Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Tilsynsrapport - legemiddelhåndtering i Nord - Odal sykehjem ved Nord - Odal kommune 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

17.10.2023 - 19.10.2023

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Nord-Odal kommune og besøkte i den forbindelse Nord-Odal sykehjem fra 17.10.2023 til 19.10.2023. Vi undersøkte om kommunen sørger for at legemiddelhåndtering i sykehjemmet blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter som bor på Nord-Odal sykehjem. Det kan medføre at pasientene ikke får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf, §§ 4-1, 4-2
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Kommunen har ikke kommentert og hadde ikke merknader på utkast til rapporten.

Vi ber Nord – Odal kommune gjøre en egenvurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.

Vi ber om en plan for retting av lovbruddet hvor følgende spesifiseres:

  • Ledelsen bør redegjøre for hvordan de vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Ledelsen bør redegjøre for hvilke tiltak som skal gjennomføres for å kontrollere at praksis har endret seg etter at de planlagte tiltakene har vært gjennomført en stund
  • Kommunen må redegjøre for tidsfrister for evaluering av om legemiddelhåndteringen blir utført i samsvar med regelverket

Vi ber om at planen oversendes til Statsforvalteren innen 01.03.2024.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble gjennomført tilsyn med kommunens styring og praksis innen legemiddelhåndtering hvor det ble det undersøkt om kommunen sikrer at eldre pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Legemiddelbehandling:

Med «legemiddelbehandling» menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar. Riktig legemiddelhåndtering er en viktig forutsetning for at sykehjemspasientene skal få riktig legemiddelbehandling. For å kunne ha tilstrekkelig fokus på den risiko som er framkommet, er det nødvendig å foreta en grenseoppgang mot deler av selve legemiddelhåndteringen. Istandgjøring og utdeling av ordinerte legemidler er derfor ikke tatt med i dette tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer:

  • at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at
  • dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det
  • at det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Det er krav til kommunens/sykehjemmets internkontroll vedrørende tilsynets tema. Virksomheten skal etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring kartlegge risikoområder og iverksette effektive tiltak for å redusere risikoer. Den medisinske behandlingen, herunder legemiddelbehandlingen, inngår som en del av tjenestetilbudet ved sykehjemmet og skal på samme måten som andre oppgaver vurderes med tanke på risiko. I samarbeid med de involverte personellgruppene skal tiltak planlegges og iverksettes. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltidsansettelse eller som en del av fastlege-avtalen med kommunen. Det er ingen prinsipielle forskjeller mellom styring av de sykepleiefaglige og de medisinskfaglige oppgavene. Det må kunne forventes at virksomheten har tiltak (rutiner, prosedyrer mm.) for kritiske trinn i legemiddelbehandlingen av pasientene. I dette inngår også arbeidsoppgaver som er tillagt legen.

Det er legens ansvar å ta beslutninger om legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient når det gjelder for eksempel dosejusteringer, oppstart av evt. ny behandling og seponering av pågående behandling, jf. helsepersonelloven § 11. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er ikke del av dette tilsynet. Tilsynslaget har derfor ikke konkret vurdert legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter.

Tilsynet har fokus på om de systemmessige forhold som er etablert ved sykehjemmet sikrer at legemiddelbehandlingen som gis er forsvarlig, herunder om kommunen som arbeidsgiver har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Tilsynets tema er inndelt i to faser av pasientens opphold i sykehjemmet:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Skifte av omsorgsnivå for pasienten utgjør en velkjent risikosituasjon for svikt i legemiddelbehandlingen. Med ”innleggelse” menes her både førstegangs- og reinnleggelse i så vel langtids- som korttidsavdelinger, fra eget hjem/omsorgsbolig/sykehus. En slik faseinndeling avspeiler pasientforløpet i sykehjemmet.

Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringsprosessen. Vi undersøkte også om kommunen har prosedyrer for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over og sikrer at ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhandtering.

Det er undersøkt om prosedyrene blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhandteringen blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrer at pasientens legemiddelopplysninger er oppdatert ved innleggelse og utskriving, samt flytting internt i virksomheten.

Vi har og undersøkt om kommunens ledelse sikrer at prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

Helsetilsynsloven

Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl)

Helsepersonelloven (hpl)

Forvaltningsloven (fvl)

Pasientjournalloven

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene

Forskrift om pasientjournal

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Forskrift om legemiddelhåndtering

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for om kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Legemiddelhåndtering

Internkontrollen i forbindelse med legemiddelhåndtering er utdypet i legemiddelhåndteringsforskriften § 4 og i merknadene til bestemmelsen, samt drøftet i direktoratets rundskriv (IS 9/2008) i kapitlene 2.1 og 2.2.

Kommunene kan her ha valgt ulike løsninger for hvordan legetjenesten skal ytes, bl.a. i hvilket omfang kommunen baserer seg på bruk av legevakt. Det vises her til IK-1436, bl.a. kapittel 4. Ved innleggelse i sykehjem overtar institusjonen ansvaret fra fastlegen for den medisinske oppfølgingen av pasienten.

Kvalitetsforskriften forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 første og annet ledd viser til at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det vises også til legemiddelhåndteringsforskriften § 4, 5. ledd bokstav b) og til direktoratets rundskriv om legemiddelhåndtering (IS-9/2008), kap. 2.1 og 2.2 (13).

Tilnærmingen til ledelsen sin oppfølging etter forskriften om styring og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 f) må tilpasses den organisasjonsform kommunen har valgt. Det må forventes at det foretas en årlig gjennomgang av den medisinske oppfølgingen (inkludert legemiddelbehandlingen) ved sykehjemmet.

Legemiddelforskriften inneholder krav til hva som må oppfylles i en virksomhet for at legemiddelhåndteringen skal være forsvarlig. Det er videre gitt ut et rundskriv, legemiddel-håndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på området. I henhold til legemiddelforskriften har virksomhets-leder ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til lover og regler. I forskriftens § 3 defineres virksomhetsleder som den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten. Dersom leder ikke selv er lege eller farmasøyt skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning § 4. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer for den praktiske legemiddelhåndteringen og for kompetansekrav til helsepersonellet. Virksomhetsleder skal også sørge for at ansatte får nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering, at det er rutiner for melding og behandling av avvik, og at det blir gjennomført risikovurderinger.

For at legemiddelhåndtering og oppfølging skal være forsvarlig er pasienten avhengig av at det er et godt samarbeid mellom lege, sykepleier og øvrige helsepersonell. Kommunen har ansvar for å bidra til at pasienten får nødvendig legetilsyn og plikt til å gi fastlegen informasjon om pasientens legemiddelbruk er rekvirert av andre enn fastlegen. Oppdatert og samstemt legemiddelliste skal i forståelse med pasienten alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå jf. legemiddelforskriften §5.

2.3 Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Journalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak. Videre om tiltaksplan, det er et krav at pasienter mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

2.4 Forsvarlighet

Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

  • ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig
  • kompetanse
  • ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering
  • ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om
  • feil, mangler eller uønskede hendelser
  • ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
  • ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring
  • og pasientsikkerhet.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Nord–Odal kommune har 5006 innbyggere per andre kvartal 2023. I kommunen finnes to sykehjem. Solheim og Nord-Odal sykehjem. Sykehjemmet er organisert under tjenesteområde helse og omsorg hvor virksomhetslederen har ansvaret for både hjemmetjenesten og sykehjemmene. 

Det er en enhetsleder på hver sykehjemsavdeling, egen enhetsleder for kjøkken og vaskeri samt en fysioterapeut med fagansvar. Virksomhetsleder for helse og omsorg har overordnet ansvar for institusjonen. I andre etasje er det ti langtidsplasser, ti korttidsplasser forrehabilitering og avlastning og én KAD-plass. I tredje etasje er det også tjue somatiske langtidsplasser.

Hver 14. dag deltar enhetslederne på ledermøte med virksomhetsleder. Det er i tillegg ukentlige møter mellom virksomhetsleder og enhetslederne. Det er felles enhetsledermøte med virksomhetsledere og kommunalsjef for helse og omsorg månedlig. Ved Nord-Odal sykehjem gjennomføres personalmøter hver 14. dag på tjenestestedene. Personalmøtene inneholder både fag og saker knyttet til personalet. Det avholdes månedlige sykepleiermøter på tvers av avdelingene. Avdelingene bruker beskjedbøker, rapportbøker, permer m.m. I andre etasje er det en dagbok på vaktrom, legevisittbok, medisinbestillingsbok mens i tredje etasje benyttes IKOS-tavle med informasjon og beskjeder til personell vedrørende beboerne.

3.1 Rutiner ved Nord-Odal sykehjem

Tidligvakten starter om morgenen. Toppsykepleier fordeler en dagsplan (arbeidsfordeling) som er gjeldene for dagen, på bakgrunn av vaktplanen. Her er det beskrevet hvem som skal være på hvilken gruppe, hvem som er sykepleieansvarlig, hvem som har ansvar for medisinutdeling og hvilket rom den ansatte har ansvar for denne dagen. Det foreligger rutine for rapportering ved hvert vaktskifte, men sykehjemmet har ikke rapporteringspraksis med en midtrapport i løpet av dagen for å fange opp ugjorte arbeidsoppgaver. Det avholdes regelmessige personalmøter/fagmøter hver 14. dag.  Sykepleiermøter ble gjennomført mer sporadisk og det er ikke fastsatt fast tid for sykepleiermøter.

Pasientdrøftinger ble til en viss grad gjort i rapport, men var da tidsavgrenset. Tidvis kunne kliniske problemstillinger tas opp i personal- eller sykepleiermøter, men det kom ikke frem under intervjuer at det var lagt til rette for en tverrfaglig arena for diskusjon og veiledning rundt pasienter, eller regelmessig fagutvikling i form av internundervisning.

3.2 Planlegging

Kommunen har en prosedyre/rutine som beskriver organisering og ansvar ved legemiddelhåndtering, men den er ikke datert eller signert. Overordnet faglig ansvarlig for legemiddelhåndteringen er ikke kjent og kommunen har ikke utpekt hvem som innehar dette ansvaret, mens det er enhetslederne som har ansvar for praktisk oppfølging. Under intervjuene kom det fram at det var uklart for de ansatte hvem som hadde det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen på Nord–Odal sykehjem. Kommunen har utpekt hvem som er medisinskfaglig rådgiver.

Videre har ikke Nord-Odal sykehjem rutine for mottak og retur av medisiner fra apotek og leverandør. Kommunen har også en prosedyre ved endring og oppstart av nye medisiner, men ingen prosedyre for de ulike leddene innen legemiddelhåndtering eller for regnskap over A- og B-preparater. Når det gjelder A- og B-preparater har kommunen en praksis med regnskap/signerings-skjema for alle pasienter ved sykehjemmet. Denne blir ikke kontrollert av leder, men avstemmes hver måned av ansatte.

Kommunen har ikke tilknyttet en farmasøyt til dosering av legemidler, oppdatering av legemiddelkort mv. Når det gjelder samarbeidet med tilsynslege foregår mye kommunikasjon under legevisitt og det foreligger ingen sjekkliste på hva som skal tas med i legevisitten, men det er problembasert i legevisitt hvor medisinske utfordringer hos den enkelte pasient tas opp.

Gyldendals system Qudos-legemiddelhåndtering benyttes for generell opplæring for helsefagarbeidere og ufaglærte. Spesiell opplæring blir gjort på de ulike tjenestestedene.

Kommunen bruker Compilo som kvalitetssystem, her ligger overordnede og lokale prosedyrer. Avvik meldes i Compilo. Det er også en egen modul for å utarbeide ROS-analyser i Compilo.

Kommunen benytter EJP-systemet profil. En sykepleier innehar toppsykepleieransvar for vakta. Ansatte planlegger hva som skal gjøres på vakta ut fra tavla på vaktrommet. Når det gjelder dokumentasjon på området har ikke kommunen skriftlige rutiner som klargjør hvordan og hva som skal dokumenteres innen legemiddelhåndtering.

Journalgjennomgangen viste imidlertid at legemiddelhåndtering var et eget tiltaksområde. Når det gjelder legemiddelkortene viste journalgjennomgangen at dokumentasjonen av legemidlenes effekt var mangelfull/usystematisk. Ved sykehjemmet benytter kommunen multidose til de pasientene og i tillegg doseres legemidler som ikke skal ligge i multidose i egen dosett.

3.3 Gjennomføring

Enhetsleder med personalansvar på alle nivå har ansvaret for å informere og å holde ansatte oppdatert om gjeldende avvikssystem. Enhetsledere behandler avvik, og har ansvar for håndtering av meldte avvik på sitt nivå. Når avviket blir behandlet skal avviksbehandler gi tilbakemelding til innmelder på resultatet av innmeldte avvik. Dersom avvik ikke behandles på aktuelle nivå, går avviket videre til virksomhetslederen.

Nord–Odal sykehjem har rutine for utlevering av dosett og multidose til pasient hvor det gis opplæring til ansatte i bruk av dosett/multidose. Tilsynet har informasjon som bekrefter at det er mye formell kompetanse hos de ansatte og mye uformell kunnskapsoverføring mellom helsepersonell.  Det er lav terskel for å kontakte hverandre og utveksle kompetanse i den kliniske hverdagen.

På Nord–Odal sykehjem er det god atmosfære og ansatte gir uttrykk for et godt arbeidsmiljø med engasjerte medarbeidere med ønske om å gjøre en god jobb. Det er enhetlig praksis på dokumentasjon av medisinliste i Profil. Etter samtale med pasienter og pårørende har tilsynsteamet fått informasjon om at pasientene har stor grad av trivsel og er fornøyde med pleien og omsorgen. Ved journalgjennomgang viser det seg at alle pasientene har oppdaterte IPLOS- tall og det er god praksis med at journalansvarlig står oppført på alle hovedkort. Kommunen har gjennomført lederutviklingsprogram det siste året. Tilsynsteamet opplever en stor grad av åpenhet og endringsvilje hos både ledelsen og ansatte.

Enhetsleder gir skriftlig fullmakt for utlevering av legemiddel til aktuell person (helsepersonell). Fullmakt er tidsavgrenset til to år. Fullmakten kan trekkes tilbake dersom personen viser seg ikke egnet til oppgaven, eller av driftsmessige hensyn. Fullmakten gjelder utdeling av legemidler fra doseringseske, multidose, samt administrering og utdeling av legemidler fra medisintrallen som inngår i beboernes faste medisinering. Legemidlene skal da være innelåst i medisintrallen, eller være istandgjort av sykepleier i forkant av medisinutdeling. Fullmakt kan kun gis ved dokumentasjon av gjennomført teoretisk og praktisk opplæring.

Enhetsleder har ansvar for at det i enhver tid finnes oversikt over hvilke personer som har fullmakt, og når disse fullmaktene skal fornyes. Oppfriskningskurs skal gis hvert 2. år. Enhetsleder bestiller nødvendige kurs. Behov for praktisk opplæring/gjennomgang vurderes av personen sammen med sykepleier/vernepleier utpekt av enhetsleder til å være opplæringsansvarlig. Fullmaktsskjema signeres på nytt. Personell som ikke er autorisert sykepleier/vernepleier gis myndighet til å sette insulin etter at han/hun har gått gjennom nødvendig teoretisk og praktisk opplæring for å innstille insulindose, sette insulin, gjennomgang av hva man skal observere hos den enkelte beboer og kjenne til beboeren(/-nes) reaksjonsmønster med tanke på hans/hennes diabetessykdom. Denne skal dokumenteres med egen opplæringssjekkliste.

3.4 Korrigering/evaluering

Det meldes avvik innen legemiddelhåndtering, men det kom fram under intervjuene at det var noe uklart for ansatte hva som var et avvik på området. Det var for øvrig meldt flere avvik der pasienten hadde både multidose og dosett, og hvor det var glemt å ta med dosett ved utlevering.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Pårørende og ansatte har oppgitt at personalet kjenner pasientene godt og har oversikt over deres behov og ønsker. Dette er omstendigheter som kan gjøre behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer mindre enn i andre virksomheter. Statsforvalteren finner likevel at det blir en for stor risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, oversikt over avdelingen og oppgavene, kompensere for manglende systematisk styring av Nord-Odal sykehjem. I samtaler og ved gjennomgang av EPJ kom det fram at pasienter og pårørende i liten grad er involverte i legemiddelhandteringa før oppstart og/eller ved endring av medisin. Informasjon om legemiddel blir i liten grad gitt uten at de etterspør det.

Etter vår vurdering av den medisinske oppfølgingen pasientene får, henger dette sammen med sårbarhetspunktene ved organisering av arbeidet. Det er mye informasjon som gis i muntlige overføringer, det er ikke systematisk rutiner for årskontroll, behandlingsavklaring eller legemiddel-gjennomgang. Sykepleierne er tillagt et stort ansvar ved at de skal ha pasientgjennomgang, følge opp tiltaksplan og IPLOS, holde oversikt på pasientene og holde oversikt på hva som skal til visitt og oppfølging etter visitt. Det vises til vanskeligheter med legedekningen i perioder som har medført manglende årskontroll osv.

Samtidig fremkommer det at en del rutiner som legemiddelgjennomgang, behandlingsavklaring og vurdering av samtykke er mangelfulle. Årskontrollene har i stor grad blitt gjennomført, men innholdet er mangelfullt. Stort sett fravær av legemiddelgjennomgang, behandlingsavklaring inkl. pårørendeinvolvering, HLR-status ble satt uten å ha informasjon og medvirkning fra pårørende. Dette er ikke å tråd med god klinisk praksis.

Videre har kommunen selv utarbeidet en rutine for årskontroll som da ikke følges. Fra avvikene vi har mottatt fra kommunen, er det ingen avviksmeldinger på at årskontrollen ikke er gjennomført etter prosedyre. Ved gjennomgang av journalene fant vi at gjennomføring av legemiddel-gjennomgang var svært mangelfull. Dette gjelder både når gjennomgangene skal gjøres og det faglige dokumenterte/journalførte innholdet i disse. Legemiddelgjennomgang blir ikke sett i sammenheng med pasientens totale situasjon, herunder andre risikofaktorer, som ernæring og fall, og det bidrar til en manglende helhetlig oppfølging. Dette gjør at vi vurderer at praksis ved legemiddelgjennomgang ikke er i tråd med god klinisk praksis, ikke følger nasjonal veileder og oppfyller ikke lovens krav om systematisk legemiddelgjennomgang.

Kommunen har skriftlig rutine når det gjelder opplæring innen legemiddelhåndtering og har en sjekkliste for praktisk opplæring for den enkelte ansatte, men tilsynet oppdaget at ledelsen ikke har systematisk oversikt over hvem som har fullført opplæringen. Det er imidlertid en praksis hvor alle nyansatte må ta legemiddelkurs og gjennomgå praktisk opplæring. Den ansattes egnethet blir vurdert av enhetsleder for å kunne dele ut medikamenter. I sjekklisten for praktisk opplæring er det ikke spesifisert opplæring når det gjelder injeksjoner for den enkelte pasienten. Det kom fram under intervjuene at kommunens praksis er at ansatte får sette injeksjoner dersom de har fått opplæring, men opplæringen er generelt ikke rettet mot hver enkelt pasient. Enhetslederne har en egen perm med oversikt over de nyansatte som har gjennomgått kurs og hatt opplæring, men denne permen er ikke oppdatert, noe som betyr at enhetsledere ikke har oversikt over alle ansattes gjennomgåtte kurs og deres opplæring. Enhetsleder fører ikke systematisk oversikt med om de ansatte får en skriftlig delegasjon til å håndtere legemidler. Kommunen har heller ingen rutiner for hvor ofte ansatte må ta oppfriskningskurs på området. Det kom fram under intervjuene og innholdet i permen at ansatte med lang ansiennitet ikke hadde hatt oppfriskning på mange år. Kommunen sørger ikke for at den enkelte ansatte har nødvendig kompetanse. Det blir heller ikke dokumentert at det er gjort ei individuell vurdering av hva den enkelte ansatte kan utføre og om de er egnet til oppgaver i legemiddelhandteringen, slik legemiddelhandteringsforskrifta § 4 tredje ledd krever. Det gir stor fare for svikt i legemiddelhåndteringen.

Legemidler som må trekkes opp markeres ikke med navn, dose og legemiddel. Dette kan medføre risiko for feilmedisinering jf. legemiddelforskrift § 7, 3 ledd. Dosetter kontrolleres. Opptrukkede legemidler kontrolleres derimot ikke alltid. For eksempel dobbeltsigneres det ikke ved opptrekking av morfin. Det er uklart om det fins retningslinjer på sykehjemmet jf. legemiddelforskrift § 8, 2 ledd.

Når det gjelder delegeringsskjema ved legemiddelhåndtering mangler kommunen sluttdato på MD og dosett. Det mangler delegeringsskjema for injeksjoner til enkelt pasienter.

Det skrives arbeidsoppgaver og informasjon om pasienter flere steder; i svartebok, legevisittbok, tavle, m.m. Dette gir betydelig risiko for at informasjon kan blir uoversiktlig og ikke oppdatert. Dette gir ikke enhetlig journalsystem jf. Pasientjournalforskriften § § 4 og 12.

Det er ikke avklart og kjent for de impliserte hvordan pleiepersonellet skal observere og rapportere legemiddeleffekter, manglende effekter, gjøre vurderinger og observere bivirkninger. Observasjoner dokumenteres ikke i Profil. Dette medfører risiko for at virkninger/bivirkninger ikke fanges opp. Ved journalgjennomgang finner tilsynsteamet at i 9 av 20 journaler mangler oppdaterte diagnoser i hovedkortet i Profil. Symptomdiagnoser mangler (kløe, hudplager, m.m.) og på legemiddellisten i Profil mangler informasjon om indikasjon av legemidler.

Planlegging av legemiddelhåndteringen er mangelfull fordi den ikke bygger på en risiko- og sårbarhetsanalyse. Kommunen har ikke en plan for hva og hvordan det skal dokumenteres innen legemiddelhåndteringen. Ledelsen har ikke systematisk oppfølging av kompetansen på legemiddel-håndtering hos det enkelte helsepersonell. Kommunen har ikke tydeliggjort hvem som er virksomhetsleder og som har det overordnede ansvaret for forsvarlig legemiddelhåndtering i henhold til myndighetskrav. Ledelsen har ikke utpekt hvem som skal være medisinskfaglig rådgiver, (jf. § 4 legemiddelforskriften) eks. ved utarbeidelsen av rutiner i sykehjemmet. Ledelsen har ikke brukt sårbarhetsanalyse for å gjøre en vurdering av oppgavegliding mellom helsefagarbeidere og sykepleiere.

Tilsynet vurderer at dokumentasjon på legemiddelhåndtering er mangelfull selv om journalsystemet er systematisk oppbygd, men det er ikke lett å finne de ulike tiltaksområde på tiltaksplanen. Manglene får direkte konsekvens for samhandling mellom helsepersonell, strukturert oppfølging og faglige vurderinger av pasientene. Tiltaksplanene er mangelfulle uten beskrivelse av pasienten helsesituasjon, mål for behandling samt evaluering av tiltaket. Observasjoner blir skrevet på ulike områder på tiltaksplanen og derfor blir det utfordrende å finne konkrete opplysningene på riktig tiltaksområde, noe som bidrar til at dokumentasjonen blir uoversiktlig.

Det er tilsynets vurdering at dokumentasjonen innen legemiddelhåndtering er mangelfull når det gjelder oppfølging av pasientenes legemiddelbruk. Særlig ved oppstart av nye legemidler bør det komme tydelig fram hva ansatte skal være oppmerksomme på, og det bør markeres tydelig i journalsystemet hvor ansatte skal dokumentere effekt og eventuelle observerte bivirkninger. Dette er brudd på plikten til å føre relevante og nødvendig opplysninger i pasientjournalene. Det er uklart hvem som har ansvar for å skrive tiltaksplaner og sette i verk og følge opp tiltak. Av journal-gjennomgang kommer det frem at oppfølging av legemiddelbruken, jf. observasjon, vurdering og iverksetting av tiltak ikke blir gjennomført systematisk.

Profil brukes i varierende grad til pasientbehandlingen som et verktøy for å skaffe seg informasjon og yte helsehjelp i det daglige. Det brukes muntlig rapport og tavle for å oppdatere ved vaktskifte.

Utilstrekkelig dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av gitte legemidler kan føre til at behandlingen av pasienten blir feil. Hvis ikke bivirkninger blir observert og dokumentert kan det føre til at pasienten har ubehag og uønskede effekter som kan gi dårligere helse. Et eksempel er når pasienter får for mye beroligende legemidler slik at det fører til svimmelhet og ustøhet, noe som igjen kan føre til fall. Et rotete system for hvordan observasjoner dokumenteres vil kunne føre til at behandlende lege ikke får tilgang på den informasjonen som er nødvendig for å kunne gi en forsvarlig behandling. Tilsynet mener at de nevnte funnene er i strid med dokumentasjonsplikten jf. helsepersonelloven § 16 og 40 og forskrift om pasientjournal.

Ledelsen har ikke fanget opp noen av manglene og kommunen har ikke et styringssystem som har fanget opp de beskrevne manglene eller systematisk skaffet seg oversikt over hvor det er risiko for svikt. Ledelsen leser løpende journal, men det er ingen plan for systematisk gjennomgang av journaler/stikkprøvekontroll, hva som da skal sjekkes og hvordan eventuelle mangler følges opp. Dette medfører at ledelsen ikke fanger opp mangelfull dokumentasjon som konsekvensen av mangelfull dokumentasjon kan utgjør en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Tilsynet fant under intervjuene beskrevet at de ansatte har fått opplæring til å melde avvik. Det ble også oppgitt at de ansatte opplevde å få tilbakemelding fra enhetsleder etter at avvik var meldt. Det ble samtidig i intervju fortalt at ikke alle ansatte meldte avvik og at det var ikke en lik forståelse om hva som skulle meldes som avvik. Gjennom intervju ble det opplyst at det ikke var noen systematisk gjennomgang av avviksmeldinger blant ansatte og ledere. Det er etablert et system for håndtering av avvik, og tilsynet har vist at avvik i det store følges opp i løpet av kort tid av virksomhetsleder ved sykehjemmet. Det er likevel ikke klarhet blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik, og dette kan føre til at uheldige hendelser ikke meldes. Det er innarbeidet system for at medarbeiderne melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. På Nord–Odal sykehjem meldes det avvik, men tilsynet viser at det er behov for en felles forståelse hos de ansatte hva et avvik er, og når det skal skrives avvik. Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Tilsynsteamet oppfatter at det på sykehjemmet ikke er systematisk gjennomgang av meldte avvik, og dermed blir ikke de ansatte systematisk med i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav. Vi påpeker at et fungerende avvikssystem også er avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter. Å kunne analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten. Enhetsledere har ansvar for å ta opp avvik på regelmessige personalmøter. Enhetsledere har ansvaret for at det arbeides med avvik, og at det utarbeides tertialvis rapport over enhetens avviksmeldinger og denne oversendes til kommuneoverlegen og gjennomgås i kvalitetsutvalg for legemiddelhandtering, men tilsynet finner ikke dokumentasjon som kunne bekrefte at praksisen er implementert hos enhetsledere.

I henhold til legemiddelhåndteringsforskriften § 4 skal virksomheter hvor leder ikke er lege eller farmasøyt utpeke en faglig rådgiver med slik utdanning. Faglig rådgiver skal delta i utvikling, vedlikehold og evaluering av styringssystemet på området. Selv om kommunen har utpekt kommuneoverlegen som faglig rådgiver, har ikke dette blitt fulgt opp i praksis. Dette har ført til at kommunen ikke har sikret god nok kompetanse i utvikling, vedlikehold og evaluering av et system for internkontroll innen legemiddelhåndtering, og dermed heller ikke sørget for tilstrekkelig kvalitetssikring av styringssystemet på området. Dette kan føre til svikt i legemiddelhåndteringen. Ifølge legemiddelhåndteringsforskriften § 4 tredje ledd skal virksomhetsleder sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kompetanse på området. Dette forutsetter at virksomheten sørger for at ansatte får tilstrekkelig opplæring. Etter vår vurdering har ikke kommunen god praksis for teoretisk og praktisk opplæring i legemiddelhåndteringen når det gjelder nyansatte i tjenesten. En formell delegasjon er viktig for å synliggjøre at virksomhetsleder eller den som har fullmakt til å gi delegasjon har vurdert at den ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen området. Videre mangler kommunen et system for gjenoppfriskningskurs for ansatte som fra før har hatt opplæring i legemiddelhåndtering. Når kommunen heller ikke har et system som sørger for en oversikt over ansatte med kurs i legemiddelhåndtering, medfører disse manglende totalt sett en stor risiko for at legemiddelhåndteringen i tjenesten blir uforsvarlig.

Kommunen har ikke gjennomført en systematisk risikovurdering på området, og dette er heller ikke etterspurt av øverste ledelse. Dermed har ikke kommunen oversikt over hvilke ledd i legemiddelhåndteringen hvor det er størst risiko for svikt, og hvor det bør settes inn konkrete tiltak.

På befaring av medisinrom var begge dører inn til medisintrallene ulåste og åpne. Det ble bekreftet under intervjuer at dette ofte forekommer. Dette gir stor risiko for at uvedkommende får tilgang til reseptbelagte og vanedannende medisiner. Tilsynet oppdaget en kasse som inneholdt blant annet A- og B-preparater. Avdelingen bruker kassa som «eventuelt»-legemidler. Denne kassa var lett tilgjengelig for uvedkommende i det ytre medisinrommet der døren stod ulåst og åpen. Etter vår vurdering utgjorde praksisen en stor risiko for svinn av legemidler. Enhetslederen iverksatt umiddelbart tiltak.  Ved retur av A- og B-preparater til apoteket mangler rutiner som sikrer oversikt over antall legemidler som blir returnert, dette medfører en stor risiko for svinn av legemidler, for eksempel mangel på signering for skjema på retur, samt plombering av returkassen.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter som bor på Nord-Odal sykehjem. Det kan medføre at pasientene ikke får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Følgende må gjennomføres for å rette lovbruddet:

  • Ledelsen bør redegjøre for hvordan de vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Ledelsen bør redegjøre for hvilke tiltak som skal gjennomføres for å kontrollere at praksis har endret seg etter at de planlagte tiltakene har vært gjennomført en stund
  • Kommunen må redegjøre for tidsfrister for evaluering av om legemiddelhåndteringen blir utført i samsvar med regelverket

Vi ber om at planen oversendes til Statsforvalteren innen 01.03.2024.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 29.06.2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 02.10.2023.

Befaring ble gjennomført 17.10.2023. Tema for befaringen: legemiddelhåndtering, medisinrom.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Nord – Odal sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 18.10.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 19.10.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Turnus oversikt NOS
  • Delegasjon av medikament for sykepleiere og vernepleiere
  • Delegasjonsskjema - legemiddelhåndtering
  • Sjekkliste – praktisk opplæring etter kurs i legemiddellære
  • Avvikshåndtering ved legemiddelhåndtering
  • Avviksmeldinger
  • Rutine for legemiddelgjennomgang ved innkomst – og årskontroll
  • Rutine for ansvar og sikkerhet i elektronisk bestilling av legemiddel sykehjem
  • Istandgjøring og oppbevaring av legemidler sykehjem
  • Rutine for oppbevaring av nøkkel til medisinrom
  • Organisering og ansvar ved legemiddelhåndtering helse og omsorg
  • Rutine for utlevering av legemidler sykehjem
  • Visittbok, og diverse perm og mapper som lagt ved tilsynet

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

  • Pasienter ved både korttids og langtidsavdeling i andre etasje og pasienter som har langtidsopphold i tredje etasje.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
  • Seniorrådgiver/sykepleier, Gro Fallingen Opsahl, Statsforvalteren i Innlandet, fagrevisor
  • Seniorrådgiver/ jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet,
  • Seniorrådgiver/sykepleier, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Hosein Behsodi
seniorrådgiver