Rapport fra tilsyn med kvalitet og forsvarlighet i Sykehuset Innlandet – divisjon Gjøvik-Lillehammer, akuttmottak Lillehammer 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og i den forbindelse var vi på akuttmottaket på Lillehammer sykehus på journalgjennomgang 5.10.2023 og gjennomførte intervjuer med ansatte fra 23.10.2023 til 25.10.2023. Oppsummerende møte ble avholdt den 31.10.2023. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF har et system som sikrer at kvalitet og forsvarlighet overholdes i akuttmottaket og har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Sykehuset Innlandet fikk 07.11.2023 tilsendt foreløpig rapport, der vi ba om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget. Vi mottok Sykehuset Innlandets kommentarer 24.11.2023.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

• Sykehuset Innlandet HF bruker ikke systematisk styringsdata i sin styring ved planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetsutvikling i akuttmottaket, og det er ikke gjennomført risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i Dette medfører risiko for at akuttinnlagte pasienter ikke får forsvarlig behandling og er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
• Sykehuset Innlandet HF har ikke gjennom systematisk styring og kontroll sørget for at akuttmottaket fullt ut følger egen prosedyre for triagering og overvåking av pasienter på akuttmottaket. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynet har undersøkt om Sykehuset Innlandet HF sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottak ved Lillehammer sykehus. Tilsynet omfattet ikke barn, traumepasienter, sepsispasienter eller slagpasienter og har blitt avgrenset til å gjelde pasienter med indremedisinske, kirurgiske eller uavklarte problemstillinger. Tilsynet har også undersøkt om Sykehuset Innlandet HF har lagt forholdene til rette, slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte i samsvar med aktuelle lovkrav.

Krav til å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 henger tett sammen med krav til systematisk styring av tjenesten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Generelt preges et akuttmottak ofte av hektisk aktivitet og mye personell som er innom med ujevne mellomrom. For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasienter i akuttmottak skal være faglig forsvarlig er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves.

Vi har undersøkt:

• om Sykehuset Innlandet HF sørger for forsvarlig mottak og prioritering av pasienter
• om Sykehuset Innlandet HF sørger for forsvarlig undersøkelse, diagnostisering, observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter under oppholdet i akuttmottaket
• hvilke tiltak Sykehuset Innlandet har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor tilsynets tema og om eventuelle tiltak følges opp i praksis og korrigeres om nødvendig

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Relevant lovgrunnlag er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven), lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring).

Det er virksomheten selv som har ansvaret for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at virksomheten drives i samsvar med de krav som er fastsatt i lov og forskrift. Sentralt for vurderingen er virksomhetens plikt til å planlegge og gjennomføre virksomhetens aktiviteter slik at det sikres forsvarlige tjenester for pasienter på akuttmottaket.

For å kunne sikre forsvarlig mottak, hastegradsvurdering (triage), legeundersøkelse, utredning, behandling og overvåking, er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves. Dette gjelder også kravene til journalføring, som må sees i sammenheng med forsvarlighetskravet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kort om akuttmottaket

Akuttmottaket ved Lillehammer sykehus tar imot og behandler pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp ved akutt sykdom eller skade, i tillegg til pasienter som legges inn planlagt. Akuttmottaket er organisert under akuttmedisinsk avdeling Lillehammer og ledes av avdelingssykepleier.

Akuttmedisinsk avdeling Lillehammer er underlagt divisjonsdirektør Gjøvik-Lillehammer. Avdelingssjef for akuttmedisinsk avdeling har en delt stilling som avdelingssjef akuttmedisin og assisterende divisjonsdirektør. I akuttmottak er det er ansatt to fagutviklingssykepleiere i 40 % og 35 % stilling. Sykepleiere i akuttmottak er fast knyttet til akuttmottaket. På hver sykepleiervakt er det en triage sykepleier, en LOK (lokal kommunikasjonssentral)- sykepleier, og en koordinerende sykepleier. På natten ivaretas funksjonen som koordinerende sykepleier av LOK sykepleier.

En spesialist i akutt- og mottaksmedisin er ansatt i medisinsk avdeling fungerer som medisinskfaglig rådgiver for avdelingssykepleier. I utgangspunktet er det planlagt at akutt- og mottaksmedisineren er fast på akuttmottak på dagtid, men ved travle perioder og sykefravær forekommer det at han blir prioritert brukt på medisinsk avdeling. Leger i spesialisering 1 (LIS1) fra medisinsk og kirurgisk avdeling har faste vakter i akuttmottaket, både på dagtid og på vakt og helg. Leger i spesialisering 2 (LIS2) fra medisinsk og kirurgisk avdeling er informert om og tillagt det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i akuttmottaket og er bakvakt for LIS1. Prioritering, utredning og diagnostikk av pasienter i akuttmottak baseres i hovedsak på sykepleiere og LIS1, i samarbeid med LIS2, og eventuelt overlege i spesialiteten på vakt. På dagtid rådføres ofte med akutt- og mottaksmedisiner.

I tillegg til ordinære mottaksstuer har akuttmottaket et eget rom for triagering og rom for observasjon av maksimal fire pasienter. Fra klokken 21 på kvelden ivaretar akuttmottaket også pasienter fra kirurgisk poliklinikk i eget rom på akuttmottak.

Akuttmottaket benytter journalsystemet DIPS og elektronisk kurve (MetaVision). Inneliggende pasienter vises på elektronisk A-tavle i korridor, og både sykepleiere og leger i akuttmottak har tilgang til A-tavle oversikt fra PCen de jobber på. Koordinerende sykepleier har hovedansvar for pasientflyt og oversikt over meldte og inneliggende pasienter. Koordinerende sykepleier bestemmer over ressursene i akuttmottak og bruken av disse. Videre har koordinerende sykepleier ansvar for plassering og melding av pasienter til aktuell og riktig avdeling på huset iht. sykehusets rutiner for koordineringsfunksjon for plassering av pasienter. Det er de meste erfarne sykepleierne som dekker LOK og koordineringsfunksjonen, og det er stilt krav til erfaring og hvilken opplæring de skal ha gjennomgått.

Opplæring av ansatte og oppfølging av ansattes kompetanse

Sykehuset Innlandet har en overordnet opplæringsplan for nye medarbeidere.

Nyansatte sykepleiere i akuttmottak får både teoretisk og praktisk opplæring. Praktisk opplæring foregår etter «mester-svenn» prinsippet. I Kompetanseportalen ligger e-læringskurs i forskjellige emner knyttet til akuttmottak. Noen må tas årlig, noen kun en gang. Fagsykepleier følger med på de ansattes e-læringskurs, og Kompetanseportalen sender automatisk påminnelse til den aktuelle ansatt når kurs må fornyes. Det gjennomføres ukentlige øvelser med forskjellige tema i akuttmottaket, og sykepleierne har ukentlig fagprat under morgenkaffen med bestemte temaer som fremgår av årshjulet.

Opplæring av nye LIS1 er formalisert gjennom felles introduksjonsprogram i Sykehuset Innlandet og to dagers program for LIS1 som starter på medisinsk avdeling Lillehammer. I disse to dagene blir akutte problemstillinger som akutte brystsmerter, blødninger, sepsis og hjertelungeredning omhandlet, og det er omvisning på akuttmottak sammen med akutt- og mottaks-medisiner og avdelingssykepleier. De fleste LIS2 har vært i avdelingen tidligere, og det forutsettes at de er kjent med lokaler og digitale systemer. For helt nye LIS2 settes av første arbeidsdagen til å gjøre seg kjent med lokaler og digitale systemer. For både LIS1 og LIS2 planlegges en følgevakt på dagtid og en følgevakt på natt før første selvstendige vakt, men det er ikke alltid følgevaktene gjennomføres. LIS1 og LIS2 har regelmessig vakter på akuttmottak, men er fast tilknyttet medisinsk eller kirurgisk avdeling. Kompetansemålene til LIS1 og LIS2 følges opp av den respektive moderavdelingen legen er tilknyttet.

Triagering, overvåking, utredning og behandling av pasienter

Pasientene som henvises til triagerom av koordinerende sykepleier, triageres av triagesykepleier. Pasienter som legges rett på en av mottaksstuene triageres av sykepleier som har ansvar for den aktuelle mottaksstuen. Pasienter i akuttmottak triageres etter RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) sine prinsipper og sykepleier registrerer skjemaet i MetaVision. I tillegg legges triageringen inn på elektronisk A-tavle. Som regel triageres pasientene straks de ankommer akuttmottak, men dette kan forsinkes ved samtidighetskonflikter. Ifølge sykehusets rutine «Triage- Ansvar og gjennomføring, akuttmottak» skal pasienter med triagefarge «rød» umiddelbart tilses av lege og overvåkes kontinuerlig med registrering av vitalparametre hvert 10. minutt. Pasienter med triagefarge «oransje» skal tilses av lege innen 20 minutter etter ankomst/triagering og overvåkes av sykepleier med registrering av vitalparametre hvert 20. minutt. Pasienter med triagefarge «gul» skal tilses av lege innen 60 minutter etter ankomst/triagering og overvåkes av sykepleier med registrering av vitalparametre hvert 60.minutt. Pasienter med «grønn» triagefarge skal tilses av lege innen 240 minutter og ha tilsyn av sykepleier minimum hver andre time. I rutinen skilles ikke mellom «ankomst» og «triagering» når det gjelder krav om tid til legetilsyn, det angis «ankomst/triagering» som startpunkt. Etter å ha fått tilsendt foreløpig rapport har Sykehuset Innlandet presisert at det er omforent praksis at pasienten tilses av lege iht. triagefarge etter at triage er satt.

Sykehusets oversikt hentet fra elektronisk A-tavle viser stor variasjon for gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til triage, for januar-juni 2023 (tid angitt i minutter):

Gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til triage

Beskrivelse	januar	februar	mars	april	mai	juni
Gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til triage	33	30	32	43	25	20

Etter å ha mottatt foreløpig rapport kommenterte Sykehuset Innlandet at gjennomsnittlig tid fra ankomst til triage hentet fra elektronisk A-tavle vil gi store variasjoner og vil ikke gi et riktig bilde, uten at dette ble nærmere forklart. Sykehuset Innlandet mener at et riktigere bilde på når pasientens triage påbegynnes er tid fra ankomst til sykepleier inn til pasient, og la ved følgende tabell (tid angitt i minutter):

Gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til sykepleier inn til pasient

Beskrivelse	januar	februar	mars	april	mai	juni
Gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til sykepleier inn til pasient	17	17	20	20	18	22

I perioden januar-juni 2023 ble det registrert 640-1120 pasienter i akuttmottaket per måned (tall fra elektronisk A-tavle). Over 80 % av disse ble triagert «gul» eller «oransje», resten er omtrent lik fordelt på «grønne» og «røde» pasienter. Ved stikkprøvekontroll av 37 pasientjournaler varierte tiden fra ankomst pasient registrert i DIPS til triage registrert i MetaVision fra 3 minutter til 53 minutter. En pasient ble ikke triagert.

Sykehusets oversikt hentet fra elektronisk A-tavle viser stor variasjon for gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til lege inn til pasient for januar-juni 2023 (tid angitt i minutter):

Gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til lege inn

Beskrivelse	januar	februar	Mars	april	mai	juni
Gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til lege inn	51	46	55	49	28	34

Ved gjennomgang av data og journaler kunne det se ut til at de fleste pasientene ble raskt triagert og undersøkt av lege. Det har imidlertid ikke vært mulig for tilsynsmyndigheten, ut fra hvordan sykehuset har registrert sine data, sikkert å kunne dokumentere tid til legeundersøkelse for den enkelte pasient. Stikkprøvekontroll av 37 pasientjournaler viste at tiden fra ankomst pasient registrert i DIPS til påbegynt legenotat varierte fra 0 min til 193 min for pasienter triagert «gul» eller «oransje», en pasient ble ikke triagert. I intervjuene vi gjennomførte kom det frem en omforent praksis at legen som regel starter på legenotat samtidig som pasienten tilses og undersøkes etter ankomst, men i noen tilfeller begynnes på legenotat idet legen forbereder seg på å motta en meldt pasient. Samtidig fremkom det av intervjuene at det ikke er en omforent praksis for tidsregistrering på elektronisk A-tavle blant helsepersonellet på akuttmottaket. Gjennomgang av stikkprøver på journaler for pasienter triagert «gul» eller «oransje» viste i flere tilfeller at det gikk over en time fra registrert ankomst pasient i DIPS før legenotat ble påbegynt. Vi fant store variasjoner i registrert tid. Sykehusets egen registrering for januar -juni 2023 basert på data fra elektronisk A-tavle viser gjennomsnittlig tid til legetilsyn for oransje triagerte pasienter på >20 min i 5 av disse 6 månedene. Sykehusets rutine «Triage- Ansvar og gjennomføring, akuttmottak» sier at legen skal retriagere pasienten etter initial undersøkelse. Journalstikkprøver viser at det skjer i liten grad.

Etter å ha mottatt foreløpig rapport kommenterte Sykehuset Innlandet at det er omforent praksis at pasienter tilses av lege i henhold til triagefarge etter at triage er satt. Sykehuset Innlandet skrev at lege og sykepleier alltid vil være tilstede når pasienten ankommer når det forventes at pasienten vil fylle kriteriene for rød triage. Sykehuset Innlandet mener at gjennomsnittlig tid fra triage er satt til lege inn gir et bedre bilde på om lege oppfyller triagekrav. Sykehuset Innlandet la ved følgende tabell der sykehuset hadde regnet ut gjennomsnittlig tid fra ankomst pasient til lege inn minus gjennomsnittlig tid til fra ankomst pasient til triage , hentet fra elektronisk A-tavle (tid angitt i minutter):

Gjennomsnittlig tid fra triage satt til lege inn

Beskrivelse	januar	februar	mars	april	mai	juni
Gjennomsnittlig tid fra triage satt til lege inn	18	16	23	6	3	14

Stikkprøvekontroll av journaler viste at pasienter med rød, oransje og gul triagefarge som regel blir koblet på skopovervåking, og vitalparametre høstes automatisk til MetaVision. Puls og saturasjon ble hos de fleste pasientene registrert fortløpende, mens supplerende vitalparametre ikke alltid ble registrert iht. sykehusets egen rutine. Det foreligger ingen rutine på registrering av for eksempel blodtrykk, respirasjonsfrekvens, pasientens bevissthetstilstand og kroppstemperatur. Matinntak og eliminasjon dokumenteres ikke systematisk. Det kom frem i intervjuene at målingene skal kvitteres fortløpende av sykepleier når sykepleier har vurdert målingene. I praksis blir målingene ofte kvittert ut samlet før pasienten overflyttes eller utskrives. Det er dermed ikke mulig i etterkant å se om pasienten har blitt tilsett og vurdert iht. rutinen. Triageringsrutinen angir hyppigheten av overvåking av pasientens vitalparametre etter at pasienten har blitt triagert, men det fremgår ikke når og ev. hvilke tiltak som skal iverksettes ved eventuelle endringer.

Journalstikkprøver viste at utredning og diagnostikk startes og delvis gjennomføres mens pasienten er i akuttmottak, og det lages en plan for videre utredning og behandling før pasienten overflyttes til sengepost eller skrives ut. Behandling med legemidler iverksettes i liten grad tidlig i forløpet på akuttmottaket for pasienter triagert oransje eller lavere og det kom frem i journalstikkprøver og intervjuer at pasienter som regel ikke får sine faste legemidler på akuttmottaket.

Pasientflyt og kritisk fullt akuttmottak

Til daglig er det koordinerende sykepleier i akuttmottaket som koordinerer pasientflyten til sengepost. Avdelingssykepleierne på de ulike avdelingene og akuttmottaket har daglig møte klokken 14 der kapasiteten gjennomgås. Ved manglende kapasitet tas «Eskaleringsplan ved manglende kapasitet» i bruk. Koordinerende sykepleier funksjon i akuttmottak har delegert ansvar og myndighet til å avgjøre hvor pasientene skal plasseres, etter vurdering av en liste med prioriterte tiltak. Dersom dette ikke er tilstrekkelig for å ivareta pasientplassering har koordinerende sykepleier myndighet til å gå til fase 3 i eskaleringsplanen etter drøfting med tertiærvakt. I fase 3 på dagtid beslutter divisjonsdirektør og avdelingssjef behov for endring av pasientstrøm. På vakttid endres ikke pasientstrøm, men tertiærvakt kan avtale enkelte overflyttinger etter avtale mellom sykehusene i Sykehuset Innlandet HF. Belastningen på akuttmottaket måles basert på et scoringssystem som gjenspeiler pasientenes ressursbehov som er delt inn i grønt, gult og rødt nivå. Ved gult nivå iverksettes tiltak som skal forebygge pasientopphopning, ved rødt nivå prioriteres kun akutt diagnostikk og behandling. Ved rødt nivå møtes koordinerende sykepleier/avdelingssykepleier, tertiærvakt/LIS2 medisin, nevrologisk overlegevakt og gastrokirurgisk LIS2 på akuttmottaket for en gjennomgang av alle pasienter som er meldt og ligger i akuttmottaket. Det er utarbeidet tiltakslister over oppgaver leger og sykepleiere skal prioritere ved henholdsvis gult og rødt nivå. I tillegg finnes eskaleringsplan for medisinsk legetjeneste i akuttmottak. Eskaleringsplanen er kjent for alle ansatte. Sykehuset har ikke systematisk oversikt over hvor ofte og når på dagen, uken eller året eskaleringsplanen tas i bruk.

Dokumentasjon og kommunikasjon i akuttmottak

Akuttmottaket benytter journalsystemet DIPS og elektronisk kurve (MetaVision). Av intervjuer og journalstikkprøver fremkommer at det er en omforent praksis blant legene hva og hvordan det dokumenteres ved innkomst. Innkomstnotater ferdigstilles som regel før pasienten overflyttes til sengepost, og LIS1 konfererer med LIS2 før disse ferdigstilles. Det er ikke en omforent praksis på hva som dokumenteres i sykepleierjournal ved innkomst, og journalstikkprøver viser stor variasjon i hva og hvordan det dokumenteres. Journalstikkprøver viser også at det ikke alltid er dokumentert hvilken lege som har forordnet legemiddelet som er gitt.

Akuttmottaket bruker strukturert muntlig kommunikasjon (ISBAR, Kommunikasjonsstrukturen Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Analyse og Råd) ved overflytting til intensivavdelingen, mens det ikke er praksis ved overflytting av pasienter til andre avdelinger.

Av intervjuene fremkommer at det ved fullt akuttmottak forekommer at undersøkelse av pasienter og pasientsamtale må foretas på observasjonsrommet, der det kan ligge inntil fire pasienter samtidig. Ved stor pågang foretas triagering på triagerstuemed flere pasienter til stede.

I intervjuene kom det frem at bruk av tolketjenesten er kjent blant de ansatte, og tjenesten brukes i kommunikasjon med fremmedspråklige pasienter der det er praktisk mulig.

Samarbeid mellom akuttmottak og andre sykehusavdelinger

Avdelingssjef akuttmedisin møter ledelsen til de andre sykehusavdelingene regelmessig på divisjonsdirektørens husmøter. Utover disse generelle møtene er det ikke etablert systematisk samarbeid mellom akuttmottaket og andre sykehusavdelinger. Det er et uformelt samarbeid mellom akuttmottak og laboratorietjenesten, men akuttmottaket har ikke et systematisk samarbeid med laboratorietjenesten. Akuttmottaket har regelmessige samarbeidsmøter med legevakten, prehospitale tjenester, radiologi og kirurgisk poliklinikk som referatføres.

Ledelsens styring av akuttmottak

Akuttmottaket styres etter den daglige aktiviteten, ikke etter overordnete styringsmål og kvalitetsindikatorer. Dette gjelder hele styringslinjen. Sykehusledelsen har ikke satt opp kvalitetsindikatorer for akuttmottakets virksomhet, for eksempel hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottak eller hvor ofte det kan forventes å måtte ta i bruk eskalerings- prosedyren ved hverdagskriser. Det finnes ikke systematisk oversikt med kvalitetssikrede data for, for eksempel tid til triage og tid til legeundersøkelse og det innhentes ikke systematisk oversikt over akuttmottakets belastning til ulike tider gjennom døgnet, uka eller året. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottak registreres for inneliggende og polikliniske pasienter, men brukes ikke systematisk. Det utføres ikke kontroll av journal for å vurdere journalføringen eller følge opp innføringen av MetaVision. Sykepleiefaglig og medisinskfaglig bemanning styres basert på tidligere erfaring og tilpasses ved planlagte ekstraordinære situasjoner, for eksempel ved arrangementer og i høytider.

Akuttmottaket har system for avviksmelding. Avvik som blir meldt blir behandlet og lukket, men brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet på akuttmottaket. Fra akuttmottaket selv blir det meldt svært få avvik som gjelder akuttmottaket, og i intervjuene kom det frem at det er ikke en gjennomgående kultur for å melde avvik. Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Vi har lagt spesialisthelsetjenesteloven og forskrift om krav til ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten til grunn for tilsynet. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lover.

Sørge for tilstrekkelig opplæring og kompetanse

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og kan yte forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelse- tjenesteloven § 2-2. LIS1 er leger med lite erfaring og behov for veiledning. Det er planer for opplæring av LIS i akuttmottak, men de gjennomføres ikke alltid fullstendig. Dette fører til at LIS, både helt nye LIS1 men også LIS2, får begrenset opplæring og oppfølging i startfasen av sin tjeneste. Det kan medføre risiko for svikt i pasientbehandlingen. Det hviler et stort ansvar på LIS1 siden prioritering, utredning og diagnostikk av pasienter på akuttmottak på vakt og helg i hovedsak baseres på LIS1 og sykepleiere. LIS2 er informert om og tillagt det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i akuttmottaket og er bakvakt for LIS1. Ved stor pasientpågang og samtidighetskonflikter kan det oppstå forsinkelser i konferering mellom LIS1 og LIS2 som medfører at pasienter blir liggende i akuttmottaket i påvente av diagnostisk avklaring.

Sørge for forsvarlig triagering, utredning, behandling og overvåking av pasienter Stikkprøvekontroll viser at sykehusets rutine for triagering og overvåking av pasienter iht. triagering blir ikke alltid fulgt. Det er en risiko for at pasienter med lavere triagefarge enn rød kan bli liggende i mottak over tid før de blir vurdert og tilsett av lege. At sykehusets egen rutine for overvåking av pasienter iht. triagefarge ikke alltid blir fulgt medfører risiko for at forverring under oppholdet i akuttmottaket ikke systematisk blir fanget opp. Det er ingen gjennomgående praksis for systematisk retriagering. Triageringsrutinen angir hyppigheten av overvåking av pasientens vitale parametre etter at pasienten har blitt triagert, men det fremgår ikke når tiltak skal iverksettes ved eventuelle endringer, noe som kan bidra til at det kan ta lengre tid å oppdage eventuell forverring av alvorlige tilstander. Behandling med legemidler iverksettes i liten grad tidlig i forløpet på akuttmottaket for pasienter triagert oransje eller lavere, og pasienter får som regel ikke sine faste legemidler på akuttmottaket, uten at dette er risikovurdert. Ved langvarig opphold på akuttmottaket er det risiko for at behandling av denne pasientgruppen blir forsinket.

Virksomhetens styring av akuttmottak

Ledelse, organisering og styring av et akuttmottak er en utfordring, ettersom aktivitetene på akuttmottak i sin natur er uforutsigbare. Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2, er også et krav om forsvarlig organisering og styring av akuttmottaket, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse og som sikrer at pasientene får forsvarlig helsehjelp. For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasienter i akuttmottak skal være faglig forsvarlig er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Akuttmottaket på Lillehammer sykehus styres etter den daglige aktiviteten, ikke etter overordnete styringsmål og kvalitetsindikatorer. Dette gjelder hele styringslinjen. Sykehusledelsen har ikke definert kvalitetsindikatorer for akuttmottakets virksomhet, for eksempel hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottak eller hvor ofte det kan forventes å måtte ta i bruk eskaleringsprosedyren ved hverdagskriser. Det innhentes ikke systematisk oversikt over akuttmottakets belastning til ulike tider gjennom døgnet, uka eller året, hvor ofte og når eskaleringsprosedyren må tas i bruk, og det finnes ikke systematisk oversikt med kvalitetssikrede data for eksempel tid til triage og tid til legeundersøkelse. Dermed har ikke ledelsen gode styringsverktøy for å følge med på viktige parametre i pasientbehandlingen og for å sikre forsvarlig planlegging og styring av medisinskfaglig og sykepleiefaglig bemanning i akuttmottaket. Ledelsen har et mangelfullt grunnlag til å kunne følge med på og iverksette forbedringstiltak. Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak, og det kan dermed ikke iverksettes systematiske tiltak for å unngå svikt. Aktivitetstall og kvalitetsindikatorer fra akuttmottaket blir ikke oppsummert, sammenstilt og brukt av ledelsen til systematisk gjennomgang av driften og til å gjøre risikovurderinger.

Akuttmottaket har system for avviksmelding, men avvik brukes ikke systematisk i forbedrings- arbeidet på akuttmottaket. Det er ikke en gjennomgående kultur for å melde avvik. En god meldekultur er en forutsetning for forbedringsarbeid, og avviksbehandling er svært viktig for læring og pasientsikkerhet.

5. Statsforvalterens konklusjon

• Sykehuset Innlandet HF bruker ikke systematisk styringsdata i sin styring ved planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetsutvikling i akuttmottaket, og det er ikke gjennomført risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandlingen i Dette medfører risiko for at akuttinnlagte pasienter ikke får forsvarlig behandling og er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
• Sykehuset Innlandet HF har ikke gjennom systematisk styring og kontroll sørget for at akuttmottaket fullt ut følger egen prosedyre for triagering og overvåking av pasienter på Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber med dette om å få oversendt plan for hvordan Sykehuset Innlandet HF vil rette lovbrudd som er avdekket. Planen skal inneholde konkret beskrivelse av:

• hvilke tiltak som vil settes i verk for å rette lovbruddet
• hvordan ledelsen konkret vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• sykehusets egne frister for å sikre fremdriften i dette arbeidet
• hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund og om praksis på de påpekte områdene har endret seg

Vi ber om at tilbakemelding på punktene over sendes oss innen 15.01.2024.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jordis Pötzl-Obytz
assisterende fylkeslege

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 18.07.2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 28.09.2023 Journalstikkprøvekontroll ble gjennomført 05.10.2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Gjøvik-Lillehammer, akuttmottak Lillehammer 23.10.2023-25.10.2023 og innledet med et kort informasjonsmøte 23.10.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 31.10.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Følgende dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Sykehuset Innlandet HF
• Organisasjonskartdivisjon Gjøvik-Lillehammer
• Organisasjonskart akuttmottak
• Rutine D14139 Bemanning/generelle rutiner Akuttmottak SIL
• Vaktplan -25.10.2023 leger
• Vaktbok -25.10.2023 sykepleiere
• Ansattinformasjon leger medisin, kirurgi
• Hjelpeplan 2023 påske/pinse/mai akuttmottak
• Funksjonsbeskrivelse Triagesykepleier (D32077)
• Funksjonsbeskrivelse Koordinerende sykepleier (D14141)
• Funksjonsbeskrivelse nivå 2 leder (D38283)
• Funksjonsbeskrivelse nivå 3 leder (D38282)
• Funksjonsbeskrivelse nivå 4 leder(D34308)
• Funksjonsbeskrivelse seksjonsoverlege akuttmottak (D49878)
• Fagsykepleier 1 akuttmottak, stillingsinstruks (D14574)
• Fullmakter- Sykehuset innlandet HF (SI/02.02-04)
• Virksomhetsstyring-Intern styring og kontroll (D41113)
• Oversikt A-tavle januar-juni 2023
• Legetilsyn /Status Lege I) etter triagefarge i minutter januar-juni 2023
• Oversikt over gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket for inneliggende og polikliniske pasienter
• Virksomhetsplan 2022 Akuttmedisinsk avdeling Lillehammer HP 2021/399
• Ledelsens gjennomgåelse (D28382)
• Ledelsens gjennomgåelse 2023 LGG divisjon G-L 01.2023
• Uønskete hendelser-generell saksbehandling (D43364)
• Hendelser fordelt på årsak akuttmottaket Lillehammer 2022/03-2023/03
• Årsrapport-Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, divisjon Gjøvik-Lillehammer 2022
• Samarbeidsavtale 3.2019-1.3.2023 Ansvar og oppgaver for innleggelser og utskrivninger fra Sykehuset onnalndet (3 og 5)
• Henvisningsrutiner
• Kompetanseplan Akuttmottaket Lillehammer 2023-24
• Utskrift av oversikt over kurs/emner i Kompetanseportalen akuttmottak Lillehammer
• Program introduksjonsdag nye LIS1 08.2023, 25.08.2023, 28.08.2023
• Program felles introduksjonskurs for LIS1 2.2020 og 26.2.2020
• Brev til LIS1 vedr introduksjonskurs, datert 1.2021
• Informasjon omkring akuttmottaket for nye LIS1 på Medisinsk Lillehammer
• Nyansatt-opplæringsplan for nye medarbeidere (D35711)
• Program øvelser akuttmottak høst -23 8.-15.12.2023
• Intro til nye LIS-leger
• Opplæring av LIS i arbeid knyttet til akuttmottak
• Sjekkliste opplæringsvakt LIS2 avd.
• Tips og triks for nye Vakter
• Medisinsk teknisk utstyr- opplæring og dokumentasjon (D14323)
• Hurtigguide MetaVision standard pasient og poliklinisk pasient
• Tiltakskort nyansatte triagering og funksjon i mottak
• Casetrening nyansatte, hospitanter og vikarer

Følgende dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket:

• Assisterende avdelingssykepleier-oppgaver
• Referat personalmøte 5.2022, 23.01.2023
• 11 utgaver av Akuttnytt 2022/2023
• Sikringsrisikovurdering R 2019/111
• Arbeidstidsordningen i akuttmottaket R 2022/010
• Triage-Ansvar og gjennomføring, akutt mottak (SI/17.01-24)
• Epost fra Cathrine Fyksen til Bodil Anfinsen 10.2023- brukermedvirkning, «Pasientintervjuer Lillehammer-Pasient og arbeidsflyt mottak»
• Arbeidstidsordninger-Forsvarlighetsvurdering, sjekkliste (SI/10-02)
• MetaVision-Dokumetasjon i DIPS og MetaVision (D50127)
• MetaVision-bekrefte/verifisere høstede data fra MTU (D50208)
• DIPS-Dokumenttyper KDS (D18835)
• Koordineringsfunksjon for plassering av pasienter (D52524)
• Eskaleringsplan ved manglende kapasitet (D52088)

Det ble valgt 37 journaler etter følgende kriterier:

Innlagte pasienter med indremedisinske, kirurgiske eller uavklarte problemstillinger. regnet tilbake fra 20.06.2023 og 23.10.2023, som har ett eller flere av følgende kjennetegn:

• Pasienter over 80 år
• Pasienter > 18 år som har oppholdt seg mer enn 2 timer i akuttmottaket
• Pasienter > 18 år som kom inn med uavklarte diagnoser

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

seniorrådgiver Gro Opsahl Fallingen, sykepleier
seniorrådgiver Anne Kristine Hallum, jurist
assisterende fylkeslege Jordis Pötzl-Obytz, revisjonsleder