Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming i Gjøvik kommune 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Gjøvik kommune og besøkte i den forbindelse kommunen den 26.04.2021. Den 28. og 29.04.2021 gjennomførte vi digitale møter og intervjuer.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Vi ba kommunen om kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i den foreløpige rapporten innen 01.07.2021 og mottok svar fra kommunen, datert 30.06.2021, den 13.07.2021.

Statsforvalterens konklusjon:

1. Gjøvik kommune sikrer ikke gjennom sine systemer, at helsehjelp til alle personer uten samtykkekompetanse, gis med gyldig rettsgrunnlag. Det er heller ikke systematisk sikret at planlagte tiltak for å sikre forsvarlig helsehjelp overfor enkeltpersoner blir gjennomført.
   
   Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2 og 5-10, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og forskrift om pasientjournal.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig i tjenesteområdet Sørbyen, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

• om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
  • får bistand til aktivisering
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

• om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege

• om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, ikke finner sted ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
• Lov av juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av juni 2003 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse-

og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Mennesker med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2 Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4 Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp. Vaksinasjon mot Covid-19 er å anse som helsehjelp.

Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A har et todelt formål. For det første skal reglene sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Det er et grunnleggende prinsipp at pasienten selv skal samtykke til hjelpen. Samtykke fra andre er ikke tilstrekkelig grunnlag for å yte helsehjelp i tilfeller der pasienten motsetter seg helsehjelpen. Reglene i kapittel 4A åpner for at denne helsehjelpen under visse vilkår kan gis selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. For det andre skal reglene forebygge og redusere bruken av tvang. Formålsbestemmelsens annet ledd understreker og fremhever at helsehjelpen må tilrettelegges med respekt for pasientens fysiske og psykiske integritet. På bakgrunn av pasientens utsagn og oppførsel, og den kjennskap helsepersonell og pårørende har til pasienten, må det legges til rette for at pasienten kan utøve sin selvbestemmelsesrett så langt som mulig.

Det er satt vilkår for å yte helsehjelp når pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelpen. Selv om vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten, jf. § 4A-3 tredje ledd. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær framtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.

Begrepet «tvang» omfatter tiltak som blir brukt for å overvinne eller omgå motstand fra pasienten. Eksempler på konkrete tiltak som kan benyttes for at nødvendig helsehjelp skal kunne gjennomføres, er å holde pasienten i armer og ben. Dersom man likevel ikke får undersøkt pasienten, kan beroligende medisin eller narkose være et alternativ.

«Andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten» er likestilt med tvang. Med dette menes tiltak som ikke er typiske tvangstiltak, men som brukes for å omgå motstand hos pasienten slik at helsehjelpen kan gjennomføres. Tiltak kan gjennomføres uten at motstanden kommer til uttrykk. Slike tilfeller omfattes av loven dersom bakgrunnen for at tiltaket blir gjennomført på denne måten, er å omgå motstand, jf. § 4A-3 annet ledd.»

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9: Dette teamet omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse og helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5 Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Gjøvik kommune har 30560 innbyggere (2020). Sørbyen er delt inn i fem ulike virksomheter med en egen virksomhetsleder på hver enhet. De tre utvalgte virksomhetene under tjenesteområdet Sørbyen som var omfattet av tilsynet, gir til sammen tjenester til 12 tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming. De bor i hver sin leilighet, som har fast tilknyttet personell hele døgnet.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med en tjenestemottaker og pårørende/verge til to tjenestemottakere. Alle samtalene ble gjennomført på telefon. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 13 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

De ansatte ga uttrykk for at de har en fin arbeidsplass og tilsynet fikk inntrykk av motiverte ansatte som tydelig ønsket å yte gode tjenester.

Organisering, ansvar og myndighet

I ny organisasjonsstruktur iverksatt i 2015, utgjør rådmannen, kommunalsjefer og Nav-leder rådmannens ledergruppe. Nivået under rådmannens ledergruppe har betegnelsen tjeneste- eller stabsledere og rapporterer til kommunalsjefene. Nivået under tjeneste- og stabsledere kalles ledere for virksomheter eller avdelinger og rapporterer til tjeneste- eller stabsledere.

Rådmannens ledergruppe utgjør kommunens administrative toppledelse og har totalansvar for virksomheten. Alle i lederteamet deltar aktivt i overordnet planlegging, samordning og utvikling. Rådmannen har fordelt strategiske utviklingsområder og lederoppfølgingsansvar for enhetene mellom kommunalsjefer og Nav-leder. Kommunalsjefene og Nav-leder opptrer med rådmannens fullmakt innenfor sine ansvarsområder. I rådmannens fravær er kommunalsjefene rådmannens formelle stedfortredere etter nærmere avtale. På samme måte som rådmannen delegerer og inndrar sin myndighet kan kommunalsjefene delegere videre og inndra myndighet.

Kommunalsjefene rapporterer sin forvaltning av delegert myndighet til rådmannen.

Kommunalsjef for helse- og omsorg har fem tjenesteområder ledet av hver sin tjenesteleder under seg. Tjenesteområdene består av tilrettelagte tjenester, sykehjemstjenester, hjemmetjenester, forpleiningstjenester og helsetjenester. Tildeling og koordinering, kontorfag og utvikling ligger i kommunalsjefens stab.

Tilrettelagte tjenester gir et helhetlig helse-, omsorgs- og aktiviseringstilbud til personer med ulike og sammensatte funksjonsnedsettelser og har totalt 262 årsverk, hvorav ca. 12 årsverk var merforbruk i inngangen av 2021. Tjenesten er fordelt på 11 virksomheter, med en variasjon fra ca. 19 årsverk til ca. 27 årsverk. Ny avdelingsstruktur ble opprettet i januar 2020, med en økning på to nye virksomheter etter vedtak om økt ledertetthet. Tilrettelagte tjenester gir tjenester til personer med utviklingshemming, psykiske helseproblemer, rusproblemer og andre funksjonsnedsettelser. Flere av virksomhetene har i tillegg ambulerende tjenester til tjenestemottakere som bor mer selvstendig og mottar ulike tjenester i hjemmet. Dette dreier seg om praktisk bistand/opplæring, nødvendig helsehjelp og ulike oppfølgingstiltak med mål om rehabilitering eller å opprettholde ferdigheter som muliggjør å bo og leve et mest mulig selvstendig liv med meningsfull aktivitet.

Det er utarbeidet en helse- og omsorgsplan 2018-2025. Dette er sektorens langtidsplan og inngår som en del av kommunes samfunnsplan. På bakgrunn av denne har helse og omsorg utarbeidet «Virksomhetsdokument 2021», der administrative prioriteringer og satsingsområder for blant annet tilrettelagte tjenester kommer frem. Felles satsingsområder for helse og omsorg er pasient og brukerfokus, kompetente og myndiggjorte medarbeidere og utviklings- og kvalitetsarbeid.

Tilrettelagte tjenester har utarbeidet mål og tiltak i arbeidet med satsingsområdene.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle funksjoner. Tjenesteleder har et helhetlig fag- og lederansvar for sin seksjon, og skal handle i tråd med Gjøvik kommunes ledelsesprinsipper.

Videre har tjenesteleder et overordnet personal- og arbeidsgiveransvar innenfor enheten, og skal utføre dette i overensstemmelse med vedtatte mål og retningslinjer. Det er tjenesteleder for tilrettelagte tjenester som er kommunens overordnete faglig ansvarlig i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Virksomhetsledere skal ivareta den overordnede ledelsen av avdelingen slik at tjenestene gis i henhold til gjeldende lover, forskrifter, retningslinjer, tjenestemottakerens vedtak og tjenesteområdets styrende dokumenter. Virksomhetsleder har et helhetlig fag- og lederansvar for sin avdeling og skal handle i tråd med Gjøvik kommunes ledelsesprinsipper. Virksomhetsleder skal blant annet være pådriver for faglig utvikling, etisk refleksjon og et inkluderende godt arbeidsmiljø

Personellet med ansvar for tjenestemottakerne er organisert i turnus. Alle tjenestemottakere har oppnevnt en primærkontakt, en sekundærkontakt og ved behov, en fagkontakt. Primærkontakten har ansvar for at tjeneste-mottakerens tildelte tjenester blir utført i henhold til vedtak, og at administrative og øvrige praktiske forhold blir ivaretatt. Primærkontakten har også ansvar for å holde tjenestemottakerens journal oppdatert, og skal i tillegg ivareta kontakt opp mot tjenestemottaker, pårørende, verge, samt andre instanser og samarbeidspartnere i tråd med tjenestemottakerens behov. Koordinering, deltakelse i ansvarsgruppe og/eller Individuell plan og samarbeid med tjenestemottakerens fagkontakt, er også oppgaver tillagt primærkontakten.

Fagkontakten skal ivareta evalueringer og endringer i brukerens behov og sørge for at endringer blir ivaretatt gjennom etablerte rutiner for endringsmelding og nytt vedtak. Fagkontakten har i tillegg et veiledningsansvar overfor kollegaer når det gjelder tjenestemottakerens utvikling og tjenestebehov.

Det er planlagt møtestruktur for tjenestestedene. Det avholdes jevnlige brukermøter og personalmøter. Det blir skrevet møtereferat og dette legges tilgjengelig for de ansatte til gjennomlesning. Tjenesteleder har månedlige heldagsmøter med virksomhetslederne. Disse møtene har fast struktur med blant annet informasjon fra tjenesteleder og oppfølging av prioriteringene fra forrige måned. I møtet er det blant annet søkelys på internkontroll, ROS-analyser, selvbestemmelse, brukermedvirkning, pårørendesamarbeid og Gerica/GAT/Websak.

Nødvendige helse og omsorgstjenester og brukermedvirkning

Gjøvik kommune bruker Gerica som elektronisk journalsystem. Det er etablert et avvikssystem, EQS, som er kjent for de ansatte og meldte avvik følges opp av ledelsen. Det er foretatt en kartlegging av risikoområder ved tilrettelagte tjenester på områdene generell tjenesteyting, legemiddelhåndtering, journalføring og tvang og makt. Områdene for ROS-analysene er valgt basert på mulig fare for svikt.

Tilrettelagte tjenester har jobbet med internkontroller på dette området for å sikre forsvarlige tjenester.

Det er virksomhetslederne som har ansvaret for opplæring av nytilsatte og det er for det meste vernepleier 1 og/eller fagkontakt som gjennomfører opplæringen. Kommunen har en rutine og sjekklister for opplæring av nytilsatte. Ett skjema er generelt og ett går spesifikt på den enkelte tjenestemottaker. De ansatte bekrefter at sjekklistene brukes systematisk og opplæringen av nytilsatte kan dokumenteres. Skjemaene som benyttes signeres av den nytilsatte som bekrefter at opplæringen er gjennomført og forstått. Den som har gitt opplæringen signerer for at opplæringen er utført. Gjennom intervjuene kom det frem at de ansatte opplever at de får tilstrekkelig opplæring. Førstehjelpskurs ble sist gjennomført i 2017 og har den siste tiden vært utsatt grunnet koronapandemien. Oversikt over opplæringen blir lagret elektronisk.

Ansvaret for å kartlegge og tildele tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b, er plassert hos kommunens tildelingskontor. Statsforvalteren fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt tjenestevedtakene til de tolv tjenestemottakerne. I vedtakene kom det frem hvilke faktaopplysninger som var lagt til grunn for vedtaket og hvilke vurderinger kommunen hadde gjort i fastsettelse av hjelpeomfanget. Vedtakene viser detaljert hva brukeren skal få hjelp til. I vedtak om praktisk bistand er fordelingen av timer til personrettet praktisk bistand og annen praktisk bistand synliggjort.

Personlig assistanse

Vi avdekket ved gjennomgang av vedtak, sammenholdt med informasjon som kom fram under samtaler og intervjuer, at tjenestemottakerne ved tjenestestedet får den tjenesten det er fattet vedtak om. Gjennom intervjuer fikk vi entydig informasjon fra ansatte som mente at tjeneste- mottakerne får dekket sitt behov for aktivitet og hvile, og at det var nok tid til å utføre tiltak i tråd med innvilget vedtak. Ansattes inntrykk var at tjenestemottakerne hadde det bra og at de hadde en meningsfull hverdag, hvor det ble lagt vekt på at alle som har mulighet til det, skulle bidra i dagliglivets aktiviteter, tilpasset deres funksjonsnivå. Tjenestemottakerne har ukeplaner som viser en beskrivelse av ukens gjøremål. Ansatte har fokus på brukermedvirkning i gjennomføring av gjøremålene og det gjennomføres jevnlige møter med både tjenestemottakere og pårørende.

I forbindelse med tilsynet ble det gjennomført samtaler med bruker og pårørende. Dette ga viktig og nyttig informasjon til Statsforvalteren, og var i stor grad sammenfallende med øvrige opplysninger som framkom under tilsynet. Tilbakemeldinger fra tjenestemottaker/pårørende var positive. Det ble imidlertid uttrykt et behov for økt hjelp på noen områder, der Statsforvalteren i samtalene ga råd om å fremsette en ny søknad overfor kommunen.

Helsehjelp og journalføring

Det fremgikk av dokumentasjonen at tjenestemottakernes helsetilstand følges opp ved dialog og kontakt med fastlege og annet helsepersonell. De ansatte følger som hovedregel tjeneste- mottakerne til lege og til annen helseoppfølging. Ved gjennomgang av journalene og under intervjuene fant vi at en tjenestemottaker fikk utdelt medisiner av kommunen som var dosert av pårørende. Pårørende ønsket ikke at kommunen skulle ha kontakt med fastlegen og kommunen etterkom dette. Denne praksisen fører til at kommunen ikke har nødvendig informasjon om tjenestemottakerens helsetilstand, herunder medisinering og ernæringsstatus, til tross for at kommunen mener at tjenestemottakeren får for lite mat. Tjenestemottakeren kan ikke selv medvirke i hva og hvor mye mat vedkommende skal spise. Pårørende bestemmer mengde og type mat, og kommunen innretter seg etter dette. Situasjonen har vært kjent over tid, og forsøkt korrigert av kommunen.

Videre fant vi at en tjenestemottaker faller ofte og har tiltak på balansetrening. Dette er ikke oppført i ukeplanen og blir ikke gjennomført. Målsettingen med tiltaket er å «ivareta bruker ved fall».

Journalen inneholder ikke observasjoner, vurderinger eller forslag til nye forebyggende tiltak. Det var dokumentert i journal at tiltaket måtte utredes/evalueres, uten at dette ble fulgt opp.

Vi fant i tillegg at tjenestemottakere er vaksinert mot Covid-19 uten at gyldig samtykke eller annet rettsgrunnlag er dokumentert. Det var hos to tjenestemottakere gitt beroligende medisiner før vaksinering, med bakgrunn i at kommunen vurderte det som sannsynlig at tjenestemottakerne ville motsette seg vaksineringen. Hendelsene er ikke avviksført eller fanget opp på annen måte av ledelsen.

Virksomhetslederne har etablert en rutine for gjennomgang av journal, med den målsetting å holde seg oppdatert. Vi fant videre at journalføringen varierte i innhold og omfang mellom de tre virksomhetene. Journalføringen inneholdt faktabeskrivelser, men det manglet ofte vurderinger, evalueringer og eventuelle forslag til endring. Eksempler på at journalføringen var ufullstendig:

«Bruker var dårlig i magen rett før dusjsituasjon», «Fortsatt noe sår i setefuren. Vil ikke smøres»,

«Bruker motsatte seg tannpuss i kveld».

Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Tjenestestedet opplever å ha god kontroll på temaet tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og at vernepleierne har god struktur på arbeidet. Tvang og makt er tema i opplæring av nytilsatte og det jobbes mye med forebyggende tiltak. Det er tilrettelagt for kontinuerlig veiledning i tjenesteytingen. Alle ansatte har gjennomført kurs i tvang og makt og ansatte viser god forståelse for grensen mellom selvbestemmelse og bruk av tvang. Ansatte er kjent med skjema for melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner. Ved gjennomgang av journalene, fant vi beskrivelse av tiltak som kunne oppfattes som tvang og makt, men dette ble avkreftet under intervjuene.

Eksempler:

1. «Bruker (X) trenger veiledning i forhold til et variert kosthold. X er veldig glad i biff og pommes Observasjon viser at X fint kan spise to biff, men X trenger bare en. Viktig at vi deler og fryser ned biffene hver for seg slik at X bare spiser en biff om gangen.»
2. Tannpuss: «Om bruker begynner med protester, så ignorer dette».

Vi anmodet kommunen om å omformulere tekst i tiltakene, for å sikre en god og omforent praksis uten risiko for bruk av uhjemlet tvang.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Statsforvalteren fant ved dette tilsynet at Gjøvik kommune har et godt og solid styringssystem. Til tross for dette, ble det funnet enkelte elementer av svikt tilknyttet tilsynstemaet som omhandler

helse, som ikke hadde blitt fanget opp av kommunen. Vi vil her forklare dette nærmere under hvert enkelt tilsynstema.

Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming

• får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
• får bistand til aktivisering
• får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

Journalføringen skal blant annet være et redskap for å kunne evaluere tjenesten og for å kunne korrigere tiltak når det er behov for det. Fagadministrative systemer er nødvendige og viktige virkemidler for å sikre gjennomføring av tjenestene, herunder at nødvendig og relevant informasjon er tilgjengelig for personalet.

Statsforvalteren finner at tiltaksplaner, handlingskjeder og dag/ukeplaner når det gjelder personlig assistanse, er godt nok sikret i omfang, faglighet og kvalitet, slik at det blir tydelig hvordan den personlige assistansen til tjenestemottakerne i tilrettelagte tjenester skal gjennomføres.

Statsforvalteren finner videre at kommunen sikrer nødvendig oppfølging av tjenestemottakernes behov for personlig assistanse, herunder aktivisering og opprettholdelse av funksjons- og mestringsevne.

Kommunen har bygget opp et solid styringssystem hvor det er tilrettelagt med et sett av prosedyrer som sikrer at tjenestemottakerne får tilfredsstilt grunnleggende behov. Statsforvalteren finner videre at kommunen har et system som sikrer at den enkelte får de tjenestene det er behov for til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

Vi finner imidlertid at journalføringen av personlig assistanse samlet sett allikevel kan forbedres når det gjelder jevnlige vurderinger av tjenestemottakernes utvikling og situasjon, slik at journalføringen gir et tilstrekkelig grunnlag for å kunne evaluere tjenesten.

Om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming

• får nødvendig helsehjelp i eget hjem
• har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege

Gjennomgående fant tilsynet at kommunen sikrer god medisinsk oppfølging til sine brukere. Kommunen har gjennom jevnlig kontakt med fastleger, tiltaksplaner som samsvarer med brukeres utfordringer/behov og ansattes fokus på helse, et godt system for å sikre tjenestemottakeres tilgang til nødvendig helsehjelp.

Tilsynet avdekket likevel forhold som tilsier at det foreligger en risiko for svikt i ivaretakelse av helserelaterte behov. Tilsynet fant eksempler på at oppfølging av tiltak som medisinering, ernæring og forebygging av fall, ikke er ivaretatt på en slik måte at kommunen sikrer forsvarlig oppfølging av enkelte tjenestemottakere. Vi finner videre at kommunens eget avvikssystem ikke har fanget opp disse forholdene på en tilstrekkelig måte.

Videre fant vi at enkelte tjenestemottakere uten samtykkekompetanse, har fått helsehjelp i form av vaksine mot Covid-19, uten at vurderingen av eventuelt gyldig rettsgrunnlag er dokumentert.

Tilsynet fant i tillegg at Gjøvik kommune har gitt beroligende medikamenter for å forhindre forventet

motstand hos to tjenestemottakere før vaksinasjon. Det å gi beroligende medisiner for å unngå forventet motstand i forbindelse med helsehjelp er å anse som ulovlig bruk av tvang. Å gi helsehjelp til tjenestemottakere uten samtykkekompetanse, uten å vurdere om det foreligger gyldig rettsgrunnlag, er et ulovlig inngrep i den personlige autonomi.

For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Vi fant at dokumentasjonen av helseopplysninger var mangelfull og at den ikke inneholdt tilstrekkelig relevante vurderinger som grunnlag for å kunne ta riktige avgjørelser, slik at grunnlaget for å gi forsvarlig helsehjelp og/eller følge opp helsehjelpen ved behov, er til stede.

Om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området

Tilsynsmyndigheten har gjennom informasjonsinnhentingen ikke funnet uhjemlet bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse. Statsforvalteren finner det sannsynliggjort at det blir iverksatt nødvendige tiltak for å sikre tjenestemottakernes rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Statsforvalterens konklusjon:

1. Gjøvik kommune sikrer ikke gjennom sine systemer, at helsehjelp til alle personer uten samtykkekompetanse gis med gyldig rettsgrunnlag. Det er heller ikke systematisk sikret at planlagte tiltak for å sikre forsvarlig helsehjelp overfor enkeltpersoner blir gjennomført.
   
   Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 6 bokstav a, 4-1, 4-2 og 5-10, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og forskrift om pasientjournal.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Gjøvik kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette
• Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
• Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 03.09.2021.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Harald Vallgårda (e.f.) fylkeslege

Dokumentet er elektronisk godkjent

Elisabeth Hagen seniorrådgiver

STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 15.02.2021.

Befaring ble av smittevernhensyn ikke gjennomført. Journalgjennomgang ble foretatt i et møterom på rådhuset den 26.04.2021.

Tilsynet ble gjennomført ved digitalt møte på Teams, og innledet med et kort informasjonsmøte 28.04.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.04.2021.

Dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart - Gjøvik Kommune
• Virksomhetsdokument 2021
• Organisasjonskart Helse og omsorg
• Organisasjonskart Tilrettelagte tjenester
• Administrativt delegeringsreglement Gjøvik kommune 2019
• Legemiddelhåndtering Kompetanse og fullmakt – prosedyre
• Kompetansekrav - eksempler på utlysningstekster TTJ 2021
• Kompetanseplan for Helse og omsorg Gjøvik kommune 2015-19
• Styringshjul kompetanseplan
• Opplæringsplan for TTJ - revidert mars 2021
• Opplæring målrettet miljøarbeid
• Ansettelser, opplæringsplan, sjekklister
• Ansettelse prøvetid, prosedyre
• Informasjonssikkerhet, sikkerhetsinstruks ansatt
• Rådmannens delegering av sikkerhetsinstruks
• Gerica, rollebeskrivelse for ressursperson Gerica – prosedyre
• HMS, internkontrollforskriften
• Primærkontakt og sekundærkontakt – rollebeskrivelse
• Fagkontakt - rollebeskrivelse
• Stilingsbeskrivelser for helse- og omsorg
• Kvalitetsstandarder for helse- og omsorgstjenester
• Kartleggingsskjema og diverse skjema for saksbehandling
• Samarbeidsavtaler Tjenestekontoret og hjemmebaserte tjenester_Vedlegg 45 Vedlegg 46 Samarbeidsavtale TK og hjemmebaserte tjenester_Evaluering
• Ernæring, ernæringsprosedyre – prosesskart
• Fysio- og ergoterapitjenesten, hjelpemidler – prosesskart
• Vergemål, verge og fullmakt – prosesskart
• Individuell plan og koordinator – prosesskart og oppgaver
• Koordinator uten individuell plan – prosedyre
• Individuell plan, utarbeidelse, dokumentasjon og lagring – prosedyre
• Bruk og forebygging av tvang og makt 9 HOL – prosedyre og veileder
• Bruk av tvang, førstegangsvedtak og fornyelse av vedtak 9, veileder
• Bruk av tvang – flytskjema
• Pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A vedtak om tvang - prosedyre
• Pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A - vurdering av samtykkekompetanse
• HAVA, opplæringsplan – prosedyre
• Legemiddelhåndtering, prosesskart, ansvar, internkontroll, avvik
• Etisk komite Gjøvik kommune – kontaktskjema, rutine, brosjyre
• Brukerstyrt personlig assistanse, BPA – prosesskart
• Pårørendeprosedyre
• Samarbeidsprosedyre mellom seksjonene hjemmetjenesten og tilrettelagte tjenester
• Brukers bil – avtale og prosedyre
• Samarbeidsavtale mellom politiet og helse- og omsorgstjenesten – prosedyre
• Habiliteringsteam, Gjøvik kommune - barn og unge
• Økonomi, forsterkerpenger, bruk og oppgjør tjenestemottaker TTJ – prosedyre
• Ansvarsgruppe, prosesskart, rutine, samtykkeerklæring
• SexKunn opplæring – prosedyre
• Arbeidsgruppe for utvikling og implementering av kompetansenettverk, 18.03.21
• Gerica, vedlikehold av brukerkort, ADL og IPLOS – prosedyre
• Prosjektplan for implementering og videreutvikling av sentralt brukerråd med referat fra møter og referat fra møte i lokalt brukerråd
• Rådsstruktur for personer med utviklingshemming - forslag til prosedyre
• Husmøte, referat fra 25.02.2021
• Fra selvbestemmelse til brukermedvirkning
• Helse- og omsorgs styringsdokument 2021
• Læringsnotat fra ROM 21.10.20 og ROM-folder, Gjøvik
• Risikovurdering Legemiddelhåndtering Hjemmebaserte tjenester Gjøvik kommune
• Internkontroll, risikovurdering - skjema, pasientjournal Gerica 2020 TTJ
• Risikovurdering tvang og makt påstartet 17.03.21
• Kort informasjon om tjenestestedene - dokument
• Møteplan tilrettelagte tjenester Sørbyen vår og høst 2021
• Sjekkliste nyansatt og oppfølgingsplan i prøvetid
• Innholdsfortegnelse brukerinfoperm og fagperm
• Introduksjons og opplæringsplan DEL 2 TTJ
• Plan for husmøter og brukerrådssmøter 2021
• Handlingsplan – kvalitetsoppfølging
• Internkontroll, Gerica 2021
• Avsatt tid til primær – dokument
• ROS analyse tjenesteyting, legemiddelhåndtering, journalføring
• Dagsplaner som registrerer Hava
• Tilleggsopplæring natt – dokument
• Endringsliste for fagperm og nattevaktsperm
• Handlingsplan - kvalitetsoppfølging 1
• Introduksjonplan, nyansatt 26.03.21
• Signeringsliste for lest endring av prosedyrer
• Oversikt HAVA treninger 2020 og 2021
• Oversikt over ansatte, turnus og vaktplan og tjenestemottakere ved tjenestestedet
• Samtlige vedtak om tjenester til tjenestemottakerne
• Avviksmeldinger siste tre måneder

Det ble valgt tolv journaler etter følgende kriterier:

• Alle brukere over 18 år med diagnosen utviklingshemming som mottok tjenester i de tre virksomhetene ved Sørbyen i Gjøvik kommune

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

To pårørende og en tjenestemottaker ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Randi Marthe Kalstad Graedler, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• rådgiver, Marius Holth, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder