Rapport fra tilsyn med førerkortvurdering ved Sykehuset Innlandet HF – DPS Lillehammer, poliklinikk Otta 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPs Lillehammer, poliklinikk Otta fra 01.06.2022 til 02.06.2022. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF sørger for at vurderinger av førerett blir blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at meldeplikten til Statsforvalteren overholdes når lege eller psykolog ved DPS Otta oppdager at helsekrav til førerett ikke er oppfylt.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om leger og psykologers meldeplikt fastsatt i lov om helsepersonell § 34 overholdes, og om helseforetaket legger til rette for at helsepersonellet blir satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, slik det framgår av spesialisthelsetjenestelovens § 2 – 2 andre punktum.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i den lovpålagte meldeplikten, og det samfunnsansvar som leger og psykologer er gitt av myndighetene for å medvirke til at alle som ferdes i trafikken møter trafikksikre sjåfører.

Tilsynet omfattet pasienter på DPS poliklinikk Otta med behandlingsstart før 01.03.22. Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

• Kunnskap om aktuelt lovverk
• Om det gjennomføres førerkortvurderinger i samsvar med lov og forskrift
• Om det sendes melding til statsforvalteren når helsekrav ikke er oppfylt
• Hvordan iverksettes muntlig kjøreforbud, og hvem opphever forbudet
• Dokumentasjon i journal, og overføring av nødvendige journalopplysninger på tvers i organisasjonen

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m.

(spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelege sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud».

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

Det forventes at helseforetaket:

• har gjennomført en risikovurdering, iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og har en plan for å følge med på at tiltakene fungerer som forutsatt
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at dette fungerer
• tilrettelagt for nødvendig kompetanse, fulgt opp og sikrer at den ansatte har nødvendig kompetanse på dette feltet
• innarbeidet en praksis der tilbakemeldinger fra ansatte og pasienter benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring
• innarbeidet en praksis der pasientene gis tilstrekkelig informasjon når det er gjennomført en vurdering førerett

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Sykehuset Innlandet HF, heretter kalt SIHF, er helseforetak for Innlandet fylke med unntak av kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal, Grue og Jevnaker. Sykehuset Innlandet har et ansvar for å betjene 42 kommuner med spesialisthelsetjenester og har et opptaksområde på om lag 368 000 innbyggere.

Sykehuset Innlandet har virksomhet på om lag 40 steder.

Den somatiske virksomheten er fordelt på fem sykehusenheter: SI Elverum, SI Hamar, SI Gjøvik, SI Lillehammer og SI Tynset. Foretaket har to sykehus for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. To lokalmedisinske sentere og ett desentralisert spesialistsenter, distriktspsykiatriske virksomheter 10 steder, barne- og ungdomspsykiatrisk døgnbehandling tre steder, åtte barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, to enheter for habilitering, tre enheter for rehabilitering, 26 ambulansestasjoner og luftambulansebase på Dombås.

Foretakets administrasjonssenter er lokalisert i Brumunddal.

Det er fire ledernivåer i SIHF, bestående av administrerende direktør, divisjonsdirektør, avdelingssjef og enhetsleder/avdelingssykepleier/avdelingsoverlege/kontorleder.

Sykehuset Innlandet, Divisjon psykisk helsevern er inndelt i avdelinger med DPS poliklinikk Otta som en egen enhet under DPS Lillehammer. Poliklinikk Otta består av et allmenteam, TSB-team og ambulant akutt-team. Enheten har ansvar for befolkningen i Skjåk, Lom, Vågå, Sel, Dovre og Lesja.

Ved DPS poliklinikk Otta er det enhetsleder. Det er avdelingssjef som har overordnet ansvar, mens avdelingsoverlegen har det medisinskfaglige ansvaret.

Statsforvalterens sjekkpunkter ved journalgjennomgang

Det er avgjørende for kvaliteten på helsetjenestene at sentral informasjon kommuniseres skriftlig. Informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige helsetjenester til pasienter på tvers av profesjoner og avdelinger. Statsforvalteren undersøkte derfor om det var dokumentert i journal at det var gjennomført vurdering av førerett der pasientens sykdomstilstand tilsa at det skulle gjøres. Vi undersøkte også om det var sendt melding til statsforvalteren etter lov om helsepersonell § 34 når helsekrav til førerett ikke var oppfylt. Det ble videre undersøkt om det var dokumentert at pasienten hadde fått tilstrekkelig informasjon som var forstått.

Funn ved journalgjennomgang

Fordi pasientgrunnlaget ved poliklinikk Otta gjorde det vanskelig å plukke ut tilstrekkelig med pasienter med hoveddiagnose: overforbruk av alkohol, overforbruk av medikamenter, psykiske lidelser og misbruk av illegale stoffer, fikk vi tilsendt navn på 40 pasienter som hadde hatt oppstart av behandling før 01.03.22. Av disse 40 hadde 32 av pasientene førerkort. Vi valgte å se nærmere på disse.

• 28 av 32 journaler inneholdt førerkortvurdering som var beskrivende i forhold til om helsekrav til førerkort var oppfylt
• En pasient som hadde en førerkortvurdering uten konklusjon
• For to pasienter forelå det ingen dokumentert førerkortvurdering
• En pasient skulle vært ilagt muntlig kjøreforbud i påvente av avklaring gjennom rusprøver.

Statsforvalteren fant ved journalgjennomgangen ingen pasienter der meldeplikten etter lov om helsepersonell § 34 ikke var overholdt.

Ledelsens oppfølging

Prosedyre om opplæring i vurdering av helsekrav gjeldende fra 18.02.22 slår fast at opplæring i Forskrift om førerkort avholdes til nyansatte rett etter oppstart, og deretter som årlig oppfriskningskurs. Det registreres i sykehusets ansattregister hvem som har tatt kurset.

Det framkom videre under intervjuer at den enkelte ansatte hadde lett tilgang til spesialist dersom den ansatte hadde behov for å diskutere en pasient utenom de faste behandlingsmøtene.

Det er behandlingsmøte to ganger hver uke, hvor pasientens behandling diskuteres. Etter gjennomgått basisutredning formuleres en klinisk beslutning. Denne kliniske beslutningen inneholder en vurdering av helsekrav til førerkort. Førerkortvurderingene som er dokumentert i journal er beskrivende i forhold til om helsekrav til førerkort er oppfylt.

Oversikt over internundervisning høsten 2021 og våren 2022, viser at det var sist undervisning i Førerkortforskriften den 20.10.21 av overlege John Henrik Johnsson. Undervisningsmateriellet var vedlagt oversendt dokumentasjon.

Kompetanse

Det er for poliklinikken gjennomført en kompetanseutvikling – kartlegging og plan, datert september 2021. Det foreligger også en overordnet plan for DPS Lillehammer for 2022-2024.

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Sykehuset Innlandet, DPS Lillehammer har vurdert førerkort som «grønt område» i risikomatrisen i Ledelsens gjennomgang (LGG). Det gjennomføres ikke journalgjennomgang i poliklinikk Otta, men ifølge oversendt dokumentasjon er det fra DPS Lillehammer planlagt egenrevisjon med stikkprøvetilsyn i journal i løpet av 2022.

Avviksmeldinger

Det er ikke meldt om avvik vedrørende førerkort siste 12 måneder, og det er dermed ikke en praksis der avviksmeldinger kan benyttes i det kvalitetsforebyggende arbeidet.

Ledere og ansatte bekreftet at det ikke meldes avvik. Det blir ikke diskutert hva som skal meldes som avvik, eller hvor viktig det er for ledelsen å få kunnskap om uønskede hendelser.

Avviksmeldinger blir i liten grad etterspurt av enhetsleder.

Prosedyrer og rutinebeskrivelser

Rutine for førerkort/sertifikat er fra 11.10.21. Rutinen var godt kjent av de ansatte.

Dokumentasjon og informasjonsoverføring

Journalgjennomgang avdekket at vurdering av førerett var dokumentert i 28 av de 32 gjennomgåtte journalene. Førerkortvurderingene var beskrivende i forhold til om helsekrav til førerkort var oppfylt. Journalene var oversiktlige og lette å finne frem i.

Det framkom i intervjuer at informasjonsutveksling med pasientens fastlege i noen tilfeller kunne være et sårbart område, med risiko for at nødvendig informasjon ikke blir gitt ansvarlig behandler ved poliklinikken. Når pasienter skal avlegge prøver for å kunne dokumentere frihet fra alkoholinntak, fravær av inntak av illegale stoffer eller det skal gjennomføres nedtrapping av vanedannende medikamenter som avtalt med behandler i poliklinikk Otta, gjennomføres dette hos fastlege. Behandlere og enhetsleder oppga at de hadde oversikt over hvilke fastleger som ikke alltid ga tilbakemelding, og etterlyste da denne.

Det kunne i stor grad gjenfinnes prøvesvar i journal.

Vi fant i journalgjennomgangen en pasient som skulle ha vært ilagt muntlig kjøreforbud i påvente av resultater av rusprøver.

Praksis for oversendelse av melding til statsforvalteren

Det framkom i intervjuer at det var en klar forståelse av at det er den enkelte behandler med meldeplikt som skal sende melding til statsforvalteren når helsekrav til førerett ikke er oppfylt. Behandlere uten meldeplikt uttrykte at de ville ha skrevet melding, men sørget for at lege/psykolog signerte denne. Prosedyre for spesialistinvolvering forelå.

Utfordringer og holdninger om førerett

Under intervjuer framkom det i liten grad utsagn som antydet at lege og psykologer opplevde sin dobbeltrolle som behandler og melder til statsforvalteren som vanskelig. Det var en god forståelse av samfunnsansvaret.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Dette stiller særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene. Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene.

Vurdering av om helsekrav til førerett er oppfylt skal organiseres og tilrettelegges slik at de ansattes meldeplikt til statsforvalteren kan overholdes, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 2 andre punktum.

Under journalgjennomgangen og intervjuene kom det frem at førerkort er et tema som ofte er oppe til diskusjon i behandlingsmøter, og at førerkort er et fast punkt i dokumentasjon fra behandlingsmøtet. Dette var i all hovedsak gjennomført. Nyansatte fikk opplæring i førerkortvurdering, og det var årlig oppfriskning for alle ansatte.

Dersom pasienter ved poliklinikken på Otta skal ta prøver i forbindelse med rustesting, må dette gjøres hos fastlege. Det var gjennomgående oppmerksomhet om at tilbakemelding på prøvesvar fra enkelte fastleger kunne utebli og måtte etterlyses. Dette kan utgjøre en risiko for at behandler i poliklinikken ikke får opplysninger om pasientens prøvesvar.

DPS Lillehammer har i sin risikomatrise i Ledelsens gjennomgang (LGG) definert området førerkort som «grønt». Det betyr at de ikke anser at førerkort som et risikoområde. Det er ikke gjennomført journalkontroller for å støtte denne konklusjonen og det ble heller gitt noe forklaring eller grunnlagsdokumenter for å støtte opp denne vurderingen.

Det er planlagt et stikkprøvetilsyn i journal i løpet av 2022. Risikoreduserende faktorer ved DPS poliklinikk Otta var god styring, undervisning og oppfølging fra ledelsen, god kjennskap til førerkortveilederen og at sentral informasjon ble kommunisert skriftlig gjennom journal.

Det meldes ikke avvik på området førerkort, og avviksmeldesystemet kan derfor ikke benyttes som forutsatt til kvalitetsforbedring. Når den enkelte ansatte tar opp feil direkte opp med den det gjelder uten at det meldes avvik/leder informeres, mister ledelsen oversikt over områder der det kan være svikt i tjenesten.

Statsforvalterens anbefaling er at det settes fokus på systematisk ledelse og kvalitetsforbedring gjennom avviksmeldinger og å skape en meldekultur.

5. Statsforvalterens konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Hanne Flatebø
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 07.03.2022.

Det ble foretatt journalgjennomgang i poliklinikkens lokaler den 31.05.22.

Det ble valgt 32 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter med oppstart behandling før 01.03.22 og som hadde gyldig førerkort

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset Innlandet, DPS Lillehammer poliklinikk Otta, og innledet med et kort informasjonsmøte 01.06.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 02.06.2022.

Dokumentene var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Diverse organisasjonskart, herunder om organiseringen av DPS poliklinikk Otta
• Fullmakter
• Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
• Funksjonsbeskrivelser for ledernivåene 2 – 4
• Funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege
• Funksjonsbeskrivelse overlege
• Funksjonsbeskrivelse psykologfaglig rådgiver
• Funksjonsbeskrivelse teamleder poliklinikk
• Rutine for spesialistinvolvering, gjeldende fra 02.22
• Internundervisning høst 2021 – vår 2022
• Kompetanseutvikling – kartlegging og planlegging
• Kompetanseutvikling – overordnet plan DPS Lillehammer 2022 - 2024
• Rutine for vurdering og melding om helsekrav førerkort
• ET 2021/006 Eksternt tilsyn
• Opplæring for nyansatte
• Rutine for virksomhetsstyring
• Ledelsens gjennomgang (LGG) 2022
• Årsrapport 2021 for SIHF
• Virksomhetsplan 2022

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Sonja Vatn, fylkeslege, revisor
• Jens Christian Bechensten, seniorrådgiver, revisor
• Hanne Flatebø, seniorrådgiver, revisjonsleder