Tilsynsrapport - Hamar kommune - ernæring og munnhygiene hos pasienter på Finsalsenteret (institusjon) 2022

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Hamar kommune og besøkte i den forbindelse Finsalsenteret fra 08.02.2022 til 10.02.2022. Vi undersøkte om kommunen sørger for at sikring av forsvarlig ernæring i sykehjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får tilstrekkelig ernæring og at deres munnhygiene blir ivaretatt.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Hamar kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av pasienter som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko. Dette omfatter også munnhygiene.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Vi ber Hamar kommune gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd. Frist 01.10.2022.

Vi ber om en plan hvor følgende spesifiseres:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

• Om kommunen gjennom styring sikrer at pasienter i sykehjem, som er underernærte eller står i fare for å bli det, blir identifisert, vurdert og får nødvendig oppfølging.
• Om kommunen gjennom styring sikrer at pasienter i sykehjem får forsvarlig oppfølging av munnhygiene og tannpleie.

Statsforvalteren har undersøkt om Hamar kommune har et styringssystem og en praksis som sikrer at beboerne ved Finsalsenteret blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Vi undersøker i hvilken grad pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert og dokumentert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle tilsette. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt.

Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det blir meldt avvik på området og om avvik blir benyttet i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i pasientjournalen. Vi har også undersøkt om ledelsen i virksomheten følger med på praksisen i tjenesten og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Når det gjelder munnhygiene har Statsforvalteren undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at beboerne får vurdering og oppfølging av munnhygiene/tannhelse når de har behov for det. Vi har også sett på om kommunen sikrer tilstrekkelig kompetanse på området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om pasientjournal

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Ernæring, herunder munnhygiene og tannhelse

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidra til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at beboerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området. Det er kommet en ny retningslinje i 2022, men ved dette tilsynet vurderes praksis ut fra den forrige retningslinjen.

I henhold til retningslinjene skal alle i sykehjem/institusjon kartlegges for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter månedlig. Ved kartlegging er det anbefalt å bruke anbefalte kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Sykehjemslegen bør involveres i dette arbeidet. Vi viser også til Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten, Helsedirektoratet, 14. juni 2016, oppdatert 19.des. 2017.

Organiseringen av helsetjenesten reguleres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven §16.

2.3 Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.4 Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen forebygging og behandling av underernæring
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Hamar kommune og Finsal sykehjem

Hamar kommune hadde 31 900 innbyggere ved utgangen av 2021. Hamar kommune ledes av kommunedirektøren med fire kommunalsjefer, hvorav en har ansvaret for helse- og omsorg. Helse- og omsorg er inndelt i tre områder med leder for hvert ansvarsområde, hvorav institusjonstjenesten er ett av de tre områdene. Finsalsenteret er ett av fire sykehjem i Hamar kommune og er organisert under leder for institusjonstjenesten som har PØF-ansvar (personal, økonomi og fag). Hver avdelingsleder har også ansvar for personal, økonomi og fagutvikling (PØF).

Finsalsenteret har fire sykehjemsavdelinger og to enheter med til sammen 56 bemannede omsorgsleiligheter samt en bemanningsenhet som består av sykepleiere og helsefagarbeidere som går i fast turnus og som dekker opp kortere og lengre fravær. Til sammen har Finsalsenteret 141 plasser hvorav 87 sykehjemsplasser fordelt på langtidsavdelinger og en korttids- og rehabiliteringsavdeling. Avdeling A er en somatisk langtidsavdeling med 25 plasser og 17,9 årsverk, hvorav seks 100% stillinger. Avdeling B har både korttidsplasser og rehabiliteringsplasser, til sammen 24 plasser. Her er det 20,36 årsverk hvorav fem 100 % stillinger.

Avdeling B har en fagleder for rehabilitering. Det er disse to avdelingene tilsynet har sett på, ikke de andre avdelingene. Hamar kommune som er tilsynsobjekt, og funn ved disse to avdelingene kan derfor brukes for å sikre forsvarlige tjenester i andre avdelinger og institusjoner i kommunen.

3.2 Organisering av tjenestene

Ved tilsynet har vi sett på tjenestene ved Finsalsenteret, men det er Hamar kommune som er ansvarlig for at krav i lov og forskrift, samt andre myndighetskrav, oppfylles, og for å ha rutiner for å skaffe seg oversikt slik at helsetjenestene som ytes i kommunen er forsvarlige.

Før tilsynet fikk vi tilsendt en beskrivelse av organiseringen av Finsalsenteret og en beskrivelse av praksis, samt skriftlige rutiner for det reviderte området.

Ledelsen på institusjonsdelen av Finsalsenteret består av en enhetsleder og fire avdelingsledere. Det er to sykehjemsleger, en i 100% stilling og en i 27% stilling. Sykehjemslegen har det medisinske ansvaret for beboerne på sykehjemmet. Enhetsleder har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen.

Kjøkkenet ligger på Prestrudsenteret og ledes av leder for kjøkken institusjonstjenesten. Her er det en fagleder og en arbeidslagsleder for produksjonskjøkkenet. Lokalt kjøkken på Finsalsenteret og Kåtorp har en arbeidslagsleder.

Ved tilsynet fikk vi informasjon om at det er planlagt å ha postkjøkkenverter ansatt på sykehjemmet og som serverer maten på avdelingene.

3.3 Møter

På Finsalsenteret er det ulike typer møter;

• Tavlemøter med fagleder på avd. B – tar opp fag og forskjellige tema
• Det er ulike møter hvor det tas opp problemstillinger knyttet til fag og kvalitet. Det skrives referat fra de fleste møter.
• Ukentlige ledermøter mellom virksomhetsleder og avdelingsledere på Finsalsenteret
• Ukentlige ledermøter i institusjonstjenesten
• Ukentlige ledermøter mellom kommunalsjef, institusjonsleder, leder hjemmetjeneste og leder TT
• Etisk refleksjon – 2 ganger i uka på begge avdelingene
• Fagseminarer i avd. A, langtidsavdelingen, nov -21 og mai -22

3.4 Generelle observasjoner

Tilsynet finner at det er mange engasjerte ansatte med mye formell kompetanse, som ønsker å gjøre en god jobb. Tilsynet fikk inntrykk av at det var god tilgjengelighet til sykehjemslegen, både dag og kveld. Sykehjemslegen har satt i gang arbeid med å gjennomgå medisinbruk/polyfarmasi. De fleste pasientene på avd. A langtidsavdelingen er kartlagt for ernæringsmessig risiko den siste måneden, noe er dokumentert i journalen. Det er laget tiltaksplan for ernæring for noen av pasientene som etter kartlegging er funnet å være i ernæringsmessig risiko, men ikke for alle.

Det serveres fire måltider samt mellommåltider etter behov på Finsalsenteret. Lunsj og middag er varmretter.

Finsalsenteret har ansatt en fagleder på rehabiliteringsavdeling B som har ansvar for pasientflyt og fagutvikling.

Ressursgrupper er opprettet for blant annet ernæring og tannhelse, men arbeidet med dette er i startfasen. Det er laget et årshjul med faglig fokus, men det har ikke vært brukt aktivt de siste par år under pandemien.

Kommunen benytter digitale systemer; Gerica og EQS, men også Tavlemøte og svartebok (almanakk) som kan brukes til påminnelser som for eksempel «Husk veiing!!» Ansatte har en omforent forståelse av hvor man dokumenterer om ernæring i Gerica; under «Ernæring og måltider».

3.4 Lovbruddet bygger på følgende observasjoner

3.4.1 Opplæring og kompetanseheving

Opplæring på ernæringsscreening er ikke systematisk gjennomført. Noen har tilegnet seg kunnskapen på eget initiativ og det foregår mye overføring av kunnskap mellom kolleger. Det er lite opplæring om munnhygiene, men vi fikk informasjon om at tannlegen har holdt kurs for de ansatte.

3.4.2 Ansvar, oppgaver og praksis

Det finnes prosedyrer på kartlegging, vurdering og oppfølging, men de er ikke implementert og prosedyrene følges ikke. Prosedyrer på EQS er ikke kjent for alle ansatte. Det er for eksempel ikke systematisk gjennomført ernæringskartlegging etter en dag på avd. B/ eller etter en uke på avd. A i henhold til egen prosedyre. Et eksempel på at prosedyren ikke er implementert og fulgt, var at en pasient, som kom inn 08.10.2021, ble ernæringskartlagt først den 28.01.2022. Det mangler oppfølgingsplan for pasienten. MNA-skjema brukes som kartleggingsverktøy, men videre oppfølging er ikke systematisert. Involvering av sykehjemslegen for vurdering av ernæringsmessig status, og eventuelle tiltak, er ikke satt i system, jf. ernæringstrappa første trinn, Helsedirektoratet 2016, oppdatert 2017.

Ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til ernæring og munnhygiene er ikke tydeliggjort.

Et eksempel på dette er at det i noen journaler var registrert vektendringer, men dette var ikke alltid knyttet opp mot en helsefaglig vurdering, slik det skal i henhold til egen prosedyre.

Alle ansatte er ikke gjort kjent hvordan oppfølging av pasientens ernæringssituasjon skal gjennomføres. Igangsatte tiltak på ernæring evalueres ikke, jf. ingen dokumentasjon funnet. Det er kjent for avdelingsledelsen at det ikke fungerer med primærkontakt for tiden. Vi fant ikke at virksomheten systematisk sikret at nattefasten ikke skal overskride 11 timer, i henhold til rutine.

3.4.3 Dokumentasjon

De ansatte ved Finsalsenteret dokumenterer når tiltaksplanen er fulgt, jf. avdeling A. Man benytter fortløpende dokumentasjon, i motsetning til Tromsø-modellen der man kun benytter avhuking når prosedyrer fulgt og pasienten er stabil. Det er opp til virksomhetens ledelse å velge hvilken metode som skal brukes til dokumentasjon.

Tilsynet fant at de ansatte ikke systematisk skriver tiltak i Gerica under «ernæringskartlegging». Det var mangelfull dokumentasjon av helsefaglige vurderinger av pasientens behov for oppfølging og tiltak;

• Det utarbeides i liten grad konkrete individuelle ernæringsplaner
• Iverksatte tiltak rundt ernæring begrunnes ikke i pasientens tiltaksplan

Mye informasjon om pasienten overføres ved muntlig rapport.

I noen journaler er det dokumentert at pasienten har behov for bistand med munnhygiene, uten at det fremgår hva som er tiltaket og om dette følges opp. Det står for eksempel at pasienten har blødende tannkjøtt. Det er ikke dokumentert noen oppfølging av problemet.

Kommunen har prosedyrer for ivaretakelse av pasientens munnhelse, men disse er på et overordnet nivå og følges ikke opp i praksis.

3.4.4 Ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har ikke en systematisk plan for opplæring på ernæring og munnhygiene. Kommunens ledelse har ikke skaffet seg oversikt over behovet for kompetanse på ernæring og munnhygiene.

Tilsynet fant at kommunen ikke har gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse som omfatter ernæring og munnhygiene, og planleggingen av området blir dermed mangelfull.

Det meldes ikke avvik på ernæring eller munnhygiene, selv om kommunen har vedtak om hva som skal meldes som avvik, jf. ID3060; «ikke utført tiltak/tjenester». Vedtaket er ikke implementert i praksis, og det er ikke tydeliggjort i praksis hva som kan være avvik på ernæring eller munnhygiene. Avvik på området etterspørres ikke i styringslinjen. Kommunens styringssystem har heller ikke fanget opp disse manglene og ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over hvilke områder det er fare for svikt eller manglende etterlevelse av myndighetskrav, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d. Tilsynet fant at det generelt ikke gis tilbakemelding på avviksmeldinger.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Opplæring og kompetanseheving

Tilsynet fant at det ikke var systematisk opplæring og veiledning på ernæringskartlegging og videre oppfølging til alle ansatte. Dette gjelder også munnhygiene.

4.2 Ansvar, oppgaver og praksis

Det er tilsynets vurdering at kommunen har planlagt hvordan forebygging og behandling av ernæring skal følges opp gjennom skriftlige prosedyrer. Tjenesten skal følge tiltakene for underernæring slik de står beskrevet i «Ansvarsfordeling for ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten». Oppgaver og ansvar er ikke klart definert, men det er ressursgruppa for ernæring og tannhelse som skal være pådriver for at prosedyren blir kjent og brukt. Ressursgruppa er tildelt ansvaret for opplæring av de ansatte i hvordan kartleggingen skal gjøres og dokumenteres. Det er leder for tjenesten som har ansvar for å godkjenne prosedyren, men dette er delegert til ansvarspersoner.  Primærkontaktene skal ifølge prosedyren ha spesielt ansvar for sine tjenestemottakere. Problemet er at prosedyrene ikke er fulgt og at det ikke fungerer med primærkontakter. Prosedyren ble sist revidert 04.09.2019, og her står det at vurderingene av ernæringsstatus skal dokumenteres på brukerkortet i Gerica (IPLOS-variabel). Tilsynet fant ikke slike vurderinger i pasientjournalen. Ved vurdering av ernæringsbehov ble det ikke regnet ut kcal/kroppsvekt/døgn, slik prosedyren forutsetter. Ved risiko for underernæring ble det gitt fettholdig kost. Inntatt mengde kalorier ble ikke vurdert opp mot det faktiske behovet til den enkelte pasient med ernæringsmessig risiko eller underernæring.

Tilsynet har funnet at det ikke foreligger prosedyrer for hvordan personalet skal sørge for god munnhygiene hos beboerne, ut over foreliggende samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten.

4.3 Dokumentasjon

Tilsynet viser at det er mangelfull dokumentasjon når det gjelder ernæring. Når det gjelder praksis med å kvittere på tjeneste utført, så er det en forutsetning at det ligger en god status og funksjonsbeskrivelse av pasienten som grunnlag. Det er ikke tilstrekkelig med kun tiltak, det må være tydelig hva som er «normalt» for pasienten. Dokumentasjon er først og fremst viktig for å ivareta pasientsikkerheten gjennom at observasjoner og vurderinger blir nedtegnet slik at annet helsepersonell senere kan følge opp. Kommunen må sørge for en jevnlig oppdatering av pasientens situasjon slik at det er mulig å følge utviklingen i et pasientforløp.

Hamar kommune sikrer ikke at det blir foretatt systematisk vurdering av kartlagt ernæringsstatus, eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Finsalsenteret.

Når det gjelder munnhygiene, formuleres ofte tiltak som «hjelp med tannpuss», og dette inngår i det daglige stellet. Status og vurderinger dokumenteres i liten grad.

4.4 Ledelse og kvalitetsforbedring

Resultatene fra journalgjennomgangen viste at det ikke systematisk gjennomføres ernæringskartlegging av alle pasienter ved innkomst. Ernæringskartlegging er basert på samtykke, men pasienten har rett til å nekte. Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent kreves hjemmel. Det er imidlertid lite dokumentert hvordan resultatene av kartleggingen følges opp og vurderes/evalueres i det videre arbeidet. Det knyttes ikke vurderinger til vektnedgang, og det dokumenteres ikke i journalen hvordan risiko for underernæring forebygges. Kommunen sikrer følgelig ikke at oppfølgingen av pasientenes ernæringssituasjon gjennomføres som planlagt. Konsekvensen er være risiko for svikt og at pasienter som er underernært ikke fanges opp eller følges opp med individuelt tilpassede tiltak.

Kommunen har ikke utarbeidet en ROS analyse som gjelder ernæring eller systematisert de ulike deloppgavene. De har ikke vurdert faren for svikt på dette området og det er dermed ikke satt inn tiltak for å redusere faren for svikt.  Det er ikke meldt avvik på området og det har ikke blitt snakket om hva som kan være avvik når det gjelder ernæring. Når avvik heller ikke blir etterspurt, mister ledelsen et viktig verktøy for å følge med på kvaliteten i tjenesten. Det er ledelsens plikt å følge med på at praksis er forsvarlig og iht. utarbeidede prosedyrer.

Det meldes ikke avvik på munnhygiene og det er ikke fokus på hva som kan være avvik. Tilsynet kan ikke se at kommunen har systemer som sikrer at beboernes munnhelse ivaretas på en forsvarlig måte.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

• Kommunen sikrer ikke forsvarlig vurdering og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse

Dette er lovbrudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3

Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over hvilke områder der det er risiko for svikt eller oversikt over områder som må prioriteres. Kartlegging av pasientens ernæringsstatus følger ikke rutinen, og følges ikke opp med tiltaksplaner og evaluering av tiltak og vurderes som sårbart, fordi det er personavhengig. Det brukes ikke avviksmeldinger til å fange opp risiko for svikt knyttet til ernæring og munnhygiene.

Mangler ved implementering av prosedyrer, risikovurderinger og avviksmeldinger innen de reviderte områdene medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på og kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene står i fare for ikke å få forsvarlig oppfølging når det gjelder ernæringssituasjon, herunder munnhygiene.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Hamar kommune om:

Å gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.

Å lage en plan for å rette opp lovbrudd og der følgende spesifiseres:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre framdrift.

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 01.10.2022

Arne Throndsen (e.f.)
Underdirektør

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15.12.2021.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 21.01.2022.

Befaring ble gjennomført 08.02.2022. Tema for befaringen: Ernæring og munnhygiene.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Finsalsenteret, og innledet med et kort informasjonsmøte 08.02.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 10.02.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Hamar kommune
• PØF ansvar
• Finsal sykehjem
• Stillingsbeskrivelse helse og omsorgssjef
• Stillingsbeskrivelse Leder for institusjonstjeneste
• Stillingsbeskrivelse avdelingsledere
• Stillingsbeskrivelse sykehjemslege
• Stillingsbeskrivelse Fagleder avdeling B
• Stillingsbeskrivelse Fagutvikler i Helse og omsorg
• Stillingsbeskrivelse sykepleier
• Stillingsbeskrivelse vernepleier
• Stillingsbeskrivelse fagleder kjøkken
• Stillingsbeskrivelse kokk
• Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider/hjelpepleier/Omsorgsarbeider/Miljøarbeider
• Stillingsbeskrivelse assistent
• Stillingsbeskrivelse ledende vaktmester
• primærkontakt
• Ansattliste avdeling A, B, C, D
• Vaktbok avdeling A, B, C, D
• Vaktbok leder og lege
• Møteplan høst 2021
• Møteplan vår 2022
• Kompetanseplan
• Årshjul
• Ressursgruppe
• kompetansekartlegging
• Ansvarsfordeling
• God ernæringspraksis
• pårørende samtale
• forebygging av fall
• Samarbeidsavtale
• Helseskjema
• ROS analyse Finsal sykehjem
• Risikovurdering
• Internkontroll
• Leve hele Livet
• Prosjektskisse
• Prosjektbeskrivelse
• Pårørende undersøkelse

Det ble valgt 16 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter på avd. A - langtidsopphold
• Pasienter på avd. B – korttids- og rehabiliteringsopphold

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fire pasienter med pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver/sykepleier, Gro Oppsal Fallingen, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
• Seniorrådgiver/sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
• fylkeslege, Bente Bjørnhaug, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
• seniorrådgiver/jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder