Rapport etter tilsyn med lovpålagt meldeplikt førerkort for førere som ikke oppfyller de helsemessige krav til førerett ved Sykehuset Innlandet HF, DPS poliklinikk Tynset 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPS poliklinikk Tynset fra 17.11.2021 til 19.11.2021. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF sørger for at vurderinger av førerett blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at meldeplikten til Statsforvalteren overholdes når lege eller psykolog ved DPS poliklinikk Tynset oppdager at helsekrav til førerett ikke er oppfylt.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Utkast til rapport ble oversendt Sykehuset Innlandet 03.02.2022. Tilbakemelding på utkast til rapport er mottatt 14.02.2022, og tilbakemeldingen er innarbeidet i rapporten.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om leger og psykologers meldeplikt fastsatt i lov om helsepersonell § 34 overholdes, og om helseforetaket legger til rette for at helsepersonellet blir satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, slik det framgår av spesialisthelsetjenestelovens § 2 – 2 andre punktum.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i den lovpålagte meldeplikten, og det samfunnsansvar som leger og psykologer er gitt av myndighetene for å medvirke til at alle som ferdes i trafikken møter trafikksikre sjåfører.

Tilsynet omfattet pasienter på DPS poliklinikk Tynset. Vi har spesielt sett på pasienter med misbruk av illegale stoffer, alkoholavhengighet, medikamentoverforbruk og psykiske lidelser.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

• Kunnskap om aktuelt lovverk
• Gjennomføres det førerkortvurderinger i samsvar med lov og forskrift
• Sendes det melding til statsforvalteren når helsekrav ikke er oppfylt
• Hvordan iverksettes muntlig kjøreforbud, og hvem opphever forbudet
• Dokumentasjon i journal, og overføring av nødvendige journalopplysninger på tvers i organisasjonen

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

Det forventes at helseforetaket:

• har rutiner og omforent praksis for melding om førerett til statsforvalteren
• sørger for at aktuelle ansatte blir i stand til å overholde meldeplikten til statsforvalteren

Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten framgår også av spesialisthelsetjenestelovens § 3 – 4 a.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for å følge opp at tjenestene som ytes er i samsvar med gjeldende lovverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko.

Det forventes at helseforetaket har:

• identifisert førerkortvurderinger som et risikoområde, har gjennomført en risikovurdering, iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og har en plan for å følge med på at tiltakene fungerer som forutsatt
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at dette fungerer
• tilrettelagt for nødvendig kompetanse, fulgt opp og sikrer at den ansatte har nødvendig kompetanse på dette feltet
• innarbeidet en praksis der tilbakemeldinger fra ansatte og pasienter benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring
• innarbeidet en praksis der pasientene gis tilstrekkelig informasjon når det er gjennomført en vurdering førerett

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Sykehuset Innlandet HF, heretter kalt SIHF, er helseforetak for Innlandet fylke med unntak av kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal og Grue. Sykehuset Innlandet har et ansvar for å betjene 42 kommuner med spesialisthelsetjenester og har et opptaksområde på om lag 368 000 innbyggere.

Sykehuset Innlandet har virksomhet på om lag 40 steder. Den somatiske virksomheten er fordelt på fem sykehusenheter: SI Elverum, SI Hamar, SI Gjøvik, SI Lillehammer og SI Tynset. Foretaket har to psykiatriske sykehus, SI Sanderud og SI Reinsvoll, fire distrikts-psykiatriske sentre med virksomhet på ti geografiske lokalisasjoner (DPS), barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) på åtte lokalisasjoner, samt habiliterings- og rehabiliteringsenheter. Prehospitale tjenester administrerer AMK-sentralen og har bilambulanser lokalisert på 26 ambulansestasjoner, samt ansvar for den medisinske tjenesten ved luftambulansestasjonens base på Dombås. Foretakets administrasjonssenter er lokalisert i Brumunddal.

Divisjon psykisk helsevern er inndelt i avdelinger med DPS poliklinikk Tynset som en egen enhet. Poliklinikk Tynset består av et allmenteam, og har integrert rusteam.

Det er fire ledernivåer i SIHF, bestående av administrerende direktør, divisjonsdirektør, avdelingssjef og enhetsleder/avdelingssykepleier/avdelingsoverlege/kontorleder.

Ved DPS Tynset er det enhetsleder og avdelingsoverlege. Det er avdelingssjef som har overordnet ansvar, mens det medisinskfaglige ansvaret er gitt avdelingsoverlegen.

Statsforvalterens sjekkpunkter ved journalgjennomgang

Det er avgjørende for kvaliteten på helsetjenestene at sentral informasjon kommuniseres skriftlig. Informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige helsetjenester til pasienter på tvers av profesjoner og avdelinger. Statsforvalteren undersøkte derfor om det var dokumentert i journal at det var gjennomført vurdering av førerett der pasientens sykdomstilstand tilsa at det skulle gjøres. Vi undersøkte også om det var sendt melding til statsforvalteren etter lov om helsepersonell § 34 når helsekrav til førerett ikke var oppfylt. Det ble videre undersøkt om det var dokumentert at pasienten hadde fått tilstrekkelig informasjon som var forstått.

Funn ved journalgjennomgang

Det ble gjennomgått 1 journal for pasient med misbruk illegale stoffer, 8 journaler for pasienter med alkoholavhengighet, og 10 journaler for pasienter med psykiske lidelser. For pasienter med medikamentoverforbruk ble det gjennomgått 2 journaler.

• Av 21 gjennomgåtte journaler har 15 pasienter gyldig førerkort
• For 5 pasienter forelå det ingen dokumentert førerkortvurdering
• For 9 pasienter er det ingen opplysninger om vurdering av førerkort i epikrise der kopi sendes fastlege
  • Av disse hadde 5 pasienter gyldig førerkort
• For 6 pasienter var punktet om førerkort aktivt fjernet i epikrisen
  • Av disse har 3 pasienter gyldig førerkort
• For 2 pasienter er det beskrevet at det er avlagt prøve på den spesifikke alkoholmarkøren PEth, men prøvesvar er ikke dokumentert i journal
• Det var ujevn kvalitet på den dokumentasjonen som nedtegnes og som danner grunnlaget for vurdering av om førerett er oppfylt
• En pasient skulle vært ilagt muntlig kjøreforbud og startet prøvetakingsregime i forhold til spørsmål om skadelig alkoholinntak

Statsforvalteren fant ved journalgjennomgangen ingen pasienter der meldeplikten etter lov om helsepersonell § 34 ikke var overholdt.

Ledelsens oppfølging

Det framgikk av intervjuer at førerkortvurderinger sjelden blir etterspurt fra aktuell ledelse, og førerkortvurderinger er ikke tema på ledermøter. Enhetsleder etterspør i behandlermøter når enkeltpasienter gjennomgås om det er sendt melding til Statsforvalteren eller om det er ilagt muntlig kjøreforbud. Det framkom i intervjuer at det var uenighet om hvem som hadde oppfølgingsansvar for den enkelte behandler, både når det gjelder kompetanse og etterlevelse av meldeplikten etter helsepersonellovens § 34.

Kompetanse

Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging, og av den grunn forelå det heller ingen kompetanseplan. Det framkom under intervjuer at det ikke var noen systematisk opplæring i førerkortforskriftens helsekrav, og det var ikke bestemt hvem som skulle ha det overordnede ansvaret for en slik opplæring.

Det framkom videre under intervjuer at den enkelte ansatte hver 14. dag hadde veiledning med spesialist, der også helsekrav til førerkort var tema.

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Ingen risiko- og sårbarhetsanalyse var gjennomført for det reviderte området. Statsforvalteren legger dermed til grunn at vurdering av førerett ikke var definert som et risikoområde.

Avviksmeldinger

Ledere og ansatte bekreftet at det ikke meldes avvik. Det blir ikke diskutert hva som skal meldes som avvik, eller hvor viktig det er for ledelsen å få kunnskap om uønskede hendelser.

Avviksmeldinger blir i liten grad etterspurt av enhetsleder.

Prosedyrer og rutinebeskrivelser

Rutine for førerkort/sertifikat er fra 28.04.2021. Rutinen var godt kjent av de fleste ansatte.

Dokumentasjon og informasjonsoverføring

Journalgjennomgang avdekket at vurdering av førerett var dokumentert i 16 av de 21 gjennomgåtte journalene. Det gjøres ikke alltid en samlet vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt, også i forhold til eventuelle tilleggslidelser. Det var ujevn kvalitet på de vurderingene som ble dokumentert, det er ikke tilstrekkelig bare å nedtegne at pasienten ikke har førerkort.

Det framkom i intervjuer at informasjonsutveksling med pasientens fastlege er et sårbart område, med risiko for at nødvendig informasjon ikke blir gitt ansvarlig behandler ved poliklinikk Tynset. Når pasienter skal avlegge prøver for å kunne dokumentere frihet fra alkoholinntak, fravær av inntak av illegale stoffer eller det skal gjennomføres nedtrapping av vanedannende medikamenter som avtalt med behandler i poliklinikk Tynset, gjennomføres dette ofte hos fastlege. Det er ikke et system for å sikre at svar på avlagte prøver blir kjent for behandler ved poliklinikk Tynset. Det er ikke et system som sikrer at behandler ved poliklinikk Tynset får tilbakemelding om det faktisk gjennomføres prøvetaking av PEth-prøver og at pasienten følger opp avtalte kontroller hos fastlege.

Det er ikke et system for å sikre at pasienter som ilegges muntlig kjøreforbud i 6 måneder fanges opp slik at det kan gjøres en endelig vurdering etter perioden med muntlig kjøreforbud.

Praksis for oversendelse av melding til statsforvalteren

Det framkom i intervjuer at det er en omforent praksis om at det er den enkelte behandler som skal sende melding til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt.

Det var få ansatte som kunne huske sist det ble sendt melding til statsforvalteren om at helsemessige krav til førerett ikke var oppfylt. I Statsforvalterens egen kontroll av de gjennomgåtte journaler i våre datasystemer og ved journalgjennomgangen fant vi ingen pasienter der meldeplikten ikke var overholdt.

Utfordringer og holdninger om førerett

Under intervjuer framkom at lege og psykologer sin dobbeltrolle som behandler og melder til statsforvalteren kan oppleves vanskelig dersom det skal opprettholdes et godt og trygt forhold mellom pasient og behandler. Det kan være ubehagelig å melde en pasient som man i utgangspunktet skulle hjelpe. Det framkom videre at det i distriktet er store avstander og flere pasienter har et lite nettverk, og at flere innbyggere som følge av covid-19 situasjonen er blitt arbeidsledige. Dette som kan føre til økt alkoholbruk. Det kan i enkelte tilfeller stilles spørsmål om dette kan føre til at de er litt for høy terskel til å gi muntlig kjøreforbud eller å sende melding til Statsforvalteren. Skadelig alkoholbruk kan bli oversett, og førerkort kan bli en rettighet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Dette stiller særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene. Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene.

Vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt skal organiseres og tilrettelegges slik at de ansattes meldeplikt til statsforvalteren kan overholdes, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 2 andre punktum. Dette forutsetter at ledelsen ved helseforetaket har identifisert vurdering av førerkort som et risikoområde som styres og følges opp særskilt, og at eventuelle risikoreduserende tiltak blir iverksatt. Noen av risikofaktorene ved vurdering av førerett er mangelfull tilgang på relevant kompetanse, mangelfull tilrettelegging for god samhandling, kommunikasjon, informasjons- overføring, dokumentasjon og mangelfulle føringer for hvem som skal ta ulike avgjørelser. Det er i tillegg avgjørende for kvaliteten på helsetjenesten at sentral informasjon kommuniseres skriftlig og informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester og at meldeplikten til statsforvalteren kan overholdes. Statsforvalteren finner det videre uakseptabelt at Sykehuset Innlandet HF sine retningslinjer når det gjelder epikriser ikke overholdes, spesielt at punktet om vurdering av førerkort aktivt fjernes fra epikrisen.

DPS poliklinikk Tynset har ikke funnet gode løsninger for nødvendig og tilstrekkelig informasjons- utveksling, kommunikasjon og samhandling med fastlegene. Når aktuelle prøvesvar i forhold til rusmiddeltesting og skadelig alkoholbruk ikke blir mottatt, eller ikke dokumenteres i journal, er det stor risiko for at det fører til svikt i oppfølgingen og vurderingene som skal gjøres i forhold til helsekrav førerett. Dette vil kunne gi en økt risiko for at melding om at helsekrav til førerett ikke sendes statsforvalteren som forutsatt.

Muntlig kjøreforbud kan bare ilegges den enkelte pasient for en periode på seks måneder. Når det ikke foreligger et system for å fange opp at denne seksmånedersperioden er utløpt, er det stor risiko for at muntlig kjøreforbud er ilagt i lengre tid enn fastsatt i førerkortforskriften, og at meldeplikten som da inntrer ikke blir overholdt.

DPS poliklinikk Tynset har ikke utarbeidet risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til vurderinger av helsekrav til førerett, og Statsforvalterens vurdering er at DPS poliklinikk Tynset dermed ikke har definert førerett som et risikoområde.

Det meldes ikke avvik, og avviksmeldesystemet kan ikke benyttes som forutsatt til kvalitetsforbedring. Når den enkelte ansatte tar opp feil direkte opp med den det gjelder uten at det meldes avvik/leder informeres, mister ledelsen oversikt over områder der det kan være svikt i tjenesten.

Statsforvalterens anbefaling er at de gjennomføres en risiko- og sårbarhetsanalyse, og at det settes fokus på systematisk ledelse og kvalitetsforbedring gjennom avviksmeldinger og å skape en meldekultur. Videre bør opplæring settes i system gjennom å gjennomføre en kompetansekartlegging og å sette opp en kompetanseplan, og det bør lages et system som sikrer at førerkortvurdering som er gjennomført skrives i alle epikriser.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Rapporten oversendes Statens helsetilsyn for publisering på .helsetilsynet.no.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jens Christian Bechensten
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 27.08.2021.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Statsforvalteren gjennomførte 16.11.2021 journalgjennomgang av 21 journaler.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset Innlandet HF DPS poliklinikk Tynset, og innledet med et kort informasjonsmøte 17.11.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 18.11.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Diverse organisasjonskart, herunder om organiseringen av DPS poliklinikk Hadeland
• Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
• Mal for stillingsbeskrivelse
• Funksjonsbeskrivelser for ledernivåene 2 – 4
• Funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege
• Funksjonsbeskrivelse overlege
• Funksjonsbeskrivelse psykolog
• Funksjonsbeskrivelse poliklinisk behandler med høyskoleutdanning
• Rutine for vurdering og melding om helsekrav førerkort
• Rutine for førerkortvurdering ved mistanke om kognitiv svikt
• Rutine for spesialistinvolvering poliklinikk
• Overordnet plan for opplæring
• Opplæring for nyansatte
• Plan for internundervisning
• Rutine for virksomhetsstyring
• Ledelsens gjennomgang
• Årsmelding 2020 for SIHF
• Virksomhetsstrategi 2021 – 2024 for SIHF
• Utviklingsplan 2018 2035 for SIHF
• Virksomhetsplan / tiltaksplan 2021 for psykisk helsevern

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
ass. fylkeslege, Sonja Vatn, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
seniorrådgiver, Hanne Flatebø, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
seniorrådgiver, Jens Christian Bechensten, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Kopi til:
Statens Helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO