Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i Stange kommune 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

08., 09. og 12. mars 2021

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Stange kommune og besøkte i den forbindelse Stange barneverntjeneste den 08., 09. og 12. mars 2021. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna og familiene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Stange kommune sikrer ikke at barneverntjenesten planlegger og gjennomfører grundige og nødvendige undersøkelser i alle saker. Kommunen sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurderinger av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 og forvaltningsloven § 17, jf. § 2-1 andre ledd, jf. kommuneloven § 25-1. Det er også brudd på forvaltningsloven §§ 24–25, jf. barnevernloven § 6- 1 og barnevernloven § 6-3a.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing den 12.05.2021, med frist for tilbakemelding innen 08.06.2021. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen den 28.05.2021, der det fremkom at kommunen hadde enkelte kommentarer til rapporten. Rapporten er endret i henhold til kommentarene.

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6 i rapporten, «Oppfølging av påpekte lovbrudd».

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort
  • har gjort nødvendige vurderinger og tiltak for arbeidet med undersøkelsene som følge av koronasituasjonen i 2020-21

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste.

Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem.

Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

Ifølge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til internkontroll er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kravene til internkontroll er regulert i kommuneloven jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Kommuneloven § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Målet med internkontrollen er å sikre at barnevernloven med tilhørende forskrifters krav til undersøkelser følges.

Kommunedirektøren er ansvarlig for internkontrollen. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene.

Det følger av bvl. § 2-1 syvende ledd at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten får tilstrekkelig opplæring og vedlikeholder sine kvalifikasjoner til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Det er opp til kommunen å vurdere hvilke krav som skal stilles til nødvendig kvalifikasjoner. Kommunen skal identifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, og iverksetter kvalifikasjonshevende tiltak ved behov.

I kommuneloven § 25-1 tredje ledd bokstav a til e stilles det krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og mangler i tjenesten. Det er opp til kommunen å vurdere i hvilken grad det er behov for rutinebeskrivelser for å oppfylle lovkravene. Rutiner som ikke er skriftlige, men som åpenbart er kjent for ansatte, kan være tilstrekkelig.

Covid-19

Barneverntjenesten skal sørge for at undersøkelsene under Covd-19 pandemien er forsvarlige.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har i brev av 22.03.21 informert om hvordan barneverntjenestene bør prioritere sine oppgaver. Barneverntjenestene bør risiko-vurdere situasjonen til barna i tjenesten, og dette bør danne grunnlag for prioritering av oppgaver. Saker som vurderes som høyrisiko skal prioriteres, og risikovurderingen skal dokumenteres. Det er tre områder som skal prioriteres og det er mottak av meldinger, iverksetting av undersøkelser, og iverksetting av tiltak og oppfølging av tiltak.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bakgrunnsopplysninger

Stange kommune ligger plassert midt i tidligere Hedmark fylke og er den største landbrukskommunen i Innlandet. Folketelling utført av SSB i 1. kvartal 2021, viser et folketall i Stange på 21 062 personer, og at 4268 av disse er barn. Tall fra SSB og Bufdirs kommunemonitor viser at andelen barn i befolkningen med tiltak fra barnevernet var på 3,8 % i Stange i 2020, mot landsgjennomsnittet på 4 %. Det ble meldt fra om bekymring for 5,4 % av barna i kommunen. Barn med undersøkelse fra barnevernet i forhold til antall barneinnbyggere lå på 5 %, mot landsgjennomsnittet på 4,6 %.

Barneverntjenesten har under hele Covid-19 pandemien rapportert om økt antall meldinger og akutte saker.

Organisering, styring og ledelse

Organisering

Den administrative ledelsen i Stange kommune består av kommunedirektør og tre kommunalsjefer. Kommunalsjefene forvalter rådmannens fullmakter på sine virksomhetsområder. Kommunen har fra høsten 2019 vært i en omstillingsprosess. I den forbindelse var det en tid uavklart hvilket virksomhetsområde barneverntjenesten skulle tilhøre, eventuelt om barneverntjenesten skulle skilles ut som et eget virksomhetsområde. Barneverntjenesten ble fra januar 2021 organisert under kommunalsjef oppvekst, men det er fortsatt ikke besluttet om barneverntjenesten skal være et eget virksomhetsområde.

