Rapport fra tilsyn med Vestre Toten kommune - legemiddelhåndtering til pasienter ved Gimle sykehjem 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Vestre Toten kommune og besøkte i den forbindelse Gimle sykehjem fra 15.11.2022 til 17.11.2022. Vi undersøkte om Vestre Toten kommune sørger for at legemiddelhåndteringen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i alle ledd

Dette er lovbrudd på:

Lov av juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 39 Forskrift av mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften) § 8

Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) §§ 4, 5. ledd og 5a

Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 og 9

Det er mangelfull dokumentasjon av diagnoser, hva som skal observeres ved endring og seponering av medisiner, hva som er observert og hvilke tiltak som skal gjennomføres. Ledelsen har selv sett ved sin risikoanalyse at dokumentasjon av legemiddelhåndteringen er et risikoområde, men har ikke konkret funnet hvor det er grunnlag for å sette inn korrigerende tiltak for å sikre legemiddelhåndteringen i alle ledd. Praksis er derfor ikke i tråd med krav i lov og forskrift. Dette vil kommunen kunne rette opp ved å kartlegge nærmere og følge det opp slik ledelsen systematisk har gjort på andre områder knyttet til legemiddelhåndteringen.

Vi ber om Vestre Toten kommunen gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd. Vurderingen og en plan for å rette opp lovbrudd sendes Statsforvalteren innen 15.03.2023.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet ble det undersøkt om kommunen sikrer at eldre pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Med ”legemiddelbehandling” menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar. Riktig legemiddelhåndtering er en viktig forutsetning for at sykehjemspasientene skal få riktig legemiddelbehandling. For å kunne ha tilstrekkelig fokus på den risiko som er framkommet, er det nødvendig å foreta en grenseoppgang mot deler av selve legemiddelhåndteringen. Istandgjøring og utdeling av ordinerte legemidler er derfor ikke tatt med i dette tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer

• at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp
• at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det
• at det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Det er krav til kommunens/sykehjemmets internkontroll i forhold til tilsynets tema. Virksomheten skal etter forskrift om internkontroll kartlegge risikoområder og iverksette effektive tiltak for å redusere risikoen. Den medisinske behandlingen, herunder legemiddelbehandlingen, inngår som en del av tjenestetilbudet ved sykehjemmet og skal på samme måten som andre oppgaver vurderes i forhold til risiko. I samarbeid med de involverte personellgruppene skal tiltak planlegges og iverksettes. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen. Det er ingen prinsipielle forskjeller mellom styring av de sykepleiefaglige og de medisinskfaglige oppgavene. Det må kunne forventes at virksomheten har tiltak (rutiner, prosedyrer mv.) for kritiske trinn i legemiddelbehandlingen av pasientene. I dette inngår også arbeidsoppgaver som er tillagt legen.

Det er legens ansvar å ta beslutninger om legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient når det gjelder for eksempel dosejusteringer, oppstart av evt. ny behandling og seponering av pågående behandling, jf. helsepersonelloven § 11. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er ikke del av dette tilsynet. Tilsynslaget har derfor ikke konkret vurdert legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter.

Tilsynet har fokus på om de systemessige forhold som er etablert ved sykehjemmet sikrer at legemiddelbehandlingen som gis er forsvarlig, herunder om kommunen som arbeidsgiver har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Tilsynets tema er inndelt i forhold til to faser av pasientens opphold i sykehjemmet:

• ved innleggelsen i sykehjemmet
• legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fordi skifte av omsorgsnivå utgjør en velkjent risikosituasjon for svikt i legemiddelbehandlingen, er oppstarten av pasientenes opphold i sykehjemmet satt opp som et eget ”område”, eller del av dette tilsynet. Med ”innleggelse” menes her både førstegangs- og reinnleggelse i så vel langtids- som korttidsavdelinger, fra eget hjem /omsorgsbolig / sykehus. En slik faseinndeling avspeiler pasientforløpet i sykehjemmet.

Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringsprosessen. Vi undersøkte også om kommunen har prosedyrer for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrer at ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhandtering.

Det er undersøkt om prosedyrene blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhandteringen blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrer at pasientens legemiddelopplysninger er oppdatert ved innleggelse og utskriving, samt flytting internt i virksomheten.

Vi har og undersøkt om kommunens ledelse sikrer at prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lov av desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. Lov av juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukarrettslova) Lov av juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)

Forskrift av desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Forskrift av mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1  Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2  Legemiddelhåndtering

Internkontrollen i forbindelse med legemiddelhåndtering er utdypet i legemiddelhåndterings- forskriften § 4 og i merknadene til bestemmelsen, samt drøftet i direktoratets rundskriv (IS 9/2008) i kapitlene 2.1 og 2.2.

Kommunene kan her ha valgt ulike løsninger for hvordan legetjenesten skal ytes, bl.a. i hvilket omfang kommunen baserer seg på bruk av legevakt. Det vises her til IK-1436, bl.a. kapittel 4.

Ved innleggelse i sykehjem overtar institusjonen ansvaret fra fastlegen for den medisinske oppfølgingen av pasienten.

Kvalitetsforskriften § 3 første og annet ledd viser til at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det vises også til legemiddelhåndteringsforskriften § 4, 5. ledd bokstav b) og til direktoratets rundskriv om legemiddelhåndtering (IS-9/2008), kap. 2.1 og 2.2 (13).

Tilnærmingen til ledelsen sin oppfølging etter forskriften om styring og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 bokstav f) må tilpasses den organisasjonsform kommunen har valgt. Det må forventes at det foretas en årlig gjennomgang av den medisinske oppfølgingen (inkludert legemiddelbehandlingen) ved sykehjemmet.

Legemiddelhåndteringsforskriften inneholder krav til hva som må oppfylles i en virksomhet for at legemiddelhåndteringen skal være forsvarlig. Det er gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS- 7/2015 som utdyper de ulike områdene og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på området. I henhold til legemiddelhåndteringsforskriften har virksomhetsleder ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til lover og regler. I forskriften § 3 defineres virksomhetsleder som den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten.

Dersom leder ikke selv er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning § 4. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer for den praktiske legemiddelhåndteringen og for kompetansekrav til helsepersonellet.

Virksomhetsleder skal også sørge for at ansatte får nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering, at det er rutiner for melding og behandling av avvik, og at det blir gjennomført risikovurderinger.

Organiseringen av helsetjenesten reguleres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf helsepersonelloven §16.

2.4   Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.5   Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering og forebygging og behandling av underernæring
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Generelt om kommunen og Gimle sykehjem

Vestre Toten kommune er en industri- og landbrukskommune sentralt i Innlandet med 13 593 innbyggere i første kvartal 2022. Raufoss er kommunesenter, mens Gimle sykehjem ligger på Bøverbru. Kommunen er organisert med kommunedirektør som øverste ansvarlige leder og ti tjenesteområdesjefer under kommunedirektøren. Helse- og omsorgssjef er nærmeste leder for virksomhetsleder for institusjon og heldøgns botilbud. På Gimle sykehjem er virksomhetsleder øverste leder, men det er avdelingsleder som har økonomi- og personalansvar. Kommuneoverlegen er faglig overordnet for sykehjemslegen.

Gimle sykehjem har til sammen 31 sykehjemsplasser, fordelt på tre grupper med en fagansvarlig sykepleier på hver. Gruppe 1 har seks rullerende korttidsplasser og samarbeider med dagsenteret der de kan bli med på fellesaktiviteter, gruppe 2 har ni langtidsplasser for mennesker med demens (skjermet avdeling) og gruppe 3 som har 16 langtidsplasser for pasienter med stort fysisk pleiebehov. På gruppe 1 er det to ansatte på dag og to ansatte på kveld. På gruppe 2 er det tre ansatte på dag og tre ansatte på kveld. På gruppe 3 er det fem ansatte på dag og fire ansatte på kveld. Det er to nattevakter som server hele huset. I tillegg er det en ansatt ekstra de dagene det er legevisitt. De jobber for å frikjøpe fagansvarlig i 20 % stilling til fag og utvikling. Det er 12-timers vakter på helg i tillegg til at noen går 7,5 timers vakter. Dette for å ha bedre kompetanse gjennom hele døgnet.

Det er ansatt fem sykepleiere (85 -100 % stilling) i tillegg til en fagansvarlig sykepleier. De resterende faste stillingene er besatt av helsefagarbeidere og hjelpepleiere i varierende stillingsstørrelser.

Sykehjemmet har en utfordring med flere vakante helgestillinger. Ufaglærte går i ledige vikariater og helgestillinger.

3.2  Generelle observasjoner

Ansatte deltar på medisinkurs – e-læring i det siste og insulinkurs tidligere. Ledelsen har skaffet seg oversikt over opplæring og medisinkurs som er gjennomført. Det er kjent for alle ansatte hvem som har fått delegert myndighet/fullmakt til å dele ut medikamenter. Legemidler som ikke ligger i multidose MD er tydelig markert på medisinlista. Kommunen har avtale med sykehusapoteket om tilsyn fra provisorfarmasøyt. Medisinrom: Rutiner «regnskap signering for vask og kontroll av medisinrom» er implementert. Kjøleskapsoppbevaring av medisiner er i orden. A og B preparater er det orden på. Alle medisinlister inneholder indikasjon for de fleste medikamentene på tralla.

Ledelsen har et meget godt styringssystem til å fange opp svikt og mangler, og har systematisk kartlagt og skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt ved å gjennomføre en ROS-analyse ved bla. halvårlig revisjon. Virksomheten har innført et avviksmeldesystem som blir brukt og som videreutvikles.

3.2   Møter

Virksomhetsleder har faste møter med helse- og omsorgssjef. Det rapporteres på risikoområder. Virksomhetsleder har møte med avdelingslederne ved Gimle sykehjem og for bolig med heldøgns tjenester hver 14. dag hvor leder får rapport om avvik og legemiddelhåndtering som fast punkt. Avvik gjennomgår på tavlemøter hver måned. De ansatte er involvert ved avviksbehandlingen. Det avholdes også HEIA-møter som omfatter helse inkl. HMS og hvor nye rutiner tas opp. Det er mange rutiner på legemiddelhåndtering og relaterte områder. I Compilo ligger en oversikt under hver prosess. Det er leseliste som den ansatte signerer når prosedyren er lest. Provisorfarmasøyt har det øverste ansvaret for legemiddelhåndtering. Nye prosedyrer for legemiddelhåndtering og ROS- analyser på dette området på arbeidsmøter med tilsynsfarmasøyt, konsulent fagstab, sykepleiere ved gruppe 1 og 2, avdelingsleder og virksomhetsleder.

Øverste ledelse er avhengig av å få melding om svikt og utfordringer. Det er mye muntlig rapportering, blant annet i form av tavlemøter. Avdelingsleder er journalansvarlig. De ansatte forholder seg til informasjon fra flere steder; Svartebok, arbeidsliste utskrift, Pasientsikkerhetstavla og journalsystemet Gerica.

Sykepleiermøter skal gjennomføres kvartalsvis, men det er blitt sjeldnere i praksis. Kompetansekartlegging og kompetansebehov har vært tema.

Det er planlagt å ha refleksjonsmøter og gruppemøter for drøfting av problemstillinger knyttet til fag og kvalitet, men det har ikke blitt gjennomført systematisk.

3.3  Kompetanse og personell

Vi finner gode rutiner for legemiddelhåndtering og de følges i stor grad. Det er system for opplæring, oppfriskningskurs og delegasjon på legemiddelhåndtering.

De ansatte har deltatt i digitalt kurs i legemiddelhåndtering. Vi finner engasjerte medarbeidere med ønske om å gjøre en god jobb, og de ansatte opplyser at det er et godt arbeidsmiljø på Gimle sykehjem. Ledelsen får varsel når kurset er gjennomført. Det har også vært gjennomført kurs om insulin med fysisk oppmøte på Gjøvik. Rutiner er oppdatert i Compilo. Avdelingsleder har lagt ut de mest relevante prosedyrer med leseliste i Compilo. Bare sykepleiere har adgang til medisinrommet. Helsefagarbeidere og hjelpepleiere har adgang sammen med sykepleier. Prosedyrer for medisinromansvarlig, rutine ad. medisintralle og nøkkeltilgang er oppdatert og brukes i det daglige arbeidet. Det er ingen avvik på medisinrommet.

I sin halvårlige revisjon datert 21.03.2022 vurderte ledelsen på Gimle at de har en gammel kompetanseplan og at det er store forbedringsmuligheter.

3.4  Samarbeid med sykehjemslegen

Gimle sykehjem har sykehjemslege som er på sykehjemmet hver onsdag. Sykepleier forbereder og følger opp legevisitt, årskontroller og legemiddelgjennomgang i samarbeid med legen. Diagnoseliste blir ikke systematisk oppdatert i Gerica. Vi fant diagnose i 15 av 24 pasientjournaler.

Endringer av legemidler som gjøres ved legevisitt, blir dokumentert i medisinliste og i legenotat. Vi fant oppdatert legemiddelliste i 15 av 15 journaler. Indikasjon for legemiddelet var oppført på alle legemiddel unntatt Paracet. Hva som konkret skal observeres blir ikke systematisk dokumentert i Gerica. Ved endringer i medikament, finner vi ikke systematisk dokumentert i Gerica hva som er observert knyttet til virkning og bivirkning, og pleierne vet ikke alltid hva de skal observere. Det er ikke alltid dokumentert i journal hvilken effekt behovsmedisin har hatt. Det er ikke dokumentert hvilke tiltak som skal iverksettes ved bivirkninger. Vi finner ikke at det er tydeliggjort hvem som har ansvar for å skrive tiltaksplaner og sette i verk, følge opp og evaluere eventuelle tiltak oppsatt i Gerica

Dokumentasjonen er mangelfull og det er ikke enhetlig praksis. For eksempel ble det dokumentert under ulike faner i Gerica at pasienten «Har smerter, fått smertestillende». Dokumentasjonen kunne ligge under fanen smerter, søvn, gi ta medisiner m.m.

Legemiddelgjennomgang gjøres ikke etter prosedyre. Ofte er legemiddelgjennomgang gjort sammen med årskontroll, men vi finner ofte kun signatur eller dato i Gerica, ikke innhold. Det er manglende dokumentasjon på gjennomføringen. Diagnosesetting er mangelfull og ikke oppdatert under fanen «diagnoser» i Gerica; eksempler er lungebetennelse, øvre luftveisinfeksjon. Pasienten har vært på Gimle siden 2015 – diagnose er ikke slettet eller oppdatert siden innkomst.

3.5  Ledelsens oppfølging

Kommunen bruker journalsystemet Gerica og kvalitetssystemet Compilo, hvor blant annet prosedyrer legges. Avvik fra prosedyrer eller fra lov- og forskriftskrav meldes i Compilo. Det meldes avvik på legemiddelhåndtering og avviksmeldingene blir systematisk fulgt opp og det gis tilbakemelding til den som har meldt

Virksomheten har innført et avviksmeldesystem som blir brukt og som videreutvikles. Dokumentasjon viser at kommunen har gjennomført ROS-analyser på flere områder, blant annet på legemiddelhåndtering. Ledelsen har systematisk fulgt opp og kartlagt risikoområder, og på den måten skaffet seg oversikt over områder der det er fare for svikt. Det er ROS-analyser i hver avdeling en gang i året. Ledelse gjennomgår avviksmeldinger månedlig.

Kommunen har avtale med reseptarfarmasøyt ved apotek på Gjøvik, og vedkommende deltar i dette arbeidet.

Avvik innen legemiddelhåndtering meldes og gjennomgås systematisk i alle styringslinger, meldingene blir fulgt opp og det blir meldt tilbake til melderen.

Avvikmeldingssystemet har på tilsynstidspunktet ikke omfattet mangelfull dokumentasjon og ledelsen har ikke fanget opp dette via sin internkontroll. I risikoanalysen under evaluering, er det påpekt at dokumentasjon knyttet til det kommende tilsynet på legemiddelhåndtering kan være et sårbart område. Ledelsen har ikke systematisk skaffet seg oversikt over hvordan dokumentasjon, knyttet til legemiddelhåndteringen, er utført i Gerica

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Under tilsynet fant vi at det var flere møter med fast agenda og at avvik var fast tema på tavlemøter ukentlig, og at ledelsen hadde månedlig gjennomgang av avvik og risikoområder. Praktiseringen av legemiddelhåndteringen fulgte for det meste prosedyrene, men ikke i alle ledd. Dokumentasjonen knyttet til legemiddelhåndtering var mangelfull i mange journaler. Legemiddelgjennomgang ved innkomst, under oppholdet og årskontroller følger ikke prosedyren og gjennomføres ikke systematisk. Virkninger og bivirkninger av medisiner dokumenteres ikke systematisk, og det er ikke alltid tiltaksplan i journalen.

Ledelsen har et meget godt styringssystem for å fange opp svikt og mangler, og har systematisk kartlagt og skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt ved å gjennomføre en ROS-analyse ved bla. halvårlig revisjon. Virksomheten har innført et avviksmeldesystem som blir brukt og som videreutvikles. Ledelsen har skaffet seg oversikt over de fleste områder knyttet til legemiddelhåndtering, bortsett fra dokumentasjon. Mangelfull dokumentasjon og at det ikke er tydeliggjort hvem som har ansvar for tiltaksplaner knyttet til endring i medikament, kan utgjøre stor fare for svikt i tjenesten. Det er heller ikke lett å skaffe seg oversikt over pasientens helsetilstand og behov når journalene ofte mangler diagnose og sammendrag på hovedkortet. Det som ikke er dokumentert, må anses å ikke være utført. Fordi dokumentasjonen er mangelfull, er det vanskelig å vite hvilken virkningen medisinen har hatt på pasienten. Dette er brudd på krav i lov og forskrift.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i alle ledd

Dette er lovbrudd på:

Lov av juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 39 Forskrift av mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften) § 8

Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) §§ 4, femte ledd og 5a

Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 og 9

Ledelsen har selv sett ved sin risikoanalyse at dokumentasjon av legemiddelhåndteringen er et risikoområde, men har ikke konkret funnet hvor det er grunnlag for å sette inn korrigerende tiltak. Praksis er ikke tråd med krav i lov og forskrift. Dette vil kommunen kunne rette opp ved å kartlegge nærmere og følge det opp slik ledelsen systematisk har gjort på andre områder knyttet til legemiddelhåndteringen.

6.   Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Vestre Toten kommune om:

Å gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.

Å lage en plan for å rette opp lovbrudd og der følgende spesifiseres:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre

Vi ber om at kommunens vurdering og plan for å rette opp lovbrudd oversendes Statsforvalteren innen 15.03.2023.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 02.09.2022.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 03.11.2022.

Befaring ble gjennomført 15.11.2022. Tema for befaringen: Legemiddelhåndtering og medisinrom Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Gimle sykehjem, og innledet med journalgjennomgang sammen sykepleier 15.11.22, og deretter fem samtaler med pasient og pårørende. Et kort informasjonsmøte ble gjennomført 16.11.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 17.11.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Revisjon av legemiddelrutine ROS- analyse 2022
• Rutine for avviksmelding
• Oversikt over meldte avviksmeldinger
• LEAN som virksomhetsstrategi
• Kopi av referater fra diverse møter
• Organisasjonskart
• Helse og omsorg styringslinjer, ansvar og internkontroll
• Plan for farmasøyt tjenester 2022
• Rapport fra farmasøyt tilsyn 2020
• ROS analyse legemiddelhåndtering Gimle 2022
• Rutine for medisinromsansvarlig i sykehjem
• Funksjonsbeskrivelse ansvarsvakt Gimle sykehjem
• Opplæringsplan ufaglærte
• Årshjul kompetanse 2022
• Stillingsbeskrivelser
• Fullmakter ansatte legemiddelhåndtering
• Organisering ved Gimle sykehjem
• Diverse dokumenter

Det ble valgt 15 journaler etter følgende kriterier:

• Pasient ved gruppe 1, 2 eller 3 på Gimle sykehjem; avdeling for pasienter med langtidsplass, avdeling med demens og avdeling for korttids- og rulleringsplasser

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 ansatte pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Gro Opsahl Fallingen, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor, sykepleier
• seniorrådgiver, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor, sykepleier
• fylkeslege, Jordis Obytz-Pøtzl, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
• seniorrådgiver, Åse Kongsvold , Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder, jurist