Rapport frå tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstenester til pasientar ved Vangsheimen 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Vang kommune og besøkte i samband med dette kommunen den 16.03.2021. Den 17. og 18. mars snakka vi med dei tilsette på digital plattform. Vi undersøkte om Vang kommune sikrar for at helsetenester med tvang til personar utan samtykkekompetanse vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvaltarens konklusjon:

• Vang kommune sikrar ikkje at
  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert ved motstand mot helsehjelp, at tillitsskapande tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert, og at helsepersonell gjer ei helsefagleg vurdering av om vilkåra for bruk av tvang er oppfylt når tillitsskapande tiltak har vært brukt over lengre tid

Dette er brot på: Pasient- og brukarrettslova §§ 4-3 og 4A-3, jf. Forskrift om leiing og kvalitetssikring i helse- og omsorgstenesta §§ 6,7,8 og 9

Vi ber om ein plan for retting av lovbrotet innan 1. juli 2021.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Gjennom tilsynet skal Statsforvaltaren undersøke om kommunen sikrar at pasientar som manglar samtykkjekompetanse og som motset seg helsehjelp, får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpa så langt det er mogleg blir gitt utan bruk av tvang. Undersøkingane skal finna ut om kommunen gjennom sitt styringssystem sikrar at:

1. Pasientar sin motstand mot helsehjelpa blir fanga opp
2. Motstand frå pasientar blir følgt opp med tillitsskapande tiltak
3. Pasientar sin samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarleg for helsehjelpa vurderer om helsehjelpa skal bli gjennomført med tvang
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpande evaluert i perioden for gjennomføring

Statsforvaltaren skal gjennomføre tilsynet som systemrevisjon og undersøkingane er derfor retta mot kommunen sitt verksemdsansvar og ikkje det enkelte helsepersonell.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Kommunen sin plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Kommunen har ei generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta sitt omfang og innhald er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3- 1 tredje ledd.

Innhaldet i denne plikta er nærare regulert i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta. Internkontroll omtales i forskrifta som styringssystem. Styringssystemet er summen av dei aktivitetar, system og prosessar som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tenestene, jf. forskrifta §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpassa kommunen sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og ha det omfanget som er nødvendig, jf. forskrifta § 5. Tilsvarande gjeld for kommunen sin dokumentasjon av styringsaktivitetane.

Krava til leiing og kvalitetsforbetring må vidare sjåast saman med ansvaret for å tilby og yte forsvarlege helse- og omsorgstenester og med plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2

I dette tilsynet skal Statsforvaltaren ha fokus på følgjande styringsaktivitetar:

2.1.1 Kommunen har oversikt over område innanfor tvungen helsehjelp der det er risiko for svikt eller mangel på etterleving av lov og forskriftskrav, jf. § 6d

Tvungen helsehjelp er eit risikoområde som krev auka medvit om risikostyring og risikohandtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velja styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over kvar det er risiko og sårbarheit i eiga verksemd.

2.1.2 Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, jf. §§ 6a og 7a.

Kommunen skal ha ein klar organisering av helsetenestene og organiseringa skal være kjent for dei tilsette. På området «tvungen helsehjelp» er det ofte fleire helsepersonell som yter helsehjelp til same pasient, men med ulik kompetanse. Det er då heilt vesentleg å ha ei klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde for å redusere svikt.

2.1.3 Kommunen sikrar at helsepersonell har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre oppgåvene sine, jf. §§ 6f og 7b

For å kunna organisera helsetenesta og fordela ansvar og oppgåver, treng kommunen kunnskap om kva kompetanse helsetenesta har behov for og kva kompetanse dei tilsette har. Kommunen har eit ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunna etterleva krava i pbrl. kapittel 4 A og for å kunna utføra jobben sin på ein fagleg forsvarleg og god måte.

2.1.4 Kommunen legg til rette for felles praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er eit område der det er behov for samarbeid, rutinar og utveksling av informasjon for å sikra forsvarleg og felles praksis. Kommunen skal ha vurdert kva for nokre faglege og administrative rutinar, instruksar og avtalar som er nødvendige. I dette inngår at kommunen har rutinar for dokumentasjon i journalen til pasientane, slik at opplysningar som er av tyding for helsehjelpa er tilgjengeleg for dei som har tenestleg behov for det og at opplysningane enkelt kan bli funne.

2.1.5 Følgje med på at å setja i verk tiltak blir følgde i praksis, har effekt og eventuelt blir korrigert, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at aktivitetar blir gjennomført som planlagt og for å følgje med på om dei er formålstenlege og fungerer etter hensikta si. Kontrollen til kommunen kan til dømes skje gjennom intern rapportering, med å ha oversikt over meldingar om svikt og moglege betringsområde frå tilsette, oversikt over klager frå pasientar og pårørande og med å bruka resultat frå pasientundersøkingar og eigne revisjonar.

Kommunen skal peike ut kven som skal vera overordna fagleg ansvarleg for tvungen helsehjelp. Den som er utpeika til å ha denne funksjonen, skal få kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fatta i kommunen, og får gjennom vedtaka viktig informasjon om praktiseringa i kommunen om tvungen helsehjelp. Dersom kommunen gjennom kontrollen avdekker manglar, skal kommunen setja i verk nødvendige betringstiltak.

2.2 Krava som vert stilte til helse- og omsorgstenesta

I lovgivinga er det stilt krav til helse- og omsorgstenesta i kommunen. Kommunen skal gjennom styringa og leiinga si sikra at desse krava blir oppfylte. Nedanfor er ei oversikt over dei krava som er undersøkte:

2.2.1 Nødvendige og forsvarlege helse- og omsorgstenester

Pasientar har rett til nødvendige helse- og omsorgstenester frå kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har ei tilsvarande plikt til å gje slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er opphald på sjukeheim, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Helsehjelpa som blir ytt skal vera forsvarleg, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlegheit er ein rettsleg standard. Dette inneber at innhaldet i kravet blir bestemt av kva som til kvar tid er anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Kravet til forsvarlege helse- og omsorgstenester set ikkje berre krav til den faglege kvaliteten, men også til at tenestene blir ytt til riktig tid og har eit tilstrekkeleg omfang.

Det følgjer av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlege tenester òg omfattar at tenestetilbodet skal vera verdig, heilskapleg og koordinert. Dette må sjåast i samanheng med plikta til kommunen etter hol. § 3-4 første ledd til å legga til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltenester internt i kommunen og med andre tenesteytarar. Fastlegane vil ofte vera ansvarleg for, eller involverte i, prosessar om tvungen helsehjelp. I forskrift om fastlegeordninga i kommunane § 8 er det presisert at samarbeidsplikta til kommunen i hol. § 3-4 òg omfattar å legga til rette for samarbeid med fastlegen, og eit slikt samarbeid må nødvendigvis omfatta situasjonar der fastlegen er ansvarleg for helsehjelp som helse- og omsorgstenesta i kommunen skal gjennomføra.

2.2.2 Føresetnader og krav i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 A

For at pasient- og brukarrettslova kapittel 4 A skal kunne brukast, er det enkelte føresetnader som må vera oppfylt. Helsehjelpa må vera somatisk, pasienten må vera over 16 år, mangla samtykkekompetanse og motsetja seg helsehjelpa. Der føresetnadene er oppfylte, er det ei rekke vilkår som må vera oppfylt før helsehjelpa kan gjennomførast med tvang, og det er stilt særskilde krav til sakshandsaminga.

2.2.3 Samtykkevurderingar

Hovudregelen er at pasienten skal samtykka til helsehjelpa, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensane av å nekta helsehjelpa, skal den som har det faglege ansvaret for helsehjelpa vurdera om pasienten manglar samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte vera den same som skal gjera dei helsefaglege vurderingane etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjerder om manglande samtykkekompetanse er ein premiss for å nytta tvungen helsehjelp, er det heilt vesentleg at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert på ein forsvarleg måte.

2.2.4 Motstand mot helsehjelp

Pasientar kan visa motstand mot helsehjelp på ulike måtar, enten verbalt eller fysisk. Helsehjelp som blir gjennomført sjølv om pasienten motset seg han, er å sjå på som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse, men ikkje motset seg helsehjelpa, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell heimel til å ta avgjerder om helsehjelpa.

2.2.5 Tillitsskapande tiltak

Tillitsskapande tiltak er tiltak som blir sett i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpa. Det er eit vilkår om at tillitsskapande tiltak er prøvd før helsehjelpa blir gjennomført med tvang, med mindre det er openbart formålslaust å prøva slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

2.2.6 Helsefaglege vurderingar

Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal gjera helsefaglege vurderingar av om vilkåra i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylte. Desse vurderingane omfattar om helsehjelpa er nødvendig, noko som inneber at det omhandlar helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpa etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlating av å gi helsehjelpa kan føra til vesentleg helseskade. Vidare skal vurderingane omfatta om det planlagde tvangstiltaket står i høve til behovet for helsehjelpa og at tvungen helsehjelp etter ei heilskapleg vurdering verkar som den klart beste løysinga for pasienten.

Dersom tiltaket er å sjå på som eit alvorleg inngrep for pasienten, som til dømes tiltak som inneber inngrep i kroppen, bruk av legemiddel ein får på resept, tvungen innlegging og tilbakehalding av pasienten på sjukeheimen, skal den som er ansvarleg for helsehjelpa samrå seg med anna kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mogleg skal helsepersonell innhenta informasjon frå den næraste pårørande til pasienten om kva pasienten ville ha ønskt, før avgjerda om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd

2.2.7 Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evaluerast jamleg og avbrytast straks vilkåra ikkje lenger er oppfylt. Det skal i evalueringa leggjast vekt på om helsehjelpa viser seg å ha ønska verknad, eller ha uforutsette negative verknader.

2.2.8 Dokumentasjon

Helsepersonell skal føra journal i samsvar med dei krava som blir stilte til innhaldet i journalen, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føra pasientjournal er mellom anna å sikra forsvarleg oppfølging av pasienten og ta vare på pasientsikkerheita. Opplysningar knytt til tema i dette tilsynet er å sjå på som relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. Slike opplysningar skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskrifta §§ 4–8 blir dokumentert i journalen til pasienten.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Vang kommune ligg i Valdres i Innlandet fylke. Kommuneadministrasjonen ligg på Grindaheim, og Vangsheimen ligg rett over gata for kommunehuset. Det var registrert 1573 innbuarar i Vang kommune i 4. kvartal 2020, og i 2021 er det registrert 1805 hytter i kommunen. På Vangsheimen er det 16 langtidsplassar, fordelt med 8 pasientar på kvar av dei to einingane. På den eine eininga, Midtgarden, er det ein overvekt av pasientar med demens. På Sy’garden er det mest pasientar som er somatisk pleietrengande. På korttidsavdelinga var det to pasientar på tilsynstidspunktet.

Øvste leiar for institusjons- og heimebaserte tenester (IHT), er helse- og omsorgsleiar. På nivået under er det er ein verksemdsleiar for dei to langtidseiningane og ein leiar for korttidseininga og heimetenesta. Dei rapporterer til helse- og omsorgsleiar. På tilsynstidspunktet var det konstituert helse- og omsorgsleiar og konstituert leiar på langtidseininga.

Det er god dekning av utdanna helsepersonell, og det er 20 % sjukeheimslege.

I forkant av tilsynet fekk Statsforvaltaren oversendt styrande dokument for verksemda. Blant anna fekk vi stillingsbeskrivingar som ikkje har vore redigert det siste tiåret. Vi gjekk igjennom 18 pasientjournalar i Profil, 16 på dei to langtidseiningane, og 2 på korttidseininga. Vi vurderte dei fem tvangsvedtaka som var fatta i 2020 og 2021. Det var og eit tvangsvedtak som var under arbeid. Oversikt over tilsendt dokumentasjon ligg ved denne tilsynsrapporten, jf. vedlegg. Vi har intervjua 11 tilsette i kommunen og 5 pårørande. Vi hadde tilsyn med Vang kommune om på tvungen helsehjelp i 2012, og tilsynet konkluderte då med lovbrot.

Gjennom tilsynet skal Statsforvaltaren undersøka om kommunen sikrar at pasientar som manglar samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa får nødvendig helsehjelp, og at helsehjelpa så langt det er mogleg blir gitt utan bruk av tvang. Tilsynet undersøker om kommunen gjennom styringssystemet sitt sikrar at:

• pasientar sin motstand mot helsehjelpa blir fanga opp
• motstand frå pasientar vert følgde opp med tillitsskapande tiltak
• samtykkekompetansen til pasientar blir vurdert og den som er ansvarleg for helsehjelpa vurderer om helsehjelpa skal gjennomførast med tvang
• tvungen helsehjelp blir jamlege evaluert i gjennomføringsperioden

Undersøkingsområda inngår i ein naturleg prosess frå motstand mot helsehjelp blir fanga opp, til ein konklusjon om at helsehjelpa, skal eller ikkje skal gjennomførast med tvang.

3.1 Generelle observasjonar

Vangsheimen har dyktige og engasjerte medarbeidarar, og det er god omsorg på sjukeheimen. Det har vært systematisk kompetanseheving om tvungen helsehjelp. Bemanninga er stabil og dei tilsette er flinke til å bruke tillitsskapande tiltak. Kommunen har kontakta SAM-AKS i samband med utarbeiding av eit tvangsvedtak. SAM-AKS, ved aldersgeriatrisk avd., Sykehuset Innlandet HF, er eit rettleiingsprosjekt ovanfor kommunane retta mot demente pasientar. Det har vært lite aktivitetar for pasientane på Vangsheimen under Covid-19 pandemien, men mange har hatt besøk av pårørande. Dei tilsette respekterer den einskilde pasient sin integritet. Vi fann fleire døme på at journalføringa var mangelfull.

3.2 Sikrar kommunen at motstand mot helsehjelp blir identifisert?

Motstand blir sett i samanheng med bruk av tvang, men det er usikkert kva som blir oppfatta som motstand. Verbal motstand blir ikkje alltid oppfatta som motstand mot helsehjelp. For eksempel oppfattar ikkje alle tilsette at pasienten sitt ønske om å gå ut frå institusjonen og komme heim, som motstand mot å være der. Eit døme kan være når ein pasient vandrar i gangane og leiter etter ei dør ut. Ved motstand mot helsehjelp blir det brukt tillitsskapande tiltak. Når pasienten uttrykker motstand mot helsehjelpa så blir det formidla til ein kollega på vakt, på rapport og i Profil. Motstand vert ikkje systematisk journalført, men det er som oftast munnleg overføring av informasjon, både på rapportar og personalmøte. Vi fann at det var ein eins forståing at helsepersonell skal kontakte kollegaer eller leiar når pasienten motsett seg helsehjelpa. Vurdering og avgjerd om motstand bygger på god kjennskap til pasientane, og på Vangsheimen er det stabil bemanning og små forhold. God kjennskap til pasienten medfører til dømes at ein ikkje alltid vurderer dårleg humør og motvilje som motstand mot helsehjelpa.

3.3 Innhentar verksemda opplysningar og underretter dei pårørande?

Verksemda har ikkje rutinar for samarbeid og utveksling av informasjon med pårørande for å få avklart om pasienten motsett seg helsehjelpa. Verksemda har rutinar for utveksling av informasjon med anna helsepersonell som kjenner pasienten. Det er døme på at pårørande ikkje har vært kontakta i samband med utarbeiding av tvangsvedtak. Pårørande veit ikkje alltid kven som er primærkontakt.

3.4 Sikrar kommune at det vert brukt tillitsskapande tiltak viss pasienten uttrykker motstand mot helsehjelpa?

Leiinga følger ikkje med på at iverksette tiltak har tilstrekkeleg effekt og at tiltaka blir følgt i praksis. Til dømes finn vi ikkje dokumentert at det er gjort ei helsefagleg evaluering av effekten av tillitsskapande tiltak. Vi fann det ikkje tydeleggjort kven som har ansvaret for å ta avgjerder om tillitsskapande tiltak, følgje opp og evaluere tiltaka, eller at dette ansvaret er kjent for involvert helsepersonell. Vi fann ikkje rutinar som sikrar at avgjersler om kva for tillitsskapande tiltak som skal brukast, blir gjort kjent for involvert helsepersonell. Praksis synte at tillitsskapande tiltak ikkje var utprøvd på ein systematisk måte, og at effekten ikkje vert evaluert og rapportert. Journalgjennomgang synte ulik journalføringspraksis. Tilsynet fann ikkje rutinar for korleis helsepersonell skal dokumentere tillitsskapande tiltak.

3.5 Sikrar kommunen at det vert gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa skal gjennomførast med tvang?

Helsepersonell vurderer alltid konsekvensen av å unnlate å gi helsehjelpa, men dei gjer ikkje alltid ei helsefagleg vurdering av samtykkekompetansen og om vilkåra for bruk av tvang er oppfylt ved langvarig bruk av tillitsskapande tiltak. Det er ei oppfatning at ein bør unngå bruk av tvang. Tvungen helsehjelp blir ikkje systematisk drøfta med sjukeheimslegen i det ukentlege møtet etter visitten. Det er utpeikt en person som er overordna fagleg ansvarleg for kap. 4A i kommunen, men ikkje alle tilsette er kjent med kven dette er.

3.6 Sikrar kommunen nødvendig kompetanseheving?

Kommunen og verksemda har kompetansetiltak som gir helsepersonellet generell kunnskap om tillitsskapande tiltak. Tilsynet fann at det var tilrettelagt for rettleiing og kompetanseoverføring i den daglege praksisen. Det har vært systematisk kompetanseheving på pasient- og brukarrettslova kapittel 4A for alle tilsette. Verksemda har lagt til rette for at

alle tilsette har gjennomført e-læringsprogram om tvungen helsehjelp, og sikra at det er gjennomført i løpet av hausten 2020 og vinteren 2021. Alle dei tilsette veit at helsehjelpa ikkje skal gjennomførast mot pasienten si vilje, og er flinke til å bruke tillitsskapande tiltak. Pasientane har primærkontakt. Vi såg i journalane at ikkje alle pasientane har tiltaksplanar, og at det var ulik eller mangelfull journalføring.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Kommunen har ikkje skaffa seg oversikt over praksisen på områder som er regulert av regelverket for tvungen helsehjelp. Til dømes har leiinga ikkje sikra at tillitsskapande tiltak vert systematisk utprøvd og evaluert, om det vert gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa skal gjennomførast med tvang (når tillitsskapande tiltak er brukt over lang tid) og om det er innhenta informasjon frå pårørande og at dei vert underretta om tvangsvedtak.

Leiinga har ikkje systematisk skaffa seg oversikt over kor det er risiko for svikt på områder som blir regulert av føresegnene i kap. 4A og § 4-3.

Statsforvaltaren vurderer funn som er påpeikt i denne rapporten som eit teikn på svikt i kommunen sine system for kvalitetsstyring. Leiinga og kommunen må sørge for tilstrekkeleg styring og oppfølging av praksisen knytt til tvungen helsehjelp. Viss dette ikkje kjem på plass, er ikkje rettstryggleiken til pasienten godt nok ivaretatt.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Tilsynet avdekka eit lovbrot:

Vang kommune sikrar ikkje at pasientens samtykkekompetanse vert vurdert ved motstand mot helsehjelp, at tillitsskapande tiltak vert systematisk utprøvd og evaluert, og at det vert vurdert om vilkåra for bruk av tvang er oppfylt når tillitsskapande tiltak er brukt over lengre tid.

Dette er lovbrot på pasient- og brukarrettslova §§ 4-3 og 4A-3, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6 - 9.

Endeleg rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet gjør vi greie for kva vi venter at verksemda skal gjøre i prosessen med å rette påpeikte lovbrot, slik at krava til kvalitet og sikkerheit for pasientane blir ivaretatt.

Statsforvaltaren ber Vang kommune om å leggje fram ein plan for korleis lovbrotet vil bli retta. Planen skal minimum innehalde følgjande fire element:

• Tiltak som skal settast i verk for å rette lovbrotet
• Korleis leiinga systematisk vil følgje med på og kontrollere at tiltaka blir iverksett
• Korleis leiinga systematisk vil gjennomgå arbeidet med å evaluere om tiltaka fører til forventa endring
• Tidspunkt for når kommunen forvente at lovbrotet vil være retta og kva for fristar dei har sett for å sikre framdrift

Fylkesmannen ber om ein slik plan for retting av lovbrotet innan 1.7.2021.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 12.01.2021.

Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 24.01.2021. Synfaring vart ikkje gjennomført på grunn av Coronapandemien.

Tilsynet vart gjennomført ved journalgjennomgang i kommunehuset i Vang den 16.03.2021, og tilsynsdagane med intervju vart gjennomført digitalt og innleia med eit kort informasjonsmøte den 17.03.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde digitalt 18.03.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

1. organisasjonsplan
2. stillingsbeskrivelse leder institusjon
3. stillingsbeskrivelse fagsykepleier
4. stillingsbeskrivelse fagarbeider/hjelpepleier
5. stillingsbeskrivelse pleieassistent
6. Oversikt over ansatte på Langtidsavdeling
7. Bemanningsplan og bemanningsnorm Langtidsavdeling
8. Tjenestebeskrivelse langtidsavdeling
9. 2 tvangsvedtak
10. Prosedyre for vedtak om tvungen helsehjelp
11. Prosedyre for samtykkevurdering pasrl kap 4a
12. Rettleiing registrering av samtykkevurdering og vedtak om tvang jf. pasrl. Kap 4A i profil avvik
13. Rapport e-læring
14. Sakslister personalmøte Langtidsavdelinga
15. Pasientrelaterte avvik
16. Vaktplan 17 og 18 mars
17. legeteneste
18. ROS-analyse
19. Leseliste rutiner
20. Pårørendesamtaler med Statsforvaltaren oversikt

Tilsynet valte å sjå på 18 journalar etter følgjande kriteria:

• Alle på langtidseininga og to på korttidseining

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

5 pårørande til 5 ulike pasientar vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå Statsforvaltaren Innlandet:

• seniorrådgjevar Kari Elise Krohn, revisor
• rådgjevar, Guro Stenset, revisor
• seniorrådgjevarElin Amrud, revisor
• rådgjevar, Margrethe Heggelund, observatør
• seniorrådgjevar, Åse Kongsvold, revisjonsleiar

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk