Rapport etter tilsyn med legemiddelhåndtering og ernæring ved Etnedal kommune, Etnedalsheimen 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med legemiddelhåndtering og ernæring og besøkte i den forbindelse Etnedalsheimen 08.03.2021 for journalgjennomgang. Øvrige tilsynsaktiviteter ble gjennomført digitalt 23.03 og 24.03 med oppsummeringsmøte 24.03.2021. Vi undersøkte om Etnedal kommune sørger for at legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble gjennomført tilsyn på to områder; kommunens styring og praksis innen legemiddelhåndtering, og kommunens styring og praksis når det gjelder forebygging og behandling av underernæring, herunder munnhelse.

Legemiddelhåndtering:

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter som har behov for bistand med legemiddelhåndtering får nødvendig oppfølging når det gjelder bruk av legemidler. Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringen, og om de har rutiner for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrer at de ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, inkludert samarbeidet med sykehjemslegen. Det er undersøkt om kommunens rutiner blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhåndteringen blir dokumentert, og om kommunens ledelse følger med på om rutiner/prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

Ernæring herunder munnhygiene:

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen har et styringssystem og en praksis som sikrer at pasienter ved Etnedalsheimen blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt. Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert

Når det gjelder munnhygiene har Statsforvalteren undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at pasienten får vurdering – og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når de har behov for det.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

Helsetilsynsloven
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)
Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl)
Helsepersonelloven (hpl)
Forvaltningsloven (fvl)
Pasientjournalloven
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Forskrift om legemiddelhåndtering

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndteringsforskriften inneholder krav til hva som må oppfylles i en virksomhet for at legemiddelhåndteringen skal være forsvarlig. Det er gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på området. I henhold til legemiddelhåndteringsforskriften har virksomhetsleder ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til lover og regler. I forskriften § 3 defineres virksomhetsleder som den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten. Dersom leder ikke selv er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning § 4. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer for den praktiske legemiddelhåndteringen og for kompetansekrav til helsepersonellet. Virksomhetsleder skal også sørge for at ansatte får nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering, at det er rutiner for melding og behandling av avvik, og at det blir gjennomført risikovurderinger.

2.3 Ernæring

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidrar til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området. I henhold til retningslinjene skal alle som mottar hjemmetjeneste screenes og kartlegges for ernæringsmessig risiko ved oppstart av tjenesten. Ved screening og kartlegging er det anbefalt å bruke egne kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Sykehjemslegen bør involveres i dette arbeidet.

2.4 Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt

til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.5 Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering og forebygging og behandling av underernæring
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1.0 Generelt om kommunen og Etnedalsheimen

Etnedal er en kommune med ca. 1 400 innbyggere. Kommunesenteret er Bruflat, her ligger kommunens sykehjem, hjemmetjenester, dagsenter og omsorgsboliger. Kommunen ledes av Rådmann med to kommunalsjefer hhv for HR og Oppvekst, ellers ledes de ulike virksomhetene i kommunen av enhetsledere. Sykehjemmet er organisert under enhetsleder for Omsorg og rehabilitering.

3.1.1 Etnedalsheimen

Sykehjemmet har 22 plasser, fordelt på 3 grupper. Det er to somatiske avdelinger, hvorav 3 plasser er for korttids- og rehabiliterings opphold. Videre er det en avdeling for personer med demens.

Denne avdelingen har eget fellesareal med kjøkken og stue. På tidspunktet for tilsynet hadde sykehjemmet 6 ledige plasser. Sykehjemmet har kun enerom med eget bad og verandadør ut til eget uteområde. De har eget kjøkken som leverer varm mat til lunsj og middag. Kommunen samarbeider med øvrige kommuner i Valdresregionen om kommunale akutte døgnplasser ved LMS

på Fagernes. Enhetsleder har det øverste ansvaret for sykehjemmet mens avdelingsleder har det daglige ansvaret for drift og fag.

Ved Etnedalsheimen har de til sammen 800 % stillingsressurs for sykepleiere, 590 % stillingsressurs for helsefagarbeider ressurs og 180 % stillingsressurs for assistenter.

Kommunen bruker journalsystemet Profil, og kvalitetssystemet COMPILO – her legges bl.a. rutiner og prosedyrer. Når det gjelder sykepleiefaglige prosedyrer bruker kommunen VAR Healthcare. Det meldes pasientavvik i profil og avvik på rutiner og prosedyrer i COMPILO.

3.1.2 Møter

Rådmannens ledergruppe som består av rådmann og to kommunalsjefer har møter en gang i måneden med enhetslederne og økonomisjef. Saker som tas opp har fokus både på drift av organisasjonen, innhold i tjenestene og brukerperspektivet. Videre har rådmannen møte med enhetsleder for omsorg og rehabilitering og enhetsleder for familie og helse en gang pr. mnd. hvor det snakkes om drift og utfordringer i tjenesten. Enhetsleder for omsorg og rehabilitering leverer tertialmelding som blant annet inneholder ROS analyser og avvik i tjenesten.

Samarbeidsmøter:

Enhetsleder har samarbeidsmøter med avdelingssykepleier ca. hver 14. dag. Temaer er rutiner, ROS analyser, handlingsplaner, kompetanse, avvik, økonomi og forbedringsarbeid. I november vurderer de behovet for nye rutiner, forbedringer og oppdateringer i COMPILO, og vurderer om det er samsvar mellom krav, rutiner, prosedyrer og praksis. Det skrives referat fra møtene hvor det står hvem som skal følge opp. Referatet legges på fellesområdet og er tilgjengelig for alle ansatte.

Enhetsleder har også samarbeidsmøter med fagleder på kjøkkenet hver 14. dag, hvor innholdet er tilsvarende møte med avdelingslederne. Også her skrives det referat med oppfølgingspunkt og ansvarsfordeling.

Mellomledermøte:

Rådmannen, kommunalsjefer, enhetsledere og mellomledere møtes to ganger i året. Saker som er sentrale er sykefravær, kvalitetssystemet, avtaleverk mm.

Avdelingsmøter:

Ved Etnedalsheimen har de avdelingsmøter ca. fire ganger i året. Dette er personalets møte hvor det gis generell informasjon fra avdelingsleder og enhetsleder. Saker som ellers tas opp er rutiner, risikovurderinger, arbeidsmiljø m.m. Det skrives referat fra møtene som lagres på fellesområdet i datasystemet, og de sendes på e-post til alle ansatte.

Gruppemøter:

Hver gruppe har møter fire ganger i året. På møtet går de igjennom alle pasienter på gruppa, ser på holdningsplaner, rutiner, om det er behov for å vurdere samtykkekompetanse og avvik. Fagleder kjøkken deltar ved behov. Det skrives referat fra møtene, som legges i perm på vaktrommet. Alle må signere på at referatet er lest. Nødvendig informasjon dokumenteres i pasientens journal.

Kjøkkenmøter:

det er møter med kjøkkenet tre-fire ganger i året hvor det deles generell informasjon, snakkes om rutiner og avvik.

Det er ellers lagt til rette for både veilednings- og refleksjonsmøter rundt faglige problemstillinger.

Stillingsbeskrivelser:

Kommunen har utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle faggrupper i tjenesten.

3.2.0 Legemiddelhåndtering

3.2.1 Planlegging

Overordnet ansvarlig for legemiddelhåndteringen ved Etnedalsheimen er enhetsleder. Dette er godt kjent blant ansatte. Prosedyrene innen legemiddelhåndtering er utarbeidet av avdelingsleder og godkjent av enhetsleder. Kommunelegen er medisinskfaglig rådgiver og har blitt involvert i revisjonen. Ved behov involveres også sykehjemslegen i dette arbeidet. De inneholder rutiner for dosering og utdeling av legemidler herunder kontroll og oppfølging av warfarin, kontroll av A og B preparater og legemiddelgjennomgang. Ansvar, myndighet og oppgaver er beskrevet. Informasjon fra intervjuene bekreftet at prosedyrene var godt kjente og enkle å finne i kvalitetssystemet.

Kompetanse og personell

Det er utarbeidet en strategisk kompetanseplan for enheten Omsorg og rehabilitering. Her er legemiddelhåndtering ett av flere områder som er nevnt. Dette er videreført i årshjul for e-læring som ansatte må gjennomføre. Ansatte med og uten fagkompetanse må ta et e-læringskurs innen legemiddelhåndtering og bestå denne med en eksamen til slutt. Ledelsen får varsel på e-post om at kurset er gjennomført. Videre må ansatte sammen med sykepleier gjennomgå praktisk opplæring på hver gruppe etter en gitt sjekkliste. Det gis særskilt opplæring i subcutane injeksjoner for hver pasient. Enhetsleder gir den ansatte fullmakt i legemiddelhåndtering som gjelder for 2 år. Etter dette må ansatte ta et teoretisk oppfriskningskurs. Under intervjuene kom det også fram at avdelingsleder legger til rette for opplæring i nye tekniske prosedyrer når det er behov for det.

Samarbeid med sykehjemslegen:

Kommunen har beregnet 6,5 timer i legetjenester pr. uke på sykehjemmet, av disse er legen er til stede 5 timer hver torsdag. 1,5 time er ubundet tid. Det kommuniseres gjennom e-meldinger eller tlf. på tidspunkt hvor legen ikke er til stede. Hun er ellers tilgjengelig for de ansatte utenom arbeidstid på kveld og helg ved behov. Sykepleierne forbereder og følger opp legevisitt, årskontroller og legemiddelgjennomgang i samarbeid med legen.

3.2.2 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon:

Legemiddelhåndtering er et eget tiltaksområde i journalsystemet Profil. Her dokumenteres informasjon om pasientene, herunder legemiddelkort, tiltaksplaner, e-meldinger og epikriser. Effekt av legemidler dokumenteres under det tiltaksområdet som er mest aktuelt, f.eks. under tiltaket smerter dersom det er gitt smertestillende. Kommunen har lagt opp til at ansatte kan kvittere for at tiltaket er utført, dette brukes bl.a. på gitt legemiddel.

Under journalgjennomgangen fant tilsynet at legemiddelkortet var oppdatert i 7 av 7 journaler. Indikasjon for legemidlene var dokumentert, og det kom klart fram hvilke legemidler som ikke lå i dosett. I 6/7 journaler var det dokumentert legemiddelgjennomgang. Under intervjuene kom det fram at legemiddelkortet oppdateres under legevisitt og at legen signerer. For å sikre at rett legemiddel blir gitt til rett pasient skrives legemiddelkortet ut og legges i en perm i medisintrallen. Ved utdeling sjekkes medisin i dosett opp mot aktuell pasients legemiddelkort.

Ledelsens oppfølging

Oversendt dokumentasjon viser at kommunen gjennomførte ROS- analyse på området i september 2020. Videre har kommunen avtale med Vitus apotek om tilsyn av reseptarfarmasøyt. Siste tilsyn var høsten 2020, og dokumentasjonen viser at det ble gjort revidering og oppdatering av prosedyrer.

Ansatte melder avvik innen legemiddelhåndtering. Avvikene i COMPILO blir behandlet av enhetsleder, og det gis tilbakemelding til melder. Avvik i Profil behandles av avdelingsleder. Informasjon fra avvik blir tatt opp i ulike møtefora. Under intervjuene kom det fram at de ansatte opplever at det er en god kultur for å melde om feil og avvik. Avdelingsleder er til stede på de fleste rapporter, og det gjennomføres systematisk sjekk av journaler to ganger pr. år i samarbeid med enhetsleder.

3.3.0 Ernæring, herunder munnhelse

3.3.1 Planlegging

Kommunen har utarbeidet en prosedyre innen ernæring, og en for munnhygiene. Myndighet, ansvar og oppgaver er klart beskrevet. Det er pasientansvarlig sykepleier og primærkontakt som har hovedansvaret for kartlegging og oppfølging av pasientens ernæringssituasjon. Ernæringsstatus er tema på første legevisitt etter innleggelse, og ellers som en del av vanlig oppfølging og årskontroll.

En ansatt har fått oppgaven med å være tannkontakt for å øke fokus på munnhelse. Alle pasienter har eget tannkort på rommet. Videre er det avtale med tannklinikk om tilsyn av pasientene en gang i året.

Kompetanse og personell

Kommunen har utarbeidet en strategisk kompetanseplan for Omsorg og rehabilitering, herunder Etnedalsheimen. Ernæring er tema i planen, og dette er videreført i et årshjul for e-læring som ansatte må igjennom. Ledelsen får melding på e-post når kurset er gjennomført. Når det gjelder munnhygiene har det ikke vært systematisk opplæring i temaet. Kommunen har utpekt en tannkontakt som skal følge opp området.

Kommunen deltok i læringsnettverk innen ernæring, men på grunn av koronasituasjonen fikk de ikke fulgt opp dette. Ansatte kontakter ellers kjøkken for råd og veiledning når det gjelder tilpasset kost for pasienter hvor det det er utfordringer med ernæringssituasjonen.

Når det gjelder nytilsatte har kommunen en sjekkliste for opplæring hvor rutiner innen ernæring er eget område.

3.3.2 Gjennomføring og evaluering Dokumentasjon

Ernæring er et eget tiltaksområde i profil, hvor munnhygiene er eget tema. Her dokumenteres tiltak og observasjoner, samt at ernæringsjournal blir scannet inn.

Journalgjennomgangen viste at i 8/8 journaler var det tiltaksplan for både ernæring og munnhygiene med utdypende kommentarer. I 7/8 journaler var det gjennomført innledende screening, og i 8/8 journaler var vekt regelmessig dokumentert. Samlet informasjon fra tilsynet viser også at det blir ført drikkeliste og oversikt over kaloriinntak for pasienter som har behov for oppfølging. Oversikten over kaloriinntak med utregning blir scannet inn i pasientjournalen. Når det gjelder munnhygiene kom det fram under intervjuene at alle pasienter får tilbud om tannpuss minst en gang pr. dag.

Ledelsens oppfølging

Kommunen har gjennomført ROS analyse både på ernæring og munnhygiene. Det er utarbeidet handlingsplan på begge områder. Handlingsplanen for ernæring ble evaluert i februar 2021 med oppfølgingspunkter. Ansatte har blitt involverte i dette arbeidet. To ganger i året har enhetsleder og avdelingsleder systematisk gjennomgang av journal for å følge med på dokumentasjon og praksis. Det er ikke meldt om avvik innen ernæring og det er snakket lite om hva avvik på området er.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1.0 Legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndtering er et område med stor fare for svikt. Derfor er det skjerpende internkontrollkrav på dette området gjennom legemiddelhåndteringsforskriften

4.1.1 Planlegging

Kommunen har planlagt hvordan legemiddelhåndteringen skal følges opp igjennom flere prosedyrer. Ved å involvere legene som faglige rådgivere i dette arbeidet sørger kommunen for at enhetsleder har tilstrekkelig grunnlag for beslutninger i legemiddelfaglige spørsmål. Gjennomføring av ROS-analyser bidrar til at planleggingen av legemiddelhåndteringen blir systematisk. Samlet reduserer disse tiltakene risiko for svikt på området.

4.1.2 Gjennomføring

Tilsynet viser at kurs og praktisk opplæring i legemiddelhåndtering blir gjennomført som planlagt. Kommunen sikrer at de har oversikt over ansattes kompetanse gjennom bekreftelse på fullført kurs og ved bruk av fullmakter. Både intervjuer og journalgjennomgang viser at rutinene er implementerte i praksis. Det er tilsynets vurdering at dokumentasjonen på området i hovedsak er god. Det er imidlertid noen mangler når det gjelder vurderinger av effekt av legemidler. Vi oppfordrer derfor kommunen til å jobbe med forbedring på dette området.

Tilsynet viser videre at samarbeidet med sykehjemslegen fungerer godt både under fysisk tilstedeværelse og via e-meldinger. Når sykehjemslegen også er tilgjengelig for ansatte utenom ordinær arbeidstid bidrar dette til en faglig sikker oppfølging av pasientene.

4.1.3 Evaluering/ korrigering

Det er meldt flere avvik innen legemiddelhåndtering. Både dokumentasjon og intervjuer bekrefter at det er en god avvikskultur i kommunen. Tilsynet viser videre at kommunen har brukt funn fra

farmasøytisk tilsyn i korrigering av rutiner. Når avvik på området jevnlig blir diskutert i møter og brukt i forbedringsarbeidet sørger kommunen både for systematisk evaluering og korrigering av tjenesten.

4.1.4 Oppsummert

Tilsynet finner at kommunen har planlagt arbeidet med legemiddelhåndteringen på en systematisk måte, og at gjennomføringen er i henhold til det som er planlagt.

4.2.0 Ernæring

4.2.1 Planlegging

Det er tilsynets vurdering at kommunen har planlagt hvordan forebygging og behandling av ernæring herunder munnhygiene, skal følges opp gjennom en skriftlige prosedyrer. Oppgaver og ansvar er klart formulert, og gjennom dette sørger kommunen for at det ikke er tvil om hvem som skal utføre og følge opp de ulike oppgavene. Kommunen har også utarbeidet ROS analyser på området. Dette bidrar til at planleggingen av de ulike deloppgavene på områdene blir systematisk, og reduserer faren for svikt.

4.2.2 Gjennomføring og evaluering

I prosedyren for ernæring er det beskrevet hvordan kartlegging og videre oppfølging av ernæring skal skje. Journalgjennomgangen og informasjon fra intervjuene viser at prosedyrene følges i praksis. Dette sikrer at pasienter i ernæringsmessig risiko fanges opp og får nødvendig oppfølging. Når det gjelder kompetanse på området må alle ansatte gjennomføre e-læringskurs. Dette er positivt, men det er tilsynets vurdering at kommunen bør legge til rette for internopplæring i tillegg for å sikre at alle har en felles forståelse for hvordan pasientenes ernæringssituasjon skal følges opp. Når det gjelder munnhygiene ser tilsynet positivt på at Etnedalsheimen har utpekt tannkontakt som skal sette temaet på dagsorden. I ROS-analysen på munnhygiene peker kommunen selv på at det er behov for opplæring på området, dette er også tilsynets vurdering.

4.3.0 Generelt om dokumentasjon

Tilsynet vurderer at dokumentasjonen på de undersøkte områdene generelt er tilfredsstillende. Journalsystemet er systematisk oppbygd, og det er lett å finne de ulike tiltaksområdene.

Observasjoner blir dokumentert, men vi finner imidlertid at kommunen kan bli bedre på å skrive vurderinger på begge tilsynsområdene. Innen legemiddelhåndtering gjelder det vurdering av effekt av legemidlene, og en grundigere dokumentasjon av de vurderingene som gjøres ved

legemiddelgjennomgangen. Når det gjelder ernæring kan vurderingene bli bedre når det gjelder vekt og effekt av og ernæringstiltak. Videre har kommunen valgt en praksis med at ansatte kan

«hake» av for oppgave/ tjeneste utført. Særlig er dette brukt ved utdeling av legemidler. Vi vil imidlertid minne om at det er en risiko for at slik avkryssing kan føre til at viktige observasjoner og tilhørende vurderinger ikke blir dokumentert. Samtidig ser vi at dette er hensiktsmessig for pasienter som har en stabil situasjon over tid. For å sikre at journalen viser pasientens utvikling over tid bør det jevnlig skrives en status om pasientens tilstand.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Etnedal kommune har etablert et styringssystem som sikrer at myndighet, ansvar og oppgaver er avklart både mellom de ulike ledernivåene og mellom de fagansatte. Videre har kommunen god oversikt over de ansattes kompetanse på områdene for tilsynet. Ved å gjennomføre ROS analyser og bruke avviksmeldinger i kvalitetsarbeidet har kommunen tatt i bruk nødvendige verktøy for å følge med på å kontrollere og evaluere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt.

Kommunen har med dette et styringssystem som sikrer at pasientene får forsvarlige tjenester på områdene for tilsynet.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Irene Imingen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 17.02.2020. På grunn av koronasituasjonen ble tilsynet utsatt to ganger. Journalgjennomgang ble gjennomført 08.03.2021.

Tilsynet ved Etnedalsheimen ble gjennomført digitalt, og innledet med et kort informasjonsmøte 23.03.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24.03.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over møtestruktur i kommunen og ved sykehjemmet
• Kompetanseplaner, regionalt og lokalt
• Årshjul for e-læring
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte
• Prosedyrer innen legemiddelhåndtering, ernæring, herunder munnhygiene
• Prosedyrer for gjennomføring av årskontroll
• Rutine for pasientansvarlig sykepleier og primærkontakt
• Ros analyser med handlingsplaner innen legemiddelhåndtering, ernæring og munnhygiene
• Avviksmeldinger siste 6 før tilsynet
• Rapport fra tilsyn med farmasøyt
• Årshjul for internkontroll- ROS- analyser

Tilsynet sjekket 8 av 16 journaler

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Bente Bjørnhaug, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Ingrid Renolen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Irene Imingen, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder