Rapport fra tilsyn med førerkortvurdering Sykehuset Innlandet HF DPS Gjøvik - poliklinikk Valdres 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet og besøkte i den forbindelse DPS Gjøvik, poliklinikk Valdres fra 27.04.2022 til 28.05.2022. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet sørger for at vurderinger av førerrett blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at meldeplikten til Statsforvalteren overholdes når lege eller psykolog ved poliklinikken Valdres får opplysninger om at helsekrav til førerrett ikke er oppfylt.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren. Statsforvalterens konklusjon:

1. Sykehuset innlandet HF har ikke systemer for å etterprøve om lovpålagt meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell § 34 blir overholdt.

Vi finner at dette er brudd på lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 andre punktum

2. Meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell 34 overholdes ikke alltid.

Vi finner at dette er brudd på lov om helsepersonell § 34, forskrift om førerkort m.m., lov om spesialisthelsetjenesten § 2 – 2 og § 3 – 4a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og §§ 6 – 9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om leger og psykologers meldeplikt fastsatt i lov om helsepersonell § 34 overholdes, og om helseforetaket legger til rette for at helsepersonellet blir satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, slik det framgår av spesialisthelsetjenestelovens § 2 – 2 andre punktum.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i den lovpålagte meldeplikten, og det samfunnsansvar som leger og psykologer er gitt av myndighetene for å medvirke til at alle som ferdes i trafikken møter trafikksikre sjåfører.

Tilsynet omfattet pasienter på DPS Gjøvik, poliklinikk Valdres. Vi har spesielt sett på pasienter med misbruk av illegale stoffer, alkoholavhengighet, medikamentoverforbruk og psykiske lidelser.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

• Kunnskap om aktuelt lovverk
• Om det gjennomføres førerkortvurderinger i samsvar med lov og forskrift
• Om det sendes melding til statsforvalteren når helsekrav ikke er oppfylt
• Hvordan iverksettes muntlig kjøreforbud, og hvem opphever forbudet
• Dokumentasjon i journal, og overføring av nødvendige journalopplysninger på tvers i organisasjonen

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud».

 Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

Det forventes at helseforetaket:

• har rutiner og omforent praksis for melding om førerett til statsforvalteren
• sørger for at aktuelle ansatte blir i stand til å overholde meldeplikten til statsforvalteren

Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten framgår også av spesialisthelsetjenestelovens § 3 – 4 a.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for å følge opp at tjenestene som ytes er i samsvar med gjeldende lovverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko.

Det forventes at helseforetaket har:

• gjennomført en risikovurdering, iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og har en plan for å følge med på at tiltakene fungerer som forutsatt
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at dette fungerer
• tilrettelagt for nødvendig kompetanse og fulgt opp og sikrer at den ansatte har nødvendig kompetanse på dette feltet
• innarbeidet en praksis der tilbakemeldinger fra ansatte og pasienter benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring
• innarbeidet en praksis der pasientene gis tilstrekkelig informasjon når det er gjennomført en vurdering førerett

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Sykehuset Innlandet HF, heretter kalt SIHF, er helseforetak for Innlandet fylke med unntak av kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal, Grue og Jevnaker. Sykehuset Innlandet har et ansvar for å betjene 42 kommuner med spesialisthelsetjenester og har et opptaksområde på om lag 368 000 innbyggere.

Sykehuset Innlandet har virksomhet på mer enn 40 steder. Den somatiske virksomheten er fordelt på fem sykehusenheter: SI Elverum, SI Hamar, SI Gjøvik, SI Lillehammer og SI Tynset. Foretaket har to sykehus for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. To lokalmedisinske sentere og ett desentralisert spesialistsenter, distriktspsykiatriske virksomheter 10 steder, barne- og ungdomspsykiatrisk døgnbehandling tre steder, åtte barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, to enheter for habilitering, tre enheter for rehabilitering, 26 ambulansestasjoner og luftambulansebase på Dombås.

Foretakets administrasjonssenter er lokalisert i Brumunddal.

Det er fire ledernivåer i SIHF, bestående av administrerende direktør, divisjonsdirektør, avdelingssjef og enhetsleder/avdelingssykepleier/avdelingsoverlege/kontorleder.

Sykehuset Innlandet, Divisjon psykisk helsevern er inndelt i avdelinger med DPS poliklinikk Valdres som en egen enhet under DPS Gjøvik. Poliklinikk Valdres består av et allmenteam, dagbehandlingsteam, ambulant akutt-team og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Ved DPS Gjøvik er det avdelingssjef og seksjonsoverlege. Det er avdelingssjef som har overordnet ansvar, mens det medisinskfaglige ansvaret er gitt seksjonsoverlegen.

Statsforvalterens sjekkpunkter ved journalgjennomgang

Det er avgjørende for kvaliteten på helsetjenestene at sentral informasjon kommuniseres skriftlig. Informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige helsetjenester til pasienter på tvers av profesjoner og avdelinger. Statsforvalteren undersøkte derfor om det var dokumentert i journal at det var gjennomført vurdering av førerett der pasientens sykdomstilstand tilsa at det skulle gjøres. Vi undersøkte også om det var sendt melding til statsforvalteren etter lov om helsepersonell § 34 når helsekrav til førerett ikke var oppfylt. Det ble videre undersøkt om det var dokumentert at pasienten hadde fått tilstrekkelig informasjon som var forstått.

Funn ved journalgjennomgang

Statsforvalteren fikk oversendt navn på 40 pasienter fra DPS Valdres. Etter en gjennomgang fant vi at 24 av disse pasientene hadde førerett for bil. Det var disse 24 journalene som ble prioritert i journalgjennomgangen.

Det ble gjennomgått 4 journaler for pasienter med misbruk illegale stoffer, 5 journaler for pasienter med alkoholavhengighet, og 10 journaler for pasienter med psykiske lidelser og 5 journaler for pasienter med medikamentoverforbruk.

• For 5 pasienter var helsekravet til førerett ikke oppfylt, og pasientene var ikke meldt til Statsforvalteren
• For 10 pasienter var det ikke gjort tilstrekkelige førerkortvurderinger dokumentert i journal
• 1 pasient var vurdert til å oppfylle helsekrav til førerett for lastebil på feilaktig grunnlag
• 4 pasienter skulle ha vært ilagt muntlig kjøreforbud

Statsforvalteren har for alle de undersøkte journalene søkt gjennom våre egne datasystemer tilbake til år 2000, og fant at det bare for en av disse pasientene tidligere har vært sendt melding til daværende Fylkesmann, nåværende Statsforvalter. Denne meldingen ble sendt i 2015.

Ledelsens oppfølging

Det var i ledergruppen ikke kjennskap til at meldeplikten til statsforvalteren ikke overholdes når helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Det framgikk av intervjuer at førerkortvurderinger sjelden blir etterspurt fra aktuell ledelse.

Enhetsleder gjennomfører ikke journalkontroller. Dette var ikke kjent for avdelingssjef. Det var heller ikke kjent for ledelsen om dette er et krav i Sykehuset Innlandet.

SIHF DPS Gjøvik har i sin risiko- og sårbarhetsanalyse (LGG) markert området førerkort som rødt, med risiko for pasient og for sykehusets omdømme.

Kompetanse

Enhetsleder hadde oversikt over den enkelte ansattes kompetanse på førerkortområdet gjennom medarbeidersamtaler. Gjeldende regel- og lovverk i forhold til førerett var kjent blant de ansatte. Dette gjaldt både førerkortforskriftens helsekrav, meldeplikten til statsforvalteren og regelverket rundt muntlig kjøreforbud. Under intervjuer framkom det at det var lagt til rette for mulighet for å diskutere aktuelle problemstillinger om helsekrav for førerett i ukentlige behandlingsmøter.

Problemstillinger i forhold til førerett ble diskutert på disse møtene når behandler vurderte at dette var nødvendig.

Det ble under intervjuene opplyst at det var god mulighet for å få vurdering/veiledning av om helsekrav for førerkort var oppfylt, hos lege/psykolog i enheten, for helsepersonell uten meldeplikt.

Personalet hadde hatt undervisning om helsekrav for førerkort, sist i januar -22. Det var ulike vurderinger fra personalet om de hadde tilstrekkelig kompetanse på dette.

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Førerkort er et punkt i ledelsens gjennomgang (LGG) 2022 i Sykehuset Innlandet og markert som rødt i rapportens risikomatrise. Det vil si at sykehuset har vurdert området med høy risiko for svikt.

Det er anført risiko for pasient og for omdømme. Prosedyrer og opplæring er anført som eksisterende tiltak.

Statsforvalteren legger dermed til grunn at vurdering av førerett er definert som et risikoområde, at det er tiltak på prosedyrer og opplæring, men at tiltak for å avdekke svikt ikke er innført.

Avviksmeldinger

Ledere og ansatte bekreftet at det ikke var sendt noen avviksmeldinger om førerett siste 12 måneder. Det blir i enheten ikke diskutert hva som skal meldes som avvik, eller hvor viktig det er for ledelsen å få kunnskap om uønskede hendelser. Under intervjuer framkom det at på grunn av et godt kollegialt miljø vil enkelte i stedet for å skrive avvik ta direkte kontakt med aktuell kollega.

Avviksmeldinger blir ikke etterspurt av enhetsleder, og det er noe uklart for enkelte ansatte hva et avvik er og hva som skal meldes.

Prosedyrer og rutinebeskrivelser

Rutine for førerkort/sertifikat er fra 11.10.2021. Rutinen var godt kjent av de ansatte.

Dokumentasjon og informasjonsoverføring

Journalgjennomgang avdekket at vurdering av helsekrav for førerett ikke var dokumentert i 10 av de 24 gjennomgåtte journalene. I en av journalene var det en vurdering av at pasienten fylte helsekrav, men dette var en feil vurdering fordi vurderingen tok bare hensyn til førerkortgruppe 1, men pasienten hadde også førerkort i gruppe 2 og 3. Det var ved 9 av 24 journaler utført tilstrekkelig vurdering av helsekrav for førerrett.

Det ble ikke alltid gjort en samlet vurdering av om helsekrav til førerett var oppfylt og det framgikk ikke alltid av journal at det var gjort tverrfaglige vurderinger av førerett, for eksempel etter at saken hadde vært diskutert i behandlingsmøte.

I noen journaler var det skrevet kun «Ja» på om helsekrav var oppfylt og man måtte lete i flere journaldokumenter for å finne grunnlaget for at behandler mente at helsekravet var oppfylt. Noen steder stod det kun at pasienten hadde førerkort.

Det framkom i intervjuer at informasjonsutveksling med pasientens fastlege var et sårbart område, med risiko for at nødvendig informasjon ikke ble gitt ansvarlig behandler ved poliklinikk Valdres.

Fordi poliklinikken ikke har egen laboratorietjeneste, avlegges aktuelle prøver hos pasientens fastlege. Dette er spesielt sårbart der pasienter skal avlegge prøver for å kunne dokumentere frihet fra alkoholinntak, fravær av inntak av illegale stoffer og der det skal gjennomføres nedtrapping av vanedannende medikamenter som avtalt med behandler i poliklinikk Valdres.

I gjennomgåtte journaler fant vi ikke at resultatet fra prøver tatt hos fastlege ble dokumentert i tilstrekkelig grad i journal. Under intervjuer kom det frem at det i noen tilfeller der prøver ble rekvirert fra DPS Valdres ble det anført at DPS skulle ha tilsendt prøvesvaret og fastlegen skulle ha kopi. Vi kunne i liten grad gjenfinne dette i journalene. Vi fant ett eksempel på at behandler skrev at helsekrav var oppfylt under forutsetning av at PEth-prøve var negativ, men at det i journal ikke var anført resultat. Det var derfor ikke et sikkert system for å sikre at svar på avlagte prøver ble kjent for behandler.

Tre pasienten burde hatt muntlig kjøreforbud i påvente av resultat på PEeth-prøver, og en pasient burde hatt muntlig kjøreforbud i påvente av prøver for mulig overforbruk av medikamenter.

Praksis for oversendelse av melding til statsforvalteren

Det framkom i intervjuer at det er en omforent forståelse av at det er den enkelte behandler med meldeplikt som skal sende melding til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt.

I tilfeller der meldeplikt om førerett blir oppdaget av ansatt uten meldeplikt, er praksis at lege/psykolog blir informert.

Det var få ansatte som kunne huske sist det ble sendt melding til statsforvalteren om at helsemessige krav til førerett ikke var oppfylt. I Statsforvalterens egen kontroll av de gjennomgåtte journaler i våre datasystemer fant vi bare en pasient der det for lang tid tilbake ble sendt melding om at helsekrav ikke var oppfylt.

Utfordringer og holdninger om førerett

Under intervjuene fremkom det i liten grad at helsepersonell opplevde dobbeltrollen som behandler og melder til statsforvalteren som vanskelig. Det var en gjennomgående forståelse for trafikksikkerhetsperspektivet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Dette stiller særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene. Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene.

Vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt skal organiseres og tilrettelegges slik at de ansattes meldeplikt til statsforvalteren kan overholdes, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 2 andre punktum. Dette forutsetter at ledelsen ved helseforetaket har gjennomført en risikovurdering og at det blir iverksatt risikoreduserende tiltak dersom det avdekkes risiko på området. Risikofaktorer ved vurdering av førerett vil kunne være mangelfull tilgang på relevant kompetanse, mangelfull tilrettelegging for god samhandling, kommunikasjon, informasjons-overføring, dokumentasjon og mangelfulle føringer for hvem som skal ta ulike avgjørelser. Det er i tillegg avgjørende for kvaliteten på helsetjenesten at sentral informasjon kommuniseres skriftlig og informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester og at meldeplikten til statsforvalteren kan overholdes.

Poliklinikk Valdres har ikke funnet gode løsninger for nødvendig og tilstrekkelig informasjons- utveksling, kommunikasjon og samhandling med enkelte fastleger. Når aktuelle prøvesvar i forhold til rusmiddeltesting og skadelig alkoholbruk ikke blir mottatt, eller ikke dokumenteres i journal, er det stor risiko for at det fører til svikt i oppfølgingen og vurderingene som skal gjøres i forhold til helsekrav førerett. Dette vil kunne gi en økt risiko for at melding om at helsekrav til førerett ikke sendes statsforvalteren som forutsatt.

Det fremkom at det var manglende kompetanse i forhold til ulike helsekrav for ulike førerkortgrupper. Dette kan medføre risiko for mangelfull fagspesifikk kompetanse ved vurderinger av helsekrav til førerett, som igjen øker risikoen og dermed faren for svikt i oppfølgingen, og at lovpålagt melding til statsforvalteren ikke blir sendt når helsekrav til førerett ikke er oppfylt.

Kompetansekartlegging har ikke avdekket denne kompetansemangelen.

Aktuell ledelse har ikke kjennskap til at meldeplikten til statsforvalteren ikke overholdes. Det ble under journalgjennomgangen avdekket at 5 pasienter ikke fylte de helsemessige krav til førerett og det skulle for disse pasienten vært sendt melding til Statsforvalteren i Innlandet. Informasjon om vurdering av førerett blir ikke etterspurt, og tilsynet avdekket at det i 10 av de gjennomgåtte journalene ikke kunne gjenfinnes dokumentasjon på at førerett var vurdert, og at det var flere eksempler der det i journal kun var konkludert, men ikke begrunnet.

Det meldes ikke avvik på området førerkort, og avviksmeldesystemet kan da heller ikke benyttes som forutsatt til kvalitetsforbedring. Når den enkelte ansatte tar opp feil direkte opp med den det gjelder uten at det meldes avvik/leder informeres, mister ledelsen oversikt over områder der det kan være svikt i tjenesten.

Legers, optikeres og psykologers meldeplikt til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt er fastsatt i lov om helsepersonell § 34 og i forskrift om førerkort m.m. Dette er en lovpålagt plikt som skal overholdes av aktuelt personale. Lege og psykologer sin rolle ved vurdering av førerett kan være vanskelig, og kan komme i konflikt med rollen som behandler. Dersom det fører til at melding til statsforvalteren ikke blir sendt, må hver enkelt være seg bevisst sin rolle i forholdet mellom behandler og melder til statsforvalteren.

Å unnlate å sende lovpålagt melding når førerett ikke er oppfylt, er medvirkende til økt risiko for ulykker i trafikken med alvorlige personlige konsekvenser for de som blir utsatt for en ulykke.

Statsforvalteren vurderer at helseforetaket ikke sørger for systematisk styring av den enkelte ansattes vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt, og dette innebærer unødig stor risiko. Den praksisen som er avdekket gjennom tilsynet avviker vesentlig fra god praksis og er etter Statsforvalterens vurdering et brudd på kravet til forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Sykehuset innlandet HF har ikke systemer for å etterprøve om lovpålagt meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell § 34 blir overholdt.

Vi finner at dette er brudd på lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 andre punktum

2. Meldeplikt om førerett etter lov om helsepersonell 34 overholdes ikke.

Vi finner at dette er brudd på lov om helsepersonell § 34, forskrift om førerkort m.m., lov om spesialisthelsetjenesten § 2 – 2 og § 3 – 4a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og §§ 6 – 9.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Det er avtalt med ledelsen i Sykehuset Innlandet at de skal svare opp alle førerkorttilsynene under ett, i et felles svar til Statsforvalteren i Innlandet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Hanne Flatebø
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 16.02.2022.

Statsforvalteren gjennomførte 26.04.22 journalgjennomgang.

• 10 journaler for pasienter med misbruk av illegale stoffer
• 10 journaler for pasienter med skadelig alkoholbruk
• 8 journaler for pasienter med medikamentoverforbruk
• 10 journaler for pasienter med psykisk lidelse

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved DPS Lillehammer, poliklinikk Valdres, og innledet med et kort informasjonsmøte 27.04.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 28.04.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Diverse organisasjonskart, herunder om organiseringen av DPS poliklinikk Valdres
• Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
• Mal for stillingsbeskrivelse
• Funksjonsbeskrivelser for ledernivåene 2 – 4
• Funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege
• Funksjonsbeskrivelse overlege
• Funksjonsbeskrivelse teamkoordinator
• Funksjonsbeskrivelse psykologfaglig rådgiver
• Kompetansekartlegging og -planlegging datert 09.21
• Rutine for vurdering og melding om helsekrav førerkort
• Rutine for spesialistinvolvering poliklinikk
• Overordnet plan for opplæring
• Opplæring for nyansatte
• Plan for internundervisning vår 2022
• Rutine for virksomhetsstyring
• Ledelsens gjennomgang 2022
• Virksomhetsstrategi 2021 – 2024 for SIHF
• Rutinehåndbok for DPS Gjøvik, Poliklinikk Valdres – 01.22

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Ni (9) ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Sonja Vatn, fylkeslege, revisor
• Jens Christian Bechensten, seniorrådgiver, revisor
• Hanne Flatebø, seniorrådgiver, revisjonsleder