Rapport etter tilsyn med helse og omsorgstjenester til personer med psykisk utviklingshemming i Åmot kommune 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Åmot kommune og besøkte i den forbindelse Karroa bofellesskap fra 11.05.2022 til 13.05.2022. Vi undersøkte om kommunen sørger for at kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

• Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig gjennomføring og oppfølging av tjenesten personlig assistanse til alle som bor i Karroa bofellesskap.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 og 9-4 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Statsforvalteren oversendte utkast til rapport etter tilsynet 06.07.22, med frist for uttalelse satt til 20.07.22. Kommunen ba om utsatt frist for tilbakemelding, og ny frist ble satt til 10.08.22. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 10.08.22.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig i Åmot kommune, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

• om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig
  • får bistand til
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og
• om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos
• om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, ikke finner sted ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Vi beskriver også i dette kapittelet hva som vurderes som god praksis på de ulike områdene.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
• Lov av juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av juni 2003 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1. Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Mennesker med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3. Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp, kompetanse og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Ved planlegging av tjenestene må det avklares hovedmål og delmål og tiltak sammen med tjenestemottaker, og det må utarbeides tiltaksbeskrivelser som sikrer at tjenestene gis som forutsatt i tildelingsvedtaket og som gjenspeiler de behov som ble avdekket gjennom kartleggingen. Det må også utarbeides en plan for evaluering.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av tjenestene, slik at tjenesteyter ikke er i tvil om hva som skal gjøres. Tjenestene må også journalføres eller dokumenteres på annet vis, slik at det ikke er tvil om hvilke tjenester som er gitt. I tilfeller der det ytes helsehjelp følger dokumentasjonsplikten av journalforskriften. Er det snakk om omsorgstjenester må dokumentasjonen være av en slik art og hyppighet at tjenesten kan evalueres og eventuelt endres ved behov.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Det å gi tjenester til utviklingshemmede krever kompetanse om utviklingshemming generelt og kunnskap om hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av mulige utfordringer og særlige behov for den enkelte. Det forventes også kunnskap på fagområder som etikk, psykologi og helse. Det er derfor avgjørende at kommunen sikrer opplæring av de ansatte, slik at alle ansatte har den nødvendige kompetanse for å kunne yte forsvarlige tjenester. Dette er spesielt viktig ved tjenester til psykisk utviklingshemmede fordi de utgjør en sårbar gruppe som er avhengig av omfattende tjenester og som ikke alltid kan ivareta sine egne interesser og rettssikkerhet. Det er også en brukergruppe som kan underlegges bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9. Det er da viktig at samtlige ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverket slik at krav til faglige vurderinger, saksbehandling og gjennomføring av tvang og makt kan etterleves. Når det gjelder hol. kap 9, har kommunen en plikt til å forebygge, veilede og legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 9-4. Dette må skje gjennom systematisk arbeid og oppfølging av enkeltansatte. Kommunen må sikre at ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å kunne avdekke tiltak som er å anse som tvang og vurdere dette opp mot vilkår for å kunne bruke tvang etter hol § 9-5. Kommunen skal også fatte vedtak om bruk av tvang der dette er nødvendig for å hindre vesentlig skade jf. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Videre skal kommunen sikre at ansatte sender rapporteringer til Fylkesmannen i form av skadeavvergende meldinger i nødsituasjon etter hol § 9-5 tredje ledd bokstav a, i enkeltsituasjon der det har vært nødvendig å benytte tvangstiltak. For brukere med sammensatte og omfattende behov kan det være nødvendig å henvise til habiliteringstjenesten for å sikre forsvarlighet og kvalitet i tjenesten.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Åmot kommune har et stort bofelleskap hvor det bor 12 personer, alle med diagnosen utviklingshemming. Karroa bofellesskap ligger nær vedsentralen, der mange av beboerne har dagtilbudet sitt.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med en tjenestemottaker og pårørende/verge til tre tjenestemottakere. Det ble i tillegg gjennomført samtale med 14 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Journalgjennomgangen ble gjennomført på Karroa og tilsynet hedde befaring i bofellesskapet og i flere leiligheter.

3.1  Organisering, ansvar og myndighet

Bofellesskapet Karroa og vedsentralen er organisert som en egen avdeling i enheten tjenester i hjemmet og institusjonstjenester. Enhetsleder rapporterer til sektorleder for helse og velferd, som er direkte underlagt kommunedirektøren. Rapportering forgår blant annet ved månedsrapporteringsskjema.

For Karroa bofellesskap og vedsentralen er det en konstituert avdelingsleder i 100% stilling frem til 09.07.2023, da avdelingsleder kommer tilbake fra permisjon. Han har helsefaglig utdanning med fagbrev og er i gang med lederutdanning. Det ble opplyst under tilsynet at det har vært stor utskifting av ledere siden bofellesskapet ble etablert for ti år siden. Dette blir av flere fremholdt som en av årsakene til det som betegnes som et utfordrende arbeidsmiljø.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle funksjoner i tjenesten. Enhetsleder for tjenester i hjemmet og institusjonstjenester er overordnet faglig ansvarlig for helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Virksomhetsleder skal ivareta den overordnede ledelsen av avdelingen slik at tjenestene gis i henhold til gjeldende lover, forskrifter, retningslinjer, tjenestemottakerens vedtak og tjenesteområdets styrende dokumenter. Avdelingsleder har personalansvar, faglig ansvar og ansvar for den daglige organiseringen av avdelingen.

Det er oppnevnt en fagansvarlig miljøterapeut for tjenesten i 40 % stilling, men vedkommende har ikke trådt helt inn i stillingen enda. Funksjonen er tillagt faglig ansvar i samarbeid med primærkontakt. Dette innebærer blant annet et ansvar for å holde tiltaksplaner, rutiner og prosedyrer for enkeltbrukere oppdatert. Videre skal fagansvarlig sikre faglig veiledning og opplæring av vikarer/ansatte og har også et medansvar for fag- og brukermøter.

Alle tjenestemottakere har oppnevnt en primærkontakt. Primærkontakten har ansvar for at tjenestemottakerens tildelte tjenester blir utført i henhold til vedtak og tiltaksplan, at vedtaket og tiltaksplan blir evaluert og endret ved behov, og at administrative og øvrige praktiske forhold blir ivaretatt. Primærkontakten har også ansvar for å holde fagsystemet oppdatert, og skal i tillegg ivareta kontakt med pårørende, verge, samt andre instanser og samarbeidspartnere i tråd med brukers behov. Primærkontakt har også ansvar for å veilede medarbeidere i gjennomføring av tiltaksplan.

Personellet med ansvar for tjenestemottakerne er organisert i én turnus.

Det er utarbeidet et program for nyansatte. Det ble bekreftet under tilsynet at dette ikke blir gjennomført. Alle nyansatte får opplæringsvakter, men det blir ikke systematisk fulgt med på om opplæringen er tilstrekkelig for den enkelte. En stor del av opplæringen er basert på e-læringskurs. Alle ansatte har ikke gjennomført e-læringskurs. Ledelsen opplyser at de ikke har oversikt over hvem som har gjennomført kurs. Ledelsen gir også uttrykk for at de ikke er sikre på om alle får tilstrekkelig opplæring.

Det er en planlagt møtestruktur for Karroa. Det skal gjennomføres teammøter/fagmøter, primærkontaktmøter og personalmøter i henhold til årsplan. På tilsynstidspunktet var vi på slutten covid-19, med de restriksjoner det medførte. Ingen planlagte møter var blitt blitt gjennomført etter planen denne perioden. Det er ingen hverken planlagte eller gjennomførte møter med pårørende. Det blir opplyst at det er primærkontakt og sekundærkontakt som skal være bindeledd mellom pårørende og Karroa. Det avholdes ikke regelmessige ansvarsgruppemøter.

Kommunen har ikke rutiner for systematisk å følge med på hvor i virksomheten det foreligger eventuell risiko for svikt. Det foreligger ingen risiko- og sårbarhetsvurdering.

Det finnes et avvikssystem som på tilsynstidspunktet var kjent for de ansatte. Det ble gjort en gjennomgang av dette med samtlige ansatte i 2021, etter at ledelsen avdekket manglende kjennskap til avvikssystemet blant de ansatte. Det blir opplyst at det nå blir meldt avvik, og at disse skal brukes som en del av det kvalitetsforbedrende arbeidet i kommunen.

3.2  Personlig assistanse, journalføring, helsehjelp og tvang og makt

3.2.1 Personlig assistanse og journalføring

Tjenesten i Karroa er planlagt organisert ved etablerte team rundt brukerne. Disse teamene har ikke blitt etablert slik det var planlagt og på tilsynstidspunktet var ikke alle ansatte kjent med hvilket team de tilhørte.

Det er utarbeidet dags-/ukeplaner som viser en beskrivelse av ukens gjøremål for den enkelte. Det er også utarbeidet tiltaksplaner for alle brukerne. Det er uklart i hvilken grad brukerne medvirker ved planlegging av tjenesten. Det kom frem under intervju at det forekommer uenighet i personalgruppa når det gjelder innholdet i den enkeltes dags-/ukeplaner. Det er også uenighet om hvorvidt planen skal følges bokstavelig eller om det er rom for å gjøre konkrete vurderinger av hva som er best for den enkelte. Det ble opplyst at det ikke finnes noen arena for å ta opp og avklare problemstillingene, og at flere har etterspurt dette.

Ved utført tjeneste skal det kvitteres i profil. Dette blir gjort. De ansatte opplyser at de bruker profil for å oppdatere seg på brukernes situasjon. Journalen inneholder også en god beskrivelse av brukerne og brukernes behov. Det er også i all hovedsak gode faktabeskrivelser og evalueringer i journalen. Kommunen har imidlertid ikke etablert en rutine for systematisk kontroll av journalføringen.

Alle brukerne i Karroa har nye vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester. Det ble opplyst fra ulike nivå i tjenesten at det ikke er tilstrekkelig personalressurs i boligen til å kunne få gjennomført det den enkelte har vedtak på, og som er definert som deres behov. De som har vedtak på 1:1 får ikke alltid det.

Det blir opplyst at det er vanskelig å rekruttere fagkompetanse i boligen. Det er videre mange små stillinger og mange ufaglærte. På tilsynstidspunktet hadde to vernepleiere nylig sluttet, og det var kun én vernepleier ansatt i Karroa.

Det er ikke planlagt systematisk veiledning av personalet i boligen. Den veiledningen som gjennomføres er tilfeldig og blir ikke dokumentert.

3.2.2. Helsehjelp

Bofellesskapet Karroa er knyttet opp til tjenester i hjemmet, avd Rena. Det er denne avdelingen som leverer ut multidose til bofellesskapet, samt doserer eventuelle kurer eller andre medisiner som ikke ligger i multidose. Fagsykepleier i avd Rena er også knyttet opp til bofellesskapet, slik at de ansatte i Karroa er delaktig i tilbudet som er beskrevet i et faghjul.

Åmot kommune har en sykepleieflåte på dag og kveld. Dette er en sykepleier som ikke innehar faste oppdrag, men som reiser ut til alle enheter/avdelinger for å bistå og utføre sykepleiefaglige oppgaver som iv-behandling, vurdering av somatisk tilstand, ta prøver, er kontaktperson opp mot legevakt med mer. Flåtesykepleier kontaktes ved behov og behandling blir ofte igangsatt raskt og i brukers bolig når det er behov for det.

Brukernes helsetilstand følges opp ved dialog og kontakt med fastlege og annet helsepersonell som for eksempel tannlege og spesialisthelsetjenesten. Det er avklart hvem som skal følge brukerne til lege og helserelaterte avtaler.

Kommunen har ikke gjennomført førstehjelpskurs de siste fire årene og det er heller ikke planlagt førstehjelpskurs. Det ble opplyst fra flere ansatte at de har etterlyst dette.

3.2.3 Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Opplæring i tvang og makt er planlagt gjennomført ved e-læringskurs. Flere ansatte er usikre på om de har gjennomført kurset, men mener å ha gjort det. Ikke alle ansatte er kjent med skjema for melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Det kom fram gjennom intervju at mange ansatte reflekterer over grenseoppgangen mellom selvbestemmelse og tvang og makt, og at flere viser god forståelse for grensen mellom selvbestemmelse og bruk av tvang. Ved gjennomgang av journalene, fant vi beskrivelse av tiltak som kunne oppfattes som tvang og makt, men dette ble avkreftet under intervjuene.

Habiliteringstjenesten blir kontakten når det er behov for det. Det fremkom både ved gjennomgang av journal og gjennom intervju at de ansatte benytter andre løsninger og forebygging for å unngå bruk av tvang og makt.

3.2.4 Arbeidsmiljø

Flere ansatte uttrykte frustrasjon over det de beskrev som dårlig arbeidsmiljø. Den enkelte jobber mye alene, uten at det er lagt til rette for arenaer der det kan diskuteres faglige problemstillinger, hverken konkret eller mer generelt. Flere uttrykte at de er slitne og det er spent stemning blant de ansatte. Det ble gitt uttrykk for mistillit til ledelsen.

3.2.5 Tilbakemelding fra pårørende

Tilbakemeldinger fra pårørende/brukere er både positive og negative. Det er enighet om at det er uheldig med så stor utskifting av personalet/ledelse som det har vært, og at ledelsen også er utydelig. Det ble videre utrykt et inntrykk av at det er en urolig arbeidsplass med dårlig arbeidsmiljø og mye snakking blant ansatte. Det er en stor personalgruppe, noe som gjør det utfordrende å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i tjenestene. Pårørende uttrykker også tvil om den enkelte tjenestemottaker får de tjenestene det er vedtak på.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid. En forutsetning for å levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, er å ha en klar organisasjons- og lederstruktur og god oversikt over oppgavene. Det må være klart for hele organisasjonen hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Medarbeiderne skal ikke bare kjenne sine egne oppgaver. Kvalitet og pasient- og brukersikkerhet er også avhengig av at medarbeidere har tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver. I tjenesteutøvelse av helse- og omsorgstjenester med mange ansatte og ulike ansvarsnivåer, hvor det skal samhandles internt og samarbeides eksternt, er hvem som har ansvar for oppgaver avgjørende for å sikre at oppgaver blir gjennomført. Det er også viktig for å få tydelige rapporterings- og informasjonslinjer.

I kravet til systematisk styring ligger det også en plikt til å ha rutiner for systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater. Gjennomgangen skal identifisere de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikovurderingen bør skje som en kontinuerlig prosess, og det anbefales at den følger en kjent standard.

Øverste leder må sørge for at risikonivået defineres og risikoer identifiseres i virksomheten. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk.

Vi fant under tilsynet at Åmot kommune, etter tilsyn fra Statsforvalteren (da Fylkesmannen i Hedmark) i 2017, igangsatte et betydelig arbeid for å forbedre tjenesten og rette opp de påpekte lovbrudd. Det ble utarbeidet planer for organisering av boligen og for å sikre kompetansen i tjenesten.

Personalgruppen i tjenesten omfatter ca. 60 personer og det er en omfattende oppgave å sikre tilstrekkelig opplæring og veiledning av samtlige ansatte. Dette fordrer gode systemer både for gjennomføring av opplæringstiltak og for å følge med på om de ulike tiltak gjennomføres og er tilstrekkelig for den enkelte. Vi avdekket at de planlagte tiltakene ikke er implementert i tjenesten. Det kom også fram under tilsynet at planene bare delvis var kjent for lederne i tjenesten. Det ble bekreftet at opplæringen av nyansatte ikke er god nok slik det blir gjennomført.

Det foreligger planer for hvordan tjenesten til den enkelte bruker skal gjennomføres i det daglige i form av tiltaksplaner, dag- og ukeplaner. Tilsynet fant at det er uenighet i personalgruppa om innholdet i de ulike planene er faglig godt fundert. Dette kan medføre at den enkelte tjenesteyter utvikler mer eller mindre «egen praksis». Når den planlagte møtestrukturen der faglige spørsmål kan tas opp ikke gjennomføres, og det heller ikke er noen annen arena der dette er planlagt, er det etter tilsynets vurdering en overhengende risiko for uforutsigbare og også uforsvarlige tjenester.

Det er en forutsetning for systematisk styring at øverste leder følger med på at planlagte tiltak gjennomføres. Statsforvalteren har kommet til at dette ikke er gjort i Åmot kommune.

Gjennomgående fant tilsynet at kommunen sikrer god helseoppfølging til sine brukere. Kommunen har gjennom jevnlig kontakt med fastleger, tiltaksplaner som samsvarer med brukeres utfordringer/behov og ansattes fokus på helse, et godt system for å sikre tjenestemottakeres tilgang til nødvendig helsehjelp. Personalgruppa har ikke oppdatert førstehjelpskurs og flere uttrykker behov for dette. Det er avgjørende at en personalgruppe med ansvar for en så vidt sammensatt helseproblematikk har oppdatert førstehjelpskompetanse, både teoretisk og også i praktisk gjennomføring. Jevnlige førstehjelpskurs er nødvendig for å sikre forsvarlig helseoppfølging.

For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Vi fant at dokumentasjonen av helseopplysninger var tilstrekkelig.

Tilsynet fant at de ansatte synes å ha god kjennskap til grensene for hva som er tvang og makt. Habiliteringstjenesten blir kontakten etter behov og det er fokus på å benytte andre løsninger enn tvang og makt og å forebygge for å unngå unødvendig bruk av tvang og makt gjennom tilrettelegging av tjenesten. Alle ansatte var ikke kjent med skjema for melding om bruk av tvang og makt i nødsituasjon.

Etter samtaler med personer fra alle ledd i Åmot kommune, har tilsynet fått kjennskap til at det er store utfordringer med arbeidsmiljøet i Karroa bofellesskap. Et godt arbeidsmiljø er avgjørende for om virksomheten kan beholde og rekruttere kompetent personell. Et dårlig arbeidsmiljø kan dermed gi økt risiko for uønskede hendelser og redusert kvalitet på tjenestene. Det er en del av arbeidsgiveransvaret å undersøke og arbeide med de relasjonelle aspektene på arbeidsplassen for å kunne ivareta god pasientsikkerhet. Risikoinformasjon om arbeidsmiljøet skal fanges opp og håndteres av ledelsen slik det kan forventes i et fungerende styringssystem. På denne bakgrunn finner Statsforvalteren at informasjonen om et dysfunksjonelt arbeidsmiljø omfattes av dette tilsynet.

Vi finner at utfordringene den enkelte opplever knyttet til arbeidsmiljøet utgjør en stor belastning på personalgruppa i Karroa. Sammenholdt med de øvrige risikoområdet vi avdekket under tilsynet finner vi at dette samlet sett innebærer en risiko for uforsvarlig tjenesteyting i boligen. Tilsynet har avdekket at problemet er kjent hos ledelsen i kommunen, men det er ikke definert som et risikoområde med eventuell betydning for forsvarligheten i tjenesteutøvelsen. Det er heller ikke satt inn systematiske tiltak for å rette forholdene.

Tilsynet finner at utfordringene med arbeidsmiljøet sammenholdt med mangelfull opplæring og veiledning av personalgruppa og mangler ved informasjonsflyten i tjenesten innebærer en risiko for uforsvarlig tjenesteyting til personer med utviklingshemming i boligen.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Det ble avdekket ett lovbrudd etter tilsynet:

• Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig gjennomføring og oppfølging av tjenesten personlig assistanse til alle som bor i Karroa bofellesskap.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. §§ 9-4 og 9-5, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og 6 - 9.

• Det ble ikke avdekket lovbrudd knyttet til om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming får nødvendig helsehjelp i eget hjem og har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.

• Det ble ikke påpekt lovbrudd knyttet til at kommunen ikke sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

6.   Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber Åmot kommune om å legge en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Vi ber om at planen som minimum inneholder følgende elementer:

• Kommunens vurdering av hva som har ledet til lovbruddet
• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på, kontrollere, at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til ønsket endring
• Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddet er rettet, og hvilke frister som eventuelt blir satt for å sikre fremdrift

Vi ber om tilbakemelding innen 15.10.22.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

 

Med hilsen

Harald Vallgårda
(e.f.) fylkeslege

Randi Marthe Graedler
seniorrådgiver

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

 

 Kopi til:

Statens helsetilsyn

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 21.03.2022.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Befaring ble gjennomført 11.05.2022.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Karroa bofellesskap, og innledet med et kort informasjonsmøte 12.06.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.05.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Stillingsbeskrivelser
• Organisasjonskart
• Årshjul for tjenesten
• Aktuelle prosedyrer for tjenesten
• Kopi av møtereferat
• Grunnturnus
• Kompetanseplan
• Introduksjonsprogram for nyansatte
• Meldte avvik fra mars 2020

Tilsynet gjennomgikk journal for åtte brukere.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Vi hadde samtale med tre pårørende og en bruker i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver, Marius Holth, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver, Randi Marthe Graedler, Statsforvalteren i Innlandet, revisor