Rapport fra tilsyn med lovpålagt meldeplikt førerkort Sykehuset Innlandet HF - divisjon Elverum - Hamar, øyeavdeling og medisinsk avdeling Elverum 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF (SIHF) og besøkte i den forbindelse divisjon Elverum - Hamar, Elverum sykehus fra 07.06.2021 til 09.06.2021. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at vurderinger av førerett blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at meldeplikten til Statsforvalteren overholdes når lege, optiker eller psykolog oppdager at helsekrav til førerett ikke er oppfylt ved indremedisinsk avdeling og ved øyeavdelingen .

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Innlandet. Statsforvalterens konklusjon:

1. Sykehuset innlandet HF tilrettelegger ikke for at de ansatte kan overholde sin lovpålagte meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell § 34.
   
   Statsforvalteren finner at dette er brudd på spesialisthelsetjenestelovens § 2 - 2 andre punktum.

2. Meldeplikt om førerett i lov om helsepersonell 34 overholdes ikke.
   
   Statsforvalteren finner at dette er brudd på lov om helsepersonell § 34, forskrift om førerkort m.m., lov om spesialisthelsetjenesten § 2 - 2 og § 3 - 4 a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og §§ 6 - 9.

Vi viser til kapittel 6 i rapporten vedrørende oppfølging av påpekte lovbrudd. Rapporten vil bli lagt ut på Statens helsetilsyns nettside www.helsetilsynet.no

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Stasforvalteren har undersøkt om legers, psykologers, og optikeres meldeplikt fastsatt i lov om helsepersonell § 34 overholdes, og om helseforetaket legger til rette for at helsepersonellet blir satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter slik det framgår av spesialisthelsetjenestelovens § 2 - 2.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i den lovpålagte meldeplikten, og det samfunnsansvar som leger, psykologer og optikere er gitt av myndighetene for å medvirke til at alle som ferdes i trafikken møter trafikksikre sjåfører.

Tilsynet omfattet pasienter på indremedisinsk avdeling og på øyeavdelingen . Vi har spesielt sett på innlagte pasienter med nedsatt synsstyrke, synsfeltutfall, besvimelser, epilepsilignende anfall, forgiftninger og skadelig alkoholbruk.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger :

• Kunnskap om aktuelt lovverk
• Gjennomføres det førerkortvurderinger i samsvar med lov og forskrift
• Sendes det melding til statsforvalteren når helsekrav ikke er oppfylt
• Hvordan iverksettes muntlig kjøreforbud, og hvem opphever forbudet
• Dokumentasjon i journal, og overføring av nødvendige journalopplysninger på tvers i organisasjonen

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. {spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg .

Det forventes at helseforetaket:

• har rutiner og omforent praksis for melding om førerett til statsforvalteren
• sørger for at aktuelle ansatte blir i stand til å overholde meldeplikten til statsforvalteren

Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten framgår også av spesialisthelsetjenestelovens § 3 - 4 a.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for å følge opp at tjenestene som ytes er i samsvar med gjeldende lovverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko.

Det forventes at helseforetaket har:

• identifisert førerkortvurderinger som et risikoområde, gjennomført en risikovurdering, iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og har en plan for å følge med på at tiltakene fungerer som forutsatt
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at dette fungerer
• tilrettelagt for nødvendig kompetanse, følger opp og sikrer at den ansatte har nødvendig kompetanse på dette feltet
• innarbeidet en praksis der tilbakemeldinger fra ansatte og pasienter benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring
• innarbeidet en praksis der pasientene gis tilstrekkelig informasjon når det er gjennomført en vurdering førerett

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Sykehuset Innlandet HF, heretter kalt SIHF, er område sykehus for Innlandet fylke med unntak av kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal og Grue . Helseforetaket er organisert i ni divisjoner. Det er virksomhet på 41 ulike steder, fordelt på:

• Fem somatiske sykehus
• To psykiatriske sykehus
• To lokalmedisinske sentre
• Distriktspsykiatriske sentre {DPS)
• Barne- og ungdomspsykiatriske sentre {BUP)
• 26 ambulansestasjoner
• Luftambulanse på Dombås

SIHF har 286 somatiske senger og totalt 9.000 ansatt e. De somatiske sykehusene er Tynset sykehus divisjon Tynset, Elverum og Hamar sykehus i divisjon Elverum - Hamar, og Gjøvik og Lillehammer sykehus i divisjon Gjøvik - Lillehammer. Øyeavdelingene på Elverum og ved Lillehammer sykehus har felles ledelse.

Det er fire ledernivåer i SIHF, bestående av administrerende direktør, divisjonsdirektør, avdelingssjef og avdelingssykepleier/avdelingsoverlege/kontorleder.

Ved Elverum sykehus har indremedisinsk avdeling og øyeavdelingen både avdelingssjef og avdelingsoverlege. Det er avdelingssjef som har overordnet ansvar, mens det medisinskfaglige ansvaret er gitt avdelingsoverlegene ved de to avdelingene .

Statsforvalterens sjekkpunkter ved journalgjennomgang

Det er avgjørende for kvaliteten på helsetjenestene at sentral informasjon kommuniseres skriftlig. Informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige helsetjenester til pasienter på tvers av profesjoner og avdelinger. Statsforvalteren undersøkte derfor om det var dokumentert i journal at det var gjennomført vurdering av førerett der pasientens sykdomstilstand tilsa at det skulle gjøres. Vi undersøkte også om det var sendt melding til statsforvalteren etter lov om helsepersonell § 34 når helsekrav til førerett ikke var oppfylt. Det ble videre undersøkt om det var dokumentert at pasienten hadde fått tilstrekkelig informasjon som var forstått.

Funn ved journalgjennomgang medisinsk avdeling

Det ble gjennomgått 34 journaler for pasienter med diagnosene besvimelse, epilepsilignende tilstand, forgiftning med legemidler eller illegale stoffer og skadelig alkoholbruk. 28 av de gjennomgåtte journalene var for pasienter født i 1940 eller senere. Der fant vi at:

• For 24 pasienter var helsekravet til førerett ikke oppfylt, og det var ikke dokumentert i noen av disse journalene om førerett var vurdert, og pasientene var ikke meldt til statsforvalteren
• For fire pasienter var helsekrav til førerett oppfylt, men dette framgikk ikke av journalen
• En pasient var ilagt muntlig kjøreforbud
• En pasient hvor helsekrav til førerett ikke var oppfylt var ikke meldt statsforvalteren, men hadde fått muntlig kjøreforbud i en måned
• For to pasienter der helsekrav til førerett ikke var oppfylt hadde dokumentert vurdering av førerett og det var for disse to sendt melding til statsforvalteren
• To pasienter var det sendt melding om til statsforvalteren tidligere, og har ikke førerett. Dette var ikke dokumentert i journal.

Statsforvalteren har for alle de undersøkte journalene ved indremedisinsk avdeling der vi har funnet at det skulle vært sendt melding til Statsforvalteren, søkt gjennom våre egne datasystemer tilbake til år 2000, uten å finne at det for noen av disse pasientene tidligere har vært sendt melding til daværende fylkesmann.

Funn ved journalgjennomgang øyeavdelingen

Det ble gjennomgått 20 journaler for pasienter med nedsatt synsstyrke og for pasienter med synsfeltutfall. 13 av de gjennomgåtte journalene var for pasienter født i 1940 eller senere. Der fant vi:

• For 15 pasienter var helsekravet til førerett ikke oppfylt, og det var ikke dokumentert i noen av disse journalene om førerett var vurdert, og pasientene var ikke meldt til statsforvalteren
• Fem pasienter hadde oppfylte helsekrav førere tt , men dette framgikk ikke av journalen

Statsforvalteren har for alle de undersøkte journalene ved øyeavdelingen der vi har funnet at det skulle vært sendt melding til Statsforvalteren, søkt gjennom våre egne datasystemer tilbake til år 2000, uten å finne at det for noen av disse pasientene tidligere har vært sendt melding til daværende fylkesmann.

Ledelsens oppfølging

Ingen i ledergruppen hadde kjennskap til at meldeplikten til statsforvalteren ikke overholdes når helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Det framgikk av intervjuer at førerkortvurderinger ikke blir etterspurt fra aktuell ledelse. Førerkortvurderinger er ikke et tema på ledermøter.

Det framkom gjennom intervju at assisterende divisjonsdirektør de siste årene systematisk hadde gjennomgått journaler for pasienter med besvimelse og hjerneslag. Det ble informert om at han den siste tiden også hadde hatt et blikk på om det var gjennomført vurdering av førerett for disse pasientene. Hans eventuelle merknader ble overført aktuell avdelingsoverlege i tillegg til at det i enkelte tilfeller ble tatt opp direkte med den enkelte lege av ham .

Under intervjuer framkom det at kasuistikker legges fram for faglige diskusjoner på legemøter . Disse faglige diskusjonene er ikke satt i system. Det er regelmessige møter, og spesielt ved øyeavdelingen når tas det opp førerkortspørsmål vises Helsedirektoratets veileder på storskjerm. Valg av kasus er imidlertid tilfeldig og opp til den enkelte legen.

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte tilsyn med vurdering av førerett og meldeplikt til fylkesmannen i 2009 ved to andre sykehus i helseforetaket. Hverken ansatte eller ledere var kjent med det hadde vært gjennomført slikt tilsyn tidligere, og var ikke kjent med at det ble avdekket alvorlig svikt i vurdering av førerett og meldeplikt i disse to tilsynene.

Ledelsen har ikke et system for å informere aktuelle ansatte om endringer og oppdateringer i forskrift om førerkort og i Helsedirektoratets førerkortveileder . Det framkom under intervjuer at det fra ledelsen er en forventning om at den enkelte selv holder seg oppdatert på gjeldende regelverk.

Kompetanse

Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging, og ledelsen har ingen oversikt over den enkelte ansattes kompetanse om vurdering av førerett. Kompetanseplan finnes bare for leger i spesialisering gjennom et treårig undervisningsløp. Det er ingen forskjell om legen er utdannet i Norge eller i utlandet. Det er ikke en plan som sikrer at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap eller får opplæring i, og har lik forståelse av pliktene ved håndtering av førerkortsaker. Dette gjelder både førerkortforskriftens helsekrav , meldeplikten til Statsforvalteren og regelverket rundt muntlig kjøreforbud . Det framkom under intervjuer at kasuistikker jevnlig blir diskutert på legemøter, men det var ikke satt i system. Ledelsen legger likevel til grunn at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse for å kunne gjøre vurdering av førerett. Gjennom intervjuer framkom det at de ansatte benytter ulike informasjonskilder som Helsedirektoratet sin veileder førerkort, førerkortforskriften, informasjon fra fagforening og internett.

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Ingen risiko- og sårbarhetsanalyse var gjennomført for det reviderte området.

Avviksmeldinger

Ledere og ansatte bekreftet at det ikke var sendt noen avviksmeldinger om førerett. Det blir ikke diskutert hva som skal meldes som avvik, eller hvor viktig det er for ledelsen å få kunnskap om uønskede hendelser. Under intervjuer framkom det at på grunn av et godt kollegialt miljø vil enkelte i stedet for å skrive avvik ta direkte kontakt med aktuell kollega. Avviksmeldinger blir ikke etterspurt, og det var således ingen kultur for å melde avvik når det ble oppdaget at meldeplikten ikke var overholdt.

Prosedyrer og rutinebeskrivelser

Revidert rutine for førerkort/ sertifikat er fra 28.04.2021, og i denne versjonen vises det til Helsedirektoratets førerkortveileder etter dennes faglige oppdatering fra april 2021. Under intervjuer kom det fram at det ble informert om denne rutinen via e-post til de ansatte i begynnelsen av juni 2021. Rutinen var heller ikke kjent for alle, og var ikke implementert.

Dokumentasjon og informasjonsoverføring

Journalgjennomgang avdekket at vurdering av førerett bare er dokumentert i 9 av de 54 gjennomgåtte journalene .

Det framkom i intervjuer at det ikke er en omforent praksis om hvordan informasjonsutvekslingen på tvers av yrkesgrupper og avdelinger skal være. Når en pasient som eksempelvis blir innlagt med medikamentoverdose senere blir overflyttet til psykiatrisk avdeling, gjøres det ingen notater i journal om hva som er gjort i forhold til vurdering av førerett eller hvilken oppfølging som senere i sykdomsforløpet bør gjøres. Det er en felles forståelse blant de ansatte ved de undersøkte avdelingene om at det bør være utskrivende avdeling som gjør en endelig vurdering av føreretten.

De har likevel ingen kunnskap om at dette også er gjeldende forståelse hos ny avdeling dersom pasienten i løpet av sykdomsforløpet overflyttes annen avdeling. Det foreligger ingen rutine eller prosedyre som beskriver ansvarsforholdet ved overflytting av pasient til annen avdeling.

Praksis for oversendelse av melding til statsforvalteren

Det framkom i intervjuer at det ikke er en omforent praksis om hvem som skal sende melding til Statsforvalteren når helsekrav ikke er oppfylt. Hvem som innehar ansvaret for å melde til statsforvalteren framgår ikke av gjeldende rutine. Man framholdt at det naturlige ville være at det er utskrivende lege om sender meldingen.

Dersom en pasient på øyeavdelingen først har time hos optiker og samme dag har time hos lege, er det ingen rutine som sier hvem av optiker og lege som skal sende melding til statsforvalteren.

Utfordringer og holdninger om førerett

Under intervjuer framkom at legenes dobbeltrolle som behandler og melder til statsforvalteren kan oppleves vanskelig dersom det skal opprettholdes et godt og trygt forhold mellom pasient og behandler. Det framkom at det kan føles som om man straffer pasienten ved å sende melding, og at man frykter at pasienten kan unnlate å oppsøke helsehjelp. Videre framkom det informasjon om at det i enkelte tilfeller gjøres skjønnsmessige vurderinger som er i direkte strid med gjeldende regelverk når det unnlates å sende melding til statsforvalteren, selv når det er kjent at helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Det framkom under intervju at det ble tatt utenforliggende hensyn ved at det ble lagt vekt på pasientens behov for førerett i forhold til deres livskvalitet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester . Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Dette stiller særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene. Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene.

Vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt skal organiseres og tilrettelegges slik at de ansattes meldeplikt til statsforvalteren kan overholdes, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2 - 2 andre punktum. Dette forutsetter at ledelsen ved helseforetaket har identifisert vurdering av førerkort som et risikoområde som styres og følges opp særskilt, og at eventuelle risikoreduserende tiltak blir iverksatt. Noen av risikofaktorene ved vurdering av førerett er mangelfull tilgang på relevant kompetanse, mangelfull tilrettelegging for god samhandling, kommunikasjon, informasjonsoverføring, dokumentasjon og mangelfulle føringer for hvem som skal ta ulike avgjørelser. Det er i tillegg avgjørende for kvaliteten på helsetjenesten at sentral informasjon kommuniseres skriftlig og informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester og at meldeplikten til statsforvalteren kan overholdes .

SIHF har ikke utarbeidet skriftlige risiko- og sårbarhetsanalyser relatert til vurderinger av helsekrav til førerett. Mangelfull kompetanse er fremholdt som en risikofaktor, men ledelsen har ikke iverksatt risikoreduserende tiltak på dette området. Det er ikke gjennomført kartlegging av kompetanse eller kompetansebehov . Det er tidvis gjennomført sporadisk opplæring om ny prosedyre førerett og diagnosegrupper, men dette er ikke satt i system. Oppdatert rutine som kom på plass i slutten av april 2021 er ikke fullt ut implementert i avdelingene. Dette kan medføre risiko for mangelfull fagspesifikk kompetanse ved vurderinger av helsekrav til førerett, som igjen øker risikoen og dermed faren for svikt i oppfølgingen og at lovpålagt melding til statsforvalteren ikke blir sendt når helsekrav til førerett ikke er oppfylt.

Aktuell ledelse har ikke kjennskap til at meldeplikten til statsforvalteren ikke overholdes. Informasjon om vurdering av førerett blir ikke etterspurt. Det er ikke kultur for å melde avvik om ikke overholdt meldeplikt. Det meldes ikke avvik og avviksmeldesystemet kan ikke benyttes som forutsatt til kvalitetsforbedring. Når kulturen er at man tar ting direkte opp med den det gjelder uten at det meldes avvik eller at leder informeres, mister ledelsen oversikt over svikt i tjenesten.

Legers, optikeres og psykologers meldeplikt til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt er fastsatt i lov om helsepersonell § 34 og i forskrift om førerkort m.m. Dette er en lovpålagt plikt som skal overholdes av aktuelt personale . Legens rolle ved vurdering av førerett kan være vanskelig, og kan komme i konflikt med rollen som behandler. Dersom det fører til at melding til statsforvalteren blir overlatt til an dre, kan ansvaret for å sende melding kan bli så pulverisert at ingen sender melding. Man kan ikke selv velge om man vil følge den lovpålagte meldeplikten, og hver enkelt må være seg bevisst sin rolle i forholdet mellom behandler og melder til statsforvalteren.

Å unnlate å sende lovpålagt melding når føreretten ikke er oppfylt, er medvirkende til økt risiko for ulykker i trafikken med alvorlige personlige konsekvenser for de som blir utsatt for en ulykke.

Statsforvalteren ser det som et viktig i arbeidet med ledelse- og kvalitetsforbedring at erfaringer fra tilsyn med samme tema i andre sykehus innen samme helseforetak benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet. Når erfaringer fra tidligere tilsyn der vurderinger av førerett og meldeplikten er vurdert ikke er kjent av ledere og ansatte ved SIHF - Elverum sykehus, kan ikke disse erfaringene benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Statsforvalteren vurderer at helseforetaket ikke sørger for systematisk styring av den enkelte ansattes vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt, og dette innebærer unødig stor risiko. Den praksisen som er avdekket gjennom tilsynet avviker vesentlig fra god praksis at den etter Statsforvalterens vurdering er et brudd på kravet til forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Sykehuset innlandet HF tilrettelegger ikke for at de ansatte kan overholde sin lovpålagte meldeplikt om førerrett etter lov om helsepersonell § 34.
   
   Statsforvalteren finner at dette er brudd på spesialisthelsetjenestelovens § 2 - 2 andre punktum

2. Meldeplikt om førerett i lov om helsepersonell § 34 overholdes ikke.
   
   Statsforvalteren finner at dette er brudd på lov om helsepersonell § 34, forskrift om førerkort m.m., lov om spesialisthelsetjenesten § 2 - 2 og § 3 - 4 a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og §§ 6 - 9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for våre forventninger til hva helseforetaket skal gjøre for å rette påpekte lovbrudd.

Vi viser til utkast til rapport fra tilsynet, datert 17. juni 2021, og til helseforetakets tilbakemelding på rapportens faktagrunnlag, datert 9. juli 2021. I rapporten er virksomhetens tilbakemelding tatt inn, slik at faktagrunnlaget fremstår riktig.

Det ble under tilsynsbesøket påpekt to lovbrudd fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Før tilsynet kan avsluttes må helseforetaket dokumentere at det er etablert en ny praksis i samsvar med kravene til forsvarlige tjenester. Dette innebærer å gjøre journalstikkprøver av gjennomførte vurderinger av førerett, planlegge og iverksette relevante tiltak samt å følge opp at tiltakene virker som forutsatt.

Helseforetaket må derfor iverksette tiltak for å rette de påpekte lovbruddene, og i den forbindelse utarbeide en handlingsplan med oversikt over disse. Det må også fremkomme hvordan ledelsen ved helseforetaket skal følge opp dette arbeidet fremover.

Planen må beskrive tiltak for retting av de forhold som fremgår av rapportens kapittel 4 og 5, og må som et minimum inneholde en beskrivelse av:

• hvordan eventuelle nye rutiner skal implementeres og følges opp
• hvilke andre tiltak som eventuelt skal iverksettes og hvordan disse skal implementeres i den daglige driften
• hvordan ledelsen skal følge med på å vurdere at nye rutiner og planlagte tiltak fungerer som forutsatt, også over tid, slik at tilsvarende svikt ikke skjer igjen
• hvilken tidsramme de ulike tiltakene har

Som ledd i helseforetakets lærings- og oppfølgingsarbeid på tvers av sykehusene, ber vi videre om at det vurderes om praksis ved andre enheter i helseforetaket tilsier at tiltak også må iverksettes der. Det må framkomme hvilke vurderinger helseforetaket har gjort i denne forbindelse, hvilke eventuelle tiltak som skal iverksettes og hvordan disse i så fall skal følges opp.

Fylkesmannen ber om følgende tilbakemelding innen 1. november 2021

En handlingsplan i samsvar med de føringer som er gitt over, herunder også om læring-, oppfølgings- og forbedringsarbeid ved de andre somatiske sykehusene i helseforetaket

En vurdering fra ledelsen av om de iverksatte tiltakene fungerer som forutsatt Fylkesmannen vil gi helseforetaket en skriftlig tilbakemelding.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jens Christian Bechensten
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 HAMAR
Helsetilsynet Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 23.04.2021.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke avholdt.

Statsforvalteren gjennomførte 01.06.2021 journalgjennomgang fra følgende journaler:

• 34 journaler indremedisinske pasienter med diagnosene besvimelse, epilepsilignende anfall, forgiftning eller skadelig alkoholbruk
• 20 journaler fra øyeavdelingen for pasienter med nedsatt synsstyrke eller synsfeltutfall

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset innlandet HF - Elverum sykehus, og innledet med et kort informasjonsmøte 07.06.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 09.06.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Diverse organisasjonskart, herunder om organiseringen av indremedisinsk avdeling og øyeavdelingen ved Elverum sykehus
• Oversikt over ansatte ved indremedisinsk avdeling og øyeavdelingen
• Vaktbøker med oversikt over ansatte på arbeid i perioden oktober til 9.oktober 2021
• Mal for stillingsbeskrivelse
• Funksjonsbeskrivelse nivå 4 leder
• Stillingsbeskrivelse avdelingsoverlege øyeavdelingen
• Virksomhetsplan 2021
• Virksomhetsstyring - Intern styring og kontroll
• Ledelsens gjennomgåelse datert mars 2021
• Assisterende divisjonsdirektør sin journalgjennomgang for utvalgte pasientgrupper
• Rutine for generell saksbehandling av uønskede hendelser
• Rutine for behandling av førerkort/sertifikat for motorvogn
• Rutine for førerkortvurdering ved mistanke om kognitiv svikt
• Undervisningsplaner for indremedisinsk avdeling og øyeavdelingen fra vår 2021 og til nå
• Kompetanseplan indremedisinsk avdeling 2021 - 2023
• Årsmelding 2020
• Virksomhetsstrategi 2021 -2024
• Utviklingsplan 2018 - 2035

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra Statsforvalteren i Innlandet:

• Seniorrådgiver Anne Kristine Hallum, revisor
• Assisterende fylkeslege Jordis Potzl-Obytz, revisor
• Seniorrådgiver Jens Christian Bechensten , revisjonsleder