordan helsehjelpen blir gjennomført, ved å f.eks. lese journaler og ved å være til stede i avdelingen.

Ved at kommunen har organisert seg på en måte med flere avdelinger som ikke er definert som helseinstitusjon, uten at det er vurdert at pasienter i heldøgns omsorgsbolig ikke kan tilbakeholdes i eget hjem, er det en risiko for at pasienter kan bli tilbakeholdt uten at det er lovhjemmel for det. Kommunen må i fremtiden være bevisst på dette. Videre er det viktig at det blir utpekt en overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A i kommunen.

Statsforvalteren mener ledelsen i Ringebu kommune i tilstrekkelig grad har sørget for at det er rammer ved Linåkertunet som gjør at det ikke er tilfeldig og opp til det enkelte helsepersonell hvordan helsehjelpen blir utført, og at det er en lik praksis innad i avdelingene. Vi vurderer at det samlet sett er lagt til rette for at pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, kan få nødvendig helsehjelp uten unødvendig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket brudd på lov eller forskrift i dette tilsynet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Kari Elise Krohn
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 1.10.2020.

Det smittevernhensyn ble det ikke gjennomført befaring på Linåkertunet.

Vi hadde samtaler med pårørende til fem pasienter ved Linåkertunet 17.11.2020.

Statsforvalteren gjennomførte dokumentgjennomgang i kommunen 17.11.2020. Informasjonsmøte ble avholdt 18.11.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt 19.11.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart, med vedlegg
• Møteplan for Linåkertunet 2020
• Oversikt over ansatte
• Kvalitets- og utviklingsplan
• Utkast til kompetanseplan 2021 – 2024
• Kvalitets- og utviklingsrapport 2019
• Bemanningsplan
• Lederavtale 2020
• Stillingsbeskrivelser
• Dokumentasjon av vurdering og gjennomføring av tvang i tiltaksplanen
• Brukermanual pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
• Rutinedokument for dokumentasjon av vurdering/avgjørelse om samtykkekompetanse, med vedlegg
• Rutinedokument for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Dokumentasjon ved HDT
• Vedlegg journalsystem
• Risikoanalyse
• Informasjon om nyansatte

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

• pasienter fra korttidsavdelingen
• pasienter fra avdeling 1-1
• pasienter fra avdeling 1-2
• pasienter fra avdeling 2-1
• pasienter fra avdeling 2-2

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver Kari Elise Krohn, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
Seniorrådgiver Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Seniorrådgiver Elin Amrud, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Seniorrådgiver Helene Dypdal, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Rådgiver Guro Stenset, Statsforvalteren i Innlandet, observatør

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Kari Elise Krohn
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk