Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Åmot kommune - legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhygiene, til pasienter ved Ryslingmoen sykehjem 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

16.02.23 - 18.02.23

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Åmot kommune og besøkte i den forbindelse Ryslingmoen sykehjem fra 16.02.2023 til 18.02.2023. Vi undersøkte om Åmot kommune sørger for at legemiddel- håndtering og sikring av forsvarlig ernæring, herunder munnhygiene, i sykehjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Lovbrudd 1

  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering på sykehjemmet

Lovbrudd 2

  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæring, herunder munnhygiene av pasientene

Dette er lovbrudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
  • Helsepersonelloven 16
  • Helsepersonelloven 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer myndighets– og ansvarsforhold i virksomheten. Dette medfører en risiko for svikt i styring av tjenesten både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering. Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over hvilke områder der det er risiko for svikt og områder som må prioriteres. Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte, som har oppgaver på området, har nødvendig kompetanse, og at kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig oppfølging av legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhygiene, til pasientene. Konsekvensen kan bli at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging av sin behandling med legemidler, eller at pasientene ikke får nødvendig oppfølging hvis de er underernært, eller i risiko for å bli det, inkludert oppfølging av munnhygiene.

Statsforvalteren ber Åmot kommune om å:

  • gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte

Vi ber om en plan hvor følgende spesifiseres:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
  • Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 23.09.2023

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble gjennomført tilsyn på to områder; kommunens styring og praksis innen legemiddelhåndtering, og kommunens styring og praksis når det gjelder forebygging og behandling av underernæring, herunder munnhelse.

1.1 Legemiddelhåndtering

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter på Ryslingmoen sykehjem, som har behov for bistand med legemiddelhåndtering får nødvendig oppfølging når det gjelder bruk av legemidler. Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringen, og om de har rutiner for melding og håndtering av avvik på området, og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, og sikrer at de ansatte, med oppgaver på området, har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, inkludert samarbeidet med sykehjemslegen. Det er undersøkt om kommunens rutiner blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhåndteringen blir dokumentert, og om kommunens ledelse følger med på om rutiner/prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

1.2 Ernæring, herunder munnhygiene

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen har et styringssystem og en praksis som sikrer at pasienter ved Ryslingmoen blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt.

Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov om tannhelsetjenesten
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Forskrift for sykehjem og bolig med heldøgnsomsorg
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenestene
Forskrift om en verdig eldreomsorg
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, 2021

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Forsvarlighetskravet har en dobbelt funksjon, det skal være en rettesnor for tjenesten, og det viser til normer som beskriver hvordan tjenesten skal være. Normene er da kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene grunnlaget for å fastlegge grensen mot hvor det uforsvarlige går. Det vil si hvor store avvik fra god praksis kan aksepteres før avviket.

medfører at tjenesten ikke er forsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense vil det være rom for å utøve skjønn. Men tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis). I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

2.3 Legemiddelhåndtering

Internkontrollen i forbindelse med legemiddelhåndtering er utdypet i legemiddelhåndterings- forskriften § 4 og i merknadene til bestemmelsen. Det er gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på området.

Kommunene kan her ha valgt ulike løsninger for hvordan legetjenesten skal ytes, bl.a. i hvilket omfang kommunen baserer seg på bruk av legevakt. Det vises her til IK-1436, bl.a. kapittel 4. Ved innleggelse i sykehjem overtar institusjonen ansvaret fra fastlegen for den medisinske oppfølgingen av pasienten.

Kvalitetsforskriften § 3 første og annet ledd viser til at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det vises også til legemiddelhåndteringsforskriften § 4, 5. ledd bokstav b) og til direktoratets rundskriv om legemiddelhåndtering (IS-9/2008), kap. 2.1 og 2.2 (13).

Tilnærmingen til ledelsen sin oppfølging etter forskriften om styring og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 f) må tilpasses den organisasjonsform kommunen har valgt. Det må forventes at det foretas en årlig gjennomgang av den medisinske oppfølgingen (inkludert legemiddelbehandlingen) ved sykehjemmet.

I henhold til legemiddelforskriften har virksomhetsleder ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til lover og regler. I forskriftens § 3 defineres virksomhetsleder som den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten. Dersom leder ikke selv er lege eller farmasøyt skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning.

Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer for den praktiske legemiddelhåndteringen og for kompetansekrav til helsepersonellet. Virksomhetsleder skal også sørge for at ansatte får nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering, at det er rutiner for melding og behandling av avvik, og at det blir gjennomført risikovurderinger.

For at legemiddelhåndtering og oppfølging skal være forsvarlig er pasienten avhengig av at det er et godt samarbeid. Kommunen har ansvar for å bidra til at pasienten får nødvendig legetilsyn.

Oppdatert og samstemt legemiddelliste skal i forståelse med pasienten alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå jf. Legemiddelforskriften §5.

2.4 Ernæring

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidrar til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet Nasjonale faglig retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, IS-1580 (2013), som beskrev hva som er god praksis på dette området. Revidert retningslinje først publisert 25.06.2021, gjeldende versjon 14.03.2022.

I henhold til retningslinjene skal alle i sykehjem/institusjon kartlegges for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter månedlig. Ved kartlegging er det anbefalt å bruke anbefalte kartleggings- verktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Sykehjemslegen bør involveres i dette arbeidet. Vi viser også til Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten, Helsedirektoratet, 14. juni 2016, oppdatert 19. desember 2017.

Organiseringen av helsetjenesten reguleres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven §16.

2.5 Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Journalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.6 Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

  • ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
  • ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering
  • ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
  • ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
  • ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Generelt om Åmot kommune og Ryslingmoen sykehjem

Åmot er en kommune i Østerdalen i Innlandet, og som grenser i nord til Rendalen, i øst til Trysil, i sør til Elverum, i sørvest til Løten, Hamar og Ringsaker, og i vest til Stor-Elvdal. Det er registrert 4212 innbyggere første kvartal i 2023. Sykehjemmet Ryslingmoen består av to avdelinger, en korttidsavdeling og en langtidsavdeling med en skjermet enhet. Kommunens KAD-tilbud ligger i korttidsavdelingen. Antall årsverk i sykehjemmet er 34,79. i tillegg kommer årsverk avdelingsledere, fagsykepleiere og merkantil.

Ryslingmoen sykehjems to avdelinger har totalt 36 plasser.

  • I etasje er det totalt 20 plasser til rehabilitering- og korttidsavdeling, inkl. akuttplass og palliativt rom. Dette inkluderer også 8 plasser for somatiske langtidsopphold til personer som har behov for heldøgns omsorg og pleie.
  • I etasje er det 16 plasser fordelt på skjermet forsterket enhet med 6 plasser, samt 10 plasser innenfor ordinær sengepost for personer med demens/kognitiv svikt.

Ryslingmoen har eget kjøkken, men måltidene, unntatt å smøre mat, produseres i Elverum. Det er ansatt postvert i 80 % stilling som smører maten. Pasienten velger pålegget selv. Hver onsdag får pasientene vafler. Postverten har ikke mulighet til å delta ved middagsservering. Ønskekost meldes til kjøkkenet på Terningen i Elverum, og det opplyses om at det tar tre uker før det iverksettes og ønskekost kommer til kjøkkenet på Ryslingmoen.

Enhetsleder har det øverste ansvaret for sykehjemmet mens avdelingsleder har det daglige ansvaret for drift og fag.

Kommunen bruker journalsystemet Profil, og et digitalt kvalitetssystem KF, hvor det legges bl.a. rutiner og prosedyrer. Det skal meldes pasientavvik i Profil og avvik på rutiner og prosedyrer i kvalitetssystemet.

3.1.1 Organisering

Det er gjort organisatoriske endringer med bakgrunn i arbeidsmiljø og faglige korrigeringer og forbedringer fra høsten 2022. Ryslingmoen har vært ledet av en avdelingsleder for begge avdelingene, men fra september 2022 er det to avdelingsledere på sykehjemmet. Begge lederstillingene har hatt ny tilsetting med virkning fra september 2022. Fagsykepleiere i hjemmetjenesten og sykehjemmet er organisert som rådgivere i sektorleders stab. Rekruttering til stilling som enhetsleder pågikk da tilsynet ble gjennomført.

3.1.2 Møter

For å få oversikt over utfordringsbildet knyttet til internkontroll og kvalitetsarbeid har sektorleder avviklet tidligere møtestrukturer og knyttet enhetsledere og avdelingsledere i samme lederforum, og avholder ukentlige ledermøter. Første del av møtet er endret til et kvalitetsutvalg for sektoren, og som blant annet har sett på oppbygging og struktur i utvikling av kvalitetssystemet. Det jobbes med implementering og internkontrollverktøy.

På avdelingene er det innført tavlemøter med blant annet legemiddelgjennomgang.

På personalmøte, som avholdes hver 6. uke, informeres det blant annet om nye prosedyrer. Sykepleiermøter hver 6. uke er obligatorisk. Teammøter avholdes sammen med tjenestekontoret og agendaen er pasientgjennomganger, rutiner og enkelte problemstillinger i avdelingen knyttet til pasientene.

Sykehjemslege og kommuneoverlege møtes ikke fast, men kommuniserer ved behov. Kjøkkenet har ingen samarbeidsmøter med helsepersonellet på Ryslingmoen.

3.1.3 Positive funn

Flere kilder gir informasjon om at det har vært en positiv utvikling på Ryslingmoen etter nyttår og tilsynet har observert at forbedringsarbeid er igangsatt. Det er mye formell kompetanse og erfaringskompetanse i ansattgruppen, og vi har snakket med engasjerte medarbeidere som ønsker å gjøre en god jobb.

Vi har informasjon om at det er god tilgjengelighet til sykehjemslegen. Dokumentasjon av medisinkort i Profil (dosettkort) viser enhetlig praksis. I noen grad meldes det avvik i legemiddelhåndtering.

De fleste pasientene på Ryslingmoen er vurdert for ernæringsmessig risiko, og resultatet av dette er dokumentert i journalen. I noen journaler er det registrert at pasienten har behov for bistand med munnhygiene, og det fremgår av dokumentasjonen at dette følges opp. Det gjennomføres månedlig måling av vitalia og vekt. Flere pasienter gir uttrykk for at maten er god. Personalet er til stede i miljøet sammen med pasientene, og oppholder seg i stua når det er tid til det.

Det er gjennomført ROS-analyse for legemiddelhåndtering på noen områder og ROS-analyse er nylig gjennomført også på ernæring, herunder munnhygiene.

3.2  Legemiddelhåndtering

3.2.1 Planlegging

Planlegging av legemiddelhåndteringen er mangelfull fordi den ikke bygger på en risiko og sårbarhetsanalyse.

I retningslinjer for legemiddelhåndtering i Åmot kommune revidert 5.1.2023 – står det at sykehjemslege er medisinskfaglig rådgiver i sykehjemmet, og er ansvarlig for den medisinske behandlingen til pasientene på sykehjemmet. Det står at kommuneoverlegen er medisinskfaglig rådgiver for virksomheter i hjemmebaserte tjenester (HBO) og for boliger. Kommunelegen har skrevet retningslinjen og den er godkjent av sektorleder.

Retningslinjen inneholder rutiner for opplæring, fullmakt, kontroll av A og B-preparater og utdeling av legemidler herunder kontroll (sjekkliste) og oppfølging av og legemiddelgjennomgang. Ansvar, myndighet og oppgaver er beskrevet. Fra intervjuene fikk vi informasjon om at prosedyrene ikke var godt kjent for alle ansatte og ikke enkle å finne i kvalitetssystemet.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang gjennomføres ikke systematisk og dokumenteres ikke systematisk. Det er ikke tydeliggjort hvem som har ansvaret for at det blir gjennomført og hvem som skal følge med på at det er tid for årskontroll og legemiddelgjennomgang igjen. Dokumentasjonen av legemiddelhåndtering er mangelfull, for eksempel mangler indikasjon, og legemidlenes effekt dokumenteres ikke systematisk. Dette medfører risiko for at virkning/bivirkning ikke alltid fanges opp. Vi oppfordrer derfor kommunen til å jobbe med forbedring på dette området.

Rutiner innen legemiddelhåndtering er mangelfulle. I «Fullmakt» til å gi medisiner i dosett, insulin, fragmin m.m. er det ingen sluttdato for fullmakten for den enkelte ansatte med helsefaglig bakgrunn.

Det er uklart for ledere og ansatte hvem som har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen. Av journalgjennomgangen kommer det frem at oppfølging av legemiddelbruken, jf. observasjon, vurdering og iverksetting av tiltak ikke blir gjennomført systematisk. Intervjuene bekrefter at det er lite fokus på å observere virkning og bivirkning av medikamenter, og at de ansatte dokumenterer ulike steder. Videre er det forskjellige dokumentasjonsrutiner i 2. og 3. etasje. Flere ansatte gir uttrykk for at det oppleves litt kaotisk, men at de ansatte samarbeider bra. Det er mye muntlig rapportering mellom ansatte.

Virksomheten mangler rutiner for å fange opp svikt i alle ledd av legemiddelhåndteringen, og kan medføre fare for pasientsikkerheten.

3.2.2 Kompetanse

Åmot kommune har en overordnet kompetanseplan for Ryslingmoen sykehjem. Det mangler rutine for systematisk opplæring og oppfølging av kompetansen på legemiddelhåndtering, og kommunen har ikke årshjul for internopplæring.

Mangel på systematisk opplæring og oppfølging av kompetansen medfører at kommunens ledelse ikke har oversikt over behovet for kompetanse på området.

3.2.3 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon

Det skrives arbeidsoppgaver og informasjon flere steder; litt i Profil, gul notisbok og tavle.

Kommunen har ikke rutiner for hva og hvordan det skal dokumenteres innen legemiddelhåndtering. Dokumentasjon på medisinkortet i Profil (dosettkort) viser at det er en enhetlig praksis på dette. Det er uklart hvem som har ansvar for å skrive tiltaksplaner og sette i verk og å følge opp tiltak.

Tilsynet fant at det var gjennomført legemiddelgjennomgang i 2 av 15 journaler. Det var oppdatert diagnose i 5 av 15 journaler. Det var dokumentert tiltak i 3 av 15 journaler, og delvis i 2 av 15. Det var dokumentert at det var foretatt en vurdering av medikamentets effekt i 1 av 15 journaler. Ikke i noen av de 15 journalene var det oppført indikasjon for legemidlet.

3.2.4 Ledelse og kvalitetsforbedring

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Kommunen har gjennomført en risikoanalyse på utdeling av legemidler og på feil dosering, men risiko/sårbarhetsanalyse (ROS) er mangelfull fordi det ikke er gjort på flere områder knyttet til legemiddelhåndteringen, og ansvaret for oppfølging er ikke tydeliggjort.

Avvik innen legemiddelhåndtering meldes i Profil og KF, men avvik meldes i liten grad. Profil leses ikke av alle ledere, og avviksmeldinger blir ikke fulgt opp og meldt tilbake til melder.

Ledelsen bruker ikke styringssystemet til å fange opp manglene, og har ikke skaffet seg oversikt over hvor det er svikt eller risiko for svikt.

3.3  Ernæring og munnhygiene

3.3.1 Planlegging

Det er mangelfulle rutiner for forebygging og behandling av underernæring. Det framkommer fra intervjuer at pasientene veies en gang i måneden, og at de skal ha tiltak dersom det er vektnedgang. Tilsynet avdekker at det ikke er systematisk kartlegging og oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko, slik det skal gjøres i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring.

3.3.2 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon

I noen journaler er det registrert vektendringer, men dette er ikke alltid knyttet opp mot en

helsefaglig vurdering av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse. Det er manglende informasjon i journalene om observasjon i munnhulen. Det kommer fram under intervjuene at de ansatte ikke har en enhetlig forståelse av hvor man skal dokumentere om ernæring i Profil.

Det brukes skjema som kartleggingsverktøy, men det mangler prosedyrer på vurdering og oppfølging. Ikke alle kartleggingsskjemaene er scannet inn i pasientjournal i Profil.

Involvering av sykehjemslegen, for å vurdere ernæringsmessig status, og eventuelle tiltak, er ikke satt i system. Ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til ernæring er ikke avklart.

Kjøkkenet er ikke involvert når en pasient er i risiko for underernæring og blir ikke involvert i kaloriberegning. Det er veldig sjelden kjøkkenet har fått beskjed om å berike maten for den enkelte pasienten.

3.3.3 Kompetanse

Kommunen har ikke en systematisk plan for opplæring på ernæring, herunder munnhygiene, og har ikke laget årshjul for internopplæring. Kommunens ledelse har ikke oversikt over ansattes kompetanse når det gjelder kartlegging og oppfølging av ernæring og munnhygiene. Dette kan medfører risiko for at det ikke blir en enhetlig praksis på sykehjemmet.

3.3.4 Ledelse og kvalitetsforbedring

Risiko- og sårbarhetsanalyse

Kommunen har gjort en risiko- og sårbarhetsanalyse på ernæring og munnhygiene, men planleggingen rundt ernæring/ forebygge underernæring, herunder munnhygiene, er mangelfull fordi den ikke bygger på en risiko og sårbarhetsanalyse.

Det er ikke gitt opplæring til alle ansatte i bruk av kvalitetssystemet. Kvalitetssystemet brukes ikke slik det er tenkt. Det meldes ikke avvik på ernæring, herunder munnhygiene, og det snakkes ikke om hva som kan være avvik på ernæring eller munnhygiene. Ansatte gir uttrykk for at de er usikre på hva som skal meldes som avvik på ernæring og munnhygiene. Kvalitetssystemet har strukturfeil og brukes ikke til kvalitetsforbedring, blant annet med utgangspunkt i avviksmeldinger. Det er mest muntlig rapportering om hvilke utfordringer de har på avdelingen.

Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene. Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig ivaretakelse av ernæring og munnhygiene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Planlegging

Helsepersonell skriver ned arbeidsoppgaver og informasjon flere steder; litt i Profil, gul notisbok og tavle. Det er mye muntlig overføring av informasjon. Dette medfører en risiko for at det blir uoversiktlig og at viktig informasjon ikke blir oppdatert.

Kommunen har ikke rutiner for hva og hvordan det skal dokumenteres innen legemiddelhåndteringen. Dette medfører en risiko for at nødvendig og relevant informasjon som dokumenteres fortløpende kan bli vanskelig å finne igjen og dermed bli oversett.

Det er mangelfulle rutiner for forebygging og behandling av underernæring.

4.2 Gjennomføring og evaluering

Legemidlenes effekt dokumenteres ikke. Dette medfører risiko for at virkning/bivirkning ikke fanges opp. Det er en risiko for at legemiddelhåndteringen ikke blir forsvarlig. Tilsynet vurderer at dokumentasjon på undersøkte område er mangelfullt. Journalsystemet er systematisk oppbygd, men det er ikke lett å finne de ulike tiltaksområde på tiltaksplanen. Observasjoner blir skrevet på ulike områder på tiltaksplanen og derfor blir det utfordrende å finne konkrete opplysningene på riktig tiltaksområde noe som bidrar til dokumentasjonen blir uoversiktlig. Det er tilsynets vurdering at dokumentasjonen innen legemiddelhåndtering er mangelfull når det gjelder oppfølging av pasientenes legemiddelbruk. Særlig ved oppstart av nye legemidler bør det komme tydelig fram hva ansatte skal være oppmerksomme på, og det bør markeres tydelig i journalsystemet hvor ansatte skal dokumentere effekt og eventuelle observerte bivirkninger.

Det er tilsynets vurdering at ledelsen bør følge med på journalføringen når det gjelder observasjoner, vurderinger og tiltak.

Tilsynet avdekket at det ikke er systematisk kartlegging og oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko, slik det skal gjøres i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av underernæring. Det har ikke vært systematisk opplæring på ernæring og munnhygiene.

Involvering av sykehjemslegen for vurdering av ernæringsmessig status, og eventuelle tiltak, er ikke satt i system. Ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til området er ikke avklart. I journalen dokumenteres kun tiltak. Dette er ikke tilstrekkelig. Det kommer ikke tydelig frem hva som er «normalt» for pasienten. Dokumentasjon er først og fremst viktig for å ivareta pasientsikkerheten gjennom at observasjoner og vurderinger blir nedtegnet slik at annet helsepersonell senere kan følge opp. Kommunen må sørge for en jevnlig oppdatering av informasjon om pasientens situasjon slik at det er mulig å følge utviklingen i et pasientforløp. Tilsynet vurderer at dokumentasjon i pasientens journal er mangelfull og ikke gir tilstrekkelig oversikt over pasientens behov for oppfølging. Det mangler praktisk opplæring og felles forståelse for hvordan dokumentasjonen skal utføres, hva som skal dokumenteres og hvor det skal dokumenteres.

Vi finner at det er overordnede prosedyrer i kvalitetssystemet som ikke er implementert i avdelingen, og at det er mangelfullt når det gjelder mer spesifikke prosedyrer på Ryslingmoen.

4.3 Ledelse og styring

Ledelsen har fanget opp noen av manglene og har ønsket å gjøre noe med det, men kommunen har ikke et styringssystem som har fanget opp de beskrevne manglene eller systematisk skaffet seg oversikt over hvor det er risiko for svikt. Ledelsen leser løpende journal, men det er ingen plan for systematisk gjennomgang av journaler/stikkprøvekontroll, hva som da skal sjekkes og hvordan eventuelle mangler følges opp. Dette medfører at ledelsen ikke fanger opp mangelfull dokumentasjon. Mangelfull dokumentasjon utgjør en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig ernæring, herunder munnhygiene, til pasientene. De ansatte melder svært få avvik knyttet til ernæring, på tross av at det har vært situasjoner der det trolig burde ha vært meldt avvik. Det har heller ikke vært drøftet i virksomheten hva som defineres som et avvik i tilknytning til dette. Ledelsen har ikke etablert et system for å etterspørre avvik eller følge opp ansatte som har fått beskjed om å melde avvik. Dette medfører at områder der det er risiko for svikt ikke systematisk blir fanget opp, og at korrigerende tiltak ikke blir iverksatt.

Oppsummert

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering på sykehjemmet.

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæring, herunder munnhygiene, til pasientene på sykehjemmet.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering på sykehjemmet
  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæring, herunder munnhygiene til pasientene

Dette er lovbrudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
  • Helsepersonelloven 16
  • Helsepersonelloven 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Sammenheng mellom ledelsens styring og tjenestekvalitet:

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer myndighets – og ansvarsforhold i virksomheten. Dette medfører en risiko for svikt i styring av tjenesten både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering. Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over hvilke områder det er risiko for svikt og områder som må prioriteres. Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte, som har oppgaver på området, har nødvendig kompetanse, og at kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig oppfølging av legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhygiene, til pasientene. Konsekvensen kan bli at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging av sin behandling med legemidler, eller at pasientene ikke får nødvendig oppfølging hvis de er underernært, eller i risiko for å bli det, inkludert oppfølging av munnhygiene.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Åmot kommune om å:

  • gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte

Vi ber om en plan hvor følgende spesifiseres:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
  • Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 23.09.2022

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
avdelingsdirektør/fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 05.12.2022.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 06.01.2023.

Befaring ble gjennomført 22.02.2023. Tema for befaringen: Legemiddelhåndtering.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Ryslingmoen sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 21.02.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.02.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansattes navn, utdanning og ansettelsesdato
  • Turnus og vaktlister for -23. februar 2023 Notat om organisatoriske endringer

Sakspapirer som ligger til grunn for en nylig gjennomført organisering i kommunen av betydning for ansvar, myndighet og/eller oppgaveløsning knyttet til legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhygiene

  • Delegasjonsreglement
  • Kompetanseplan, Ryslingmoen, Åmot kommune, godkjent januar 2022
  • Prosedyrer/rutiner og retningslinjer som gjelder legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhygiene
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering, Åmot kommune, revidert januar 2023
  • Oversikt over hvilke permer, beskjedbøker, dagsrapportbøker, elektronisk journalsystem og lignende som brukes ved tjenestestedet
  • Oversikt over diverse møter ved Ryslingmoen sykehjem
  • Avviksrapporter
  • Påbegynt veileder for kvalitetsarbeid, Åmot kommune, 2023
  • ROS-analyse på medisinutdeling, feil dosering og feil ved kontroll og oppfølging
  • Skjema 1: Kartlegging og risikovurdering påbegynt for ernæring
  • Diverse vedlegg, blant annet skjemaer, sjekklister og skjema for egenvurdering av legemiddelhåndteringsrutiner

Det ble valgt 15 journaler etter følgende kriterier:

  • etg: 2 journaler fra korttidsavdelingen og 5 journaler fra pasienter med faste plasser
  • etg: 6 journaler fra langtidsavdelingen og 2 journaler fra skjermet avdeling

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Tre pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver/sykepleier, Gro Fallingen, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
  • seniorrådgiver/sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
  • fylkeslege, Jordis Obytz-Pøtzl, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
  • seniorrådgiver/jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder