Rapport etter tilsyn med Rendalen kommunes helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Rendalen kommune 14.06.2021 –. Vi undersøkte om kommunen sørger for at kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon: 

Rendalen kommune sikrer ikke forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til alle personer med utviklingshemming. Det er vesentlige mangler ved planleggingen og oppfølgingen av tjenesten for utviklingshemmede.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf § 3-2

Rendalen kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse og opplæring i førstehjelp. Det er heller ikke stilstrekkelig sikret at alle tjenestemottakere med diagnosen psykisk utviklingshemming får regelmessig tilsyn fra fastlege.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav d og § 8-2, Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9

Rendalen kommune sikrer ikke at alle ansatte som yter tjenester til brukere med utviklingshemming har tilstrekkelig kompetanse til å kunne avdekke bruk av tvang og makt i tjenesten

Dette er lovbrudd på: 

Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 og 9-4 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Statsforvalteren ba om tilbakemelding på foreløpig rapport datert 09.08.21 innen 15.09.21 og mottok kommunens tilbakemelding innen fristen. Kommentarene til beskrivelsen av faktagrunnlaget er delvis tatt inn i endelelig rapport, men hadde ingen betydning for konklusjonen etter tilsynet. Kommunen beskriver i sin tilbakemelding også tiltak som er iverksatt i etterkant av tilsynet. Dette er ikke tatt hensyn til i denne rapporten, men er en del av oppfølgingen av tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år som har en utviklingshemming, og som bor i egen bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

• om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
  • får bistand til aktivisering
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

• om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege

• om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, ikke finner sted ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
• Lov av juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av juni 2003 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at tjenestemottakerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4 Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med brukeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens kap. 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt: I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt i tjenesteytingen og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5 Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Rendalen kommune har 1739 innbyggere (2021). Tilsynet omfattet sju tjenestemottakere.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med tre tjenestemottakere. Alle samtalene ble gjennomført på telefon. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med åtte ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

Tjenester for funksjonshemmede (TFF) er organisert i virksomhetsområdet Helse og omsorg, i avdeling Hjemmetjenesten. Avdelingen består i tillegg til TFF av hjemmesykepleien, dagsenter demente, psykiatri/rus og ergoterapi. Avdelingsleder for hjemmetjenesten rapporterer direkte til helse- og omsorgssjef, som er direkte underlagt kommunedirektør. Det er ingen egen leder for TFF, men det blir opplyst at vernepleier tar mye ansvar.

Tjenester for funksjonshemmede gir tjenester til tre tjenestemottakere, hvorav to bor i egne boliger i underetasjen på sykehjemmet. Én bor i egen bolig utenfor sykehjemmet. De øvrige fire tjenestemottakerne med diagnosen psykisk utviklingshemming bor i sine egne boliger i nærområdet og mottar ikke tjenester fra TFF, fordi de ikke ønsker det. Disse får tjenester fra hjemmesykepleien.

Det er en egen turnus for TFF. Det er én vernepleier i tjenesten. I tillegg er også leder for hjemmetjenesten vernepleier.

Kommunen bruker ikke funksjonsbeskrivelser ved ansettelser. Det blir opplyst at ansvarsfordelingen i tjenesten skal fremgå av organisasjonskartet. Den daglige fordelingen av oppgaver skal finnes i arbeidsliste for den enkelte vakt. Kommunen opplyser i sin tilbakemelding på foreløpig rapport at det fremgår av organisasjonskartet og delegasjonsreglementet hvem som har det faglige ansvaret i TFF. Det er ulik oppfatning av hvem som har dette ansvaret. Det er ikke definert hvem som er kommunens overordnet faglig ansvarlige i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Det foreligger ingen dokumentasjon på hvem som har journalansvaret, utover at det selve journalsystemet står at avdelingsleder har dette ansvaret.

Tilsynet avdekket at det er ulik oppfatning om ansvars- og oppgavefordelingen hos lederne og de ansatte har også ulik oppfatning om hvem som innehar ansvaret for hva.

Det er et tverrfaglig møte hver tirsdag morgen med ergo, fysio, rus og psykiatri sammen med hjemmesykepleie. TFF er ikke med her. TFF og hjemmesykepleien har ingen faste møtepunkter. I TFF gjennomføres det regelmessige teammøter, etter initiativ fra vernepleier. Dette møtet brukes også til opplæring i Mitt livs abc.

Tildeling av tjenester blir gjort i tildelingsteam, som er en tverrfaglig sammensatt gruppe bestående av helse- og omsorgssjef, avdelingsleder, sykehjem, fysioterapeut, ergoterapeut, representant fra psykisk helse og avdelingsleder hjemmetjenesten.

Rendalen kommune bruker Compilo som elektronisk styringssystem og Cosdoc som dokumentasjonssystem for tjenestene.

Personlig assistanse, helsehjelp, journalføring og tvang og makt

Statsforvalteren fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt tjenestevedtakene for samtlige tjenestemottakere. Alle vedtakene tilfredsstiller forvaltningslovens krav til saksbehandling, herunder vurdering og begrunnelse.

Personlig assistanse og journalføring

Alle ansatte har ikke gjennomført grunnleggende opplæring i utfordringer om det å leve med utviklingshemming. Flere av de ansatte er nå i gang med Mitt livs Abc, og skal starte på perm 2. Det blir også opplyst at de ansatte oppfordres til å ta nettkurs. Det blir ikke gjort konkrete kartlegginger av om det er behov for opplæring av enkeltansatte på spesifikke områder og ingen blir pålagt opplæring. Ledelsen følger heller ikke med på hvem som eventuelt tar tilgjengelige kurs.

Vernepleier i TFF har avsatt tid til fagadministrativt arbeid en dag hver 14. dag. Funksjonen er da også tilgjengelig for veiledning av de ansatte, men dette brukes i liten grad. Vernepleier har gjort et betydelig arbeid når det gjelder å utarbeide fagsystem rundt de tre brukeren i TFF.

Tilsynet fastslår at det ikke gjennomføres systematiske opplæringstiltak av personalet som yter tjenester til personer med psykisk utviklingshemming. Veiledning av personalet på dette området er heller ikke satt i system.

Det foreligger oppdaterte vedtak og prosedyrer for alle brukere. Disse inneholder oppdatert, relevant informasjon om hvordan tjenesten skal utføres. Det fremgår av dokumentasjonen at tjenestene gjennomføres som planlagt. Dette bekreftes også overfor tilsynet i samtaler, både av ansatte og brukere.

Det er brukere i tjenesten som blir vurdert til å være i behov for hjelp, men som ikke ønsker å motta nødvendig hjelp. Det er ikke gjort faglige vurderinger eller iverksatt konkrete miljøterapeutiske tiltak for å komme i posisjon til å kunne gi nødvendig hjelp til disse brukerne.

Dokumentasjon av tjenesten gjøres i CosDoc. Kommunen har ikke utarbeidet prosedyrer for hvordan journalen skal føres. Det er ulik oppfatning blant de ansatte og ledelsen når det gjelder hva som skal journalføres. Kommunen har heller ikke utarbeidet prosedyrer for kontroll av journalføringen. Det er ulik oppfatning av hvem som har ansvar for å kontrollere journalføringen med fokus på om den tilfredsstiller journalforskriftens krav og er tilstrekkelig til å kunne evaluere tjenesten. Vernepleier i TFF kontrollerer journalføringen etter eget initiativ, og opplyser om at hun også har gitt tilbakemelding til ansatte når hun har funnet behov for det. Kommuneledelsen følger ikke systematisk med på om journalføringen kontrolleres og hvordan kvaliteten på journalføringen er. Tilsynet avdekket ikke mangler ved journalføringen under aktuelle tilsyn. Journalen framsto ryddig og inneholder tilstrekkelige opplysninger for evaluering av tjenesten

Opplysningene om kommunens praksis for gjennomføring og dokumentasjon av tjenesten er sammenfallende. Vi finner det ikke tilstrekkelig sannsynliggjort at alle tjenestemottakerne får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det er heller ikke sannsynliggjort at kommunens praksis for å dokumentere gjennomførte tjenester, og videre for å gjennomgå dokumentasjonen for å kontrollere at tjenesten er godt nok sikret. Tilsynet fastslår at ansvarsplasseringen av de ulike funksjoner er uklar.

Helsehjelp

Det ble opplyst under tilsynet at det var planlagt kurs i førstehjelp høsten 2020, men det ble ikke gjennomført på grunn av smittevernhensyn. Ingen ansatte husker når de sist hadde førstehjelpskurs. Tilsynet finner etter dette å kunne fastslå at personalet i TFF ikke har oppdatert kurs på førstehjelp.

TFF er ikke en del av legevisitten på sykehjemmet. Tjenestemottakerens helsetilstand følges opp ved dialog og kontakt med fastlege og annet helsepersonell. Det er også avklart hvem som skal følge brukerne til lege o.l., men det er ikke rutiner for regelmessig oppfølging fra fastlege.

Tilsynet fant at én tjenestemottaker har stått på et medikament over flere år uten at det er vurdert om det fortsatt er indikasjon for det. Denne tjenestemottakeren har vært sjelden hos fastlege. Vi finner det etter dette ikke tilstrekkelig sikret at alle tjenestemottakerne får nødvendig tilsyn av fastlege.

Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Hol kap 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå. Dette gjelder også selv om ingen tjenestemottakere har vedtak etter regelverket, slik som i Rendalen.

Det er ikke gjennomført konkrete opplæringstiltak om hol kap 9 for alle ansatte som yter tjenester til personer med utviklingshemming. Det er heller ingen rutiner for å sjekke om de ansatte har nødvendig kompetanse. Intervjuene avdekket mangelfull kompetanse om kap 9 og andre relevante fagområder, som etikk. Ikke alle ansatte er kjent med skjema for rapportering av bruk av tvang i nødsituasjon, jf hol § 9-5, bokstav a.

Tilsynet avdekket at det er utarbeidet prosedyre for begrensning i tilgang på mat for en bruker som kan innebære bruk av tvang. Det er ikke dokumentert om det er gjort vurderinger av om dette defineres som tvang eller makt. Kommuneledelsen har ikke fanget opp ovennevnte mangler og gjort nødvendige vurderinger

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid. En forutsetning for å levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, er å ha en klar organisasjons- og lederstruktur og god oversikt over oppgavene. Det må være klart for hele organisasjonen hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Medarbeiderne skal ikke bare kjenne sine egne oppgaver. Kvalitet og pasient- brukersikkerhet er også avhengig av at medarbeidere har tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver. I tjenesteutøvelse av helse- og omsorgstjenester med mange ansatte og ulike ansvarsnivåer, hvor det skal samhandles internt og samarbeides eksternt, er hvem som har ansvar for oppgaver av avgjørende betydning for å sikre at oppgaver blir gjennomført og for å få tydelige rapporterings- og informasjonslinjer.

Statsforvalteren fant ved dette tilsynet at Rendalen kommune har gjort et betydelig arbeid når det gjelder å utvikle et system for å sikre tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming. Det er utarbeidet tiltaksplaner for aktuelle brukere, og tilsynet ikke avdekket svikt i gjennomføringen av utførelsen av tjenesten. Til tross for dette, ble det funnet svikt tilknyttet styringssystemet og ledelse. Dette er svikt av en slik alvorlighetsgrad at tilsynet vurderer at det foreligger risiko for svikt i utøvelsen av tjenesten. Tilsynet har i denne vurderingen sett hen til størrelsen på tjenesten.

Tilsynet avdekket uklar ansvarsplassering på flere områder. Dette innebærer en betydelig risiko for svikt i tjenesteutøvelsen og kan føre til at tjenestemottakerne ikke får nødvendige tjenester.

Det er avdekket at flere ansatte hadde mangelfull kunnskap om grensene for tvang og makt, og at det ikke var systematisk opplæring på området. Dette medfører en risiko for at ulovlig tvang og makt brukes. Det var generelt ingen plan for systematisk opplæring og veiledning av personalgruppa.

Den medisinske oppfølgingen av aktuell brukergruppe anses ikke godt nok sikret når personalgruppa ikke har oppdatert førstehjelpskompetanse. Tilsynet avdekket også mangelfull medisinsk oppfølging fra fastlege for en konkret bruker.

Journalføringen skal blant annet være et redskap for å kunne evaluere tjenesten og for å kunne korrigere tiltak når det er behov for det. Når det ikke foreligger klare rutiner for hvordan journalen skal føres og hvem som skal kontrollere journalføringen innebærer dette en svikt for at tjenestene ikke blir korriger ved behov.

Det at tjenestene ofte gis av ansatte som er alene sammen med brukeren har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og veiledning. Når kommunen ikke i tilstrekkelig grad har sikret opplæring av de ansatte innebærer dette en for stor risiko for svikt i tjenesteytingen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Rendalen kommunen sikrer ikke forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til alle personer med utviklingshemming. Det er vesentlige mangler ved planleggingen og oppfølgingen av tjenesten for utviklingshemmede.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenestelova § 4-1

Rendalen kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse og opplæring i førstehjelp. Det heller ikke stilstrekkelig sikret at alle tjenestemottakere med diagnosen psykisk utviklingshemming får regelmessig tilsyn fra fastlege

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenestelova § 4-1 bokstav d og § 8-2, Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9

Rendalen kommune sikrer ikke at alle ansatte som yter tjenester til brukere med utviklingshemming har tilstrekkelig kompetanse til å kunne avdekke bruk av tvang og makt i tjenesten

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 og 9-4 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Rendalen kommunen om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet.

Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:

Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet.

Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene blir iverksatt Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring

Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Vi ber om tilbakemelding med en slik plan innen 15.11.21.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
avdelingsdirektør/fylkeslege

Randi Marthe Graedler
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 07.04.2021.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført. Befaring ble gjennomført 14.06.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført på teams, og innledet med et kort informasjonsmøte 16.06.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 17.06.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunens organisasjonskart og organisasjonsoversikt
• Delegasjonsreglement
• Oversikt over alle personer med diagnosen psykisk utviklingshemming
• Kopi av enkeltvedtak for samtlige brukere
• Kompetansekrav for stillinger knyttet til tjenestetilbudet
• Opplæringsplan for Rendalen kommune, 2019-2022
• Opplæringsplan
• Kompetansebehov 2019-2022
• Kompetansebehov
• Er dette målrettet miljøarbeid?
• Eksempel på arbeidsliste for ett døgn
• Prosedyrer for mottak og opplæring av nytilsatte i det aktuelle tjenesteområdet
• Håndtering av dokumentasjon i helse- og omsorgstjenesten
• Iplos-registrering
• Rutiner pbrl kap 4a
• Samtykke til helsehjelp
• Rendalen kommune brukerhåndbok, utdrag
• Kvalitetssystem
• Vurdering ved primær og sekundærkontakt
• Oversikt over ansatte i den aktuelle tjenesten
• Prosedyrer for gjennomføring av personlig assistanse for brukerne
• Håndtering av dokumentasjon i helse- og omsorgstjenesten
• Avviksskjema
• ROS TFF
• Risiko- og sårbarhetsanalyse Helse- og omsorg
• Brosjyre hjemmesykepleie, brosjyre praktisk bistand/hjemmehjelp

Tilsynet gjennomgikk journalen for samtlige brukere med diagnosen psykisk utviklingshemming.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Tre brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• rådgiver, Marius Holth, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Randi Marthe Graedler, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder