Rapport fra tilsyn med Lillehammer kommune - ernæring og munnhygiene ved Gartnerhagen bo- og servicesenter 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Lillehammer kommune og besøkte i den forbindelse Gartnerhagen bo- og servicesenter fra 22.05.2023 til 24.05.2023. Vi undersøkte om Lillehammer kommune sørger for at ernæring og munnhygiene blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

• Lillehammer kommune følger ikke opp at pasienter i hjemmetjenesten, som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, får nødvendig ernæringsoppfølging basert på individuell kartlegging
• Vurderinger av ernæringssituasjon, herunder munnhygiene, gjennomføres ikke i tråd med nasjonal faglig retningslinje, og dette fører til at pasienten ikke får en individuelt tilpasset ernæringsplan
• Kommunens dokumentasjon inneholder ikke nok informasjon til å kunne evaluere tjenesten, noe som innebærer en risiko for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer, og kommunens ledelse har ikke fanget opp risikoen

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2 Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av pasienter som er underernært eller er i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse, og konsekvenser er at oppfølgingen av pasientenes ernæringssituasjon og munnhygiene ikke blir systematisk, men mer vilkårlig og avhengig av den enkelte ansatte.

Statsforvalteren ber Lillehammer kommune om å:

• gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbruddene.

Vi ber om en plan hvor følgende spesifiseres:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 21.09.2023.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble gjennomført tilsyn med kommunens styring og praksis for forebygging og behandling av underernæring, herunder munnhelse.

Vi har undersøkt:

• Om kommunen har et styringssystem som sikrer at personer, som er underernærte eller står i fare for å bli det, blir identifisert, vurdert og får nødvendig oppfølging
• Om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter som mottar hjemmetjenester i Gartnerhagen bo – og servicesenter, får forsvarlig oppfølging av sin munnhygiene

Statsforvalteren har undersøkt om Lillehammer kommune har et styringssystem og en praksis som sikrer at beboerne ved Gartnerhagen bo- og servicesenter blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Vi undersøkte i hvilken grad pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert og dokumentert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt.

Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger med på om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det blir meldt avvik på området og om avvik blir benyttet i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journalen. Vi har også undersøkt om ledelsen i virksomheten følger med på praksisen i tjenesten og om relevant og nødvendig informasjon på dette området blir dokumentert i pasientens journal jf. forskrift om pasientjournal.

Når det gjelder munnhygiene har Statsforvalteren undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at pasienter får vurdering og oppfølging av munnhygiene/tannhelse når de har behov for det. Vi har også undersøkt om kommunen sikrer tilstrekkelig kompetanse på området.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 16
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
• Forskrift om en verdig eldreomsorg
• Forskrift om pasientjournal

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Ernæring, herunder munnhygiene

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidra til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at beboerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet i 2009 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, og som anga hva som er god praksis på dette området. Retningslinjen ble revidert i 2022, og denne utgaven gjelder for dette tilsynet. I henhold til Nasjonal faglig retningslinje skal alle pasienter ved oppstart av helse- og omsorgstjenester i hjemmet vurderes for risiko for underernæring innen to uker etter oppstart, og deretter månedlig. Ved kartlegging er det anbefalt å bruke MST som kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell.

Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Fastlegen bør involveres i dette arbeidet. Vi viser også til Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten, Helsedirektoratet, 14. juni 2016, oppdatert 19.des. 2017.

Organiseringen av helsetjenesten reguleres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven §16.

2.3 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon

Kommunen skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.4 Med utgangspunkt i kravene over, forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen forebygging og behandling av underernæring
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Generelt om kommunen

Lillehammer ligger i Innlandet fylke i nordenden av Mjøsa, ved utløpet av Gudbrandsdalslågen. Det bor i underkant av 30 000 innbyggere i kommunen. Gartnerhagen bo- og servicesenter består av tilrettelagte leiligheter. Mange av beboerne mottar hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester på samme måte som andre hjemmeboende personer.

3.1.1 Organisering

Hjemmetjenesten i Lillehammer kommune ligger under kommunalsjef for helse og omsorg sitt ansvarsområde. Tjenesteområdeleder har ansvar for fire soner og har tre ledere under seg og 1200 ansatte. Hjemmetjenesten, institusjonstjenesten og heldøgnsomsorg HDO og fellesavdelingen (merkantil enhet og fagutviklingssykepleier og velferdsteknologi) ligger innenfor TO-leders ansvarsområde. Hjemmetjenesten består av fire avdelinger i tillegg til praktisk bistand og BPA (brukerstyrt personlig assistent). Statsforvalteren har hatt tilsyn i avdeling Nord, som har en avdelingsleder. Avdeling Nord består av avdeling tre og fem. Avdelingsleder har ansvar for arbeidslister som lages per døgn.

Det er vedtak om hjemmetjenester til totalt 21 pasienter i avdeling tre og fem på Nord.

Vi har også intervjuet avdelingsleder for Gartnerhagen HDO (heldøgns omsorgsboliger), siden det er hjemmetjenesten som yter helse- og omsorgstjenester der, men fordi den har egen base med ansatte og er definert som institusjon, ble tilsynet avgrenset mot HDO. Selv om HDO ikke var en del av dette tilsynet, ga informasjon oss et bilde av ulik praksis i deltjenester i kommunen som har samme krav til vurdering og oppfølging av pasienter som mottar helsehjelp, og til ledelse og kvalitetsforbedring.

3.1.2 Møter

Det er ledermøter med kommunalsjef og TO-ledere ukentlig, med månedlig rapportering til kommunalsjefen. Det er leveransemål på personal, økonomi og fag (PØF). Kommunalsjef tar ut rapport fra kvalitetssystemet TQM. Det var gjennomgang i hjemmetjenesten for fire år siden. Kommunens ledelse på HO etterspør ikke avvik systematisk.

Avdelingsmøter har fått mer struktur enn tidligere, og det tas opp faglige problemstillinger. Sektormøter holdes med ledere i helse og velferd. Det skrives referater fra møtene. TO-leder har møter med fagutviklingssykepleier hver 2. uke. Det er personalmøter hver tredje måned.

Ellers avholdes det møter med Ressursenheten – en form for vikarpool og med GAT-ansvar, og med Merkantilt og stab. Det avholdes møter om velferdsteknologi, men det skrives ikke referat.

Kommunen skal bruke Dossier, men gjør det ikke. Leder skal kvittere på at de er enig i det som står.

Kafeen på Gartnerhagen er organisert under Læringssenteret og har ingen formell kontakt med hjemmetjenesten, og det er ingen samarbeidsmøter. Alle som kommer til kafeen spiser selv og får eventuelt med seg maten hjem.

3.1.3 Positive funn

Tilsynet har fått informasjon om at ansatte opplever å ha et godt arbeidsmiljø og de trives på jobb. De ansatte ønsker å gjøre en god jobb for sine pasienter, og de får gode tilbakemeldinger fra pasientene. Flere forteller at de gir positive tilbakemeldinger til pasientene når de mestrer noe, og at de prøver å gi det lille ekstra. Opplæring av ny ernæringsrutine er satt i system den siste tiden.  Pasientens diagnoser er oppdaterte i pasientjournalene. Obs dato! Det er faglunsjer hvor ulike tema kan tas opp, men rent praktisk er det vanskelig for alle å delta. Det er ukentlige ledermøter mellom tjenesteområdeleder og avdelingsledere i hjemmetjenesten. Det skrives referater fra avdelingsmøter, og avdelingslederen sender e-post med informasjon til alle ansatte. Fagutviklingssykepleier har laget årshjul for hjemmetjenesten med faglige tema.

Vi har fått informasjon om at brukere av kafeen er fornøyde med kafetilbudet, som også omfatter varmmat.

Det er identifisert at det er foretatt munnstell av pasienter og med tilhørende helsefaglige vurderinger i journalen.  I to journaler er det regnet ut total kaloriberegning for den enkelte pasient. I noen journaler er det registrert at pasienten har behov for bistand med munnhygiene.

Ansatte har en enhetlig forståelse av hvor man dokumenterer om ernæring i Gerica; under tiltak «Væske og ernæring», men det er ulik praksis for hva som dokumenteres og hvordan det skal dokumenteres. Det er en samlet journal i Gerica. Ledelsen er tydelig på hvem som har ansvar for formidling av beskjedjournaler- det er den som har ansvarsvakt.

3.2 Ernæring

3.2.1 Planlegging

Kommunen har ikke en plan for hvordan det skal dokumenteres på ernæring og munnhygiene.

IPLOS (kartleggingsvertøy) og ADL er ikke oppdatert på tilsynsområdet (ernæring og munnhygiene), og samsvarer ikke alltid med kartlegging som er gjennomført på samme pasient.

Kommunen har en rutine for kartlegging av pasienter for ernæringsmessig risiko, men rutinen er ikke implementert i praksis. Det er uklart for ansatte hvem som har ansvar for- og hvordan oppfølging av pasientens ernæringssituasjon skal være.

Rutinene beskriver ikke involvering av fastlegen i oppfølging av ernæring. Gjennom intervjuene fikk vi informasjon om at noen ganger er samarbeidet med fastleger bra, mens andre ganger får de ikke svar på e-meldinger i løpet av tre dager. Da må de purre. TO-leder for legetjenester har ansvar for å sette legene inn i Nasjonal faglig retningslinje for å forebygge og behandle underernæring. Kommunen har overordnede prosedyrer innen ernæring, men er ikke helt tilpasset lokale forhold.

Fastlegene har fått noen få henvendelser fra hjemmetjenesten, men da mest spørsmål om vitamintilskudd eller ernæringsdrikk. Legene blir ikke kontaktet for å gjøre vurderinger av ernæring, underernæring eller fare for det hos pasienten, men de regner med at hvis hjemmetjenesten ernæringskartlegger og hvis det blir oppdaget noe som bør følges opp av lege, så vil legen bli kontaktet. Lege initierer noen ganger vektmåling for hjertesviktpasienter. Samtlige fastleger har inntrykk av at det er veldig mange involverte i hjemmetjenesten, fordi de kan få mange henvendelser angående samme pasient fra flere ulike helsepersonell på samme dag. Generelt er samarbeid med hjemmebasert omsorg godt.  Fastlegene opplever at oppfølging av tiltak er vanskelig for det er for mange forskjellige involverte, det er ikke bra nok dokumentasjon og den enkelte kan ikke redegjøre for hva som har blitt gjort.

Tilsynet finner ikke rutiner for ivaretakelse av pasientens munnhelse. Kommunen har en avtale med den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. De ansatte meddeler at de ikke er gode på å inspisere munnhule hos pasientene. Det er svært lite dokumentasjon om pasientens munnhelse i pasientjournalene.

3.2.2 Kompetanse

Ved nyansettelser møter avdelingsleder den nyansatte og viser fram prosedyrer. Hjemmetjenesten i Lillehammer kommune samarbeider med Helsehuset (institusjon) med opplæring av nyansatte. Avdelingsleder har ansvaret for å følge opp, for å sjekke og ha dialog med den ansatte.

Det er TO-leder og assisterende TO-leder som har ansvar for at ernæringskartleggingen blir gjennomført. De har gått inn og sjekket i Gerica hva som står i pasientjournalene. Ansatte oppgir at de ikke føler seg trygge på ernæringskartlegging, selv om det er gitt opplæring i kaloriberegning og kostregistrering. Opplæring settes opp i GAT til de som skal ha opplæring. Noen ansatte opplever at det går for lang tid mellom teoretisk opplæring og praktisk gjennomføring av det de har lært om ernæring. Faglunsjer er vanskelig å delta på for alle ansatte fordi det er kl. 12-13, og mange er ute i tjenesten og rekker ikke å komme inn.

I årshjulet for opplæring i hjemmetjenesten var det planlagt å gjennomgå dokumentasjon, IPLOS, ernæringsvurdering- og kartlegging 7. mars 2023, mens årshjulet i Dossier hadde lagt inn ernæring som tema i perioden desember – februar. Årshjulene samsvarer ikke med hverandre.

Kommunens ledelse har ikke systematisk skaffet seg oversikt over behovet for kompetanse på ernæringsarbeidet, herunder munnhygiene.

3.2.2 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon

De ansatte får utdelt arbeidslister hver morgen og den som er ansvarlig på vakt går gjennom og rapporterer i Gerica. Vi får informasjon fra ansatte om at det er vanskelig å finne tid til å snakke om ernæring. Pasienten må kjøpe vekt selv hvis de skal veies. Tilsynet finner at det er manglende tiltaksplaner i Gerica, og det er uklart hvem som skal lage tiltakene og følge dem opp. Det er ikke opprettet individuell ernæringsplan. Et eksempel på dette er følgende tiltak dokumentert 21.05.2023: «tilberede mat og drikke» uten beskrivelse av pasientens situasjon og mål for tiltaket. Pasientens ressurs er ikke beskrevet på tiltaksplanen noe som gir ikke en oversikt over pasientens behov for oppfølging.

Ledelsen i hjemmetjenesten har ikke innarbeidet en systematisk sjekk av dokumentasjonen i pasientjournalene. I pasientjournalen på hovedkortet er det ikke registrert hvem som er journalansvarlig i hjemmetjenesten ved avdeling tre og fem.

I tiltaksplanen er det mangelfull dokumentasjon av helsefaglige vurderinger med problemstilling, situasjon og mål. Det er lite dokumentasjon om hva som konkret er utført hos pasienten, det er få observasjoner, vurderinger og tiltak.

Det begrunnes i liten grad i journal hvorfor tiltakene ikke følges opp eller iverksettes.

Ansatte dokumenterer når tiltaksplanen er fulgt, og bruker fortløpende dokumentasjon i LMP.

• Det utarbeides i liten grad konkrete individuelle ernæringsplaner
• Iverksatte tiltak rundt ernæring begrunnes ikke i pasientens tiltaksplan

Eksempel på dette er dette tiltaket: «smøre brødskiver/varme mat».

Ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til ernæring og munnhygiene er ikke tydeliggjort.

Et eksempel på dette er funn i noen journaler der det er registrert vektendringer, men endringene er ikke alltid knyttet opp mot en helsefaglig vurdering av videre observasjoner og oppfølging.

Alle ansatte er ikke gjort kjent med hvordan oppfølging av pasientens ernæringssituasjon skal gjennomføres. Igangsatte tiltak på ernæring evalueres ikke, jf. at det er lite konkret dokumentasjon funnet på ernæring.

Det er ikke dokumentert at pasienter følges opp, selv om det er opplysninger i journal som tilsier at ernæringstilstand bør vurderes, for eksempel hos en pasient med diagnosen ondartet tumor og Alzheimers sykdom.

Primærkontakt fungerer ikke i tråd med kommunens rutiner for primærkontaktens ansvarsområde. Ikke alle pasienter som ble intervjuet visste hvem som var deres primærkontakt. Noen pasienter mente at det var stor forskjell på hvor mye innsats hver enkelt ansatt gjør med maten for at pasienten skulle få økt matlyst, og opplever at det er personavhengig. Pasientene er veldig fornøyd med varmmat fra kjøkkenet. Flere pasienter opplyste at det ikke var systematisk veiing eller systematisk oppfølging av vektnedgang.

I 13 av 18 journaler manglet vurdering for ernæringsmessig risiko, relevante forhold om ernæringsstatus blir dermed ikke kartlagt og vurdert. Dette fører til at videre oppfølging ikke gjøres.  Metode MST var utført i 4 av 18 journaler. I 2 av 18 journaler har pasienten takket nei. Det er dokumentert at det er utført individuell kartlegging i 2 av 18 journaler.

(Til sammenlikning var de fleste pasientene ved Gartnerhagen HDO nå kartlagt for ernæringsmessig risiko, noe som er dokumentert i journalen for de siste 5 måneder. Det har vært mer fokus på ernæring og dokumentasjon ved Gartnerhagen HDO det siste året etter en tilsynssak. I HDO var det dokumentert at det var brukt MST i 10 av 14 journaler, og i 2 av 14 journaler har pasienten takket nei. Konklusjonen i herværende tilsynsrapport er avgrenset til å omfatte ernæringsarbeid til pasientene ved Gartnerhagen bo – og servicesenter).

Det er lite fokus på munnhygiene spesielt. Det er manglende informasjon i journal om observasjon i munnhulen, og igangsatte tiltak evalueres ikke.

3.2.3 Ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ledelse etterspør ikke avvik systematisk. Det er gitt opplæring i journalføring i det siste, men ledelsen har ikke sjekket ut om det har endret praksisen for dokumentasjon. Kommunen har ikke gjort en risiko- og sårbarhetsanalyse som omfatter ernæring og munnhygiene, og planleggingen på området blir dermed mangelfull. Ledelsen følger ikke med på om rutiner/prosedyrer for oppfølging av ernæringssituasjonen i hjemmetjenesten blir fulgt av de ansatte.

Kommunen har rutiner for melding av avvik, men det snakkes ikke om hva avvik på området er, og det meldes i liten grad avvik. Det er ulike oppfatninger hos de ansatte om hvordan ledelsen svarer opp avviksmeldinger. Avvik på området etterspørres ikke systematisk i styringslinjen. Kommunens ledelse har ikke fanget opp disse manglene.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Planlegging

Det er en samlet journal, og det meste føres inn i journalsystemet Gerica. Hjemmetjenesten benytter beskjed journal som fungerer som notisbok, og det har de god erfaring med. På denne måten har de ikke bruk for notisbøker i papir, og dette minsker risikoen for at ulike opplysninger om pasienten ligger flere steder. Kommunen har ikke en plan for hva og hvordan det skal dokumenteres innen ernæring og munnhygiene, og derfor kan det bli en risiko for at nødvendig og relevant informasjon som dokumenteres fortløpende, kan bli vanskelig å finne igjen. Det er mangelfulle rutiner for forebygging og behandling av underernæring. Det er ikke laget rutiner for involvering av fastlegen for vurdering av ernæringsmessig status, og eventuelle tiltak, er ikke satt i system.

4.2 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon

Journalsystemet er systematisk oppbygd, og det er lett å finne de ulike tiltaksområde på tiltaksplanen. Observasjoner blir skrevet på «væske og ernæring». Dokumentasjon som observasjoner og hva som er utført føres fortløpende og derfor blir det utfordrende å finne opplysningene i dokumentasjonen. En årsak til dette kan være at ansatte dokumenterer forløpende i LMP.

Tilsynet avdekket at det ikke er systematisk kartlegging og oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko, slik det skal gjøres i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. Det har tidligere ikke vært systematisk opplæring på ernæring og munnhygiene, men nå er opplæring i bruk av ny ernæringsrutine satt i system.

Ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til området er ikke avklart. I journalen dokumenteres kun tiltak, noe som ikke er tilstrekkelig fordi det må være tydelig informasjon om hva som er «normalt» for pasienten. Dokumentasjon er først og fremst viktig for å ivareta pasientsikkerheten gjennom nedtegnelse av observasjoner og vurderinger, slik at annet helsepersonell senere kan følge opp. Kommunen må sørge for en jevnlig oppdatering av pasientens situasjon slik at det er mulig å følge utviklingen i et pasientforløp. Tilsynet vurderer at dokumentasjonen i pasientens journal er mangelfull og gir ikke tilstrekkelig oversikt over pasientens behov for oppfølging. Det mangler praktisk opplæring og felles forståelse for hvordan det skal utføres.

Dokumentasjonen inneholder ikke nok informasjon til å kunne evaluere tjenesten, noe som innebærer en risiko for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer av eventuell oppfølging og tiltak. Kommunens ledelse har ikke fanget opp risikoen.

Vi finner at det fins overordnede prosedyrer i kvalitetssystemet, men som ikke er implementert, og at det er mangelfullt når det gjelder mer spesifikke prosedyrer.

4.3 Ledelse og styring

Det er ingen plan for systematisk gjennomgang av journaler, og det er ikke laget en sjekkliste for hva som skal sjekkes. Dette medfører at ledelsen ikke fanger opp mangelfull dokumentasjon. Mangelfull dokumentasjon utgjør en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.  Det er tilsynets vurdering at ledelsen systematisk bør følge med på journalføringen.

Det meldes i svært liten grad om avvik i tilknytning til ernæring, på tross av at det har vært situasjoner der det trolig burde ha vært meldt avvik. Det har heller ikke vært drøftet i virksomheten hva som defineres som et avvik i tilknytning til dette. Det er ikke etablert et system for å etterspørre avvik eller følge opp ansatte som har fått beskjed om å melde avvik.

Det er ikke gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse på ernæring og munnhygiene til pasienter i hjemmetjenesten, og ledelsen skaffer seg ikke systematisk oversikt over om det er fare for svikt på ernæringsområdet.

Oppsummert

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæring, herunder munnhygiene, til pasientene som mottar hjemmebasert helse- og omsorgstjenester.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

• Lillehammer kommune følger ikke opp at pasienter ved Gartnerhagen bo- og servicesenter, som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, får nødvendig ernæringsoppfølging basert på individuell kartlegging
• Vurderinger av ernæringssituasjon, herunder munnhygiene, gjennomføres ikke i tråd med Nasjonal faglig retningslinje, og dette fører til at pasienten ikke får en individuelt tilpasset ernæringsplan
• Dokumentasjonen inneholder ikke nok informasjon til å kunne evaluere tjenesten, noe som innebærer en risiko for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer. Kommunens ledelse har ikke fanget opp risikoen

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2

Helsepersonelloven § 16

Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse, og dermed blir oppfølgingen av pasientenes ernæringssituasjon og munnhygiene vilkårlig og avhengig av den enkelte ansatte.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Lillehammer kommune om å:

• Å gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.
• Å lage en plan for å rette opp lovbrudd og der følgende spesifiseres:
  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
  • Virksomhetens egne frister for å sikre framdrift.

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 21.09.2022.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 06.03.2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 04.05.2023.

Fire pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Befaring ble gjennomført 22.05.2023. Tema for befaringen: Ernæring og munnhygiene.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Gartnerhagen Bo- og Servicesenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.05.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24.05.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Stillingsbeskrivelser
• Rolle- og funksjonsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte på avdeling Nord, utdannelse og ansiennitet
• Turnusplan, vaktlister 23. og 24. mai 2023
• Avtale med tannhelsetjenesten
• Årsplan tannhelsetjenesten
• Reglement for delegering av myndighet
• Kompetanseplan hjemmetjenesten 2023-2024
• Årshjul hjemmetjenesten 2023
• Månedsplan april 2023
• Informasjonshefte for nyansatte, studenter og elever – med sjekkliste
• Opplæringsmateriell, nyansatte: Vikarkurs februar 2023
• Brukerveiledning, hendelsesbehandling medarbeidere TQM
• Rutine systemansvarlig, månedlig datakontroll
• Dokumentasjon av Vurdering av risiko for underernæring
• Ernæringskartlegging i Gerica OG iPLOS
• Dokumentasjon av tannhelsetjeneste - Rutine
• Manualer i Gerica – Registrere ernæringsstatus, Registrere iPLOS lokal
• Tekstbanker Gerica
• Vurdering og kartlegging av risiko for underernæring – fellesprosedyre HSG 13.3.2023
• e-post med innkalling - utprøving
• Ernæringsvurdering og kartlegging., med tre caseOpplæring 09.03.2023
• Sjekkliste innleggelse utskrivning og mottak av ny pasient hjemmeboende
• Veileder for innkomstsamtale i hjemmetjenesten
• Veileder for innkomstsamtale i hjemmetjenesten
• Pasientperm i Hjemmetjenesten - innholdsfortegnelse
• Ernæringskartlegging- informasjon til pasient/bruker/pårørende
• Tilbud om tannhelsetjeneste – helsetjeneste i hjemmet og institusjon
• Brosjyre ernæring 2021
• Bestilling Joker Mesnali for hjemmeboende
• Samarbeidsavtale med fastlege ang. meldingsutveksling
• Brosjyre «Velkommen til hjemmetjenesten»
• Søknad, ligger på Helse- og omsorgstjenester
• Ansvarsfordeling i kvalitetsarbeid for Lillehammer kommune
• Relevante avvik ernæring/munnhygiene siste år
• Møteoversikt
• Sjekkliste innleggelse/utskrivelse og mottak av ny pasient hjemmeboende
• Dokumentasjon i Gerica ang. oppfølging av pasienter med venteliste langtidsplass
• 21 vedtak om hjemmesykepleie for aktuelle hjemmeboende pasienter

Det ble valgt 18 journaler etter følgende kriterier:

• Fordelt på avdeling 3 og avdeling 5
• De som har vedtak på oppfølging av ernæring
• Andre tilfeldig utvalgte som har vedtak på hjemmetjeneste

Det er tatt stikkprøver i 14 pasientjournaler i Gartnerhagen HDO).

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Jordis Obytz-Pøtzl , fagrevisor
• seniorrådgiver/sykepleier, Gro Opsahl Fallingen. fagrevisor
• seniorrådgiver/sykepleier, Hosein Behsodi, fagrevisor
• Seniorrådgiver/ jurist, Åse Kongsvold, revisjonsleder
• seniorrådgiver, sykepleier Ellen Baukhol observatør