Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i Gjøvik kommune 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

03.05.21 - 07.05.21

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Gjøvik kommune fra 03.05.21 til 07.05.21. Informasjons- og oppsummeringsmøtet ble gjennomført digitalt på Teams, mens intervjusamtalene ble gjennomført fysisk i kommunens lokaler.

Vi undersøkte om Gjøvik kommune sørger for at barneverntjenestens undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at barna får trygge og gode tjenester. Vi undersøkte også om barneverntjenestens håndtering av undersøkelsene under Covid-19 pandemien hadde vært og er forsvarlig.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesning 01.06.21, med frist for tilbakemelding 01.08.21. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 01.08.21. Kommentarene fra kommune på faktadelen i rapporten er lagt inn. Kommentarene til møter i ledergruppen og til vurdering av faktagrunnlaget er tatt til orientering og delvis tatt med i rapporten.

Statsforvalterens konklusjon:

Gjøvik kommune har ikke et styringssystem som sikrer at barneverntjenestens undersøkelser blir gjennomført til rett tid og med god nok faglig kvalitet. Kommunen sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurderinger av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 og forvaltningsloven § 17, jf. barnevernloven § 6-1 og barnevernloven 2-1 andre ledd jf. kommuneloven § 25-1. Det er også brudd på barnevernloven § 4-1. 

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6 i rapporten, «Oppfølging av lovbrudd».

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Barneverntjenestens viktigste oppgave er å sikre at barn og unge får god omsorg og trygge oppvekstsvilkår ved å tilby riktig hjelp til rett tid til barn og familier som har behov for det. Barneverntjenesten har også et ansvar for at barn som utsettes for mishandling, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt sikres nødvendig beskyttelse og omsorg. En forutsetning for at barneverntjenesten kan fange opp hjelpebehov, og å iverksette riktig hjelp og beskyttelse, er at barn og unges omsorgssituasjon blir tilstrekkelig undersøkt til rett tid.

Statsforvalteren har i dette tilsynet undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig, også under Covid-19 pandemien.

Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn som har vært i en undersøkelse fra barnevernet i Gjøvik kommune ble derfor intervjuet i løpet av dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet 

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre,jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

Ifølge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og§ 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6- 3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til internkontroll er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kravene til internkontroll er regulert i kommuneloven jf. bvl. § 2-1 andre ledd.

Kommuneloven § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Målet med internkontrollen er å sikre at barnevernloven med tilhørende forskrifters krav til undersøkelser følges. Kommunedirektøren er ansvarlig for internkontrollen. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene.

Det følger av bvl. § 2-1 syvende ledd at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten får tilstrekkelig opplæring og vedlikeholder sine kvalifikasjoner til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Det er opp til kommunen å vurdere hvilke krav som skal stilles til nødvendig kvalifikasjoner. Kommunen skal identifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, og iverksetter kvalifikasjonshevende tiltak ved behov.

I kommuneloven § 25-1 tredje ledd bokstav a til e stilles det krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og mangler i tjenesten. Det er opp til kommunen å vurdere i hvilken grad det er behov for rutinebeskrivelser for å oppfylle lovkravene. Rutiner som ikke er skriftlige, men som åpenbart er kjent for ansatte, kan være tilstrekkelig.

Covid-19

Barneverntjenesten skal sørge for at undersøkelsene under Covd-19 pandemien er forsvarlige. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har i brev av 22.03.21 informert om hvordan barneverntjenestene bør prioritere sine oppgaver. Barneverntjenestene bør risikovurdere situasjonen til barna i tjenesten, og dette bør danne grunnlag for prioritering av oppgaver. Saker som vurderes som høyrisiko skal prioriteres, og risikovurderingen skal dokumenteres. De tre områdene som skal prioriteres er mottak av meldinger, iverksetting av undersøkelser, og iverksetting og oppfølging av tiltak.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bakgrunnsopplysninger

Kommunene Gjøvik, Søndre Land og Nordre Land etablerte en interkommunal barneverntjeneste i 2018, med Gjøvik kommune som vertskommune. Kommunene har totalt et befolkningstall på 42810 innbyggere.

Tall fra SSB og Bufdirs kommunemonitor viser at andelen barn i befolkningen med tiltak fra barnevernet var på 4,4 % i Gjøvik, Nordre Land og Søndre Land kommuner i 2020, mot landsgjennomsnittet på 4,5 %. Det ble meldt fra om bekymring for 5,2 % av barna i kommunene. Barn med undersøkelse fra barnevernet i forhold til antall barneinnbyggere lå på 5,4 %, mot landsgjennomsnittet på 5 %.

Når det gjelder kapasiteten i den interkommunale barneverntjenesten, viser tall fra 2020 at antall barn med undersøkelser eller tiltak per årsverk var 13 barn, mens landsgjennomsnittet var 14 barn. Antall stillinger i barneverntjenesten med fagutdanning per 1000 barn i kommunen lå høyere enn for landet i 2020, med 6,6 stillinger i Gjøvik og Land barneverntjeneste, mot 5,9 stillinger i landsgjennomsnitt.

Organisering, styring og ledelse

Barneverntjenesten ble interkommunal i 2018, og det ble inngått en ny samarbeidsavtale mellom kommunene om leveranse av barneverntjenester 21.12.20.

Den administrative ledelsen i Gjøvik kommune består av rådmann, assisterende rådmann og fem kommunalsjefer. Kommunalsjefene forvalter rådmannens fullmakter på sine ansvarsområder.

Barneverntjenesten ligger under kommunalsjef for sektor oppvekst.

Kommunalsjefen har videredelegert myndighet over barnevernloven til barnevernsjef.

Kommunalsjefen har ledermøter en gang i uken, hvor alle tjenestelederne deltar. Kommunalsjefen følger opp barnevernsjef gjennom ledermøter og driftssamtaler. Barnevernsjef rapporterer til kommunalsjef ved månedsrapporter, tertialrapport og årsrapport.

Det er laget en kvalitets- og utviklingsplan for 2020 - 2023, og en årsrapport for barneverntjenesten i 2020. Barneverntjenesten har fra 2020 mottatt et toårig veiledningstiltak; Veiledningsteam, i regi av Bufdir. Målet med veiledningen er utvikling av barneverntjenesten og styrking av lederfunksjoner.

Barneverntjenesten er organisert med barnevernsjef, assisterende barnevernsjef, stab, fem avdelingsledere og saksbehandlere. Ifølge tall fra KOSTRA for andre halvår 2020, har barneverntjenesten totalt 45,5 fagstillinger. I avdeling undersøkelse er det en avdelingsleder og 12 saksbehandlerstillinger. På tilsynstidspunktet var det innleid to eksterne konsulenter fra private firma som bisto i undersøkelsesarbeidet.

Det foreligger ikke skriftlig delegering fra barnevernsjef til assisterende barnevernsjef og avdelingslederne, men det fremkom at de hadde delansvar for personal og fag. Det økonomiske ansvaret lå hos barnevernsjefen. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelser eller arbeidsbeskrivelser for noen av stillingene i barneverntjenesten.

Under intervjuene kom det frem at barnevernsjef har arbeidet overordnet og utadrettet opp mot samarbeidskommuner og avtaler. Assisterende barnevernsjef har i praksis hatt det overordnede fagansvaret for tjenesten, personalansvar for avdelingslederne, samt inntil nylig fungert som avdelingsleder i mottak og vakt. Dette ansvaret var ikke formelt avklart, selv om det var etterspurt.

Planlagte ukentlige møter mellom barnevernsjef og assisterende barnevernsjef har ikke blitt gjennomført som planlagt. Assisterende barnevernsjef hadde den siste tiden hatt ukentlige møter med kommunalsjef. Det har vært fellesmøter for hele tjenesten en gang i måneden, ledet av barnevernsjef, med temaene informasjon, status i tjenesten og fokusområder.

Assisterende barnevernsjef har ukentlige møter med avdelingslederne, for statusrapportering og gjensidig informasjon, gjennomgang av fokusområder samt drøft av problemstillinger/sak/tema. Barnevernsjefen har ikke hatt møter med avdelingslederne.

Avdelingsleder for undersøkelsesavdelingen har møter med saksbehandlerne annenhver tirsdag, med temaene informasjon fra ledelsen, status og drift. I tillegg har avdelingen faste morgenmøter på 30 minutter på Teams. Ingen av disse møtene har saksdrøfting som formål.

Avdelingsleder rapporterer ukentlig inn statustall fra undersøkelsene i et Excel-skjema i Teams, og det er opprettet en gruppe som heter «statusrapportering». Ledergruppen har tilgang til dette skjemaet. Det rapporteres blant annet på nye undersøkelser og status på undersøkelsesarbeidet.

Kommunen har ikke et system for lederutvikling/støtte og faglig utviklingsarbeid i tjenesten. Gjennom intervjuene med ansatte og ledere kom det frem at oppgave- og ansvarsfordelingen var uklar. Dette var videreformidler til ledelsen i kommunen.

Det ble gjennomført en kompetansekartlegging i 2019, og det ble påbegynt et arbeid med kompetanse- og strategiplan. Da dette arbeidet ikke var sluttført, forelå det ikke en kompetanseplan for barneverntjenesten for 2021.

Saksbehandlerne har ulike høyere utdanninger. Det gis opplæring til nytilsatte etter en intern rutine. De gis ikke systematisk intern og ekstern veiledning, eller tilbud om kompetanseutvikling. De ansatte beskrev under intervjuene at den interne oppfølgingen fra avdelingsleder var god og støttende, men de etterlyste mer faglig veiledning og fagutvikling.

I 2019 fikk noen ansatte opplæring i barnesamtaler DCM. Tjenesten har utdannet 4 kursledere, og det er laget en programoversikt for kurs i barnesamtaler. Dette er imidlertid ikke fulgt opp på en slik måte at alle ansatte har fått denne opplæringen, eller kompetanseheving på barns medvirkning.

Det er to saksdrøftingssgrupper i avdelingen, med møter en gang i uken. Avdelingsleder deltar ikke på møtene. Det er opp til den enkelte saksbehandler åta opp saker til drøfting, og det er ikke noe system som sikrer at alle saker blir drøftet. Saksbehandlerne kan imidlertid melde opp behov for veiledning til avdelingsleder.

Kommunen bruker kvalitetssystemet EQS Extend. Systemet inneholder dokumentstyring og avvikssystem. Det er ansatt en rådgiver for kvalitetsutvikling og internkontroll og en fagrådgiver. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelser for disse stillingene. Det er opprettet et kvalitetsutvalg, som har brukt det første året til å kartlegge og systematisere arbeidet. Under intervjuene kom det fram at ikke alle ansatte hadde fått opplæring i avvikssystemet og hva som var et avvik. Avvik blir ikke regelmessig etterspurt av ledelsen.

Det er registrert avvik på undersøkelser i 2021. Avviket av 23.02.21 som omhandler saksbehandlingstiden på undersøkelser, ble fulgt opp med innleie av to konsulenter fra private firmaer. Arbeidsavtalen med de private aktørene var inngått av barnevernsjef. Avdelingsleder fulgte opp de private konsulentene, som arbeidet alene med undersøkelsene.

For undersøkelsesarbeidet er det utarbeidet rutiner for saksbehandling av meldinger, gjennomføring av undersøkelser, midtveisevalueringer, melding om vold i nære relasjoner, og for overgang mellom avdelingene. Det ble opplyst at behovet for rutineutvikling fortsatt er stort. Brukertilfredshet er ikke målt i 2020 og 2021.

Praksis for gjennomføring av undersøkelser 

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Merkantil saksbehandler registrerer innkommende meldingen i postjournal. Saksbehandler og avdelingsleder for mottak, eventuelt assisterende barnevernsjef har daglige meldingsmøter, hvor meldingene blir avklart. Eventuelle akuttmeldinger håndteres av mottak/vakt, og meldingen registreres i barneverntjenestens saksbehandlingssystem Familia.

Sakene overføres fra mottak til avdeling for undersøkelser, vedlagt et gjennomgangsdokument som beskriver hva som skal undersøkes. Ingen fra avdeling undersøkelse deltar på meldingsavklaringene, og sakene blir ikke drøftet før de blir overført.

I alle de 20 undersøkelsessakene som ble gjennomgått i forbindelse med tilsynet var meldinger gjennomgått og konkludert innen lovens frist på en uke. I gjennomgangsdokumentene var innholdet i meldingen beskrevet, og hva som skulle undersøkes. Tidligere informasjon om barnet og familien var beskrevet i enkelte saker, men det fremkom ikke alltid hvordan denne informasjonen skulle brukes. Rutinen for mottak av meldinger var kjent for de ansatte.

Undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift

Rutinen for undersøkelser beskrivelse av hvordan undersøkelsen skal gjennomføres. Det skal utarbeides undersøkelsesplan, gjennomføres samarbeid med familien, foretas midtveisevaluering og konklusjonsmøte. Rutinen var kjent for de ansatte.

Avdelingsleder fordeler undersøkelsene til saksbehandlerne ut fra kapasitet, men vurderer også kompetanse, og om det skal være en eller to saksbehandlere. Sakene ligger hos avdelingsleder til det er ledig kapasitet hos saksbehandlerne til å påbegynne undersøkelsene.

I saksmappene som ble gjennomgått under tilsynet, var 10 av 20 undersøkelser ikke iverksatt så snart som mulig. Enkelte undersøkelser ble ikke påbegynt før det hadde gått en til to måneder fra meldingen ble konkludert. I to av sakene hvor det var gått en til to måneder før undersøkelsen ble påbegynt, var meldingens innhold bekymring for vold mot barnet.

Barneverntjenesten innkaller til en førstegangssamtale med partene. Familiene blir skriftlig eller muntlig informert om sine rettigheter. Mappegjennomgangen og samtalene med brukerne bekreftet at de hadde fått informasjon om taushetsplikt og rettigheter.

I førstegangssamtalen blir bekymringsmeldingen gjennomgått. Det avklares videre hvem det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra, og om foreldrene samtykker til innhentingen. Det forelå samtykke i alle sakene. Familiene som ble snakket med i forbindelse med tilsynet bekreftet at de ble spurt om de samtykket til innhenting av opplysninger. I enkelte av sakene forelå det ikke dokumentasjon på at innhentede opplysninger var gjennomgått med barn og foreldre.

Ifølge rutinen for undersøkelser skal det utarbeides en undersøkelsesplan. I 17 av de 20 gjennomgåtte sakene forelå det undersøkelsesplaner, som beskrev konkrete aktiviteter for undersøkelsen. Foreldrene mottok kopi av planene.

Det var foretatt hjemmebesøk i alle saker, og det skrevet referat etter besøkene. Det forelå ikke skriftlige planer for innholdet i hjemmebesøkene, hvor formålet for besøket fremgikk.

Ifølge rutinen skal det gjennomføres midtveisevalueringer, og dette var gjort i 18 av 20 saker. Under intervjuene opplyste saksbehandlerne at det ble gjort midtveisevalueringer i saksdrøftingsteamene.

Det var opp til den enkelte saksbehandler åta opp saker til drøfting. Det var ikke noe system som sikret at alle sakene ble drøftet midtveis i teamene.

Det var utarbeidet undersøkelsesrapport i alle de gjennomgåtte sakene.

I det avsluttende vedtaket oppsummeres gjennomførte aktiviteter, innhentede opplysninger og barnas synspunkt. Vedtakene inneholder også en vurdering og begrunnelse for konklusjonen. Mappegjennomgangen viste at kvaliteten på vurderingene varierer, og det forelå ikke en tilstrekkelig barnets beste vurdering i 8 av 20 saker.

Barns medvirkning i undersøkelsen

I henhold til rutinen for undersøkelser skal det gjennomføres barnesamtaler, minimum en samtale med barnet i tillegg til hjemmebesøk. Det foreligger ikke en egen rutine for gjennomføring av barnesamtalene. Det er ikke noe system som sikret at samtalene blir tilpasset barnets alder og modenhet, og at barna får tilpasset og tilstrekkelig informasjon.

I alle de 20 gjennomgåtte saksmappene var det gjennomført barnesamtaler. Det var skrevet referat og vurderinger. Det fremkom imidlertid ikke alltid i vurderingene hvordan mottatt informasjon var vurdert opp mot bekymringen i saken. I 12 av de gjennomgåtte sakene var det ikke innhentet synspunkter fra barnet på forholdene bekymringen konkret omhandlet, eller hvilke konsekvenser situasjonen hadde for barnet. Det var innhentet mer generelle opplysninger om hvordan barnet hadde det. I enkelte saker var det lite beskrevet hvilke opplysninger barneverntjenesten hadde gitt barnet om undersøkelsen. Barnets uttalelser er gjengitt i referater, undersøkelsesrapporter og i vedtakene som avslutter undersøkelsene.

Barnevernfaglige vurderinger

I rutinen for undersøkelser står det at barnevernfaglige vurderinger skal fremgå tydelig i alle rapporter etter hjemmebesøk, observasjoner, samtaler med mer. I 12 av 20 gjennomgåtte saker var det ufullstendige barnevernfaglige vurderinger. Det skrives vurderinger underveis i de fleste saker, men dette gjøres ikke systematisk, og det manglet vurderinger opp mot tema i enkelte saker.

Barnets beste vurderinger

Ifølge rutinen skal vedtaket som avslutter undersøkelsen inneholde en vurdering av barnets beste. Det er ikke beskrevet hva dette innebærer og hvordan vurderingen skal gjøres/vektes. Vedtaksmalen inneholder ikke en overskrift eller markering av hvor i vedtaket vurderingen skal stå. Vedtakene inneholder en beskrivelse av barnets situasjon og behov, og i de fleste vedtak er barnets syn beskrevet. I 8 av de 20 gjennomgåtte vedtakene foreligger det ikke en tydelig nok vekting av elementene og vurdering av barnets beste.

Avslutning og konklusjon på undersøkelsene

Saksbehandler skriver et avsluttende vedtak som blir kvalitetssikret og underskrevet av avdelingsleder. Gjennomgang av saksmappene viste at vedtakene har noe ulik kvalitet på beskrivelse av situasjonen, vurderinger og begrunnelser. Konklusjonen synes klart beskrevet.

I 2 av de gjennomgåtte sakene var det ikke skrevet vedtak på tidspunktet for avslutning av undersøkelsen.

Statsforvalteren fant i 6 saksmapper at undersøkelsene ikke var gjennomført grundig nok og tilstrekkelig målrettet til å kunne avdekke utfordringene og hjelpebehovet til familiene. Dette var ikke fanget opp ved styring og kontroll av tjenesten. Saksgjennomgangen viste også at det i flere av sakene var gjennomført 2 til 3 undersøkelser av de samme problemstillingene og familiene de siste årene. Det var ikke brukt sakkyndig eller søkt veiledning fra relevante fagkyndige instanser som barnehuset eller BUP i undersøkelsesarbeidet.

Tjenesten har et system for å følge med på at undersøkelsene blir gjennomført innen fristen på tre måneder. I fjerde kvartal 2020 rapporterte barneverntjenesten om 15,9 % fristoversittelser.

Funn fra samtaler med barn og familier

Statsforvalteren hadde samtaler med ett barn og syv foreldre om deres erfaring med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Foreldrene hadde noe ulik oppfatning, men ga i hovedsak uttrykk for at de var fornøyde med barneverntjenesten. De opplyste at de hadde mottatt informasjon om sine rettigheter, og at de ble møtt på en god måte av hyggelige saksbehandlere.

Meldingene ble gjennomgått med dem, de samtykket til innhenting av opplysninger, og de fikk anledning til å medvirke. Enkelte opplyste at det tok for lang tid mellom de ulike aktivitetene i undersøkelsen, og at det var noe mangel på informasjon.

Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser i barneverntjenesten i 2020/2021.

Covid-19

Barneverntjenesten har utarbeidet en kontinuitetsplan i forbindelse med Covid-19, med risikovurderinger, retningslinjer og tiltak. Det ble opplyst at arbeidet med hvordan barneverntjenesten skulle håndtere pandemien ble påbegynt umiddelbart. Det ble opplyst at pandemien i liten grad har hatt påvirkning på barneverntjenestens aktiviteter i undersøkelsene, med unntak av den første perioden. De sendte også med informasjon og spørreskjema om Covid-19 til familiene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag 

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Organisering, styring og ledelse

Gjøvik kommunen har en organisering som er beskrevet og kjent. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser/ansvarsbeskrivelser for noen ansatte i barneverntjenesten. Det foreligger ikke skriftlig delegering fra barnevernsjef til assisterende barnevernsjef og avdelingslederne.

Dette medfører at ansvar, oppgaver og myndighet er uavklart og uklart for ledere og ansatte.

Alle ansatte får tilbud om opplæring i EQS systemet, men under tilsynet ble det opplyst at alle ansatte ikke hadde fått opplæring. Det var videre ikke klart for alle hva som skal regnes som et avvik. Det mangler fortsatt sentrale rutiner i tjenesten, og det er ikke gjennomført ROS analyser av undersøkelsesarbeidet. Vi vurderer at kommunen mangler en oversikt over områder hvor det er fare for svikt i tjenesten.

De ansatte mottar ikke systematisk veiledning og kompetanseutvikling, og kommunen har ikke iverksatt et system for lederutvikling og støtte. Kommunen har etter Statsforvalterens oppfatning ikke identifisert behovet for, og iverksatt nødvendige kompetansehevende tiltak.

Vi vurderer at det mangler systematiske kontrolltiltak for å sikre at undersøkelsene blir gjennomført i henhold til interne rutiner og barnevernloven. Kommuneledelsen følger ikke godt nok med på om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er i tråd med barnevernloven, og om de har tiltak som er tilstrekkelige/egnet til å ivareta styringen.

Praksis for gjennomføring av undersøkelser

Barneverntjenesten gjør skriftlige vurderinger av meldingene, med utgangspunkt i opplysningene som fremkommer og tidligere informasjon om barnet og familien. Det mangler imidlertid styringstiltak som sikrer at tidligere informasjon om barnet og familien blir vurdert og brukt når undersøkelsen planlegges. Videre vurderer vi det som sårbart at ansatte fra avdeling undersøkelse ikke alltid er med i meldingsgjennomgangen. Det må anses som særlig sårbart ved ny undersøkelse i henlagte saker, fordi tidligere saksbehandler ikke deltar med sin bakgrunnskunnskap.

En undersøkelse skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder. I 10 av de 20 gjennomgåtte saksmappene ble ikke undersøkelsene påbegynt før det var gått en til to måneder. I to av disse sakene var det mistanke om vold. Statsforvalteren vurderer det som bekymringsfullt at undersøkelsene ikke blir påbegynt snarest, da dette kan medføre at barn som lever i en vanskelig omsorgssituasjon ikke får rett hjelp til rett tid. Situasjonen gir derved også fare for uforsvarlighet.

Statsforvalteren har positivt merket seg at det er laget undersøkelsesplaner i 17 av de 20 gjennomgåtte sakene. Dette er med på å sikre fremdrift i undersøkelsene og gir forutsigbarhet for de undersøkelsen gjelder.

Det var gjennomført barnesamtaler i alle 20 av de gjennomgåtte sakene. Vi vurderer likevel at det ikke er noe system som sikrer at alle samtalene blir tilstrekkelig planlagt og tilrettelagt.

Dokumentasjonen etter samtalene er også etter vår vurdering mangelfull i flere saker når det gjelder barnevernfaglige vurderinger, herunder hvordan barnets mening er tillagt vekt og hvilke opplysninger barneverntjenesten hadde gitt barnet. Det er også gjennomført hjemmebesøk i alle de gjennomgåtte sakene. Vi kan imidlertid ikke se at det lages planer for hjemmebesøkene hvor formålet for besøket fremgår. Ikke alle samtalene var tilstrekkelig målrettet opp mot bekymringen i sakene. Dette gir fare for at hjelpebehov ikke avdekkes til rett tid.

Statsforvalteren vurderer at det er mangelfull gjennomføring og dokumentasjon av faglige vurderinger i flere av undersøkelsene. Det gjøres vurderinger i flere referat etter samtaler og hjemmebesøk, men dette blir ikke nedtegnet systematisk og tilstrekkelig. Vi har positivt merket oss at det er gjennomført midtveisevalueringer i alle saker. Enkelte vurderinger gjøres i drøftingsteamene, men det er ikke noe system som sikrer at alle undersøkelsene blir drøftet.

Mangelfull dokumentasjon medfører en risiko for at barneverntjenestens vurderinger ikke blir fulgt opp. Dette fremstår som særlig sårbart i en stor tjeneste med mange saksbehandlere, og det faktum at flere undersøkelser blir gjennomført av en saksbehandler og at avdelingsleder ikke deltar i drøftingsteamene. Vi vurderer derfor at avdelingsleder ikke har et tilstrekkelig system for å følge med på, og kontrollere at undersøkelsene gjennomføres med god nok faglig kvalitet.

Det avsluttende vedtaket beskriver barnets situasjon og behov, og i de fleste vedtakene er barnets syn beskrevet. Statsforvalteren fant gode eksempler på barnets-bestevurderinger i flere vedtak. I 8 av de 20 gjennomgåtte vedtakene vurderer vi imidlertid at det ikke foreligger en tydelig nok vekting av elementene og vurdering av barnets beste.

Statsforvalteren vurderer at barnets behov og totale omsorgssituasjon ikke ble undersøkt grundig nok i alle saker. Det er derfor en risiko for at konklusjonen i disse undersøkelsene er basert på sviktende grunnlag. I de gjennomgåtte sakene vurderer vi at 6 av 20 saker ikke var undersøkt grundig nok og tilstrekkelig målrettet til å kunne avdekke hjelpebehovet og utfordringene til familiene. Dette medfører en risiko for at barna og familiene ikke får rett hjelp til rett tid.

Saksgjennomgangen viste også at det i flere saker var gjennomført 2 til 3 undersøkelser de siste årene på de samme problemstillingene i de samme familiene.

Private aktører (innleide konsulenter) arbeider alene i undersøkelsesarbeidet, med oppfølging av avdelingsleder. Statsforvalteren vil påpeke at private aktører ikke kan utøve offentlig myndighet, og ikke foreta beslutninger i barnevernarbeidet. Bruk av private aktører krever derfor spesiell bevissthet og oppfølging fra kommunens side, noe som ikke var tilstrekkelig sikret.

Samlet gir mangelfull styring og systematisk oppfølging av kvaliteten på undersøkelsesarbeidet, herunder at barnets beste ikke blir tilstrekkelig vurdert i alle saker, en fare for svikt som ikke er i tråd med lovkravene.

Covid-19

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten har laget gode planer og rutiner for håndtering av pandemien, og at den ikke har hatt innvirkning på gjennomføring av undersøkelsene.

5. Statsforvalterens konklusjon 

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Gjøvik kommune har ikke et styringssystem som sikrer at barneverntjenestens undersøkelser blir gjennomført til rett tid og med god nok faglig kvalitet. Kommunen sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurderinger av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3, og forvaltningsloven § 17, jf. barnevernloven § 6-1 og barnevernloven § 2-1 andre ledd jf. kommuneloven § 25-1. Det er også brudd på barnevernloven § 4-1.

6. Oppfølging av lovbrudd 

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Gjøvik kommune om å:

  • Legge frem en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som et minimum inneholde følgende fire elementer:
  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
  • Når kommunen vil forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre fremdrift

Vi ber om å få en tilbakemelding på det etterspurte innen 15.10.21. Dersom det er behov for å utvide fristen, ber vi om at kommunen tar kontakt.

Eli Blakstad (e.f.)
Velferdsdirektør

Ida Kjerschow Harstad
Avdelingsdirektør

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet 

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført og hvem som deltok.

 

Varsel om tilsynet ble sendt 08.02.21. Forberedende digitalt møte med kontaktperson ble gjennomført 07.04.21. Kontaktperson for tilsynet var avdelingsleder Inger Ellen Ulsaker.

Det ble gjennomført samtaler med 1 barn og 7 foreldre som har vært i en undersøkelse fra barneverntjenesten i Gjøvik kommune.

Intervjusamtalene ble gjennomført fysisk i kommunehuset i Gjøvik kommune. Informasjonsmøtet og oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt via Teams 03.05.21 og 07.05.21.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert i forbindelse med tilsynet:

  • Samarbeidsavtale av 21.12.20
  • Organisasjonskart Kvalitetssystemet EQS
  • Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
  • Virksomhetsplan for barneverntjenesten
  • Årsmelding for 2020
  • Oversikt over møtevirksomhet
  • Avviksmeldinger
  • Barneverntjenestens rutine for mottak av meldinger
  • Barneverntjenestens rutine for gjennomføring undersøkelser
  • Barneverntjenestens rutiner for midtveisevalueringer
  • Barneverntjenestens rutine ved mistanke om vold i nære relasjoner
  • Barneverntjenestens rutine for overgang mellom avdelinger
  • ROS vurderinger og tiltak knyttet til Covid-19
  • Samarbeidsavtaler med andre tjenester

Det ble valgt 20 mapper etter følgende kriterier: De 20 sist gjennomførte undersøkelsene

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynet.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver Inger Berg, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver Iren Wahlquist, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • Rådgiver Ane Merete Sjåstad, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • Avdelingsdirektør Ida Harstad, Statsforvalteren i Innlandet, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk