Rapport fra tilsyn med lovpålagt meldeplikt førerkort for førere som ikke oppfyller de helsemessige krav til førerett ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Gjøvik, poliklinikk Hadeland 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPS Gjøvik poliklinikk Hadeland fra 13.10.2021 til 14.10.2021. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF sørger for at vurderinger av førerett blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at meldeplikten til statsforvalteren overholdes når lege eller psykolog oppdager at helsekrav til førerett ikke er oppfylt ved poliklinikk Hadeland.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

1. Sykehuset innlandet HF har ikke systemer for å etterprøve om lovpålagt meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell 34 blir overholdt.
   
   Vi finner at dette er brudd på lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 andre punktum

2. Meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell 34 overholdes ikke.
   
   Vi finner at dette er brudd på lov om helsepersonell § 34, forskrift om førerkort m.m., lov om spesialisthelsetjenesten § 2 - 2 og § 3 - 4a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og §§ 6 - 9.

Vi viser til rapportens kapittel 6 vedrørende oppfølging av påpekte lovbrudd.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om leger og psykologers meldeplikt fastsatt i lov om helsepersonell § 34 overholdes, og om helseforetaket legger til rette for at helsepersonellet blir satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, slik det framgår av spesialisthelsetjenestelovens § 2 - 2 andre punktum.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i den lovpålagte meldeplikten, og det samfunnsansvar som leger og psykologer er gitt av myndighetene for å medvirke til at alle som ferdes i trafikken møter trafikksikre sjåfører.

Tilsynet omfattet pasienter på DPS Gjøvik, poliklinikk Hadeland. Vi har spesielt sett på pasienter med misbruk av illegale stoffer, alkoholavhengighet, medikamentoverforbruk og psykiske lidelser.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

• Kunnskap om aktuelt lovverk
• Gjennomføres det førerkortvurderinger i samsvar med lov og forskrift
• Sendes det melding til statsforvalteren når helsekrav ikke er oppfylt Hvordan iverksettes muntlig kjøreforbud, og hvem opphever forbudet
• Dokumentasjon i journal, og overføring av nødvendige journalopplysninger på tvers i organisasjonen

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

Det forventes at helseforetaket: har rutiner og omforent praksis for melding om førerett til statsforvalteren sørger for at aktuelle ansatte blir i stand til å overholde meldeplikten til statsforvalteren

Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten framgår også av spesialisthelsetjenestelovens § 3 - 4 a.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for å følge opp at tjenestene som ytes er i samsvar med gjeldende lovverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko.

Det forventes at helseforetaket har:

• identifisert førerkortvurderinger som et risikoområde, har gjennomført en risikovurdering, iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og har en plan for å følge med på at tiltakene fungerer som forutsatt
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at dette fungerer
• tilrettelagt for nødvendig kompetanse, fulgt opp og sikrer at den ansatte har nødvendig kompetanse på dette feltet
• innarbeidet en praksis der tilbakemeldinger fra ansatte og pasienter benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring
• innarbeidet en praksis der pasientene gis tilstrekkelig informasjon når det er gjennomført en vurdering førerett

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Sykehuset Innlandet HF, heretter kalt SIHF, er helseforetak for Innlandet fylke med unntak av kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal og Grue. Sykehuset Innlandet har et ansvar for å betjene 42 kommuner med spesialisthelsetjenester og har et opptaksområde på om lag 368 000 innbyggere.

Sykehuset Innlandet har virksomhet på om lag 40 steder. Den somatiske virksomheten er fordelt på fem sykehusenheter: Sl Elverum, Sl Hamar, Sl Gjøvik, Sl Lillehammer og Sl Tynset. Foretaket har to psykiatriske sykehus, Sl Sanderud og Sl Reinsvoll, fire distrikts-psykiatriske sentre med virksomhet på ti geografiske lokalisasjoner {DPS), barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker {BUP) på åtte lokalisasjoner, samt habiliterings- og rehabiliteringsenheter. Prehospitale tjenester administrerer AMK-sentralen og har bilambulanser lokalisert på 26 ambulansestasjoner, samt ansvar for den medisinske tjenesten ved luftambulansestasjonens base på Dombås. Foretakets administrasjonssenter er lokalisert i Brumunddal.

Divisjon psykisk helsevern er inndelt i avdelinger med DPS Gjøvik poliklinikk Hadeland som en egen enhet. Poliklinikk Hadeland består av et allmenteam, ambulant akutt-team og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Det er fire ledernivåer i SIHF, bestående av administrerende direktør, divisjonsdirektør, avdelingssjef og enhetsleder/avdelingssykepleier/avdelingsoverlege/kontorleder.

Ved DPS Gjøvik poliklinikk Hadeland er det enhetsleder og seksjonsleder. Det er avdelingssjef som har overordnet ansvar, mens det medisinskfaglige ansvaret er gitt seksjonsoverlegen.

Statsforvalterens sjekkpunkter ved journalgjennomgang

Det er avgjørende for kvaliteten på helsetjenestene at sentral informasjon kommuniseres skriftlig. Informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige helsetjenester til pasienter på tvers av profesjoner og avdelinger. Statsforvalteren undersøkte derfor om det var dokumentert i journal at det var gjennomført vurdering av førerett der pasientens sykdomstilstand tilsa at det skulle gjøres. Vi undersøkte også om det var sendt melding til statsforvalteren etter lov om helsepersonell § 34 når helsekrav til førerett ikke var oppfylt. Det ble videre undersøkt om det var dokumentert at pasienten hadde fått tilstrekkelig informasjon som var forstått.

Funn ved journalgjennomgang

Det ble gjennomgått 10 journaler for pasienter med misbruk illegale stoffer, 10 journaler for pasienter med alkoholavhengighet, og 10 journaler for pasienter med psykiske lidelser. For pasienter med medikamentoverforbruk ble det gjennomgått åtte journaler.

• For 12 pasienter var helsekravet til førerett ikke oppfylt, og pasientene var ikke meldt til statsforvalteren
• For fem pasienter var det ikke gjort noen førerkortvurdering som var dokumentert i journal To pasienter var vurdert til å oppfylle helsekrav til førerett på feilaktig grunnlag
• En pasient som var ilagt muntlig kjøreforbud skulle vært meldt statsforvalteren To pasienter med førerett lastebil skulle vært meldt statsforvalteren
• To pasienter hadde oppgitt at de ikke hadde førerkort, noe kontroll hos politiet viste at de likevel hadde
• I noen journaler foreligger det ingen vurdering av helsekrav, det er bare beskrevet
• «helsekrav ikke oppfylt, har ikke førerkort»
• Det gjøres ikke rutinemessig en samlet vurdering av alle helsekrav til førerett
  • Samtidig bruk av flere medikamenter
  • Samtidig bruk av andre medikamenter i tillegg til opioider og benzodiazepiner
  • Andre sykdomstilstander som kan påvirke aktsomhet og kjøreevne

Statsforvalteren har for alle de undersøkte journalene søkt gjennom våre egne datasystemer tilbake til år 2000, og fant at det bare for to av disse pasientene tidligere har vært sendt melding til daværende Fylkesmann eller nåværende Statsforvalter. Disse meldingene ble sendt flere år tilbake i tid.

Ledelsens oppfølging

Det var i ledergruppen ikke kjennskap til at meldeplikten til statsforvalteren ikke overholdes når helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Det framgikk av intervjuer at førerkortvurderinger sjelden blir etterspurt fra aktuell ledelse. Førerkortvurderinger er ikke tema på ledermøter.

Det er høsten 2021 innført flere tiltak for å sikre at det blir gjort førerkortvurderinger av alle pasientene. Enhetsleder gjennomfører journalkontroller i større omfang enn forventet, og det har vært stort fokus på om helsekrav til førerett er oppfylt hos aktuelle pasienter. Det er ikke etterprøvd om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at meldeplikten i forhold til førerett overholdes.

Kompetanse

Enhetsleder har oversikt over den enkelte ansattes kompetanse på førerkortområdet. Gjeldende regel- og lovverk i forhold til førerett er godt kjent blant de ansatte. Dette gjelder både førerkortforskriftens helsekrav, meldeplikten til statsforvalteren og regelverket rundt muntlig kjøreforbud. Under intervjuer framkom det at det er lagt til rette for at det alltid er mulighet for å diskutere aktuelle problemstillinger om helsekrav for førerett i regelmessige team-møter.

Problemstillinger i forhold til førerett diskuteres ofte på disse tverrfaglige møtene, men vurderingen og konklusjonen etter en samlet diskusjon/ vurdering blir ikke alltid dokumentert i pasientens journal.

Det ble likevel under intervjuene etterlyst ytterligere kompetanse innenfor områder der vurdering av førerett kan være vanskelig. Dette gjelder spesielt der det er samtidig bruk av flere medikamenter og der pasientene kan ha tilleggsdiagnoser. Det framkom under også under intervjuer at det ikke er tilstrekkelig kjennskap til at det innenfor flere sykdomstilstander er ulike helsekrav for de forskjellige førerkortgruppene.

Det ble under journalgjennomgangen avdekket at to pasienter var vurdert til å oppfylle helsekrav til førerett, som etter Statsforvalterens vurdering ikke oppfylte helsekravene til førerett. Det ble også avdekket at to pasienter som var ilagt muntlig kjøreforbud skulle vært meldt statsforvalteren.

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Ingen risiko- og sårbarhetsanalyse var gjennomført for det reviderte området. Statsforvalteren legger dermed til grunn at vurdering av førerett ikke var definert som et risikoområde.

Avviksmeldinger

Ledere og ansatte bekreftet at det ikke var sendt noen avviksmeldinger om førerett siste 12 måneder. Det blir ikke diskutert hva som skal meldes som avvik, eller hvor viktig det er for ledelsen å få kunnskap om uønskede hendelser. Under intervjuer framkom det at på grunn av et godt kollegialt miljø vil enkelte i stedet for å skrive avvik ta direkte kontakt med aktuell kollega. Avviksmeldinger blir etterspurt av enhetsleder, men det er likevel uklart for enkelte ansatte hva et avvik er og hva som skal meldes.

Prosedyrer og rutinebeskrivelser

Rutine for førerkort/sertifikat er fra 28.04.2021. Rutinen var godt kjent av de ansatte.

Dokumentasjon og informasjonsoverføring

Journalgjennomgang avdekket at vurdering av førerett ikke var dokumentert i 5 av de 38 gjennomgåtte journalene. Det gjøres ikke alltid en samlet vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt.

Det framgår ikke alltid av journal at det er gjort tverrfaglige vurderinger av førerett.

Det framkom i intervjuer at informasjonsutveksling med pasientens fastlege er et sårbart område, med risiko for at nødvendig informasjon ikke blir gitt ansvarlig behandler ved poliklinikk Hadeland. Poliklinikk Hadeland har ingen laboratorietjeneste, og aktuelle prøver må avlegges hos pasientens fastlege. Dette er spesielt sårbart der pasienter skal avlegge prøver for å kunne dokumentere frihet fra alkoholinntak, fravær av inntak av illegale stoffer og at det gjennomføres nedtrapping av vanedannende medikamenter som avtalt med behandler i poliklinikk Hadeland. Det er ikke et system for å sikre at svar på avlagte prøver blir kjent for behandler. De prøvesvar som foreligger og som er kjent blir ikke alltid dokumentert i journal.

Praksis for oversendelse av melding til statsforvalteren

Det framkom i intervjuer at det er en omforent praksis om at det er den enkelte behandler som skal sende melding til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Det kan se ut til at muntlig kjøreforbud i noen grad benyttes i stedet for å sende melding til Statsforvalteren. Det er ikke et system for å fange opp at perioden der det kan gis muntlig kjøreforbud opphører, og at meldeplikten inntrer når denne fristen er gått ut.

I tilfeller der meldeplikt om førerett blir oppdaget av ansatt uten meldeplikt, er praksis at lege blir informert. Lege gjør en vurdering og dersom vurderingen konkluderer med at det skal sendes melding til Statsforvalteren, skrives meldingen av ansatt uten meldeplikt, med legens signatur.

Det var få ansatte som kunne huske sist det ble sendt melding til statsforvalteren om at helsemessige krav til førerett ikke var oppfylt. I Statsforvalterens egen kontroll av de gjennomgåtte journaler i våre datasystemer fant vi bare to pasienter der det for lang tid tilbake ble sendt melding om at helsekrav ikke var oppfylt. Flere av de undersøkte journalene til aktuelle pasienter kunne nå få utstedt nytt førerkort av Statens vegvesen.

Utfordringer og holdninger om førerett

Under intervjuer framkom at lege og psykologer sin dobbeltrolle som behandler og melder til statsforvalteren kan oppleves vanskelig dersom det skal opprettholdes et godt og trygt forhold mellom pasient og behandler. Det framkom at det kan føles som om man straffer pasienten ved å sende melding, og at man frykter at pasienten kan unnlate å oppsøke helsehjelp. Noen behandlere informerte om at de allerede under første konsultasjon informerte om sin meldeplikt i forhold til førerett. Under intervjuer framkom det at det er en omforent praksis om å stole på pasientenes egen tilbakemelding på om de har førerkort eller ikke.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Dette stiller særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene. Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene.

Vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt skal organiseres og tilrettelegges slik at de ansattes meldeplikt til statsforvalteren kan overholdes, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2 - 2 andre punktum. Dette forutsetter at ledelsen ved helseforetaket har identifisert vurdering av førerkort som et risikoområde som styres og følges opp særskilt, og at eventuelle risikoreduserende tiltak blir iverksatt. Noen av risikofaktorene ved vurdering av førerett er mangelfull tilgang på relevant kompetanse, mangelfull tilrettelegging for god samhandling, kommunikasjon, informasjons­ overføring, dokumentasjon og mangelfulle føringer for hvem som skal ta ulike avgjørelser. Det er i tillegg avgjørende for kvaliteten på helsetjenesten at sentral informasjon kommuniseres skriftlig og informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester og at meldeplikten til statsforvalteren kan overholdes.

Poliklinikk Hadeland har ikke funnet gode løsninger for nødvendig og tilstrekkelig informasjons­ utveksling, kommunikasjon og samhandling med enkelte fastleger. Når aktuelle prøvesvar i forhold til rusmiddeltesting og skadelig alkoholbruk ikke blir mottatt, eller ikke dokumenteres i journal, er det stor risiko for at det fører til svikt i oppfølgingen og vurderingene som skal gjøres i forhold til helsekrav førerett. Dette vil kunne gi en økt risiko for at melding om at helsekrav til førerett ikke sendes statsforvalteren som forutsatt.

Muntlig kjøreforbud kan bare ilegges den enkelte pasient for en periode på seks måneder. Når det ikke foreligger et system for å fange opp at denne seksmånedersperioden er utløpt, er det stor risiko for at muntlig kjøreforbud er ilagt i lengre tid enn fastsatt i førerkortforskriften, og at meldeplikten som da inntrer ikke blir overholdt.

Manglende kompetanse i forhold til pasienter med tilleggsdiagnoser og ved samtidig bruk av flere medikamenter er fremholdt som en risikofaktor, men ledelsen har ikke iverksatt risikoreduserende tiltak på dette området. Det er også avdekket manglende kompetanse i forhold til ulike helsekrav for ulike førerkortgrupper. Dette kan medføre risiko for mangelfull fagspesifikk kompetanse ved vurderinger av helsekrav til førerett, som igjen øker risikoen og dermed faren for svikt i oppfølgingen, og at lovpålagt melding til statsforvalteren ikke blir sendt når helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Kompetansekartlegging har ikke avdekket denne kompetansemangelen.

Behandler bør ha som utgangspunkt at de fleste pasienter har førerkort. Pasienter som har hatt en langvarig ruslidelse kan være unntaket. Hvis pasienten ikke oppfyller helsekravene i førerkort­ forskriften på grunn av overforbruk av alkohol eller medikamenter, kan behandle uansett sende melding til Statsforvalteren der det er begrunnet mistanke om at pasienten har førerkort eller kjører bil, for på den måten å være sikker på å oppfylle meldeplikten.

SIHF DPS poliklinikk Hadland har ikke utarbeidet risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til vurderinger av helsekrav til førerett, og Statsforvalterens vurdering er at poliklinikk Hadeland dermed ikke har definert førerett som et risikoområde.

Aktuell ledelse har ikke kjennskap til at meldeplikten til statsforvalteren ikke overholdes. Det ble under journalgjennomgangen avdekket at 12 pasienter ikke fylte de helsemessige krav til førerett og det skulle for disse pasienten vært sendt melding til Statsforvalteren i Innlandet. Informasjon om vurdering av førerett blir ikke etterspurt, og tilsynet har avdekket at i 5 av de gjennomgåtte journalene er det ikke gjort noen vurdering av førerett, i flere journaler er det bare en konklusjon og ikke en begrunnelse for denne konklusjonen.

Det meldes ikke avvik, og avviksmeldesystemet kan ikke benyttes som forutsatt til kvalitetsforbedring. Når den enkelte ansatte tar opp feil direkte opp med den det gjelder uten at det meldes avvik/leder informeres, mister ledelsen oversikt over områder der det kan være svikt i tjenesten.

Legers, optikeres og psykologers meldeplikt til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt er fastsatt i lov om helsepersonell § 34 og i forskrift om førerkort m.m. Dette er en lovpålagt plikt som skal overholdes av aktuelt personale. Lege og psykologer sin rolle ved vurdering av førerett kan være vanskelig, og kan komme i konflikt med rollen som behandler. Dersom det fører til at melding til statsforvalteren ikke blir sendt, må hver enkelt være seg bevisst sin rolle i forholdet mellom behandler og melder til statsforvalteren.

Å unnlate å sende lovpålagt melding når føreretten ikke er oppfylt, er medvirkende til økt risiko for ulykker i trafikken med alvorlige personlige konsekvenser for de som blir utsatt for en ulykke.

Statsforvalteren vurderer at helseforetaket ikke sørger for systematisk styring av den enkelte ansattes vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt, og dette innebærer unødig stor risiko. Den praksisen som er avdekket gjennom tilsynet avviker vesentlig fra god praksis at den etter Statsforvalterens vurdering er et brudd på kravet til forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Sykehuset innlandet HF har ikke systemer for å etterprøve om lovpålagt meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell 34 blir overholdt.
   
   Vi finner at dette er brudd på lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 andre punktum

2. Meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell 34 overholdes ikke.
   
   Vi finner at dette er brudd på lov om helsepersonell § 34, forskrift om førerkort m.m., lov om spesialisthelsetjenesten § 2 - 2 og § 3 - 4a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og §§ 6 - 9.

6. Oppfølging av avdekket lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for våre forventninger til hva helseforetaket skal gjøre for å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og pasientsikkerhet ivaretas for alle pasienter. Vi viser til utkast til rapport fra tilsynet, datert 1. november 2021, og til helseforetakets tilbakemelding på rapportens faktagrunnlag, datert 1. desember 2021. I rapporten er virksomhetens tilbakemelding tatt inn, slik at faktagrunnlaget fremstår riktig.

Det ble under tilsynsbesøket påpekt to lovbrudd fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Før tilsynet kan avsluttes må helseforetaket sannsynliggjøre at det er etablert en ny praksis i samsvar med kravene til forsvarlige tjenester. Dette innebærer å holde oversikt over at alle pasienter som ikke oppfyller de helsemessige krav til førerett meldes til Statsforvalteren, planlegge og iverksette relevante tiltak samt å følge opp at tiltakene virker som forutsatt. Helseforetaket må derfor iverksette tiltak for å rette det påpekte lovbruddet, og i den forbindelse utarbeide en handlingsplan med oversikt over disse. Det må også fremkomme hvordan ledelsen ved helseforetaket skal følge opp dette arbeidet fremover. Planen må beskrive tiltak for retting av de forhold som fremgår av rapportens kapittel 4 og 5, og må som et minimum inneholde en beskrivelse av:

• hvordan eventuelle nye rutiner skal implementeres og følges opp
• hvilke andre tiltak som eventuelt skal iverksettes og hvordan disse skal implementeres i den daglige driften
• hvordan ledelsen skal følge med på å vurdere at nye rutiner og planlagte tiltak fungerer som forutsatt, også over tid, slik at tilsvarende svikt ikke skjer igjen
• hvilken tidsramme de ulike tiltakene har

Statsforvalteren i Innlandet viser til inngått avtale med Sykehuset innlandet HF om at plan for lukking av lovbrudd skal gjøres felles for likelydende tilsyn ved medisinsk avdeling og øyeavdelingen Hamar, DPS Gjøvik poliklinikk Hadeland og DPS poliklinikk Tynset.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jens Christian Bechensten
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Helsetilsynet, Postboks 231 Skøyen, 0213 OSLO

Sykehuset Innlandet HF, Postboks 104, 2381 BRUMUNDDAL

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 01.07.2021.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Statsforvalteren gjennomførte 12.10.2021 journalgjennomgang:

• 10 journaler for pasienter med misbruk av illegale stoffer
• 10 journaler for pasienter med skadelig alkoholbruk
• 8 journaler for pasienter med medikamentoverforbruk
• 10 journaler for pasienter med psykisk lidelse

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset Innlandet HF DPS Gjøvik poliklinikk Hadeland, og innledet med et kort informasjonsmøte 13.10.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.10.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Diverse organisasjonskart, herunder om organiseringen av DPS poliklinikk Hadeland Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
• Mal for stillingsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelser for ledernivåene 2 - 4 Funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege Funksjonsbeskrivelse overlege Funksjonsbeskrivelse psykolog
• Funksjonsbeskrivelse poliklinisk behandler med høyskoleutdanning Rutine for vurdering og melding om helsekrav førerkort
• Rutine for førerkortvurdering ved mistanke om kognitiv svikt Rutine for spesialistinvolvering poliklinikk
• Overordnet plan for opplæring Opplæring for nyansatte
• Plan for internundervisning Rutine for virksomhetsstyring Ledelsens gjennomgang Årsmelding 2020 for SIHF
• Virksomhetsstrategi 2021 - 2024 for SIHF
• Utviklingsplan 2018 2035 for SIHF
• Virksomhetsplan/ tiltaksplan 2021 for psykisk helsevern

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• ass. fylkeslege, Sonja Vatn, revisor
• seniorrådgiver, Hanne Flatebø, revisor
• seniorrådgiver, Jens Christian Bechensten, revisjonsleder