Tilsynsrapport - Lesja kommune - ernærings og munnhygiene – sykehjem 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Lesja kommune og besøkte i den forbindelse Lesja Sjukeheim fra 06.09.2022 til 08.09.2022. Vi undersøkte om institusjonen sørger for å sikre forsvarlig ernæring og om munnhygiene i sykehjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Lesja kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter i Lesja Sjukeheim som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Lov om tannhelsetjenesten

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt

• Om kommunens styring og praksis sikrer at pasienter på Lesja Sjukeheim, som er underernærte eller står i fare for i å bli det, blir identifisert, vurdert og får nødvendig behandling og oppfølging.
• Om kommunen gjennom styring og praksis sikrer pasienter på Lesja sykehjem for forsvarlig oppfølging av munnhygiene og tannpleie.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen har et styringssystem og en praksis som sikrer at pasienter ved Lesja Sjukeheim blir vurdert for ernæringsmessig risiko, herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt.

Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Når det gjelder munnhygiene har Statsforvalteren undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at pasienten får vurdering – og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når de har behov for det. Vi har og sett på om kommunen sikrer kompetanse på området.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om pasientjournal

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for
kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i
anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.
Forsvarlighetskravet har en dobbelt funksjon, - det skal være en rettesnor for tjenesten, og det viser
til normer som beskriver hvordan tjenesten skal være. Normene er da kjernen i forsvarlighetskravet
og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene grunnlaget for å fastlegge grensen mot
hvor det uforsvarlige går. Det vil si hvor store avvik fra god praksis kan aksepteres før avviket
medfører at tjenesten ikke er forsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense vil
det være rom for å utøve skjønn. Men tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i
tilstrekkelig omfang.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.
Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf.
https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger
som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

2.2 Ernæring

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidrar til å sikre at pasientenes grunnleggende
behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert
kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige
prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold
til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om
forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette
området. Vi viser også til ny retningslinje som kom 1. juli 2022 https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-og-behandling-av-underernaering men praksis vurderes ut fra den forrige retningslinjen. Oppfølging bør tilpasses den nye retningslinjen.

I henhold til retningslinjene skal alle i sykehjemmet/helseinstitusjon screenes og kartlegges for ernæringsmessig risiko ved ankomst og deretter månedlig. Ved screening og kartlegging er det anbefalt å bruke egne kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert
helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan
med individuelt tilpassede tiltak. Sykehjemslegen må involveres i dette arbeidet. Vi viser også til Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltid i helse- og omsorgstjenesten, Helsedirektoratet, 14 juni 2016, oppdatert 19. desember 2017.

Organiseringen av helsetjenesten skal reguleres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. Helsepersonelloven § 16.

2.3 Dokumentasjon

Kommunen skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og
omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt
til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.
Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet
at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner,
vurderinger og tiltak.

2.4 Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig
  kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen forebygging og behandling av underernæring herunder munnhygiene
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om
  feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring
  og pasientsikkerhet.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Generelt om kommunen

Lesja er en kommune i Innlandet fylke og omfatter øvre del av Gudbrandsdalen. Den grenser i nord til Molde, Sunndal og Oppdal, i øst til Dovre, i sør til Vågå og Lom, i sør og vest til Skjåk, og i vest til Rauma. Lesja kommune har 1985 innbyggere per 2022.

3.1.1 Lesja Sjukeheim

Lesja Sjukeheim er en del av Lesja Helsehus som ble renovert og utvidet i 2019-2021. Helsehuset inneholder kjøkken, legekontor, fysioterapi, ergoterapi, psykiatritjeneste, hjemmebasert omsorg, helsestasjon og vaskeri. Dette gir lett tilgang til tjenestene. Sykehjemsavdelingen ligger i hele 2.etg. av bygget, men har utgang til bakkenivå 4 steder på bakkenivå i bakkant. Sykehjemsavdelingen har totalt 30 sengeplasser, 7 plasser er tilhørende skjermet avdeling, 1 akuttplass og 16 plasser er tilhørende ordinære senger, rehabilitering, behandling og avlastning. Sykehjemmet er inndelt i 4 grupper, Nord, Sør, Nystugu og Søristugu. Sykehjemmet har eget institusjonskjøkken med egen kokk med personal som hver dag tilbereder næringsrik kost. Hjemmelaget middag levers ut til sykehjemsavdelingen. Måltidene serveres i felleskap på hvert kjøkken tilhørende gruppe. De pasientene som ønsker å få servert mat på rommet kan få dette tilrettelagt. Pasientene får servert mat om de ønsker eller har behov for det utenom de faste måltidene. Noen pasienter ønsker seg et ekstra måltid for natten, noen nattmat. Noen pasienter har litt ekstra mat de har fått eller skaffet seg selv.

Teamleder på sykehjemmet har helsehuslederen som sin nærmeste overordna og er stedfortreder for leder og er ansvarlig for daglig drift av sykehjemmet sammen med leder. Teamleder har fagansvar for sykehjemmet. Teamlederen er systemansvarlig for tjenestens fagsystemer (Profil), internkontroll og kvalitetssikring i samarbeid med leder og for å organisere og sørge for pårørendekontakt. I tillegg har teamleder ansvar for faglig utvikling i samarbeid med ledere på helsehuset. Kommunen har skriftlige stillingsbeskrivelser for enhetslederne og de øvrige ansatte i Lesja Sjukeheim. Det kom fram under tilsynet at ansvarsområdet til enhetslederen ikke var tydeliggjort.

3.1.2 Møter

Kommunedirektørens ledergruppe har ordinære møte en gang per uke og har månedlige ledermøter med tjenesteledere. Kommunedirektøren og økonomisjef har individuelle budsjettmøter med tjenesteledere to til tre ganger per år. Helse– og utviklingssjef har møter en gang per måned med ledere helse, omsorg og barnevern samt individuelle møter ved behov. Kommunedirektøren og personalsjef har månedlig møter med tillitsvalgte. Leder/teamleder har personalmøte med ansatte på sykehjemmet en gang per måned og et mer uformelt husmøte med ansatte hver uke.  Leder på sykehjemmet har månedlige møter med leder på kjøkkenet der tema er mat, ernæring, eventuelle dietter og andre behov hos pasientene. Ledere på hjemmebasert og sykehjemmet, samt fysioterapeut/ergoterapeut har faste samarbeidsmøter med tildelingskontoret hver uke for å sikre gode pasientforløp. Gruppeledere har regelmessige gruppemøter med ansatte på sine grupper. Rapportmøter avholdes i hvert vaktskifte der status og beskjeder vedrørende beboerne blir gitt.

3.2 Planlegging

Lesja kommune er i prosess med å innføre Compilo kvalitetssystem, og har jobbet med ROS, avvikshåndtering og planarbeid innenfor beredskap, smittevern, miljørettet helsevern, samt HMS i hjemmebaserte tjenester. Internkontrolldokumenter i helse-omsorg ikke er revidert fordi alt etter hvert skal ligge digitalt i Compilo. Papirdokumenter ble lagt frem under tilsynet.

Sykehjemmet har nylig utarbeidet en prosedyre innen ernæring, og en sjekkliste for munnhygiene som også er utarbeidet nylig. Myndighet, ansvar og oppgaver er klart beskrevet. Det er pasientansvarlig sykepleier og primærkontakt som har hovedansvaret for kartlegging og oppfølging av pasientens ernæringssituasjon. Ernæringsstatus er tema som en del av vanlig oppfølging og årskontroll. Videre er det avtale med tannklinikk om tilsyn av pasientene en gang i året.

3.2.1 Samarbeid med lege

Legevisitt gjennomføres hver tirsdag av sykepleier, lege og fysioterapeut. Sykepleier tar opp problemstillingen med legen for å ta en vurdering hos pasienten. Alle pasienter får ikke hver gang legetilsyn med mindre det er en aktuell problemstilling. Legekontoret er i samme bygningen og legen er tilgjengelig for avdelingen alle hverdager fra kl. 8-15. Lege kommer opp i avdelingen for tilsyn ellers i uken om det er behov. Sykepleiere fra legekontoret kommer i avdelingen for å ta blodprøver når det er nødvendig, eller at ansvarlig sykepleier på vakt tar prøven og leverer ned.

3.2.2.Tannlegetilsyn

Lesja sykehjem har avtale med tannklinikken på Dovre om at alle pasientene på Lesja sykehjem skal ha tilsyn av tannlege/tannpleier to ganger i året. Tannlegen/tannpleier kommer til en planlagt dag og besøker hver pasient og tar et tilsyn i munnen. Sykepleieren forbereder seg får å få en oversikt over observasjoner og dokumentasjon personalet har gjort av ulike pasienter i profil. De lager liste over alle pasientene til tannlegen/tannpleier der de noterer status og om det er noe spesielt vi skal ta opp med tannlegen under tilsynet. Sykepleieren blir med tannlegen/tannpleier rundt til alle pasientene og har en tett dialog på hva tannlegen/tannpleier finner og som skal undersøke nærmere. Tannlegen/tannpleier kaller inn de pasientene som har et større behov for tannpleie på klinikken, og setter opp tiltak for hva vi som pleiere skal følge opp videre. Sykepleieren dokumenterer i Profil hva tannlegen har sett og gjort og hva planen videre er. Tannlege/tannpleier har undervisning to ganger i året for personalet. De underviser om munnstell og tannpleie for egne tenner, del eller hel tannprotese, broer og tannsykdommer og om hva som skal observere og tiltak som skal settes i gang.  

3.2.3.Kompetanse og personell

Når det gjelder ernæring, herunder munnhygiene, kom det fram under tilsynet at det ikke har blitt
gitt systematisk opplæring på området, og at kommunen ikke har en oversikt over ansattes behov
for kompetanse. Opplæring på ernæringsscreening er ikke systematisk gjennomført. Noen av de ansatte har tilegnet seg kunnskapen på eget initiativ.   

3.4 Gjennomføring og evaluering

Kommunen har utarbeidet rutine for ernæringskartlegging og oppfølging av pasientene som er i risiko for underernæring, som er datert 05.07.2022. Ifølge denne rutinen skal alle pasienter som legges inn i Lesja Sjukeheim vurderes for ernæringsmessig risiko ved innskriving innen en uke og korttidspasientene skal kartlegges en dag etter innleggelse. Pasientens vekt skal fylles ut i IPLOS og dokumenteres i Profil, vekt tas en gang i måneden og oftere ved mistanke om vektnedgang. Det er sykepleieren og primærkontakten som har ansvaret for gjennomføring av kartlegging og oppfølgingen. Tilsynet fant svært lite dokumentasjon som kan bekrefte at ledelsen har sørget for gjennomføring av prosedyre for ernæringskartlegging i Lesja Sjukeheim.  

3.4.1 Dokumentasjon

Ernæring har et eget tiltaksområde i kommunens dokumentasjonssystem Profil, hvor også munnhygiene har eget tiltaksområde.  Journalføring i Profil har god struktur og er systematisk og oversiktlig. Det er en omforent forståelse av hvilket område/fane/tema en skal dokumentere de ulike problemstillingene i pasientens tiltaksplan. Hovedkortet og sammendrag gir god oversikt og informasjon om pasienten og aktuelle problemstillinger.

 3.4.2 Ledelses oppfølging

Kommunen har ikke en systematisk plan for opplæring på ernæring og munnhygiene. Sykehjemmets ledelse har ikke skaffet seg oversikt over behovet for kompetanse på ernæring og munnhygiene. Tilsynet fant at kommunen ikke har gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse som omfatter ernæring og munnhygiene, og planleggingen av området blir dermed mangelfull.  Det meldes ikke avvik på ernæring eller munnhygiene, selv om kommunen har vedtak om hva som skal meldes som avvik. Kommunen har to forskjellige avviksrutiner med forskjellige beskrivelse om hva som skal meldes som avvik. Det ligger i årshjulet at tjenesteledere oversender oppsummering av avvik for virksomhetsåret og håndtering av avvik til kommunalsjefnivået. Det har vært praksis i flere år, men har sklidd ut etter omorganisering i 2020. der kommunalsjefnivået ble tatt bort. Avvik etterspørres heller ikke av kommunens øverste ledelse.  

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon, inkludert
munnhygiene innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling.
Ansatte må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenteres i henhold til kravene til
journalføring. Overordnet ansvar for kommunens styringssystem ligger hos kommunedirektøren.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Et godt styringssystem innebærer at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordelingen må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de har, i tillegg til tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver, og hvem som har myndighet å ta avgjørelser, jf. § 3.

4.1 Planlegging

Sykehjemmet har et bra kjøkken med smakfull og næringsrik mat. Kjøkkenet beriker maten og er opptatt av måltidshygge, men serverer ikke maten. Maten blir kjørt til avdelingen og servert av de ansatte på avdelingen. Det er kort vei for å samarbeide med kjøkken, og avdelingen gir skriftlige tilbakemeldinger til kjøkkenet ukentlig, samt har månedlig møte. Det er tilsynets vurdering at kommunen har planlagt hvordan forebygging og behandling av ernæring herunder munnhygiene, skal følges opp gjennom skriftlige prosedyrer. Oppgaver og ansvar er klart formulert, og gjennom dette sørger kommunen for at det ikke er tvil om hvem som skal utføre og følge opp de ulike oppgavene, men prosedyren er ikke implementert i praksis. Kommunen har ikke utarbeidet ROS analyser på området. Dette bidrar til at planleggingen av de ulike deloppgavene på områdene ikke blir systematisk, og reduserer dermed ikke faren for svikt. Det er få møter og ikke fast agenda på møtene, men her er det intensjoner om å få til en endring, bla. avvik som fast punkt. Avviksmelding brukes ikke systematisk, med dette mister kommunen viktige verktøy for å kunne følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette er igjen at tjenesten heller ikke blir evaluert og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging av sin ernæringssituasjon. Ledelsen har ikke systematisk satt av tid til faglige drøftinger og refleksjon. Det er ikke systematisk opplæring på ernæring og munnhygiene. Det er ikke et system for oppfølging av bekymring fra pårørende knyttet til tilsyns tema.

4.2 Gjennomføring

I journalen dokumenteres kun tiltak, det er ikke tilstrekkelig det må være tydelig hva som er «normalt» for pasienten. Dokumentasjon er først og fremst viktig for å ivareta pasientsikkerheten gjennom at observasjoner og vurderinger blir nedtegnet slik at annet helsepersonell senere kan følge opp. Kommunen må sørge for en jevnlig oppdatering av pasientens situasjon slik at det er mulig å følge utviklingen i et pasientforløp. Tilsynet vurdere at dokumentasjon i pasientens journal er mangelfull og gir ikke tilstrekkelig oversikt over pasientens behov for oppfølging.

Tilsynet fant at sykehjemmet har engasjerte medarbeidere med ønske om å gjøre en god jobb. Personalet kjenner pasientene godt, og det er rolig atmosfære på sykehjemmet. Det er god tilgjengelighet til sykehjemslegen som er lokalisert i samme bygg, og som også er tilgjengelig på telefonen. Når det gjelder samarbeid med sykehjemslegen fant ikke tilsynet notater i journal som viste at legen ble involvert i spørsmål om ernæringstilstanden til pasienten og kommunen mangler prosedyre for involvering av legen i ernæringsoppfølging. Tilsyn hadde gjennomgang av 15 pasientjournaler hvor kun 2 av pasientene nylig hadde blitt ernæringskartlagt.

Ernæringskartleggingene manglet medisinsk faglige vurderinger samt beslutninger knyttet til videre behandling og oppfølging av den enkelte pasient.  Prosedyren innen ernæring er dermed ikke implementert. Konsekvensen er at mulige årsaker til ernæringssvikt hos pasienten ikke blir oppdaget. Helsefaglige vurderinger knyttet til ernæring og ernæringsmessig risiko dokumenteres ikke systematisk, for eksempel står det at pasienten blir satt på næringsdrikke uten å ha en faglig vurdering eller drøfting med legen som videre blir dokumentert i pasientens journal. Det mangler praktisk opplæring og felles forståelse for hvordan det skal utføres og at ernæringssvikt ikke er ensbetydende med palliativ behandling og aksept for underernæring.

Når det gjelder munnhygiene, så er det i noen journaler dokumentert at pasienten har behov for bistand med munnhygiene, uten at det fremgår hva som er tiltaket og om dette følges opp. Eksempel på det er følgende; «pasienten vært hos tannlege, trukket tannstubber». Det er ikke dokumentert noen oppfølging.  Det er stor grad av muntlig rapportering og liten grad av skriftlige dokumentasjon.

4.3 Evaluering/korrigering

Pasientene har mulighet til å påvirke menyen og velge ønskekost. De ansatte på sykehjemmet er flinke til å ivareta individuell tilpasning i kosten og pasientene mottar omsorgsfull hjelp. Tilsynet har informasjon om trivsel hos pasientene. Vi har også inntrykk av at brukermedvirkning blir ivaretatt, noe som ble bekreftet av de utvalgte pasientene som ble intervjuet. Når det gjelder ernæringskartlegging er det imidlertid lite dokumentert hvordan resultatene av kartleggingen følges opp og vurderes/evalueres i det videre arbeidet. Det knyttes ikke vurderinger til vektnedgang, og det dokumenteres ikke i journalen hvordan risiko for underernæring forebygges. Sykehjemmet sikrer følgelig ikke at oppfølgingen av pasientenes ernæringssituasjon gjennomføres som planlagt. Konsekvensen er risiko for svikt og at pasienter som er underernært ikke fanges opp eller følges opp med individuelt tilpassede tiltak.  Avviket som er gitt under tilsynet knytter seg til at det på tilsynstidspunktet ikke er etablert et styringssystem på de reviderte områdene.

Formålet med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen blir oppfylt gjennom systematisk styring. Det er kommunedirektøren som har det overordnede ansvaret for styringssystemet og som vil være ansvarlig for definering og oppfølging av styringssystemet ned i organisasjonen. Samtidig viser tilsynet at det ikke er tilstrekkelig kapasitet på ledernivå til å oppfylle kravene til ledelse- og kvalitetsforbedring i tjenesten. Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på muntlig dialog og at medarbeidere med lang praksis og erfaringsbasert kunnskap om tjenesteytingen skal sørge for dette. Det er kommunedirektøren som har ansvaret for at kapasiteten i tjenesten er forsvarlig. Fordi styringen av tjenesten er mangelfull og ikke systematisk, fører det til en stor risiko for at pasienter i sykehjemmet ikke får forsvarlig oppfølging av sin ernæringstilstand.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalteren konklusjon:

Lesja kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter i Lesja Sjukeheim som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Lov om tannhelsetjenesten

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer myndighets– og ansvarsforhold mellom
ledernivåene i Lesja Sjukeheim. Dette medfører en stor risiko for svikt i styring av tjenesten både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering. Styringssystemet sørger heller ikke for at kommunen har oversikt over de ansattes kompetanse på de undersøkte områdene.
Mangel på prosedyrer, risikovurderinger og avviksmeldinger, innen de reviderte områdene, medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på og å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder ernæring herunder munnhygiene.

Ved gjennomføring av tilsynet har det fremkommet opplysninger om flere utfordringer knyttet til organiseringen. Det er ikke dokumentert at ledelsen har kartlagt eller risikovurdert betydningen av disse organisatoriske forholdene opp mot pasientsikkerhet og kvalitet. En medvirkende årsak til den avdekkede svikten er også at organisatoriske og psykososiale forhold har bidratt til et arbeidsmiljø som ikke fremmer forsvarlige helsetjenester. For å ha god risikostyring er åpenhetskultur og et forsvarlig ytringsklima sentralt. Som det fremgår i tilsynets observasjoner, erkjenner ledelsen at det er betydelige og alvorlige utfordringer knyttet til det psykososiale arbeidsmiljøet. Etter tilsynets vurdering er forbedring av arbeidsmiljøet, og under dette både organisatoriske og psykososiale faktorer, avgjørende for god identifisering og håndtering av risiko, og for at virksomheten skal kunne ivareta kravet til faglig forsvarlige tjenester til pasienter ved Lesja Sjukeheim.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Målepunkter/indikatorer

Vi anbefaler at ledelsen i kommunen setter opp målepunkter for ernæring og munnhygiene.

Vi foreslår tre målepunkter som er relevante;

1. Har vi gjennomført kartlegging av pasientene for ernæringsmessig status? Ja eller nei. (Hvis ja: Behov for oppfølging? Ja eller nei. Hvis ja: tilpasset ernæringsplan utarbeides sammen med pas/pårørende).
2. Er tiltak og innhold i ernæringsplanen gjennomført? Ja eller nei
3. Er tiltak og innhold evaluert etter 1 måned? (hatt ønsket effekt?) Ja eller nei

Hvis kommunen kan svare ja på de tre spørsmålene ovenfor, så vet vi at tjenesten leveres i samsvar med lovkravene. Hvis de tre målepunktene/indikatorene er integrert i styringssystemet og brukes regelmessig, så vet vi at tjenesten har etablert et system der vi vet at tjenesten leveres i samsvar med lovkravene.

Kommunen bør ha en regelmessig gjennomgang av pasientjournaler. Dette er operasjonalisering av kravene til god styring, og kan bidra til å sikre at pasientene får gode og trygge tjenester.

Statsforvalteren ber Lesja kommune om:

Å gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.

Å lage en plan for å rette opp lovbrudd og der følgende spesifiseres:

- Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet

- Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt

- Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund

- Virksomhetens egne frister for å sikre framdrift.

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 12.12.2022.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Hosein Behsodi
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.05.2022.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 18.08.2022.

Andre forberedende møter? Pasienter/brukere/pårørende? Deres organisasjoner?

Befaring ble gjennomført 06.09.2022. Tema for befaringen: Ernæring og munnhygiene

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Lesja sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 06.09.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 08.09.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement
• Møtestruktur for ledelsen
• Beskrivelse av Lesja sykehjem
• Kompetanseplan 2021 - 2024
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte
• Samarbeidsavtale med tannhelse Innlandet
• Avviksrutine
• Kopi av avviksmeldinger
• Samarbeidsavtale med fastlegene i kommunen
• Handlingsprogram Helse-, og omsorg- og barnevernstjenesten 2022
• Stillingsbeskrivelse leder Lesja sykehjem
• Stillingsbeskrivelse helse og utviklingssjef
• Stillingsbeskrivelse teamleder
• Stillingsbeskrivelse gruppeleder
• Internkontroll for helse- og omsorg og folkehelse + barneverntjenesten 2019

Det ble valgt 15 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter med vedtak på langtidsopphold på Lesja sjukeheim.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fire pasienter med pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver/sykepleier Gro Opsahl Fallingen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Seniorrådgiver/jurist Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Ass. fylkeslege Jordis Pøtzl-Obytz, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Seniorrådgiver/sykepleier Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder