Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. trinn i Alvdal kommune 2022

Statsforvalteren har gjennomført tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Alvdal kommune. Det ble gjennomført journalgjennomgang 30. november, og selve tilsynet 1. og 2. desember. Det ble undersøkt om kommunen sørger for at skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.    Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte vi om Alvdal kommune, gjennom systematisk styring, sørger for forsvarlig skolehelsetjeneste til elever i 1. til 7. klasse. Det ble undersøkt om kommunen følger nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for faglig forsvarlig praksis.

Tema for tilsynet var:

• Helseundersøkelse, helsesamtaler, helseinformasjon og undervisning i til 7. klasse

Kommunen skal, som ledd i å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester, tilby helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder helsetjenester i skoler jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 1, jf. § 3-1. Barn har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, også i form av helseundersøkelse, i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg.

• Koordinering av tjenester til barn «som bekymrer» som ytes fra flere enheter gjennom tverrfaglig Om kommunen i sin planlegging av tjenesten har lagt til rette for tverrfaglig samarbeid for å fange opp barn og unge med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer.

Skolehelsetjenesten skal ha rutiner for, og legge til rette for, nødvendig samarbeid med relevante kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester, inkludert private tjenesteytere med avtale med spesialisthelsetjenesten eller kommunen, herunder fastleger jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4. Kommunens ledelse bør sikre at skolehelsetjenesten, som arbeider med barn og unge og deres foreldre i sitt daglige arbeid, har avtaler om samarbeid som sikrer oppfølging av involverte barn og unge.

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Forskrifter:

• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om tilgang til helseopplysninger mellom virksomheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet finnes i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. Helsedirektoratet har utarbeidet flere nasjonale faglige retningslinjer som berører skolehelsetjenesten, og som gir føringer på hva som er god praksis.

Plikten til å sørge for forsvarlige tjenester stiller krav om at virksomheten planlegger og iverksetter nødvendige tiltak for å sikre at de ulike tjenestene som ytes til enhver tid er forsvarlige.

Virksomheten skal også påse at tiltakene fungerer og er tilstrekkelig. Det er i stor grad sammenfall mellom kravene til forsvarlig virksomhetsstyring og kravene til internkontroll.

Forsvarlighetskravet innebærer ikke bare at deltjenestene hver for seg skal være forsvarlige. Kommunenes tilbud som helhet må også være forsvarlig. Dette er presisert i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a. Et helhetlig og koordinert tjenestetilbud innebærer blant annet krav til koordinering mellom de ulike tjenestene slik at formålet med tjenestene kan oppfylles.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, forventes det av forsvarlige skolehelsetjenester 1. til 7. klasse at:

Helseundersøkelse og helsesamtale

Alle barn får et tilbud om en undersøkelse i skolehelsetjenesten ved skolestart. Alle barn får målt vekt og høyde i skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten tilbyr samtale og underlivsundersøkelse vedrørende forebygging av kjønnslemlestelse. Skolehelsetjenesten bidrar i undervisning i grupper eller klasser i den utstrekning skolen ønsker det. Skolehelsetjenesten tilbyr vaksinasjon i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet.

Samhandling og samarbeid

Skolehelsetjenesten har et systemrettet samarbeid med skolen. Koordinerende enhet i kommunen er en sentral samarbeidspartner for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Skolehelsetjenesten samarbeider med den kommunale barneverntjenesten. Skolehelsetjenesten har rutiner for samarbeid med barns fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Kommunelegen er involvert i tjenesten som medisinsk faglig rådgiver.

Skolehelsetjenesten samarbeider med psykolog og kommunenes øvrige psykiske helsetjenester. Skolehelsetjenesten har et samarbeid med NAV for å sikre at barn og ungdom fanges opp tidlig og får nødvendig oppfølging. Skolehelsetjenesten har et systematisk samarbeid med den den offentlige tannhelsetjenesten.

Ledelse, styring og brukermedvirkning

Skolehelsetjenesten har et system for internkontroll (styringssystem) for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Ledelsen sikrer god og tydelig ansvars- og oppgavefordeling. De som er ansvarlig for virksomheten skal beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det sikres tilstrekkelig fagkompetanse i skolehelsetjenesten. Elever har et lett tilgjengelig lavterskeltilbud. Skolehelsetjenesten sikrer at barn blir hørt, involvert og får innflytelse i kontakt med tjenestene, på individ- og systemnivå.

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet kommer frem av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Nærmere bestemmelser om plikten er å finne i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med forskriften er å bidra til faglige forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften erstatter tidligere forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, men viderefører de fleste kravene i den tidligere forskriften. Det går nå tydeligere frem at internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Styringssystem er de aktiviteter, systemer og prosesser som tas i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den samsvarer med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.

Basert på kravene beskrevet ovenfor forventes det at skolehelsetjenesten har et system for internkontroll (styringssystem) for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter, som blant annet innbefatter:

Planlegge:

Det foreligger en oversikt som beskriver virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det fremgår klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten. Det innhentes tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene. Det foreligger en oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og det planlegges hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten. Det foreligger en oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerhet. Det planlegges for hvordan slik risiko kan minimaliseres, med særlig vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt. Det er oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring. Det eksisterer oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige, og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Gjennomføre:

Det sørges for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres. Det sørges for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet. Det utvikles og iverksettes nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det sørges for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.

Det sørges for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende.

Evaluere:

Det kontrolleres at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres. Det vurderes om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det evalueres om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen. Virksomheten vurderes på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer. Avvik gjennomgås, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges. Minst en gang årlig systematisk gjennomgås og vurderes hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

Korrigere:

Uforsvarlige og lovstridige forhold rettes opp. Det sørges for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres. Virksomheten forbedrer nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Alvdal er en kommune i Østerdalen i Innlandet med omtrent 2450 innbyggere. Den grenser i nord mot Tynset, i øst og sør mot Rendalen, i sør mot Stor-Elvdal og i vest mot Folldal. Fra januar 2022 fikk Alvdal kommune en ny organisering, det ble en to-nivå-modell og de kommunale tjenestene ble delt inn i 3 tjenesteområder; helse og velferd, samfunn og utvikling og oppvekst. Det er støttefunksjoner i stab. Helsestasjon- og skolehelsetjenesten er organisert under enhet helse i tjenesteområdet helse og velferd, sammen med rus- og psykisk helsetjeneste, legekontor og fysio- og ergo-terapitjeneste.

Kommunalsjef helse og velferd rapporterer til kommunedirektør, enhetsleder helse rapporterer til kommunalsjef helse og velferd, og leder for helsestasjon- og skolehelsetjenesten rapporterer til enhetsleder helse. Tjenester som barnevern, PPT og NAV er interkommunale tjenester hvor Tynset er vertskommune.

Helsestasjon- og skolehelsetjenesten i Alvdal har tre helsesykepleiere i 100 % stilling. Videre er det fysioterapeut i 10 % stilling og helsestasjonslege i 10 % stilling. Det er helsestasjonslegen som fungerer som skolelege for barneskolen. Kommunen har ca. 19 fødsler i året. Det er en barneskole i kommunen, som to av de tre helsesykepleierne har ansvar for tjenester til.

Legen i skolehelsetjenesten er fastlege som er pålagt kommunale oppgaver. Helsestasjonslegen/skolelegen er også Alvdal kommune sin kommunelege. Legene er organisert under enhet helse. Helsestasjonslege/skolelege foretar skolestartundersøkelse, samhandler med andre tjenester ved behov og er medisinskfaglig rådgiver for helsesykepleierne. Lege tilknyttet skolehelsetjenesten har ikke en arbeidsbeskrivelse. Det foreligger skriftlig samarbeidsrutine med lege tilknyttet skolehelsetjenesten. Kommunelegen inviteres til samarbeidsmøter ved behov, og det tas kontakt ved behov. Det foreligger ikke skriftlig samarbeidsrutine med kommunelegen.

Skolehelsetjenesten har ingen faste møtepunkter med fastlegene, men samarbeider med fastlegene ved at det tas kontakt med dem ved behov. Det foreligger ikke skriftlige samarbeidsavtaler mellom fastleger og skolehelsetjenesten. Navnet til barnets fastlege er i varierende grad oppgitt i barnets journal.

Helsesykepleierne har enhetsleder helse som sin nærmeste leder. De har årlige utviklingssamtaler med leder. Ledende helsesykepleier og helsesykepleierne i tjenesten har stillingsbeskrivelse.

Helsesykepleierne i tjenesten har helsesykepleierutdanning.

Fast trefftid på skolen er en del av skolehelsetjenestens tilbud i Alvdal. Helsesykepleierne tilknyttet skolehelsetjenesten gjennomfører skolestartundersøkelsen i samarbeid med lege og fysioterapeut. Skolestartundersøkelsen gjennomføres ved at elev og foresatte har helsesamtale med helsesykepleier og en motorisk undersøkelse av fysioterapeut på våren før skolestart, samt en somatisk helseundersøkelse av skolelege på høsten etter skolestart. Det foreligger rutine for planlegging av skolestartundersøkelsen. I samarbeid med skolene gjennomføres det undervisning i grupper og klasser. Det foreligger rutine for planlegging av undervisning i skolen. I 2., 6. og 7. trinn gjennomføres det vaksinasjon i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet. Det foreligger rutine for vaksinering i skolen. Helsesykepleierne gjennomfører vekt/høydemåling i 3. trinn. Det foreligger rutine for vekt/høydemåling i 3. trinn. Skolehelsetjenesten følger opp foreldre og barn som ikke møter til helseundersøkelse og helsesamtaler. Helsesykepleier deltar på foreldremøter ved barneskolen, hvor det blir informert som skolehelsetjenestetilbudet. Skolehelsetjenesten har oversikt over elevenes helsetilstand ved at de bruker tilgjengelige kilder og verktøy til informasjon. Det foreligger elektronisk journalsystem der arbeidet som utføres i skolehelsetjenesten journalføres. Barn blir i varierende grad registrert i oppfølgingsgrupper.

Det gjennomføres faste samarbeidsmøter mellom helsesykepleierne i skolehelsetjenesten og ledelsen ved Alvdal barneskole en gang i måneden. Det blir skrevet referater fra disse møtene. Helsesykepleierne i skolehelsetjenesten er også med på fellesmøter med skolens ansatte en gang per uke.

Skolehelsetjenesten har bidratt til kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, bl.a. gjennom deltakelse i arbeidsgruppe for Oppvekstplan 2020-2024. Erfaringer fra kontakt med elever, foreldre og skole blir også brukt i planer og tiltak for å fremme elvenes trivsel og helse i samarbeid med skolen. Skolehelsetjenesten har i dialogkonferanse og saksframlegg til kommunestyret beskrevet oppgaver og behov med bakgrunn i sin oversikt over helsetilstanden i elevpopulasjonen.

Det gjennomføres samarbeidsmøter med skole, barnevern, BUP og PPT på individnivå, ved bekymringer om barn og familier. Initiativet kan komme fra skolehelsetjenesten eller en av de andre instansene. Det gjennomføres også anonyme drøftinger med BUP og barneverntjenesten dersom det ikke foreligger samtykke.

På systemnivå har det tidligere vært møter mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og BUP. Dette i form av veiledning fire ganger i året i henhold til samarbeidsavtale. Under koronapandemien ble veiledningen med BUP satt på pause, og har ikke blitt satt i gang igjen. Samarbeidsavtalen med BUP er under revidering. Helsesykepleierne ringer nå BUP for å drøfte saker/henvisninger fortløpende og fortrinnsvis ved avsatt tid mandager mellom kl. 14-15.

Det foreligger ingen faste møtepunkter på systemnivå mellom skolehelsetjenesten, barnevern og PPT. Skolehelsetjenesten møter primært disse instansene i forbindelse med individuell oppfølging av barn og unge. Det er besluttet mellom tjenestene i regionen at det fremover skal gjennomføres to fellesmøter i året, en fagdag med spesifikt tema som angår alle i fellesskap, og en dag hvor samhandling er på agendaen. Det planlegges samarbeidsmøte mellom helsestasjonene i regionen, PPT og barneverntjenesten våren 2023. Det foreligger ikke skriftlig samarbeidsavtale med den interkommunale barneverntjenesten.

I kommunen er det tverrfaglig sammensatte team som «OBS-team» og «BUT-team». Ledende helsesykepleier er fast representant i «OBS-team» sammen med en representant fra hver av skolene, barnevern, PPT, politi, NAV, barnehage, flyktningetjenesten og enhetsleder kultur. «OBS- team» skal bidra til en forpliktende og god samordning av tiltak/prosjekter som virker rus- og kriminalforebyggende, samt redusere utvikling av psykiske problemer og atferdsproblemer blant barn og unge. «OBS-team» treffes omtrent hver annen måned, og det skrives referat fra møtene. Ved etablering av disse teamene var det tenkt at «BUT-team» skulle være et underordnet team, der enkeltsaker kunne tas opp, mens «OBS-team» skulle være overordnet. «BUT-team» har ikke fungert, og det er nå et pågående arbeid i kommunen med å opprette et nytt «BUT-team». Det jobbes med mandat, og kommunen ser nærmere på samhandlingsmodeller som BTI (Bedre Tverrfaglig Innsats).

Arbeidsgruppen for dette består av kommunalsjef oppvekst, ledende helsesykepleier og representant fra rus- og psykisk helsetjeneste.

Skolehelsetjenesten har kontakt med koordinerende enhet ved behov. Det er en ergoterapeut i kommunen som per i dag fungerer som koordinerende enhet. I januar 2022 var det en omorganisering, og det ble opprettet et tjenestekontor. Dette kontoret er i gang med noen oppgaver, blant annet med å kartlegge og tildele tjenester. Det er planlagt at de skal ta over oppgavene for ergoterapeuten som omhandler koordinator og individuell plan, men de har ikke gjort det ennå. Derfor får ergoterapeut nå oppdrag og søknader fra tjenestekontoret når det gjelder koordinator og individuell plan. Det foreligger rutine på saksbehandling ved henvendelse om individuell plan og koordinator. Ansatte i Alvdal skolehelsetjeneste var på tidspunktet for tilsynet oppnevnt som koordinator.

Helsesykepleierne i skolehelsetjenesten drøfter saker og ulike typer problemstillinger fortløpende. De har fast møtepunkt om morgenen og ettermiddagen etter endt dag i skolehelsetjenesten.

Helsesykepleierne tar imot henvendelser og fordeler oppgaver og ansvar seg imellom. Det er fast møtepunkt med helsestasjonslege/skolelege annenhver uke. Det er fast ukentlig møte mellom helsesykepleierne og enhetsleder, hvor det skrives referat. Tema på disse møtene er status i tjenestene, samhandling og aktuelle fokusområder. Det utarbeides årsmeldinger fra helsestasjon- og skolehelsetjenesten.

Skolehelsetjenesten samarbeider med rus- og psykisk helsetjeneste primært i forhold til barn som pårørende til foreldre som følges opp i psykisk helsetjeneste. Det foreligger ingen skriftlige samarbeidsavtaler mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og rus- og psykisk helsetjeneste. Alvdal har interkommunal kommunepsykolog, hvor Tynset er vertskommune. Det forekommer kontakt med kommunepsykolog i enkeltsaker.

Skolehelsetjenesten har et samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten. Det foreligger skriftlig samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten. Skolehelsetjenesten har ikke et samarbeid med NAV, som er interkommunal med Tynset som vertskommune.

Det kommer frem av kommunen sine dokumenter at ledende helsesykepleier har ansvar for å lede tjenesten i samsvar med lover, forskrifter, retningslinjer og andre bestemmelser. Ledende helsesykepleier har fagansvar og ikke personalansvar. Leder for enhet helse har, innenfor sin budsjettramme, fullmakter innen fag, tjenesteyting, økonomi, HMS og personal.

Skolehelsetjeneste-tilbudet i Alvdal beskrives i årshjul og plan. Årshjulet og planen tar utgangspunkt i myndighetskrav, anbefalinger og forventninger til tjenesten. Årshjul, plan, ansvarsområder og prosedyrer gjennomgås av helsesykepleierne i tjenesten en gang i året, på sommeren.

Møteaktiviteten i skolehelsetjenesten gjenspeiler størrelsen på tjenesten, ved at helsesykepleierne i tjenesten har fortløpende dialog, samt at det er fastsatt ukentlig møte med enhetsleder. Det etterspørres i liten grad av enhetsleder systematisk om oppgaver i skolehelsetjenesten gjennomføres som planlagt, utenom årsmelding.

Det eksisterer i kommunen et elektronisk avvikssystem og en skriftlig rutine for avvikshåndtering. Avvik i skolehelsetjenesten meldes gjennom det elektroniske avvikssystemet. Det er ikke utarbeidet oversikt over områder i tjenesten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav eller hvordan slik risiko skal minimaliseres. Erfaringer fra elever og foresatte brukes i forbedringsarbeid.

Statsforvalteren anvendte spørreundersøkelse for å få frem informasjon om brukerperspektivet. Skolehelsetjenesten ble anmodet om å videreformidle spørreskjemaer til foreldreutvalg (FAU) og elevråd. Spørsmålene dreide seg om opplevelse av tilgjengelighet, informasjon og selve tilbudet. Skjemaene var tilpasset målgruppen og var tenkt som en gruppebesvarelse. Alle svarer at de er informert om skolehelsetjenesten, og de vet hvordan de skal komme i kontakt med helsesykepleier, og har innsikt i tilbudet. Besvarelsene viser også at brukere av tjenesten er fornøyde med tilbudet.

4.    Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helseundersøkelse og helsesamtale

Vi vurderer at elevene i Alvdal får helseundersøkelse, helsesamtale, helseinformasjon og undervisning i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Vi finner at skolehelsetjenesten i Alvdal omfatter helseopplysning, helseundersøkelse og tilbud om vaksinasjon av enkeltelever, veiledning og rådgivning, med oppfølging og henvisning ved behov. Vi vurderer at skolehelsetjenesten har oversikt over elevenes helsetilstand gjennom utførelse av tjenestens oppgaver, kontakt med elevene, foreldre og skolen, og bruk av tilgjengelige kilder og verktøy til informasjon. Skolehelsetjenesten har rutiner for å følge opp foreldre og barn som ikke møter til helseundersøkelse og helsesamtaler.

Samhandling og samarbeid

Vi finner ved tilsynet at skolehelsetjenesten i Alvdal har et etablert samarbeid med skolen. Skolehelsetjenesten deltar i aktuelle fora i skolen og bidrar med undervisning i grupper og klasser. Vi finner videre at skolehelsetjenesten samarbeider med skolen om vurdering og oppfølging av barn og unge med helsemessige, personlige, sosiale og emosjonelle vansker.

Vi finner ved tilsynet at skolehelsetjenesten har lege tilgjengelig, som er fastlege som er pålagt kommunale oppgaver. Legen med sin medisinske bakgrunn, er en sentral aktør i skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten har noe samarbeid med kommunelegen. Vi anbefaler at legen, med sin medisinskfaglige kompetanse, involveres ytterligere i tjenestens planverk og prioriteringer. Vi anbefaler også at det utarbeides skriftlige samarbeidsavtaler mellom skolehelsetjenesten og fastleger.

Vi vurderer at koordinerende enhet er en samarbeidspartner ved behov, for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Vi finner at det foreligger rutine på saksbehandling ved henvendelse om individuell plan og koordinator. Vi kan ved tilsynet se at samarbeidet kan forbedres, og anbefaler at kommunen i sitt tverrfaglige arbeid jobber med en avklaring rundt samarbeidet med koordinerende enhet (tjenestekontoret). Vi anbefaler også at det etableres skriftlige samarbeidsrutiner med koordinerende enhet (tjenestekontoret), for utredning og oppfølging av elever.

Vi finner at skolehelsetjenesten samarbeider med den interkommunale barneverntjenesten på individnivå. Vi anbefaler at det etableres skriftlige samarbeidsrutiner med barnevernet. Vi anbefaler videre at det etableres regelmessige samarbeidsmøter med barnevernet på systemnivå. Vi finner ved tilsynet også at skolehelsetjenesten samarbeider med interkommunal kommunepsykolog og spesialisthelsetjenesten (BUP) på individnivå. Vi anbefaler at kommunen i sitt tverrfaglige samarbeid etablerer oppdaterte samarbeidsrutiner med kommunepsykolog og BUP. Vi finner videre at skolehelsetjenesten òg har et samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten. Vi vurderer at det ikke er et strukturert samarbeid med NAV og anbefaler at det etableres.

Vi vurderer at skolehelsetjenesten samarbeider med andre tjenester på individnivå. På systemnivå anbefaler vi at kommunen utvikler struktur og systematikk i det tverrfaglige samarbeidet for å sikre at elever med skjevutvikling, fysiske og psykiske utfordringer fanges opp. Vi anbefaler videre at det også etableres et system som sikrer koordinerte tjenester til elever «som bekymrer».

Ledelse, styring og brukermedvirkning

God styring og pågående kvalitetsforbedringsarbeid er nødvendig for å unngå eller minske risikoen for svikt i tjenestene. Svikt i styringssystemet øker risikoen for at kommunen ikke oppfyller sine lovpålagte plikter. Når kravene til ledelse og kvalitetsforbedring ikke oppfylles, vil ikke kommunen kunne sikre at tjenestene oppfyller myndighetens krav.

For å kunne styre og lede en tjeneste på en god og forsvarlig måte, er det en forutsetning å ha god oversikt over virksomhetens oppgaver og tjenester, organisering og ansvarfordeling. Man må også ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten.

Den som har det overordnede ansvaret, skal sørge for at det etableres systemer for å innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap, både i og utenfor egen virksomhet. Det må gjøres en vurdering av hva som er tilstrekkelig informasjon for å kunne planlegge, gjennomføre og forbedre virksomhetens oppgaver.

I kravet ligger det en plikt til å ha rutiner for systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater. Gjennomgangen skal identifisere de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikovurdering bør skje som en kontinuerlig prosess, og det anbefales at den følger en kjent standard.

Øverste leder må sørge for at risikonivået defineres og risikoer identifiseres i virksomheten. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk.

Øverste leder har ansvaret for at virksomheten kontrollerer at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres som planlagt. Plikten innebærer en selvstendig aktivitet fra den ansvarlige ved for eksempel å etterspørre status, følge med på målinger og resultater og sikre at frister for arbeidet overholdes. For å ivareta plikten til å kontrollere, forutsettes det at virksomheten har den oversikt som kreves. Hyppighet og omfang av kontroll må tilpasses den enkelte virksomhet og tjenestene som ytes.

Helsehjelp innebærer risiko for mottakeren/brukeren. Det kan bl.a. være risiko for at det gjøres feil, at nødvendig hjelp ikke blir utført, eller at personer ikke blir tilbudt tjenester de har rett på etter lovgivningen. For å minimalisere denne risikoen, må tjenesten være styrt i samsvar med kravene til dette.

Vår vurdering er at skolehelsetjenesten i Alvdal i hovedsak arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i tjenesten. Vi finner at skolehelsetjenesten har et system for styring av virksomhetens aktiviteter, ved at det planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres, og dette kommer frem gjennom dokumentasjon og intervjuer. Vår vurdering er videre at kommunen i større grad bør etablere systemer slik at kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene imøtekommes, som system for innhenting av kunnskap og informasjon. Ledelsen må ha tilstrekkelig oversikt til å kunne kontrollere at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres som planlagt. Vi anbefaler også kommunen i større grad å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, rutiner og andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt i tjenesten, og gjennomføre systematiske risikokartlegginger.

Vi finner ikke at dette området er så mangelfullt at det representerer et lovbrudd, men vi oppfordrer kommunen til å vektlegge våre anbefalinger når det gjelder styring og ledelse for skolehelsetjenesten, i den pågående omorganiseringen.

5.    Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 19. august 2022. Vi gjennomførte journalgjennomgang 30. november 2022, og selve tilsynet ble gjennomført 1. og 2. desember. Tilsynsbesøket ble innledet med et kort informasjonsmøte 1. desember, og oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 2. desember.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Melding om delegert vedtak – delegering av kommunedirektørens myndighet til enhetsleder helse
• Interne samarbeidsrutiner helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Referater – møter med enhetsleder
• Referater fra samarbeidsmøter
• Årshjul skolehelsetjenesten Alvdal barneskole 2022/2023
• Prosedyre for kriseteam
• Helse- og velferdsplan 2022-2026
• Oppvekstplan 2020-2024
• Oppgavefordeling mellom helsesykepleierne høsten 2022
• Stillingsbeskrivelse helsesykepleier
• Stillingsbeskrivelse enhetsleder
• Stillingsbeskrivelse ledende helsesykepleier
• Bemanning Alvdal helsestasjon
• Strategisk kompetanseutviklingsplan – Framdriftsplan
• Opplæring ny helsesykepleier august 2021
• Sjekkliste for nyansatte
• Referat BUT-team
• Informasjonsskriv fra barneverntjenesten i Nord-Østerdal
• Referat OBS-team
• Handlingsplan ved bekymringsfullt skolefravær
• Samarbeidsavtale mellom tannhelsetjenesten i Innlandet og helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Samarbeidsavtale mellom helsestasjonene i Tynset, Tolga, Os, Folldal, Alvdal, Rendal og Stor- Elvdal og BUP Tynset
• Henvisningsrutine til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP)
• Informasjon om koordinerende enhet
• Rutine – saksbehandling ved henvendelse om individuell plan og/eller personlig koordinator
• Henvendelse til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering
• Individuell plan – samtykkeerklæring
• Tjenestekontoret – søknad om helse- og omsorgstjenester
• Rutine – førskole/skolestartundersøkelse
• Helseopplysningsskjema
• Rutinemessig skolestartundersøkelse med fysioterapeut
• Undervisning vold og overgrep trinn
• Psykologisk førstehjelp trinn
• Pubertetsundervisning trinn
• Undervisning om vold og overgrep trinn
• Informasjon foreldremøte trinn
• Vaksinasjon i skolehelsetjenesten
• Barnevaksinasjon
• Veiing og måling 3 trinn
• Informasjon til foreldre om veiing og måling i skolen
• Referat elevrådsmøte
• Avvik - Samarbeid skolehelsetjeneste-skole
• Avvik - Systemrettet samarbeid
• Hvordan melde avvik og hvordan skal avvik håndteres
• Avviksmelding
• Årsmelding
• Helsestasjons- og skolehelsetjenesten presentasjon for kommunestyret 11.19
• Dialogkonferanse kommunestyret 06.20
• Status i Alvdal
• Samlet saksfremstilling – utredning skolehelsetjenesten
• Rutinemessig skolestartundersøkelse med fysioterapeut
• Fysioterapi
• Oppfølgingspunkter etter medarbeidersamtale
• Avvik – svikt i koordinering av tjenester til barn/ungdom
• Oversikt over faste oppgaver og plan for skolehelsetjenestetilbudet ved Alvdal barneskole, skoleåret 2021-2022
• Samtykkeerklæring til utveksling av informasjon
• Bekymringsmelding til barnevernet

Det ble valgt 75 journaler etter følgende kriterier:

• Årskull
• Barn det er knyttet bekymring til

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på informasjonsmøte og oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Guri Rudi, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
• Seniorrådgiver, Renate Svare, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• fylkeslege, Bente Westrum, Statsforvalteren i Innlandet, revisor

Med hilsen

Guri Rudi
seniorrådgiver