Rapport fra tilsyn med Trysil kommune – Trysil og Engerdal barnevernstjeneste sitt arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem 2023

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Trysil kommune fra 17.04.23 til 26.04.23. Intervjusamtalene og informasjonsmøte ble gjennomført i kommunens lokaler.

Oppsummeringsmøte ble gjennomført på teams.

Vi undersøkte om Trysil kommune sørger for at barnevernstjenestens oppfølging av barn i fosterhjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren har konkludert med ett lovbrudd:

Trysil kommune har god praksis for oppfølging av barn i fosterhjem, men et internkontrollsystem som ikke sikrer hele oppfølgingsarbeidet. Styringen med planlegging av oppfølgingen, med å sikre fosterbarnas medvirkning og faglige vurderinger i oppfølgingen, har mangler som gir for stor fare for svikt.

Dette utgjør brudd på barnevernslovens § 9-6, jf. 15-2 fjerde ledd og kommuneloven § 25-1.

Utkast til rapport ble sendt Trysil kommune for innspill den 25.05.23. Kommunen kom med innspill til de faktiske forhold i rapporten den 12.06.23. Statsforvalteren har tatt innspillene til etterretning, og lagt de inn i den endelige rapporten.

1.    Tilsynets tema og omfang

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barnevernstjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem innebærer en undersøkelse og vurdering av om:

• Barnevernstjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er dokumentert
• Barnevernstjenesten planlegger oppfølgingen av barnet
• Barnevernstjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak
• Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmet er helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie
• Barnevernstjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å gi barnet forsvarlig oppfølging
• Barnevernstjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak
• Barnevernstjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak
• Kommunen sikrer systematisk og tilpasset internkontroll i oppfølgingsarbeidet

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har ført tilsyn med om kommunen utfører, styrer og leder arbeidet slik at de oppfyller aktuelle lov- og forskriftskrav. Statsforvalteren skal ikke overprøve enkeltsaker, men se på om tjenesten systematisk følger opp barn i fosterhjem i tråd med regelverket.

Kravene i tilsynet er utformet som overordnede krav knyttet til arbeidsprosesser i barnevernstjenesten og gjenspeiler det viktigste som må skje hos tjenesten for at oppfølgingen av barnet skal bli av god og forsvarlig kvalitet.

Det er omsorgskommunens (jf. barnevernsloven § 9-6 første ledd og forskrift om fosterhjem § 1 annet ledd) ansvar for oppfølging og kontroll av hvert enkelt barns situasjon i fosterhjem som har vært gjenstand for dette tilsynet. Tilsynet har omfattet barnevernstjenestens oppfølging av barn som bor i kommunale fosterhjem der det er snakk om omsorgsovertakelse og plasseringen har skjedd ved tvang jf. barnevernsloven § 5-1. Med dette forstås hjem i barnets familie eller nære nettverk eller et fosterhjem som er rekruttert på generelt grunnlag. Barnevernstjenestens ansvar for å følge opp biologiske foreldre har ikke vært en del av dette tilsynet.

Barn og fosterforeldres meninger om og erfaringer med barnevernstjenestens arbeid med oppfølging, er viktig informasjon for å vurdere både kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg fosterforeldre og barn som bor eller nylig har bodd i fosterhjem har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernsloven § 17-3 første ledd. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Nedenfor gis det en beskrivelse av lovkrav som ble lagt til grunn i tilsynet.

Overordnede rettslige prinsipper

Det sentrale lovgrunnlaget for tilsynet med kommunenes barneverntjenester i 2023 er Lov om barnevern (barnevernsloven) av 18. juni 2021 med tilhørende forskrifter. På dette området er lovkravene i praksis de samme som etter den gamle barnevernloven av 1992, og vi vil derfor bruke de nye lovbestemmelsene i denne rapporten selv om de undersøkte forholdene har foregått i tiden før ny lov har trådt i kraft.

Sammen med Norges menneskerettslige forpliktelser oppstiller barnevernsloven noen helt grunnleggende prinsipper som er førende for barnevernsområdet generelt og derfor også for barnevernstjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Også forvaltningsloven (fvl.) inneholder regler som blir førende for dette tilsynet på et grunnleggende og overordnet nivå.

• Barns rett til omsorg og beskyttelse kan utledes av både Grunnloven (Grl.) 104 og FNs barnekonvensjon (Barnekonvensjonen) artikkel 3 og 19. Barns behov for omsorg og beskyttelse er også understreket av Den europeiske menneskerettsdomstol i mange saker, og er anerkjent som et legitimt inngrepsformål ved inngrep i retten til familieliv etter den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 8. Hvis myndighetene overtar omsorgen for et barn, påligger det dem likevel en positiv plikt til å sette inn tiltak for å tilrettelegge for gjenforening mellom barn og foreldre så snart det med rimelighet lar seg gjøre jf. Grl. § 102 og EMK art. 8 nr. 2. I barnevernsloven har barns rett til omsorg og rett til familieliv fått en felles bestemmelse i § 1-5.
• Prinsippet om barnets beste er barnevernområdets mest sentrale hensyn. Prinsippet fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3, Grunnloven § 104 og barnevernsloven § 1-3, og sier at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører Barnevernsloven § 1-3 presiserer også at barnevernets tiltak skal være til barnets beste og at hva som er til barnets beste må avgjøres etter en konkret vurdering. Det går også tydelig frem av bestemmelsen at barnets mening er et sentralt moment i vurderingen av barnets beste. Prinsippet om barnets beste utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.
• Barnets rett til medvirkning er et særlig viktig krav som har vært undersøkt i dette Barnets rett til å bli hørt følger av både Grunnloven § 104 og FNs Barnekonvensjon art. 12. I barnevernsloven er prinsippet nedfelt i § 1-4 om retten til medvirkning. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Barnets synspunkter skal i samsvar med barnets alder og modenhet, alltid tas med i vurderinger og bidra til at avgjørelser som fattes er til barnets beste. Forskrift om barns medvirkning i barnevernet gjelder for alle deler av barnevernets arbeid og utdyper hvordan barnevernstjenesten skal sikre barnets medvirkning.
• Forsvarlighetskravet i barnevernsloven § 1-7 innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i et tilstrekkelig omfang. Barnevernslovens regel om forsvarlighet har et helhetlig Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernsloven, der særlig barnevernslovens formålsbestemmelse, prinsippet om barnets beste og barnets rett til å medvirke, er viktige tolkningsfaktorer.
• Dokumentasjon. Barnevernstjenesten har plikt til å føre journal for det enkelte barn barnevernsloven § 12-4. Journalen skal inneholde alle vesentlige faktiske opplysninger og barnevernsfaglige vurderinger som barnevernet bygger sin saksbehandling på og som kan ha betydning for de beslutninger og vedtak som treffes. Barnevernstjenesten har en generell plikt til å dokumentere barnets medvirkning i saksbehandlingen jf. forskrift om barns medvirkning i barnevernet. Forvaltningsloven gjelder for barnevernets saksbehandling med de særregler som er fastsatt i barnevernsloven, jf. barnevernsloven § 12-1. Dette innebærer at sentrale forvaltningsrettslige krav som for eksempel begrunnelse av vedtak (jf. fvl. § 25) gjelder for saksbehandlingen. I barnevernsloven § 12-5 er det også inntatt et særskilt krav til begrunnelse av barnevernets vedtak.

Barnevernstjenestens plikt til å følge opp barn i fosterhjem

Barnevernstjenestens plikt til å følge opp barn og foreldre etter vedtak om omsorgsovertakelse er regulert i barnevernsloven § 8-3. Barnevernstjenesten skal etter § 8-3 følge opp barnet etter at vedtak om omsorgsovertakelse er iverksatt. Barnevernstjenesten skal følge med på hvordan barnet utvikler seg, og om det får forsvarlig omsorg. Barnevernstjenesten må derfor sørge for å ha tilstrekkelig kunnskap om hvordan barnet har det under plasseringen, gjennom blant annet samtaler med barnet og fosterhjemmet hvor barnet bor. Barnevernstjenesten må ha tett kontakt med fosterhjemmet for å kunne følge opp barnet. For å ivareta barnets behov under plasseringen, må også barnevernstjenesten samarbeide med andre instanser og aktører som for eksempel skole og helsemyndigheter.

En del av ansvaret innebærer også arbeidet med gjenforening, samt å legge til rette for samvær med søsken og andre nærstående der hensyn til barnet ikke taler mot det.

Barnevernstjenesten skal i oppfølgingen på en systematisk og regelmessig måte vurdere tiltaket og barnets behov. Det handler om å planlegge oppfølgingen, innhente informasjon og følge opp fosterhjemmet, vurdere, konkludere og iverksette beslutninger slik at barnet får den omsorgen og hjelpen det har behov for. Gjennomgående skal barnet medvirke og arbeidsprosessene understøttes av en systematisk internkontroll.

Forskrift om fosterhjem § 7 (fosterhjemsforskriften) gir en nærmere utdyping av hva som ligger i barnevernstjenestens plikt til kontroll og oppfølging av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet.

Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmet skal være helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie jf. fosterhjemsforskriften § 7 annet ledd. Oppfølgingsansvaret inkluderer nødvendig råd, veiledning og støtte til fosterforeldrene og gjelder så lenge barnet er i fosterhjemmet.

Fosterforeldrenes egne biologiske barn er også en del av fosterfamilien og må inkluderes i barnevernstjenestens oppfølging av hvilke behov fosterhjemmet har.

Barnevernstjenesten skal besøke fosterhjemmet så ofte som nødvendig, men minst fire ganger i året jf. fosterhjemsforskriften § 7 tredje ledd. For barn som har vært plassert i fosterhjemmet i mer enn to år, kan barnevernstjenesten vedta at antall besøk skal reduseres til minimum to ganger i året.

Den delen av fosterhjemsarbeidet som handler om veiledning, oppfølging og kontroll av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet, er kanskje den delen av fosterhjemsarbeidet som er aller viktigst for å få fosterhjemsplasseringen til å fungere etter sitt formål. Ansvaret for kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet innebærer et ansvar for å foreta en jevnlig kontroll med at barnet får den omsorg det trenger og at fosterhjemsplasseringen for øvrig fungerer etter sitt formål. Det vil hele tiden være barnevernstjenesten som har ansvaret for å vurdere hva som er nødvendig og forsvarlig oppfølging av det enkelte barn, om vilkårene for omsorgsovertakelse fortsatt er til stede og om det konkrete fosterhjemmet er et egnet tiltak for barnet. Barnevernstjenesten vil også ha et ansvar for å foreta endringer i barnets omsorgssituasjon som viser seg å være nødvendige.

Barn som er under barnevernets omsorg, vil ofte ha særlige behov som må imøtekommes gjennom systematisk innsats. Å utarbeide planer er en skriftliggjøring av en systematisk arbeidsform.

Barnevernstjenesten har ansvar for å utarbeide ulike planer som for eksempel plan for barnets omsorgssituasjon og oppfølgingen av barnet og foreldrene (barnevernsloven 8-3 fjerde ledd) fosterhjemsavtale (fosterhjemsforskriften § 6), samværsavtaler/samværsplaner (barnevernsloven §§ 7-2 og 7-3) og individuell plan for barn som har behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester (barnevernsloven § 15-9).

Ved all oppfølging og utarbeidelse av planverk er det viktig at barnevernstjenesten involverer og samarbeider både med barn og foreldre, jf. barnevernsloven § 1-4 og § 1-9 på en systematisk måte.

Internkontroll

Det er nær sammenheng mellom styring av tjenesten og at tjenestene er forsvarlige.

Kommuneloven § 25-1 jf. barnevernsloven § 15-2 fjerde ledd regulerer de krav som stilles til kommunene når det gjelder internkontroll. Internkontrollen skal være systematisk, og at den må ha et omfang og innhold som er tilpasset barnevernstjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Det er kommunedirektøren i kommunen som er ansvarlig for internkontrollen.

Bestemmelsens tredje ledd bokstav a til e stiller videre krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

God internkontroll kan bidra til at oppfølgingen av barn og fosterhjem foregår på en forsvarlig og kvalitativt god måte. Noen sentrale forutsetninger er imidlertid at den er risikobasert, tilstrekkelig formalisert og innbefatter ulike kontroll- og forbedringstiltak.

På barnevernsområdet må kravene til internkontroll ses i sammenheng med såkalte pliktbestemmelser i barnevernsloven som har betydning for hvordan tjenesten skal sikre forsvarlige tjenester. I henhold til barnevernsloven § 15-2 annet ledd skal kommunen sørge for at de ansatte i barnevernstjenesten får nødvendig opplæring og veiledning. Ansvaret omfatter innebærer blant at ansatte må følges opp og få nødvendig støtte i arbeidet.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Bakgrunnsopplysninger

Kommunene Trysil og Engerdal ligger i Innlandet fylke og hadde ved utgangen av 2022 et samla innbyggertall på 8 356. Trysil kommune har tre offentlige og en privat barneskole, en ungdomsskole og en videregående skole. Engerdal kommune har en mer spredt bosetting og en barne- og ungdomsskole.

Trysil og Engerdal kommune inngikk i 2015 et interkommunalt samarbeid om barnevernstjenesten med Trysil kommune som vertskommune. Det foreligger en samarbeidsavtale fra 2015 som sist ble revidert i 2018.

Ifølge tall fra SSB for 2022 er det 8,4 årsverk for fagstillinger i barnevernstjenesten for Trysil og Engerdal. Resten av fylket har et snitt på 6,2 for fagstillinger pr 1000 barn i alder 0-17 år.

Kommunene har overtatt omsorgen for 13 barn som bor i fosterhjem og som omfattes av tilsynet.

3.2  Organisering, styring og ledelse

Organisering

Trysil kommunes ledelse og organisering er beskrevet i et organisasjonskart, og består av kommunedirektør, stab og tre kommunalsjefer. Barnevernstjenesten er administrativt underlagt kommunalsjef for Oppvekst, med enhetsleder barnevern som faglig ansvarlig for tjenesten.

Kommunedirektøren har delegert fullmakter over barnevernsloven til kommunalsjef Oppvekst som har videredelegert sine fullmakter til enhetsleder barnevern. Enhetsleder har et overordnet ansvar og vedtaksmyndighet for fag, personal og økonomi. Enhetsleder har delegert sin myndighetsutøvelse til en stedfortreder i leders fravær.

Kommunens ledelse arbeider med å revidere delegasjonsreglementet og å utarbeide/revidere stillingsbeskrivelser.

Barnevernstjenesten Trysil og Engerdal er organisert med enhetsleder, fagansvarlig for undersøkelse og fagansvarlig omsorg. Fagansvarlig omsorg har ansvar for styringen med oppfølging av fosterhjem, og hun har veiledning av tilsynsfører og saksbehandlere som følger opp fosterhjem.

Enhetsleder har utarbeidet en beskrivelse av ansvarsområde for leders stedfortreder, merkantilt personale, fagansvarlige undersøkelse og fagansvarlig omsorg for perioden 01.01.23 – 31.08.23.

Møtestruktur og rapporteringsrutiner

Årlig tilstandsrapport på barnevernsområdet går via kommunedirektør til kommunestyret. Det foreligger en årsmelding for Trysil og en for Engerdal kommune for 2021 og for 2022, og en tiltaksplan for barnevernstjenesten for 2022 og for 2023. I tiltaksplanen står det at tjenesten skal ha fokus på fosterhjemsområdet, og at de skal delta i læringsnettverk med tema fosterhjem.

Kommunedirektøren har ukentlig møter med sine kommunalsjefer. Temaer i møtene er oppdateringer, økonomi, tilsettinger og politiske saker. Kommunedirektør har 4 - 6 møter i året med alle 40 avdelingsledere samlet, hvor enhetsleder for barnevernet deltar. Enhetsleder barnevern rapporterer til kommunedirektøren via årlig tilstands- og tertialrapporter.

Kommunalsjef Oppvekst har ukentlige seksjonsmøter med PPT, helsestasjon og barnevern (Trio). Agendaen settes i fellesskap under møtet, og temaer kan være ledelse, lovverk og saker. Andre temaer tas opp ved behov, herunder utfordrende barnevernssaker. Det ble beskrevet en tett dialog lederne imellom.

Enhetsleder barnevern er kontaktperson for det interkommunale samarbeidet med Engerdal, og har tertialvise møter med sektorleder og kommunedirektør i Engerdal. Det utarbeides også tertialvise rapporter om barnevernet, og det gjennomføres faste møter mellom oppvekstleder Engerdal og enhetsleder for barnevernet om samarbeid og saker (tertialvise eller etter avtale).

Enhetsleder har møte med fagansvarlig for fosterhjem hver 14. dag, hvor utvalgte fosterhjemssaker gjennomgås.

Enhetsleder har videre ukentlige fagmøter med alle de ansatte i tjenesten. Agenda er informasjon, økonomi, status og meldingsgjennomgang. På disse møtene foretas også saksdrøfting ut fra oppmeldte behov fra den enkelte saksbehandler. Det avholdes videre månedlige personalmøter og fagdager for alle ansatte for fagutvikling. Det gjennomføres også faste samarbeidsmøter med andre instanser i kommunen, med BUP, PPT og politiet.

Kvalitetssystem

Kommunen benytter kvalitetssystemet Nettpower og det foreligger en rutine for avvikshåndtering. De ansatte har fått opplæring i avvikssystemet, og alle er kjent med hvordan det skulle benyttes.

Avvik etterspørres av enhetsleder. Det ble registrert 4 avvik på fosterhjemsoppfølging i 2020. Kommunen opplyser at avvikene ble avsluttet i 2020, hhv 26.06.20 og 26.11.20. Det ble ikke registrert faglig avvik på tema for tilsynet 2021 og 2022.

Det ble gjennomført ROS-analyse av tjenestens fosterhjemsoppfølging i 2021. Analysen ble oppdatert 16.02.23. Et av områdene som er identifisert med fare for svikt i den siste ROS-analysen, er sen eller manglende dokumentasjon. Det kommer frem i analysen at dette er et område det bør være økt fokus på.

Det foreligger en rutine for fosterhjemsplassering. Rutinen inneholder også beskrivelser av hvordan oppfølgingsbesøk og veiledning av fosterhjem skal gjennomføres. Rutinen var kjent for de ansatte, og ble jevnlig revidert av enhetsleder.

Tjenesten har en mal for referat fra oppfølgingsbesøk i fosterhjem. Malen beskriver kort hva saksbehandler skal gjøre av forberedelser og hva som er hensikten med besøket. Videre oppstiller den spørsmål til samtale med fosterforeldre og barnet, sjekkpunkter for individuell plan, tillitsperson og ettervern, samt videre oppfølging og barnevernstjenestens vurdering etter besøket. Malen inneholder ikke et sjekkpunkt for oppfølging etter forrige besøk, men det fremgår at saksbehandler bør lese referat fra forrige fosterhjemsbesøk forut for besøket.

Kompetanse

Flere saksbehandlere arbeider med å følge opp barn i fosterhjem. Fagansvarlig omsorg er saksbehandler i hovedparten av sakene, mens resten av sakene er fordelt på tre andre saksbehandlere.

Alle ansatte i tjenesten har relevant bachelorutdanning og enkelte hadde videreutdanninger. Kommunen hadde påbegynt arbeidet med kompetansekartlegging og kompetanseplan. Det gis veiledning og opplæring til de ansatte i ukentlige møter, på fagdager, og de ansatte har mulighet for å delta på ulike fagkurs. Veiledning skjer også fortløpende i det daglige arbeidet. De ansatte vi snakket med opplever å få tilstrekkelig opplæring og veiledning, og at de blir fulgt godt opp av fagansvarlig og enhetsleder. De ansatte kunne også motta veiledning fra konsulenten som veileder fosterhjemmene.

3.3 Arbeidsprosessen- praksis for oppfølging av barn i fosterhjem

Statsforvalterens beskrivelse av arbeidsprosessen baserer seg på 9 gjennomgåtte saksmapper, dokumentasjon tilsendt fra kommunen, intervju med ansatte og enhetsleder i barnevernstjenesten og intervju med 2 fosterbarn og 5 fosterforeldre.

Barneverntjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet for å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er dokumentert

I 9 av 9 gjennomgåtte saksmapper hadde barnevernstjenesten snakket med eller observert barna. De tilrettela og tilpasset kontakten til barnets ønsker og behov, samtalene ble eksempelvis gjennomført under bilturer, ved ulike aktiviteter og i fosterhjemmet og på rommet til fosterbarnet. Der barnet ikke ønsket å benytte seg av retten til å snakke med barnevernstjenesten, dokumenterte og vurderte barnevernstjenesten dette.

Barna ble i varierende grad spurt om hvordan de ønsket å medvirke i oppfølgingen, og hvordan de ønsket å bli fulgt opp. I noen tilfeller ble barna spurt om hvordan samtalen best kunne tilrettelegges.

Det fremgikk ikke av saksmappene at barna systematisk fikk informasjon om muligheten til å ha med seg tillitsperson. I de 9 gjennomgåtte mapper er det ikke dokumentert at barna regelmessig ble informert om barnevernstjenestens rolle eller bakgrunnen for plasseringen. Videre er det ikke dokumentert at barna fått vite hvordan informasjonen de ga blir benyttet, eller om retten til innsyn i egne opplysninger.

Saksmappene viser at det er varierende hvorvidt barnevernstjenesten sikrer kontinuitet i oppfølgingen t med barnet. Det var eksempler på at tema ble fulgt opp under flere oppfølgingsbesøk, men det var ikke er retningslinjer for dette eller ble gjort systematisk.

Barnevernstjenesten har ikke system for å dokumentere at barnets synspunkt blir vektet, og saksmappene vise at dette ikke ble gjort på en tilstrekkelig eller systematisk måte.

Barnevernstjenestens planlegging av oppfølgingen av barnet

Det forelå omsorgsplaner for barna i alle gjennomgåtte saker, men det er ikke dokumentert noen aktiv bruk av planene. Vi kunne ikke se at planene ble systematisk evaluert eller referert til i oppfølgingsreferatene. Enkelte barn hadde også samværsplan og/eller individuell plan. Det ble i varierende grad dokumentert at barnet hadde medvirket i utarbeidelsen av planen. Å vurdere hvorvidt barnet har rett til individuell plan, inngår i malen for «Oppfølgingsbesøk fosterhjem».

I rutinen for fosterhjemsplasseringer står det at saksbehandler en stund før oppfølgingsbesøk skal gå inn i Familia og forberede seg. I rutinen vises det også til malen «Oppfølgingsbesøk fosterhjem». I malen fremgår det at saksbehandler forut for fosterhjemsbesøket skal gjøre seg kjent med nødvendig historikk rundt fosterhjemsplasseringen og fosterbarnet, for eksempel tilsynsførerrapporter, referat fra forrige fosterhjemsbesøk og annen dokumentasjon.

Saksmappene viser imidlertid ingen gjennomgående systematikk i planleggingen av oppfølgingsbesøkene, på en slik måte at bruk av rutinen er dokumentert Det arbeides heller ikke etter et årshjul eller settes opp en fremdrifts- eller oppfølgingsplan. Saksmappene viste praksis for at innholdet i besøkene ble planlagt fra gang til gang ved at saksbehandler oppdaterte seg på referatet fra siste oppfølgingsbesøk, og ut fra dette planla det neste. Det fremkom praksis for at barnevernstjenesten i flere saker involverte og samarbeidet tett med fosterforeldrene i planleggingen og oppfølgingen av barnet.

Barnevernstjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak

Det fremkom i tilsynet at barnevernstjenesten kjenner barna og fosterforeldrene godt etter å ha fulgt de gjennom flere år. Barnevernstjenesten tilegner seg slik informasjon om relevante områder i barnets liv, som for eksempel fungering i skole, helse og samvær med familie. Tjenesten holder seg videre orientert gjennom oppfølgingsbesøk, telefonkontakt, tilsyn under samvær og deltakelse i ansvarsgruppe/samarbeidsmøter.

Det varierer imidlertid hvorvidt barnet selv fremstår som en sentral informasjonskilde om egen situasjon og egne behov. Behov for å gjøre endringer eller iverksette tiltak, herunder udekkede behov og nytte av eventuelle pågående tiltak, var lite ufyllende vurdert ut fra barnets synspunkt i sakene. Av saksmappene og intervjuer med barna kom det samtidig frem at barnevernstjenesten responderte på og fulgte opp det barna tok opp. I intervjuene med fosterforeldrene og fosterbarna ble det bekreftet at barnevernstjenesten var lett tilgjengelig. Fosterforeldrene og barna var fornøyde med oppfølgingen.

Vi fant ikke dokumentasjon på at relevant og bekymringsfull informasjon om barnet ble fulgt opp i to av sakene.

Når det gjelder informasjon til barnet om overgangen til ettervern og partsrettigheter, er dette et tema i noen av saksmappene. I malen for oppfølgingsbesøk står det at saksbehandler skal vurdere om det er aktuelt å starte planlegging av ettervern/avslutning.

I malen for oppfølgingsbesøk fremgår det at saksbehandler skal gjennomgå tilsynsførerrapportene som en forberedelse til besøket. Det var sjeldent dokumentert at informasjon fra tilsynsførerrapportene faktisk ble benyttet i oppfølgingsarbeidet. Det var heller ikke dokumentert at det ble gitt skriftlig tilbakemelding til fosterhjemskommunen om at tilsynsrapportene var mottatt og gjennomgått.

Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmene er helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie

Saksmappene viser at barnevernstjenesten tilrettelegger for god kontakt og dialog med barnet og fosterfamilien under besøket, for eksempel ved å være fleksibel på tid og sted for besøket. I flere saker var det dokumentert at oppfølgingen ble tilpasset, herunder med særlig oppmerksomhet på kritiske overganger i barnets liv.

Barnevernstjenesten får informasjon om barnet og situasjonen i fosterhjemmet gjennom tett dialog med fosterforeldrene. Dette bekreftes i intervju og fremkommer i mappegjennomgangen at de også innhenter informasjon fra andre, for eksempel gjennom tverrfaglige samarbeid. På bakgrunn av informasjonen vurderte barnevernstjenesten fosterforeldrenes behov for hjelp til å ivareta barnets omsorgsbehov. Det var dokumentert at fosterforeldrene mottok veiledning fra saksbehandler, og ved behov, fra ekstern veileder.

Barnevernstjenesten dokumenterer innholdet i oppfølgingsbesøkene, ofte med utfyllende referater. Det dokumenteres derimot ikke om fosterforeldrene tilbys å lese og kommentere referatene, selv om de inneholder dokumentasjon på samtaler med dem under besøket.

Barnevernstjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvending for å gi barnet forsvarlig oppfølging

I seks av ni saksmapper ble det gjennomført fire oppfølgingsbesøk årlig i 2021 og 2022. I en sak ble det gjennomført fem oppfølgingsbesøk. I to saker manglet det oppfølgingsbesøk, ett i hver av sakene. Under intervjuene fikk vi opplyst at både enhetsleder og fagansvarlig omsorg tar stikkprøver for å undersøke om det utføres tilstrekkelig antall oppfølgingsbesøk.

Minimumskravet om fire årlige tilsynsbesøk var ikke oppfylt i to saker, det manglet ett tilsyn i hver av sakene. Dette var fanget opp og vurdert av barnevernstjenesten i begge sakene.

I de fleste saker var det kontakt med fosterhjemmet utenom oppfølgingsbesøkene. For eksempel kunne fosterforeldre få veiledning over telefon og oppståtte behov kunne bli drøftet på samarbeidsmøter. Fosterhjemmene oppga i intervjuene at de var fornøyde med responstiden til barnevernstjenesten.

Det fremkom ikke dokumentasjon på at barnevernstjenesten hadde et system for å vurdere ekstra oppfølgingsbesøk og prioritere dette ved behov.

Barnevernstjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak

Barnevernstjenesten har ikke et dokumentert system for jevnlig og systematisk vurdering av om barna får den omsorg og hjelp de trenger, herunder som sikrer en vurdering av om plasseringen fungerer etter formålet. Saksmappene viste få spor av helhetlige vurderinger av barnets beste.

Der barneverntjenesten vurderer om barnet har behov for endringer eller ytterligere tiltak, var vurderingene kortfattede og lite begrunnet.

Barnevernstjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak

Vurderinger av og konklusjoner på at det er behov for endringer eller ytterligere tiltak blir foretatt, men i liten grad dokumentert. Det forelå eksempler på at det ble sendt henvisninger til andre tjenester ved behov. Der barnevernstjenesten vurderte og konkluderte med at bekymringsfull informasjon måtte følges opp, ble dette gjort. Der det var aktuelt, ble beslutningene iverksatt så raskt som situasjonen tilsa og innen rimelig tid.

Utfallet av barnevernstjenestenes beslutninger ble formidlet til fosterforeldrene og barnet. De ble også kommunisert til andre aktuelle parter eller instanser.

Kommunen sikrer systematisk og tilpasset internkontroll i oppfølgingsarbeidet

Barnevernstjenesten har sikret en del systematikk i oppfølgingsarbeidet gjennom rutinen for fosterhjemsplassering og malen for oppfølgingsbesøk. Disse verktøyene har enkelte holdepunkter for hvordan oppfølgingsarbeidet skal planlegges, gjennomføres og evalueres.

Det er også utarbeidet et skjema for registrering av oppfølgingen for fosterhjemsplasserte barn, men denne benyttes ikke. Det er ikke utarbeidet noen ytterligere sjekkliste for ledelseskontroll i oppfølgingsarbeidet.

Det er få spor av styring med vurderingene i arbeidet i saksmappene. Sentrale vurderinger, beslutninger eller oppfølging av på kvaliteten av arbeidet, fremkommer ikke i journaler.

Det er praksis for at enhetsleder og fagansvarlig diskutere utvalgte fosterhjemssaker i møte hver 14. dag. Dette medfører at alle sakene gjennomgås i løpet av året. Vurderingene og beslutningene fra disse møtene blir imidlertid ikke journalført. Det er derfor ikke dokumentert et system som sikrer at alle saker blir gjennomgått regelmessig, eller at mangler i saksbehandlingen blir systematisk fulgt opp. Det fremkom praksis for at fagansvarlig leser referat fra oppfølgingsbesøkene som de øvrige saksbehandlerne gjennomfører, men gjennomgangen er ikke beskrevet i rutiner eller blir dokumentert.

4.    Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen har et system for styring med barnevernstjenesten gjennom årlig tilstandsrapport, tertialrapporteringer til ledernivåene over enhetsleder, men det etterspørres ikke systematisk utover dette hvordan tjenesten etterlever lovkrav. Det er imidlertid lagt opp til en møtestruktur som sikrer jevnlige møter mellom barnevernstjenesten og kommuneledelsen, med mulighet til å ta opp barnevernstjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem.

De ansatte i barnevernstjenesten har fått informasjon om kvalitetssystemet Nettpower og var kjent med hvordan det skulle benyttes. Siden det ikke har blitt registrert noen avvik i 2021 eller 2022, og Statsforvalteren fant faglige avvik i saksmappene for denne perioden, vurderer vi at avvikssystemet i liten grad blir benyttet i det kvalitetsfordrende arbeidet.

Det forelå en ROS-analyse, men den var lite konkret omkring risikoreduserende tiltak, Vi vurderer derfor at kommunen ikke har tilstrekkelig kontroll over risikofaktorer i oppfølgingsarbeidet. Det er risiko for at feil ikke blir avdekket og at tilstrekkelig forbedringsarbeid ikke blir gjennomført.

Statsforvalteren vurderer at de ansatte i barnevernstjenesten har kompetanse til å følge opp barn i fosterhjem. De har relevant utdanning, og flere har videreutdanning. De ansatte selv opplever å få tilstrekkelig opplæring og veiledning, og å bli godt fulgt opp av fagansvarlig og enhetsleder.

Kommunen vil få en bedre oversikt over kompetansebehov gjennom det pågående arbeidet med dette. Barnevernstjenesten har god oversikt over sakene, og at det er mye kontakt med fosterhjemmene. I all hovedsak ser vi at barnevernstjenesten iverksetter nødvendige tiltak ut fra barnets behov. Saksbehandlerne og familieveilederne er i de fleste saker tilgjengelige for fosterforeldrene for råd veiledning, og støtte på de områdene de trenger for å gi barna god omsorg. Fosterforeldrene vi intervjuet var fornøyd med oppfølgingen og opplevde at barnevernstjenesten hadde god responstid.

Ledelsens oppfølging av enkeltansatte og saksbehandlingen, ble imidlertid ikke dokumentert. Faglige vurderinger og styring med oppfølgingen var derfor lite synlig. Barnevernstjenesten hadde heller ikke et system som sikret at alle arbeidsprosessene og sentrale forhold i oppfølgingsarbeidet, som for eksempel beslutninger, vurderinger og dokumentasjon, blir etterspurt og kvalitetssikret av leder i alle saker. Fagansvarlig og enhetsleder gjennomgår et utvalg av saker i møte hver 14. dag. Vi vurderer likevel at det ikke foreligger tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre at oppfølgingen av barn i fosterhjem ble gjennomført i henhold til interne rutiner og gjeldende lov- og forskriftskrav.

Barnevernstjenesten har ingen gjennomgående systematikk i måten oppfølgingsbesøkene planlegges. Det er ikke dokumentert at relevante planer benyttes aktivt i oppfølgingsarbeidet, og det er ikke verktøy som sikrer en planlagt oppfølging av barnet, for eksempel i form av sjekklister eller årshjul. Samtalene med barna blir ikke planlagt, herunder sikrer ikke rutinen at barna får informasjon som er av betydning for dem, eksempelvis om retten til å ha tillitsperson

Rutinen for fosterhjemsplassering og malen for referat fra oppfølgingsbesøk ga få holdepunkter for saksbehandlerens planlegging og evaluering av oppfølgingsbesøk, herunder barnets beste- vurderingen. I de gjennomgåtte sakene var det mangelfulle barnevernfaglige vurderinger i samtlige. Ofte skrives det utfyllende referater fra oppfølgingsbesøk, men vurderingene er knappe.

Barnets mening vurderes og vektes sjeldent. Malen for oppfølgingsbesøk hadde ikke tydeligere sjekkpunkter for hva som skulle gjennomgås og vurderes, blant annet var det ikke retningslinjer for at barnets beste-vurderinger skulle gjøres i forbindelse med besøket. Det manglet også et system for å sikre jevnlig og systematisk vurdering av om barna får den omsorg og hjelp de trenger, og på hvilken måte plasseringen fungerer etter sitt formål. Statsforvalteren vurderer at manglende dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger, utgjør en risiko for at arbeidet ikke blir fulgt opp, noe som kan få uønskede konsekvenser for barna.

Barnevernstjenesten snakker med eller observerer fosterbarna i alle sakene. Det er imidlertid ikke dokumentert at barna får tilstrekkelig informasjon eller at barnets synspunkt blir vektet. Det varierer derfor hvorvidt barnet selv fremstår som en sentral informasjonskilde om egen situasjon og behov. Barnets rett til medvirkning blir derfor ikke godt nok ivaretatt eller sikret, og innebærer at det ikke sikres helhetlige vurderinger av barnets beste.

Oppsummering

Kommunen har et system for oppfølging av barn i fosterhjem og barnevernstjenestens arbeid fungerer godt, men har mangler som ikke gir tilstrekkelig sikkerhet. Systemet sikrer at fosterbarn får uttrykt seg, men ikke at alle barn blir tilstrekkelig informert og at deres mening blir systematisk registrert og vektet. Systemet for planlegging av oppfølging av omsorgssituasjonen til fosterbarna sikrer ikke tilstrekkelig systematikk og mangler noen sentrale elementer. Barnevernstjenesten har en praksis for tilgjengelighet, samarbeidsrutiner og oppfølging som gir oversikt over fosterbarnas situasjon, utvikling og behov, men de faglige vurderingene av dette blir ikke systematisk dokumentert. Det blir heller ikke systematisk dokumentert vurderinger av hvorvidt det er behov for ekstra oppfølging, hvorvidt omsorgsplanen bør endres eller tiltak justeres til barnets beste. Dette utgjør for stor fare for svikt til at lovkravet er overholdt på systemnivå.

5.    Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalteren har konkludert med ett lovbrudd:

Trysil kommune har god praksis for oppfølging av barn i fosterhjem, men et internkontrollsystem

som ikke sikrer hele oppfølgingsarbeidet. Styringen med planlegging av oppfølgingen, med å sikre fosterbarnas medvirkning og faglige vurderinger i oppfølgingen, har mangler som gir for stor fare for svikt.

Dette utgjør brudd på barnevernslovens § 9-6, jf. 15-2 fjerde ledd og kommuneloven § 25-1.

6.    Oppfølging av lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statsforvalteren forventer at kommunen skal gjøre for å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber kommunen utarbeide en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet, og sende den til Statsforvalteren innen 01.10.23. Planen bør inneholde følgende:

• Konkrete målformuleringer for hva som skal forbedres
• Konkrete tiltak som skal gjennomføres for å skape forbedring
• Frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
• Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
• Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene har virket som planlagt

Kort tid etter at planen er mottatt, vil Statsforvalteren ta kontakt med kommunen for å avtale tidspunkt for dialogmøte. Det er kommunens plan som vil være tema på møtet, i tillegg til at det planlegges for videre dialog. Antall dialogmøter vil avhenge av omfang og alvorlighet av lovbrudd. For å undersøke om tiltakene har ført til forsvarlig praksis, vil kommunen bli bedt om å utføre en egenkontroll. I egenkontrollen skal kommunen gjennomgå saker ved å fylle ut et skjema med spørsmål. Tidspunkt for gjennomføring av egenkontroll avtales i dialogmøte.

Statsforvalteren kan i tillegg utføre en stikkprøvekontroll dersom det er nødvendig.

Med hilsen

Ida Kjerschow Harstad (e.f.)
avdelingsdirektør

Iren Wahlquist Skurdal
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 25.01.23.

Forberedende møte med enhetsleder barnevern og /kontaktperson Eva Holmseth ble gjennomført 09.03.23.

Det ble forut for tilsynet gjennomført telefonsamtaler med 2 barn og 5 fosterforeldre. Tilsynet ble gjennomført 17 og 18 april 23, og innledet med et informasjonsmøte den 17.04.23.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 26.04.23. Følgende dokumenter ble vurdert og gjennomgått i forbindelse med tilsynet:

• Organisasjonskart
• Tilstandsrapport 2022
• Tiltaksplan for barnevernstjenesten 2022
• Årshjul for barnevernstjenesten 2023
• Samarbeidsavtale for Trysil og Engerdal barnevernstjeneste
• ROS analyse fosterhjem
• Internkontroll barnevernstjenesten 2021
• Ansvarsbeskrivelse barnevernstjenesten Trysil og Engerdal
• Rutiner omsorg, plasseringer
• Mal oppfølgingsbesøk
• Mal oppfølging av barn i fosterhjem, fosterfamilien og evaluering av tiltak
• Mal referat samvær
• Mal for plan oppfølging biologiske foreldre etter omsorgsovertagelse
• Mal tilsynsrapport
• Mal beslutningsnotat
• Mal godkjenningsrapport fosterhjem
• Mal for vedtak, beslutning fosterhjem, tilsynsfører, arbeidsavtale/tilleggsavtale,
• Mal rapport etter tilsyn, registrering av oppfølging
• Rutine for avvikshåndtering
• Brukerundersøkelse 2020
• Sjekkliste for opplæring: Barnevernstjenesten
• Klientliste
• Egenrapporteringsskjema

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 ledere og 4 ansatte ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Ingvild Bilstad Neraasen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver Inger Berg, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver Iren W Skurdal, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022–23 Barneverntjenestens ansvar for oppfølging av barn plassert i fosterhjem

Søk etter tilsynsrapporter

Søk