Det foreligger et delegasjonsreglement fra 2005. Kommunalsjef opplyste at delegasjonsreglementet var under revidering, blant annet på bakgrunn av at delegasjonen manglet reglement for særlover, herunder barnevernloven. Det foreligger derfor ikke en skriftlig delegering til barnevernleder.

Kommunedirektøren har ukentlige møter med kommunalsjefene. Det avholdes lederforum en gang i måneden, hvor alle virksomhetsledere deltar. Det foreligger et årshjul for lederforum for 2021, der tema for møtene er beskrevet.

Barnevernleder deltar på møte for virksomhetsområdet oppvekst månedlig. Barnevernleder har videre møter med kommunalsjef annenhver uke. Fokuset i møtene har foreløpig vært informasjon til kommunalsjef, slik at han blir kjent med barneverntjenesten. Møtestruktur og møteagenda er under utvikling. Barnevernleder rapporterer på økonomi, personalfravær og sender kopi av barneverntjenestens rapporteringer til Statsforvalteren og SSB. Videre rapporterer barnevernleder til kommuneledelsen om områder/forhold som de bør ha kjennskap til. Under intervjuene kom det frem at kommuneledelsen ikke systematisk etterspør informasjon om kvaliteten av barneverntjenestens arbeid, herunder arbeid med undersøkelser.

Det er ansatt to kommuneadvokater i Stange kommune. Barnevernleder informerte i samtale om at disse brukes hyppig av barneverntjenesten, både til å fremme saker for fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker, men også for juridiske avklaringer og drøftinger. Dersom kommuneadvokatene ikke hadde kapasitet til å bistå, fikk de anbefalt andre advokater de kunne benytte.

Det foreligger stillingsbeskrivelser for alle stillinger i barneverntjenesten tilknyttet undersøkelser, med unntak av barnevernleder. Det fremgår av barneverntjenestens internkontroll-dokument, at barnevernleder er midlertidig konstituert som virksomhetsleder og at hun rapporterer direkte til kommunalsjef oppvekst. Det fremgår videre at barnevernleder har det økonomiske, personalmessige og faglige overordna ansvaret for tjenesten.

Barneverntjenesten er organisert i tre team med egen fagleder for hvert team. Grunnbemanningen på undersøkelsesteamet er fagleder og tre saksbehandlere. På tidspunktet for tilsynet var det satt inn vikarer i teamet, og grunnen til dette ble oppgitt å være stor belastning på grunn av pandemisituasjonen. Fagleder for undersøkelse har delegert myndighet fra barnevernleder for å sikre en faglig forsvarlighet i undersøkelsene. Fagleder skal være bindeleddet mellom undersøkelsesteamet og leder for barneverntjenesten. Ansvarsfordeling når det gjelder styring og arbeid med undersøkelser er avklart og kjent for de ansatte.

Opplæring – kompetanse

Alle de ansatte på undersøkelsesteamet har relevant fagutdanning, og de fikk opplæring og veiledning. Den interne veiledningen og oppfølgingen gitt av fagleder annenhver uke, ble beskrevet som spesielt nyttig og støttende. Stor arbeidsbyrde gjorde at det ble mindre mulighet til faglige adhoc-drøftinger, og at ansatte kunne stå alene med ansvar for vurderinger. Hver fjerde uke var det ekstern veiledning. Ansatte opplyste at de enkelte ganger hadde så stor arbeidsbyrde at de ikke hadde anledning til å delta.

Det er ikke gjennomført en kompetansekartlegging, men det er utarbeidet en generell kompetanseplan/kompetansestrategi for tjenesten. Det er blant annet laget en oversikt over hvilke e- læringskurs ansatte i barneverntjenesten har gjennomført. Barneverntjenesten i Stange var videre med i tjenestestøtteprogrammet i 2019, og som ble fulgt opp videre i 2020.

Internkontroll

Kommunen benytter EQS kvalitetssystem, hvor prosedyrer er samlet. Barneverntjenesten har en egen systemansvarlig som er ansvarlig for å oppgradere og vedlikeholde fagsystemet Familia, samt bidra til å utvikle og vedlikeholde barneverntjenestens internkontrollsystem. For undersøkelsesarbeidet er det utarbeidet prosedyre, rutine og sjekkliste for mottak av melding og gjennomføring av undersøkelse, herunder prosedyre for undersøkelse av voldssaker. Det er også utarbeidet en rutine for saksbehandling i akuttsaker. Revidering av prosedyrene ble påbegynt høsten 2020, men er ikke ferdigstilt på grunn av manglende kapasitet.

Barnevernleder opplyste under intervjuet at hun deltar på meldingsavklaringsmøter ved behov, og leser gjennomgangsdokumentene. Barnevernleder følger med på antall meldinger tjenesten til enhver tid har, og når det opprettes undersøkelser. Det avholdes ukentlig beslutningsmøter mellom barnevernleder og fagleder, hvor hun blir informert om status i undersøkelsessakene. Barnevernleder leser gjennom og godkjenner alle vedtak.

Barneverntjenesten har tjenestemøte annenhver uke for alle ansatte, hvor barnevernleder gir informasjon. Det gjennomføres også stabsmøte annenhver tirsdag, hvor leder, fagledere og konsulenter deltar. Tema for møtet er økonomi og internkontroll. Det er også ledelsesteammøter annenhver tirsdag for ledere og fagledere, hvor det er beskrevet at temaet er internkontroll/overganger mellom ulike team og faglederrollen.

Det er ukentlige teammøter for de ulike teamene, samt ukentlige beslutningsmøter. De ansatte mottar én-til-én veiledning med fagleder annenhver uke/hver uke ved behov. Videre er det oppgitt at det gjennomføres to teamsamlinger og to personalmøter i året.

For å kunne gjøre bruk av erfaringer fra barn og foreldre, har tjenesten et samarbeid med Forandringsfabrikken. Gjennom dette samarbeidet har de etablert kontakt med barnevernsbarn, med bistand fra barnevernproff og ungdomssamlinger. Barneverntjenesten gjennomførte også en brukerundersøkelse i 2020. Ifølge brukerundersøkelsen ligger barneverntjenesten i Stange over landsgjennomsnittet på hvor tilfredse brukerne har vært med barnevernet.

Det foreligger ikke avvik på undersøkelsesarbeidet i 2020 og frem til dato for tilsynet. Det var ikke klart for alle ansatte hva som var et avvik, og hva som skulle meldes. Alle ansatte hadde videre ikke fått opplæring i avvikssystemet. Avvik ble heller ikke etterspurt fra barnevernleder.

Økning i meldinger det siste året er fanget opp og formidlet videre til kommuneledelsen av barnevernleder. Barnevernleder har også informert Statsforvalteren om situasjonen gjennom e-post. Det ble opplyst om at barneverntjenesten hadde iverksatt og planla å iverksette flere oppfølgingstiltak. Det ble blant annet vist til at det var vurdert og drøftet mulighet for bistand fra barnevernvakt og/eller bistand fra andre instanser i kommunen.

Praksis for gjennomføring av undersøkelsen

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Det foreligger en skriftlig rutine for håndtering av meldinger. Ifølge rutinen leser konsulent, og/eller saksbehandler mottak gjennom meldinger, og foretar en akuttvurdering. Ved usikkerhet drøftes saken med fagleder eller barnevernleder. Det avholdes mottaksmøte hver dag, hvor fagleder, saksbehandler mottak og konsulent/systemansvarlig deltar. Det fremgår av arbeidsbeskrivelse for systemansvarlig, at vedkommende har ansvaret for tilstrekkelig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger i gjennomgangsdokumentet. Systemansvarlig gir tilbakemelding til melder.

Hva som bør undersøkes i den enkelte sak, blir beskrevet og dokumentert i gjennomgangsdokumentet. Meldingene fordeles til saksbehandler i de ukentlige teammøtene av fagleder. Sakene blir fordelt først ut ifra kapasitet, deretter kompetanse. I utgangspunktet skal det være to saksbehandlere i undersøkelsen, men på grunn av fravær og stort arbeidspress i tjenesten var det ikke kapasitet til å være to saksbehandlere i alle saker.

Tjenesten har ingen skriftlig rutine for å vurdere om andre barn i familien skal omfattes av undersøkelsen, eller hvordan tidligere kunnskap om barnet/familien skal brukes. Det fremkom fra intervjuer at dette vurderes i flere saker, men at vurderingene i hovedsak ikke ble skriftlig dokumentert.

Det gjøres en vurdering av om saken er akutt og/eller omhandler vold/overgrep. Videre vurderes hva som skal undersøkes og hvorfor. I enkelte saker beskrives forslag til fremgangsmåte. Undersøkelsene skal ta utgangspunkt i «trekanten» og fokusområder.

I 20 av 21 saker forelå det en skriftlig vurdering av om meldingen skulle undersøkes. Meldingen var gjennomgått og konkludert innenfor fristen på en uke i alle saker.

Tjenesten har prosedyrer, rutiner og sjekklister for undersøkelsesarbeidet, men disse følges ikke i alle saker. Barnevernleder og fagleder var kjent med dette. Det ble vist til at den utfordrende situasjonen med økt antall meldinger og undersøkelser, førte til at barneverntjenesten hadde valgt å prioritere bort noen punkter i rutinene, som for eksempel å utarbeide undersøkelesplan og nedtegne barnevernfaglige vurderinger underveis i undersøkelsen.

Ifølge rutinen for gjennomføring av undersøkelser og sjekkliste, skal det utarbeides en undersøkelsesplan. Det forelå undersøkelsesplaner i 5 av 21 gjennomgåtte saker. Gjennomførte stikkprøver i fagsystemet av de siste undersøkelsene, viste at det i 5 av 6 saker var undersøkelsesplaner der det fremgikk når enkelte aktiviteter i undersøkelsen skulle gjennomføres.

På grunn av økt antall meldinger og stort fravær i barneverntjenesten, har de utarbeidet et system der sakene vurderes etter en trafikklys-modell. Det er saksbehandler som foretar vurderingen, og drøfter deretter med fagleder. Tjenesten har som mål å gjennomføre førstegangssamtale så snart som mulig, slik at innholdet i førstegangssamtalen vil inngå i vurderingen av trafikklysmodellen. Trafikklys-modellen kan medføre at grønne saker blir liggende, og at familier og barn som trenger hjelp ikke får det til rett tid.

Dette risikoområdet er identifisert av barnevernleder, og er meldt fra om både til kommuneledelsen og til Statsforvalteren.

Undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift

Barneverntjenesten innkaller til førstegangssamtale. Foreldrene blir informert muntlig om sine rettigheter, taushetsplikt og hvilke aktiviteter som skal gjennomføres. I noen av de gjennomgåtte sakene mottok foreldrene et standardisert informasjonsskriv om disse temaene. 7 av 8 foreldre bekreftet i samtalene med Statsforvalteren at de hadde fått informasjon om sine rettigheter.

Saksbehandlerne planleggingen gjennomføringen av undersøkelsen, både i starten og underveis. Undersøkelsen blir også planlagt muntlig med foreldrene i førstegangssamtalen og de gis anledning til å komme med synspunkter på innholdet i meldingen. Vurderingene for valg av aktiviteter og omfang av undersøkelsen blir i hovedsak ikke nedtegnet.

Det blir innhentet informasjon fra relevante instanser, og foreldrene samtykket til innhenting i alle gjennomgåtte saker. Foreldrene vi snakket med bekreftet at de var blitt spurt om å samtykke til innhenting. I to av de gjennomgåtte sakene hadde barneverntjenesten konkludert undersøkelsen før de hadde mottatt alle etterspurte opplysninger.

Det foretas hjemmebesøk i de fleste saker, eller det gjøres en vurdering i sakene dersom dette ikke skal gjennomføres. Gjennomgåtte saker viser at det gjennomføres både meldte og uanmeldte hjemmebesøk. I enkelte saker gjennomføres det foreldreintervju. Det skrives referat fra besøkene/samtalene. Planlegging og evaluering av samtalene er i hovedsak ikke dokumentert.

I rutinen og sjekklisten er det beskrevet hvordan de ansatte skal samtale med barnet. Det er også beskrevet alternative verktøy som kan benyttes i barnesamtalen. Barnesamtaler gjennomføres for eksempel på hjemmebesøk, på skolen og hos barneverntjenesten, og barna får tilbud om å ha med seg en tillitsperson.

Barneverntjenesten har snakket med barnet i alle gjennomgåtte saker, og i de fleste saker er det gjennomført enesamtaler med barna. Dokumentgjennomgangen viser at det er skrevet fyldige og informative referater. Det foreligger likevel ikke vurderinger av innholdet i det som kom frem i samtalene, eller dokumentasjon på hvordan dette er vurdert opp mot bekymringen i saken. Det varierer om det innhentes synspunkter fra barn på det bekymringer konkret omhandler. I flere gjennomgåtte saker innhentes det mer generelle synspunkter om hvordan barnet har det.

Mappegjennomgangen viste at 7 av 21 undersøkelser ble påbegynt to til tre uker etter at meldingen ble konkludert. De ansatte opplyste at det på grunn av kapasitetshensyn kunne ta noe tid før undersøkelser ble påbegynt, men det ble vurdert hvilke undersøkelser dette kunne gjelde. I noen saker ble det gjennomført førstegangssamtale raskt, men at det deretter kunne ta noe tid før det var kapasitet til videre arbeid i saken.

I 4 av 21 saker fant Statsforvalteren at undersøkelsene ikke inneholdt nødvendig struktur og aktiviteter. Dette gikk ut på at bekymringsfulle opplysninger ikke var undersøkt tilstrekkelig og/eller at barneverntjenesten ikke hadde sjekket ut bekymringsfulle opplysninger med begge foreldrene.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

I rutine for undersøkelse står det at drøftinger og beslutninger skal føres i journal under barnevernfaglige vurderinger. Mappegjennomgangen og intervjuene viste at det ikke er en klar praksis for dette. Det skrives enkelte vurderinger, men dette gjøres ikke systematisk. Vurderinger gjøres muntlig i møter og i samtaler mellom de ansatte og i veiledning med fagleder, men disse blir ikke nedtegnet i barnets journal i alle saker.

Ifølge rutine og prosedyre skal det gjennomføres midtveisevalueringer, som skal dokumenteres i barnets journal. Det forelå ikke midtveisevalueringer i noen av de 21 gjennomgåtte saksmappene. Under intervjuene opplyste de ansatte at det ble gjort evalueringer, men at disse ikke ble dokumentert. Det dokumenteres eksempelvis ikke planer for hjemmebesøkene hvor formålet for besøket fremgår. Det foreligger heller ikke vurderinger i etterkant av aktivitetene.

Avslutning og konklusjon på undersøkelsene

Ifølge prosedyren skal undersøkelsen drøftes i en avslutningssamtale med partene før den konkluderes. Saksbehandler i undersøkelsen skriver deretter et vedtak som blir kvalitetssikret og underskrevet av barnevernleder.

Undersøkelsen oppsummeres i det avsluttende vedtaket, som beskriver gjennomførte aktiviteter, innhentede opplysninger og barnets synspunkter. Vedtaket inneholder også vurdering og begrunnelse for konklusjonen. Mappegjennomgangen viser at kvaliteten på vurderingene varierer, og det foreligger ikke tilstrekkelig barnets beste-vurderinger i alle saker.

Under intervjuene kom det frem at det ikke alltid ble skrevet vedtak med en gang når undersøkelsen ble henlagt, og at det kunne ta litt tid før vedtaket forelå. Dette var en bevisst prioritering som var gjort ut ifra bemanningssituasjonen.

Av gjennomgåtte saker manglet det vedtak i én av sakene. Det er høyt fokus i tjenesten på å gjennomføre undersøkelser innen frist, og det er ikke rapportert fristoversittelser i 2020.

Brukersamtaler

Statsforvalteren hadde samtaler med 2 barn og 8 foreldre om deres erfaring med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser.

Foreldrene hadde noe ulik oppfatning, men ga i hovedsak uttrykk for at de hadde vært fornøyd med barneverntjenesten. De opplyste at de hadde mottatt informasjon om sine rettigheter, og at de ble møtt på en god måte av saksbehandlerne. Meldingene ble gjennomgått med dem, og de fikk anledning til å medvirke. Enkelte opplyste at det tok for lang tid mellom de ulike aktivitetene i undersøkelsen, og at de hadde fått noe mangelfull og varierende informasjon underveis.

Funn i forbindelse med Covid-19 pandemien

Barneverntjenesten har oppgitt at de har hatt økt aktivitet på alle områder gjennom pandemiperioden, og de har mottatt et økende antall meldinger relatert til vold, psykisk uhelse og atferd/rus. Barnevernleder har informert om at økende antall meldinger og undersøkelser har påvirket kapasiteten i tjenesten.

Mappegjennomgangen viser at barneverntjenesten har gjennomført hjemmebesøk, men at enkelte samtaler har blitt flyttet til barneverntjenestens lokaler, eller blitt gjennomført utendørs av hensyn til smittevern. Det var også lavere terskel for å utsette møter ved symptomer på sykdom. Fagleder opplyste om at pandemien hadde medført at de i en periode gjennomførte hjemmebesøk, førstegangssamtale og barnesamtale samtidig.

I perioder der skoler og barnehager har vært stengt, har det vært tettere kontakt mellom barneverntjenesten og andre instanser for å følge opp sårbare barn.

Barneverntjenesten har utarbeidet flere ROS vurderinger under pandemien. Det er videre utarbeidet en kontinuitetsplan der det fremgår klare prioriteringer og tiltak for tjenesten. Prioriteringene tjenesten har gjort er i tråd med Bufdir sin prioriteringsliste.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styring og internkontroll

Kommunen har en ledelse og en organisering som er beskrevet, avklart og kjent. Det foreligger imidlertid ikke en skriftlig delegasjon fra kommunalsjef til barnevernleder. Alle ansatte har ikke fått opplæring i avvikssystemet, og det er ikke klart for alle ansatte hva som skal regnes som et avvik. Dette er en sårbarhet. Samtidig er utfordringer barneverntjenesten har når det gjelder økning i antall meldinger fanget opp og videreformidlet til ledelsen.

Barneverntjenestens gjennomføring av undersøkelser

Barneverntjenesten må planlegge arbeidet med undersøkelser. Det er ikke et eksplisitt lovkrav om undersøkelsesplan, men det vil være hensiktsmessig å utarbeide en oversikt over hvordan undersøkelsen skal gjennomføres for å sikre fremdrift, forutsigbarhet for partene og målrettede undersøkelser.

Selv om det ikke er krav til undersøkelsesplan, kan vi heller ikke se at det er andre styringsdokumenter som sikrer dokumentasjon på planlegging av undersøkelsene i 16 av 21 gjennomgåtte saker.

Statsforvalteren vurderer at styring knyttet til undersøkelser ikke er tilstrekkelig sikret.

Statsforvalteren vurderer at det er mangelfull dokumentasjon av faglige vurderinger knyttet til gjennomføring av undersøkelser. Vurderinger gjøres muntlig i møter, men blir ikke nedtegnet i barnets journal i alle saker. Det skrives enkelte vurderinger, men dette gjøres ikke systematisk og tilstrekkelig. Vi vurderer det også som sårbart at det ikke foreligger skriftliggjorte midtveisevalueringer i noen av sakene.

Mangelfull dokumentasjon medfører en risiko for at barneverntjenestens faglige vurderinger ikke blir fulgt opp og at opplysninger går tapt eller ikke videreført til andre ansatte ved saksbehandlerens fravær.

Videre vil det være vanskelig for ledelsen å følge med og kontrollere om undersøkelser blir forberedt og gjennomført i tråd med lovkrav.

Når det kun unntaksvis finnes løpende barnevernfaglige vurderinger dokumentert, svekker dette foreldre og barns rettssikkerhet, da det blir vanskelig å etterprøve barneverntjenestens arbeid. Løpende barnevernfaglige vurderinger er også nødvendig for å sikre at justeringer foretas underveis i undersøkelsen.

Vi har for øvrig merket oss at det skrives gode referater fra barnesamtalene, og at disse gir et godt grunnlag for å kunne foreta barnevernfaglige vurderinger i etterkant av samtalene.

Gjennomgåtte saker viser at aktiviteter og fremdrift i de fleste sakene tilpasses innholdet i bekymringsmeldingen, og at det er fokus på samarbeid med barn og foreldre. Det ble snakket med barna i alle gjennomgåtte saker, og samtalene var tilpasset barnas alder og modenhet. Vi ser likevel at ikke alle samtaler var tilstrekkelig målrettet.

Statsforvalteren vurderer at barnets behov og totale omsorgssituasjon ikke blir undersøkt grundig nok i alle saker. Dette medfører at enkelte undersøkelser kan bli konkludert på sviktende grunnlag. I gjennomgåtte saker vurderer Statsforvalteren at 4 av 21 saker ikke var nødvendig og grundig undersøkt. Undersøkelsen inneholdt ikke tilstrekkelig struktur og aktiviteter. Statsforvalteren vurderer at dette er sårbare forhold hos tjenesten, og kan føre til at barnas behov og totale omsorgssituasjon ikke blir undersøkt tilstrekkelig i alle saker.

Det avsluttende vedtaket beskriver gjennomførte aktiviteter, innhentede opplysninger og barnets synspunkter. Kvaliteten på vurderingene i vedtaket varierer, og det foreligger ikke tilstrekkelige barnets beste-vurderinger i alle saker. Statsforvalteren fant likevel gode eksempler på barnets beste-vurderinger i enkelte saker.

Statsforvalteren vurderer med bakgrunn i ovennevnte at svakheten ved manglende planlegging, dokumentasjon og aktiviteter gir fare for svikt i undersøkelsesarbeidet. Det foreligger videre ikke tilstrekkelige barnets beste-vurderinger i alle saker.

Covid-19

Barneverntjenesten i Stange er i en krevende situasjon på grunn av økende antall meldinger med alvorlig innhold, og Statsforvalteren ser at dette har påvirket arbeidssituasjonen i barneverntjenesten.

Statsforvalteren har imidlertid ikke grunnlag for å fastslå hvorvidt økningen er en direkte følge av Covid- 19 pandemien.

Det er gjennomført både uanmeldte og meldte hjemmebesøk, men det har vært lav terskel for å utsette møter ved sykdom. Vi kan ikke se at barneverntjenestens aktiviteter i arbeidet med undersøkelser har vært direkte påvirket av pandemien i særlig grad.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Stange kommune sikrer ikke at barneverntjenesten planlegger og gjennomfører grundige og nødvendige undersøkelser i alle saker. Kommunen sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurderinger av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 og forvaltningsloven § 17, jf. § 2-1 andre ledd, jf. kommuneloven § 25-1. Det er også brudd på forvaltningsloven §§ 24–25, jf. barnevernloven § 6- 1 og barnevernloven § 6-3a.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Stange kommune om å:

Legge frem en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som et minimum inneholde følgende fire elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
  • Når kommunen vil forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre fremdrift

Vi ber om å få en tilbakemelding på det etterspurte innen 30.08.21. Dersom det er behov for å utvide fristen, ber vi om at kommunen tar kontakt.

Med hilsen

Eli Blakstad (e.f.)
Velferdsdirektør

Ida Kjerschow Harstad
Avdelingsdirektør

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 26.01.2021. Forberedende digitalt møte med kontaktperson ble gjennomført 05.02.21. Kontaktperson for tilsynet er barnevernleder Katrine Wolla.

Det ble gjennomført samtaler med to barn og åtte foreldre som har vært i en undersøkelse fra barneverntjenesten i Stange kommune.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Stange barneverntjeneste, og innledet med et kort informasjonsmøte den 08.03.21. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 12.03.21.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Internkontrolldokument
  • Virksomhetsplan
  • Arbeids- og stillingsinstrukser
  • Kompetansekartlegging
  • Samarbeidsavtaler
  • Årsrapport 2019
  • Tilstandsrapport til kommunestyret fra 2019
  • Møtestruktur
  • Brukerundersøkelse
  • Beskrivelse av avvikssystemet
  • ROS analyser
  • Prosedyrer og rutiner knyttet til undersøkelsesarbeidet
  • ROS vurderinger knyttet til Covid-19

Det ble valgt 20 mapper etter følgende kriterier:

-     20 av de nyeste undersøkelsene som barneverntjenesten har arbeidet med.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver, Inger Berg, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • Seniorrådgiver, Iren Wahlquist Skurdal, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • Rådgiver, Caitlin Doan-Tran, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • Rådgiver, Ane Merete Sjåstad, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk