Rapport frå tilsyn med Vågå kommune - ernæring og munnhygiene på Vågåheimen 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Vågå kommune og besøkte i den forbindelse Vågåheimen frå 16.11.2021 til 18.11.2021. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at sikring av forsvarleg ernæring i sjukeheim vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av året sine planlagte tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

Lovbrot

• Vågå kommunen har ikkje eit styringssystem sikrar forsvarleg kartlegging, vurdering og oppfølging av pasientar som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene og tannhelse

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har sett at det er behov for skriftlege prosedyrar for ernæring og munnhygiene, og er godt i gang med arbeidet. Mangel på skriftlege prosedyrar som er implementerte, risikovurderingar og avviksmeldingar innan ernæring og munnhygiene medvirkar til at leiinga ikkje har dei nødvendige verktøya for å kunne følge med på og å kontrollere om tenesta blir gjennomført i tråd med det som er planlagt eller om det er fare for svikt. Ein konsekvens av dette igjen, er at tenesta ikkje blir evaluert, og at pasientane står i fare for ikkje å få forsvarleg oppfølging når det gjeld ernæringssituasjonen og munnhygienen.

Tilsynet fann at det er sett av lite tid til refleksjon, faglege drøftingar og internopplæring.

Vi ser at leiinga ved Vågåheimen legg til rette for gjennomføring av e-læring og kontrollerer at alle tilsette har gjennomført, men det er ikkje systematisk sett av tid til refleksjon i etterkant. Vi finn at pasientane får god mat og at pleiepersonalet eller kjøkenpersonalet sit saman med pasientane ved måltida. Vågåheimen har eit godt kjøken og pasientane kan velge kva dei vil ha til måltida.

Vi ber Vågå kommune gjøre ein eigen vurdering av kva for forhold som har medført det påpeikte lovbrotet innan 23.03.2022.

Vi ber om ein plan kor følgjande blir spesifisert:

Tiltak som kommunen sett i verk for å rette lovbrotet

• Korleis leiinga vil følge med på og kontrollere at tiltaka er iverksett
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund
• Verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

• Om kommunen gjennom styringa si sikrar at pasientar på Vågåheimen, som er underernærte eller står i fare for å bli det, blir identifisert, vurdert og får nødvendig oppfølging.
• Om kommunen gjennom styringa si sikrar at pasientar på Vågåheimen får forsvarleg oppfølging av munnhygiene og tannpleie.

Statsforvaltaren har undersøkt om kommunen har eit styringssystem og en praksis som sikrar at bebuarane ved Vågåheimen blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Vi undersøker i kva grad pasientar i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fylgt opp med tiltak, og om tiltaka systematisk blir vurdert og dokumentert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort ein risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og mynde for dei ulike oppgåvene innan ernæring er tydeleg plassert og kjent for alle tilsette. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrar at helsepersonell til ein kvar tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutinar og prosedyrar, og om desse blir fylgt.

Tilsynet har også undersøkt om kommunen si leiing følger opp om rutinar/prosedyrar blir fylgt, om det meldast avvik på området og om avvik blir nytta i det kvalitetsforbetrande arbeidet.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgjevinga på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journalen. Vi har og undersøkt om leiinga i verksemda følger med på praksisen i tenesta og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Når det gjeld munnhygiene og tannhelse har Statsforvaltaren undersøkt om kommunen har rutinar og praksis som sikrar at bebuarane får vurdering og oppfølging når dei har behov for det. Vi har og sett på om kommunen sikrar kompetanse på området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med den kommunale helse- og omsorgstenesta, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om pasientjournal

2.1 Kommunen si plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Kommunen har ei generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta sitt omfang og innhald er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Innholdet i denne plikten er nærare regulert i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta. Internkontroll omtales i forskrifta som styringssystem. Styringssystemet er summen av dei aktivitetar, system og prosessar som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tenestene, jf. forskrifta §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpassa kommunen sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhald, og ha det omfanget som er nødvendig, jf. forskrifta § 5. Tilsvarande gjelder for korleis kommunen skal dokumentere styringsaktivitetane.

Krava til leiing og kvalitetsforbetring må vidare ses i samanheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlege helse- og omsorgstenester og med plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Ernæring, munnhygiene og tannhelse

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstenesta skal føre til at pasientane sine grunnleggande behov blir tatt vare på, som å sikre at pasienten får tilstrekkeleg mat og drikke gjennom eit variert kosthald, og bistand under måltida dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlege prosedyrar for å sikre at bebuarane får dei tenestene dei har behov for og krav på etter kvalitetsforskrifta § 3. Helsedirektoratet utarbeidde i 2010 ei nasjonal fagleg retningslinje om førebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir kva som er god praksis på dette området.

I tråd med retningslinjene skal alle i sjukeheim/institusjon kartleggast for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter månadleg. Ved kartlegging er det anbefalt å bruke anbefalte kartleggingsverktøy, og resultatet av kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell. Pasientar som er underernærte eller i risiko for å bli det må følgast opp med ein plan med individuelt tilpassa tiltak. Sjukeheimslegen bør involverast i dette arbeidet. Vi syner også til Nasjonale faglege råd for ernæring, kosthald og måltid i helse- og omsorgstenesta, Helsedirektoratet, 14. juni 2016, oppdatert 19.des. 2017.

Organiseringa av helsetenesta skal regulerast slik at helsepersonellet blir i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter, jf helsepersonellova § 16.

2.3 Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlege dokumentasjons- og informasjonssystem. jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Videre følger det av helsepersonellova § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpa. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar.

Pasientjournalforskrifta gir utdjupande opplysningar om kravet til innhaldet i journalen, blant anna at nedteikninga skal skje utan ugrunna opphald, og gi ein oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar og tiltak.

2.4 Forsvarlege tenester

Med utgangspunkt i krava over, må ein vente følgjande av tenestene, for at dei skal være forsvarlege:

• leiinga sørger for at ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette har nødvendig kompetanse
• leiinga sørger for å implementere rutinar innan førebygging og behandling av underernæring
• leiinga følger med på om rutiner blir fulgt, og sett i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønska hendingar
• leiinga har oversikt over områda i verksemda kor det er risiko for svikt,
• leiinga følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Vågå er ein kommune i Ottadalen i Innlandet. Kommunen ligg i det nedre dalføret av Ottaelva, mellom kommunane Sel og Lom. Den grenser i nord til Lesja, i øst til Dovre og Sel, i søraust til Nord- Fron, i sør til Øystre Slidre og Vang og i vest til Lom. De fleste innbyggjarane bor i Vågåmo, Lalm og Tessanden. Vågå kommune har 3564 innbyggjarar pr. 2021. Vågåheimen ligg i Vågåmo sentrum og har 36 plassar. Plassane er fordelt med 18 plassar på langtidsavdelinga, 8 plassar for demente og ein korttidsavdeling med 10 plassar.

3.1 Organisering av tenestene

Tilsynet har sett på korleis verksemda sine aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemda sine tiltak for å sørge for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir ivaretatt.

I tilsynet har vi sett på tenestene ved Vågåheimen, men det er Vågå kommune som er tilsynsobjektet. Vågå kommune er ansvarleg for at krav i lov og forskrift, samt andre myndekrav, blir oppfylt, og for å ha rutinar for å skaffe seg oversikt slik at helsetenestene som ytes i kommunen er forsvarlege. Før tilsynet fekk vi tilsendt en skildring av organiseringa av Vågåheimen og en skildring av praksis. Vi fekk skriftlege rutinar for det reviderte området.

Kommunen er organisert med ein kommunedirektør og tre kommunalsjefar, kor ein er ansvarleg for helse- og omsorg. Vågåheimen har ein tenesteleiar og ein avdelingsleiar.

Vågåheimen er delt i tre einingar; skjerma Midtstugu har 8 plassar, langtids Nybygg har 18 plassar og korttids Nypleia har 5 plassar (står på heimesida at den blir drifta av heimetenesta).

Kjøkenet ved Vågåheimen har ansvar for all matlaging til pasientane som bur her, i tillegg blir det laga og bringa ut middag til mange heimebuande eldre. Arbeidsstugu er i hovudsak eit tilbod til pasientane på Vågåheimen, men også fleire dagpasientar har tilbod her.

Det er jamnlege møter på Vågåheimen. Det er tenesteleiarmøter ein gong i veka og avvik er fast agenda. Det er ikkje fokus på kva som skal meldast som avvik, og det er ikkje vært fokus på at det ikkje er meldt avvik på området for ernæring og munnhelse, jf. referat. Det er avdelingsleiarmøter ein gong annankvar veke og det skrives referat. Det er personalmøter vår og haust, jf. referat.

Sjukepleiarmøter skal være ein gong i månaden, men blei ikkje gjennomført mellom mai og oktober, jf. referat. Sjukepleiarmøtene tar opp faglege spørsmål. Avdelingsmøter er ikkje avhelde siste året, men skulle vært ein gong annankvar månad. Det har vært møte med nattevaktene to gonger siste året, jf. Referat.

Det blir sendt ut leselister ved nye prosedyrar, og verksemdsleiar kontrollerer om alle tilsette har sjekka ut når det er utført. Det blir tilrettelagt for kurs i arbeidstida og gitt godtgjering av fritid som blir brukt til kompetanseheving.

3.2  Generelle observasjonar

Vågåheimen har dyktige og engasjerte tilsette som gir god omsut til pasientane. Det er ein stabil arbeidsstokk. Det er for det meste fornøgde bebuarar. Det var mange positive funn ved tilsynet.

Ernæring

• Kommunen har skriftlege rutinar for ernæringskartlegging og oppfølging av pasientar for ernæringsmessig risiko, men dei er ikkje implementerte ennå. Pasientar kan takke nei til kartlegging.
• Rutinene involverer sjukeheimslegen i oppfølging ved risiko for underernæring
• Det finst rutinar for regelmessig veging, og som følges i stor grad
• På Vågåheimen er det stabilt personale som kjenner pasientane godt, med fokus på matglede
• Av 14 gjennomgåtte journalar er det 3 pasientar med ernæringsmessig risiko
• Vågåheimen har eit bra kjøken og smakfull og næringsrik Pasientane har moglegheit til å påverka menyen og velgje ønskekost
• Det er fokus på bruk av avviksmeldingar i kvalitetsforbetringa, og det skal ikkje gå meir enn 5 dagar frå melding til avviket er Det blir ikkje meldt avvik på ernæring og munnhygiene, og det er ikkje fokus på dette området i samband med avviksmeldingar.
• Det er kort veg frå avdelingane for å samarbeide med kjøken, og kjøkenpersonalet er med i matserveringa
• Det er kort veg mellom leiing og pleiepersonell
• Pasientane mottar omsorgsfull hjelp
• Vi har informasjon om trivsel hos pasientane
• Det er gjennomført e-læringskurs på ernæring og munnhygiene og dokumentasjon siste året

Munnhygiene

• Det er systematisk samarbeid med tannhelsetenesta, med rettleiing og undervisning ved behov
• Undervisning ved tannpleiar er gjennomført og tannpleier skal lage tannstellkort
• Det er gjennomført risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS) av munnhelse og tannhygiene

Journalføring

• Journalføring i Profil har god struktur og er systematisk og oversiktleg
• Det er omforeint forståing av kva for område/fane/tema ein skal dokumentere dei ulike problemstillingane i
• Hovudkort og samandrag gir god oversikt og informasjon om pasienten og aktuelle problemstillingar

3.3 Observasjonar lovbrotet bygger på

Ernæring

• Det blir gjort ernæringskartlegging av alle pasientar, men kaloribehovet blir ikkje kartlagt, og inntatt kalorimengde blir ikkje vurdert. Det er ikkje tydeleggjort kven som følgje opp med tiltak etterpå.
• Ved ernæringsmessig risiko blir det ikkje utarbeidd ein plan med tiltak og oppfølging av pasienten.
  • Ansvarleg har ikkje laga ei oversikt over energi- og væskeinntak/behov, med plan for oppstart, opptrapping, oppfølging og avslutning
  • Det er uklart om målet er å oppretthalde vekta, eller gå opp i Det blir vanskeleg å evaluere om tiltaka virker etter formålet.
• Utfylling av ernæringsjournal: rettleiinga til prosedyren er ikke fulgt i Vågå kommune sin eigen prosedyre, jf. Nasjonale retningslinjar.
• Det er ikkje systematisk oppfølging av mat/måltid ved ernæringsmessig risiko
• Vekt dokumenterast i Profil, og nyttast som indikator for ernæringsmessig risiko, men det tas ikkje systematisk omsyn til vektutvikling over tid, jf. rettleiing til ernæringsjournal.
• Helsefaglege vurderingar blir ikkje dokumentert i Profil.
  • Det har vært praktisk opplæring årleg i samband med Profil-dokumentasjonsveke, men leiinga har ikkje sikra ein felles praksis for korleis dokumentasjonen skal utførast

Munnhygiene

• Skriftlege prosedyrar er ikkje implementert hos alle tilsette – «Ernæring og munnhygiene»,«Munnstell» overordna.
• Leiinga har ikkje sikra tilstrekkeleg kunnskap og oppfølging av munnhygiene
• Tiltaket er hovudsakeleg hjelp med tannpuss, og dette blir utført Vurderingar manglar
• Dersom pasienten gir uttrykk for motstand mot munnstell, så meldast det avvik eller ein prøver med andre Det er ikkje klare føringar eller prosedyrar for kva som skal gjerast vidare ved motstand mot helsehjelp.

Styring

• Leiinga har ikkje sikra, gjennom sine styringssystem, at rutinar/prosedyrar for oppfølging av ernæringssituasjonen i tenesta er implementert
• Det er stor grad av munnleg rapportering
• Leiinga har ikke tydeliggjort kven som har ansvar for å utføre ernæringskartlegging
• Det er ikkje meldt avvik på ernæring og munnhygiene siste året
  • Det er lite fokus på kva som kan være avvik ved ernæring og munnhygiene
• Det har ikkje vært system for å arbeide med avviksmeldingar i kvalitetsforbetringsarbeidet knytt til ernæring og munnhygiene/tannhelse.
• Det er få møter og ikkje fast agenda på alle møta, eller skriftlege Det er intensjonar om å få til ei endring, bla. avvik som fast punkt på agendaen
• Leiinga har ikkje systematisk sett av tid til faglege drøftingar og refleksjon
• Det er til dømes tilfeldig om det blir drøftingar etter gjennomført e-læringskurs, eller om prosedyrar blir gjennomgått og evaluert
• Det er ikkje tydeleggjort kven som har oppfølgingsansvaret for den einskilde pasient, og kven som skal ta kontakt med pårørande ved endringar i pasientens situasjon

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

 I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

4.1 Ernæring

Prosedyrar/rutinar og praksis

Det er tilsynet si vurdering at kommunen har planlagt korleis førebygging og behandling av ernæring skal følges opp gjennom skriftlege prosedyrar. Dei skal følge tiltaka for underernæring slik dei står skrive i «Ernæring og munnhygiene overordna» (10.9.21) og «Rutine vedrørande ernæring i institusjon» (13.10.21). Ernæringsjournal skal nyttast, jf. overordna rutine.

Ansvar er klart definert i rutinen, men den er ikkje implementert fordi den er heilt ny. Det er tenesteleiar som har ansvar for innhaldet i rutinen, gjere den kjent for alle dei tilsette og sjå til at den blir etterlevd. Det er klart kven som har ansvar for å kartlegge ernæringsstatus, men det er ikkje tydeleggjort kven som har ansvar for å følgje opp ernæringsstatus etter at den er kartlagt.

Vågåheimen nyttar ikkje MNA-skjema til screening fordi den ikkje er tilpassa tilhøva i sjukeheim, dei har difor gått over frå MNA-skjema og nyttar no MR-skjema og ernæringsjournal.

Resultat frå journalgjennomgangen syner at ernæringskartlegging er gjennomført ved innkomst hos alle som har ønskt det. Praksis er vektkontroll kvar månad med same vekta kvar gong, men oftare veging der det er ernæringsmessig risiko. Pleiepersonellet er stabilt og ser om pasienten blir tynnare og ikkje får i seg mat. Dei observerer pasientane under måltidet ved matbordet. Det har ikkje vært ei skriftleg prosedyre for oppfølging av ernæring. Dei brukar matkort, men det er ingen dato og ingen evalueringsdato, alt er munnleg.

I ny prosedyre for ernæring står det at ved BMI 24-29 skal det ikkje settast inn tiltak, men vektkontroll kvar månad. Ved BMI < 22 skal sjukeheimslegen ta ei medisinsk vurdering av pasienten, ein skal sette i verk tiltak og ernæringstiltaka skal stå tydeleg og vekta skal fylgast opp. Etterpå skal tiltaka evaluerast. Ved tilsynet var den nye rutinen ikkje implementert. I dag blir legen involvert dersom pasienten er underernært og har nedsett vekt. Kartlegging vurderast undervegs dersom noko er uvanleg eller ved endring. Legen er med og diskuterer ved ernæringsmessig risiko, men avgjerder om ernæring tas av pleiepersonellet. Det er ikkje tatt høgde for at det kan ligge føre fare for ernæringsmessig risiko sjølv om BMI ligg mellom 24–30. Risikoen vil avhenge av vektendringa over tid, og ikkje berre vekta som blir målt i augneblikket. I ernæringsjournalen som skal nyttast, jf. Eigen prosedyre, står det at vekttap inntil 5 % siste 2 månader skal følgjast opp, og vekttap i forhold til siste vektregistrering, skal oppgis i prosent. Dette blir ikkje gjort.

Det er gjort ernæringskartlegging hos alle bebuarar som ønsker det. Det er imidlertid lite dokumentert korleis resultata av kartlegginga skal bli fylgt opp og evaluert framover. Det er ikkje knytt vurderingar til vekt, og det blir ikkje dokumentert i journalen korleis risiko for underernæring skal forebyggast. Ved ernæringsmessig risiko hos pasienten reknar ein ikkje ut kor mykje kaloriar pasienten har behov for, og maten blir ikkje sett saman basert på kaloriutrekning, som anbefalt etter

«Nasjonalfagleg retningslinje for behandling av underernæring». Kjøkenet får beskjed frå helsepersonell, og gir pasienten meir kaloririk mat, som kan være tilsett fløte eller olje i grøt eller suppe. Det kan stå som tiltak at pasienten skal ha små eller store porsjonar. Kommunen sikrar ikkje at oppfølginga av pasienten sin ernæringssituasjon blir gjennomført. Dette medfører ein risiko for svikt.

Det er ikkje meldt avvik på området og det har ikkje blitt snakka om kva som kan være avvik. Når avvik knytt til ernæring ikkje blir etterspurt, mister leiinga eit viktig verktøy for å følge med på kvaliteten i tenesta. Det er leiinga si plikt å følge med på at praksis er forsvarleg og i tråd med utarbeidde prosedyrar.

Generelt om dokumentasjon

Tilsynet syner at det er mangelfull dokumentasjon når det gjeld ernæring. Når praksis er å kvittere ut «teneste utført», så er det ein førutsetnad at det ligg føre ein god status og funksjonsskildring av pasienten jamnleg. Det er ikkje tilstrekkeleg med berre tiltak, det må være tydeleg kva som er «normalt» for pasienten. Dokumentasjon er først og fremst viktig for å ivareta pasienttryggleiken gjennom at observasjonar og vurderinga blir nedteikna slik at anna helsepersonell seinare kan følge opp. Kommunen må sørge for ein systematisk oppdatering av pasienten sin situasjon slik at det er mogleg å følge utviklinga i eit pasientforløp. Det har vært stor grad av munnleg overføring av rapport og praksis, og dermed ei stor utfordring for nytilsette å vite kva som er gjeldande prosedyre og praksis.

Vågå kommune sikrar ikkje at det blir gjort ein systematisk vurdering av kartlagt ernæringsstatus, eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasientar ved Vågåheimen.

4.2  Munnhygiene

Tilsynet har funne at det er prosedyrar for korleis personalet skal sørge for god munnhelse hos bebuarane. «Rutine vedrørende munnstell- overordna» (7.10.2021) , og Vågåheimen har ein samarbeidsavtale med Tannklinikken i Vågå. Tannpleiar har tilsyn med pasientane på langstids opphald ein gong i året og skal utarbeide eit munnstellkort til kvar pasient. Under pandemien har ikkje tannpleiar vært på Vågåheimen.

Tiltak formulerast ofte som hjelp med tannpuss, og dette inngår i det daglege stellet, og har i stor grad vært munnleg rutine. Status og vurderingar dokumenterast i liten grad. Tannpleiar har hatt opplæring for dei tilsette tidlegare.

Det blir ikkje meldt avvik på området, og det er ikkje fokus på kva som kan være avvik. Tilsynet kan ikkje sjå at kommunen har system som sikrar at bebuarane sin munnhelse ivaretakast på ein forsvarleg måte.

Samstundes med at vi fann lovbrot på dei tilsette områda vil vi understreke at det er eit godt kjøken og god mat på Vågåheimen. Det er laga nye prosedyrar og det er laga rutinar for korleis leiinga skal skaffe seg oversikt over tenesteområda ernæring og munnhygiene, og kvar det er fare for svikt.

5. Statsforvaltaren sin konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

• Vågå kommunen har ikkje eit styringssystem som sikrar forsvarleg kartlegging, vurdering og oppfølging av pasientar som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene og tannhelse

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven §16
• Helsepersonelloven 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har sjølv sett at det er behov for skriftlege prosedyrar for ernæring og munnhygiene, og er godt i gang med arbeidet. Mangel på skriftlege prosedyrar som er implementerte, risikovurderingar og avviksmeldingar innan ernæring og munnhygiene medfører at leiinga ikkje har dei nødvendige verktøya for å kunne følge med på og å kontrollere om tenesta blir gjennomført i tråd med det som er planlagt eller om det er fare for svikt. Ein konsekvens av dette igjen, er at tenesta ikkje blir evaluert, og at pasientane står i fare for ikkje å få forsvarleg oppfølging når det gjeld ernæringssituasjonen og munnhygienen.

Tilsynet fann at det er sett av lite tid til systematisk refleksjon, faglege drøftingar og internopplæring.

Vi ser at leiinga ved Vågåheimen legg til rette for gjennomføring av e-læring og kontrollerer at alle tilsette har gjennomført, men det er ikkje sett av tid til refleksjon i etterkant. Vi finn at pasientane får god mat og at pleiepersonalet eller kjøkenpersonalet sit saman med pasientane ved måltida, Vågåheimen har eit godt kjøken og pasientane kan velge kva dei vil ha.

6. Oppfølging av lovbrot

VI dette kapittelet gjør vi greie for kva vi forventer verksemda skal gjøre i prosessen med å rette påpeikte lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tjenestemottakarane blir ivaretatt.

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Vågå kommune om:

Ein plan for å rette opp lovbrot og som skal innehalde fire element:

• Tiltak som blir sett i verk for å rette lovbrotet
• Korleis leiinga vil følge med på og kontrollere at tiltaka er iverksett
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund
• Verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift.

Vi ber om at planen oversendast Statsforvaltaren innan 23. mars 2022

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Kopi til:
VÅGÅ KOMMUNE, v/tenesteleiar Marianne Stadeløkken, Edvard Storms veg 2 2680 VÅGÅ

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 17.09.2021.

Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 11.11.2021.

Andre førebuande møter? Pasientar/brukarar/pårørande? Organisasjonane deira?

Synfaring vart gjennomført 16.11.2021. Tema for synfaringa: ernæring.

Tilsynet vart gjennomført ved Vågåheimen, og innleia med eit kort informasjonsmøte 16.11.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 18.11.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart helse og meistring
• Delegasjonsreglement
• Tilsette ved Vågåheimen
• Avvikshandtering/ Internkontroll 2021
• Ernæring og munnhygiene overordna 2021
• ROS – analyse 2021
• Stillingsinstruks helsefagarbeidarane 2021
• Tenestealders oppgåvebeskrivast 2021
• Stillingsbeskrivast avdelingsleder 2015
• Oppgavebeskrivelse sykepleier
• Oppgavebeskrivelse kvalitetskonsulent Helse og meistring
• Rutine munnstell overordna 2021
• Rutine vedrørande ernæring i institusjon 2021
• Vedlegg til årshjul
• Årshjul for møter
• GAP – analyse kompetanse Vågåheimen
• Rutine vedrørande organisering av avdelingsmøte
• Strategisk kompetanse for helse og mersting
• Rutine ROS- analyse tann og munnhygiene
• Internkontroll i helse – og meistring 2021
• ROS- analyse skjema ernæring og munnstell 2021
• Rutine organisering av legetenestene Vågåheimen 2021
• Avtale om samarbeid mellom innlandet fylkeskommune tannhelsetenesta
• Flytskjema- ernæring
• Kursrapport Vågåheimen

Det vart valt 14 journalar etter følgjande kriteria:

• Pasientar frå langtids, skjerma og korttidsavdelingane

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

4 bebuarar vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Jurist, Åse Kongsvold, Statsforvaltaren i Innlandet, revisjonsleiar
• Gro Fallingen, Åse Kongsvold, Statsforvaltaren i Innlandet, revisor
• Bente Bjørnhaug, Statsforvaltaren i Innlandet, revisor
• Hosein Behsodi, Statsforvaltaren i Innlandet, observatør
• Gunhild Furuhaug, Statens helsetilsyn, observatør