Rapport fra tilsyn med elektronisk medisineringsstøtte for hjemmeboende eldre - Lillehammer kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Lillehammer kommune og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten fra 16.10.2024 til 17.10.2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at bruken av elektronisk medisindispenser hos hjemmeboende eldre blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen har lagt til rette for en forsvarlig tildelingspraksis av medisindispensere til eldre hjemmeboende pasienter. Kommunen følger med på og evaluerer om tiltaket er egnet for den enkelte pasient.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapitelet beskriver vi kva som ble undersøkt i tilsynet. Temaet for det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Dette tilsynet er en del av Helsetilsynets tilsynssatsing rettet mot helse- og omsorgstjenester til eldre, kjent som «eldresatsingen».

Statsforvalteren skal undersøke om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Antall eldre i samfunnet vil øke de nærmeste tiårene, og med dette vil behovet for helsetjenester øke. Det er også forventet en personellmangel, og nye teknologiske virkemidler er sett på som en del av løsningen for å møte fremtidens utfordringer. Mange norske kommuner har tatt i bruk velferdsteknologi for at eldre pasienter skal kunne bo lenger hjemme og motta helsehjelp der.

Elektronisk medisineringsstøtte er en type velferdsteknologi som brukes mye hos hjemmeboende pasienter. Teknologien inngår som en del av satsningsområdene i Nasjonal e-helseplan «Hjelp på nye måter». I tilsynet omtaler vi dette som medisindispenser. Medisindispenser som tiltak er et typisk virkemiddel kommuner tar i bruk for å støtte administreringen av legemidler til sin eldrebefolkning.

Avgrensinger

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er omfatter utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er ellers avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelse og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Elektronisk medisineringsstøtte

Medisindispensere kan ha ulik funksjonalitet og ulike bruksområder. Felles for dem er at de skal varsle pasienten om at medisiner skal tas ved forhåndsinnstilte tidspunkt. Enkle medisindispensere fungerer i hovedsak som en tradisjonell dosett, men har tilleggsfunksjonen at medisinene som skal tas på et gitt tidspunkt er samlet i et låst kammer. Det gis et varselsignal når medisinene skal tas, og kammeret låses opp. En slik løsning krever at helsepersonell kontrollerer og legger medisinene manuelt i dosetten. Pasienten aktiverer selv medisindispenseren for å ta den aktuelle dosen. Veiledningen gis i form av lyd, lys og tekst på skjermen, og eventuelt taleinstruksjoner. Dispenseren kan veilede pasienten i hvordan medisinen skal tas.

Medisindispensere har også mulighet for andre meldinger fra helsetjenesten til pasienten. Enkelte medisindispensere har en innebygd funksjon for å trekke medisinen inn i et låst kammer i medisindispenseren dersom pasienten ikke tar medisinene i løpet av et forhåndsbestemt tidsvindu. Utover dette tidsvinduet har kun helsepersonell tilgang til de medisinene.

Medisindispenserne inneholder programvare som gjør at informasjon overføres til leverandørenes elektroniske systemer, som helsepersonell i kommunen har tilgang til. Disse systemene omtales ofte som fjernpleiesystemer. Dersom medisiner ikke blir tatt ut av medisindispenseren i rett tid, skal helsepersonell bli varslet. Alle hendelser ved bruk av medisindispensere skal registreres og lagres elektronisk.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjenestene, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover:

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)
• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl)
• Helsepersonelloven (hpl)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift ompasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem.

Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for om kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Kommunen tildeler bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter gjennom vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a, som omhandler helsehjelp i hjemmet. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden, men er ikke i seg selv en helsetjeneste.

Kommunen har et ansvar for at tjenestene de tilbyr er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4.

Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å innarbeide rutiner innen legemiddelhåndtering
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring

Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Journalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak. Kommunens plikt til å gi nødvendige helse- og omsorgstjenester fremkommer av blant annet pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a.

Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten. Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon.

Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstanden og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Både medvirkningens og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Under gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Lillehammer kommune

Lillehammer kommune ligger i Innlandet fylke, sør i Gudbrandsdalen, ved nordenden av Mjøsa. Per tredje kvartal 2024 hadde kommunen 28 921 innbyggere. Lillehammer grenser til Ringsaker i sørøst, Gjøvik i sør, Nordre Land i vest, Gausdal i nordvest og Øyer i nordøst. I tillegg til Lillehammer by ligger tettstedene Saksumdal, Fåberg/Jørstadmoen og Vingrom i kommunen. Lillehammer by har den største befolkningsandelen (74 % av innbyggerne). Lillehammer er regionsenter for hele Gudbrandsdalen og er et viktig innpendlingsområde for arbeid og servicetjenester. Flest arbeidsplasser er tilknyttet helse- og sosialtjenester (26 %), varehandel (15 %) og annet (17%). Kun 2% av arbeidsplassene knyttet til industri (per 2023, SSB). Byen har også en rekke kulturinstitusjoner og er sete for flere offentlig institusjoner, blant annet Statsforvalteren i Innlandet, Universitetet i Innlandet, Østlandsforskning, Sykehuset Innlandet og Revmatismesykehuset, Vestre Innlandet tingrett, Eidsivating lagmannsrett, Cyberforsvaret og Cyberingeniørskolen. Lillehammer er et av landets største reiselivssteder og Lillehammer kommunes helsetjenester sørver også et betydelig antall tilreisende turister og beboere i nabokommuner årlig.

Organisering av hjemmetjenesten

Hjemmetjenesten er organisert under sektor for helse og velferd, som ledes av kommunalsjef. Hjemmetjenesten har én tjenesteområdehetsleder og er nylig samlokalisert i ett felles bygg med fire soner – Nord, Sør, Øst og Vest. I tillegg er det en egen sone for praktisk bistand/BPA. Hver sone har egen avdelingsleder.

Beskrivelse av dispenserne og varslingssystem

Det er hjemmetjenesten som tildeler og administrer de elektroniske medisindispenserne i Lillehammer kommune. Kommunen har avtale med Evondos AS på modellen E300 og med Dignio AS på modellen Karie. Til sammen har kommunen avtale på 110 multidosedispensere. Hvor mange som er i drift til enhver tid avhenger av behov. Begge dispensertypene er integrert i det elektroniske journalsystemet (EPJ) som Lillehammer kommune benytter; Gerica. Når pasienten tar medisinen innenfor medisineringsvinduet sitt, går dette automatisk til journal. Dersom pasienten ikke tar medisinen innen medisineringsvinduet vil det gå et varsel til responssentertjenesten Helsevakten i Fredrikstad. Det lyses da automatisk ut et oppdrag på arbeidstelefonene på den avdelingen som pasienten tilhører. Oppdraget tas av en av de ansatte på jobb, som håndterer varslet. Dersom varslet ikke tas av ansatte vil Helsevakten i Fredrikstad ringe ansvarstelefonen til den avdelingen pasienten tilhører.

Opplæring av ansatte

Alle nyansatte får opplæring i bruk av dispenser, kommunen benytter sjekkliste med kompetansemål for alle ansatte. Superbrukere har ansvar for å kommunisere nye rutiner vedrørende medisindispenser til andre ansatte. Det er også superbrukere som lærer opp nye ansatte i bruk av medisindispenser. Fagutviklingssykepleier avholder kurs, lager fagplan og driver fagutvikling.

Fagutviklingssykepleier har utarbeidet evalueringsskjema og kartleggingsskjema for medisindispenser.

Tildeling av dispenser

Behov for bistand med legemiddeladministrering kan komme til tildelingskontoret som søknad fra pasienter, pårørende, fastlege, spesialisthelsetjenesten eller fra hjemmetjenesten. Når tildelingsenheten får opplysning om et mulig behov, ber de hjemmetjenesten om å gjøre en vurdering. Hjemmetjenesten vurderer om tiltaket er egnet for den enkelte pasient, setter i gang tjenesten, tester den ut og evaluerer den etter 14 dager. Det sendes så beskjedjournal fra hjemmetjenesten til tildelingsenheten som fatter vedtak. Saksbehandlere ved tildelingsenheten har sjelden direkte pasientkontakt for vurdering av tildeling av medisindispenser.

Informasjon og pasientmedvirkning

Det er superbrukere som står for utlevering av dispenser og opplæring av pasienter. Før utplassering gjennomføres informasjonssamtale og kartlegging. Skjemaet «Vurdering og kartlegging av elektronisk medisineringsstøtte» benyttes. Skjema lagres som dokumentasjon i EPJ. Når kartlegging er utført og det vurderes at elektronisk medisineringsstøtte er riktig tjeneste, får pasienten og eventuelt pårørende opplæring i bruk av dispenseren. Opplæring inkluderer informasjon om praktisk bruk, hvordan varsler fungerer og hvor pasienten skal henvende seg dersom noe ikke fungerer. Det leveres ut brosjyre til pasient/pårørende.

Dokumentasjon

I tiltaksplan for hver enkelt pasient fremkommer det at pasienten har elektronisk medisineringsstøtte. Dette dokumenteres under Vtek Elektronisk medisineringsstøtte. Vurdering, oppfølging, evaluering, samtykke etc. dokumenteres under samme tiltak. Det opprettes tidsplan for bytte av multidoserull.

Oppfølging og evaluering av medisindispenser

Den første tiden etter tildeling av medisindispenser følger hjemmetjenesten tett opp pasienten og observerer om medisiner tas til rett tid, justerer eventuelt innstillinger/plassering og veileder om nødvendig. Helsepersonell evaluerer fortløpende om pasienten forstår og håndterer dispenseren, og om det er behov for ytterligere opplæring. Etter 14 dager gjøres det en evaluering med bruk av kartleggingsskjemaet, som dokumenteres i Gerica. Det lages ny tidsplan for evaluering hver 6. måned under tiltaket «Observasjon/undersøkelse/kartlegging».

Dersom medisiner ikke blir tatt og havner i skuffen i dispenseren, vil det gå en alarm fra dispenseren til alarmtelefonen/vakttelefon til hjemmetjenesten. Ansatt tar da umiddelbart kontakt med bruker for å undersøke årsak. Det gjøres en vurdering av hastegrad for å reise til bruker for å gi medisiner. Ansatte reiser ut og korrigerer feil.

Dersom medisindispenser ikke fungerer som tiltak for pasienten lenger, blir det sendt endringsjournal til tildelingskontoret og dispenseren tas bort.

Systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Avvik som gjelder medisinering registreres i avvikssystemet TQM. Avvik kan inkludere feil dosering, glemt medisinering, eller problemer med dispenseren. Avvik går til den respektive avdelingslederen. Dersom man ikke velger avdelingsleder når avviket meldes, går avviket til leder for hjemmetjenesten. Det gjennomføres analyse av avviket for å identifisere årsak hvor funnene dokumenters i avviksrapporten. Ved oppfølging av avvik basert på avviksanalysen iverksettes det nødvendige tiltak. Dette kan inkludere økt oppfølging, endring i medisinadministrasjon, opplæring av bruker/pårørende eller gjennomgang av det aktuelle temaet i personalmøter og avdelingen.

Avvik tas opp på ledermøter. Det er tett dialog mellom saksbehandlere i tildelingskontoret, avdelingsledere og ansatte i hjemmetjenesten om pasienters behov og endringer i behov. Personalmøter avholdes hver 6. uke. Det er sykepleiermøter hver måned. Avdelingsledermøter avholdes fast hver tirsdag. Tildelingsenheten har møter hver onsdag med hjemmetjenesten.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Virksomheten har rutine for utlevering medisindispenser. Det gis opplæring til ansatte i bruk av dispensere. Det er mye kompetanse hos de ansatte og kunnskapsoverføring mellom helsepersonell. Det er lav terskel for å kontakte hverandre og utveksle informasjon i den kliniske hverdagen. Det er lagt ned et stort arbeid de siste månedene med ny rutine for dispensere og tilsynsteamet opplever en stor grad av åpenhet og endringsvilje hos både ledelsen og ansatte. Kommunen har engasjerte medarbeidere med ønske om å gjøre en god jobb. Pasientene uttrykker at de er fornøyde med sine medisindispensere og hjelpen de får av hjemmetjenesten, samt at dispenseren øker deres trygghet og selvstendighet.

Ansvaret og oppfølging av medisindispensere er tydelig fordelt til navngitte ressurspersoner (superbrukere), som igjen har ansvar for opplæring av nye ansatte og vikarer. Dette øker kontinuitet og forutsigbarhet i personalgruppa slik at enhver som skal håndtere medisindispensere innehar nødvendig kompetanse for utføre oppgaven. Superbrukere har ansvaret for opplæring og informasjon til nye pasienter. Det er relativt mange superbrukere, som gjør tjenesten mindre sårbar ved fravær. Det er opprettet et tiltaksområde for velferdsteknologi i journal. Det foreligger rutiner for oppfølging av varsler fra medisindispenseren, og disse følges i praksis.

Pasienten gir uttrykk for god tilgjengelighet og rask respons fra hjemmetjenesten. Det skrives tildelingsvedtak og endringsvedtak ved endring av tjenestebehovet. Det meldes avvik. Disse blir fulgt opp og tiltak blir iverksatt. Avvik er fast tema på ledermøter.

Ansatte og ledere gir uttrykk for at det er en omforent forståelse for praksis og retningslinjer på når det gjelder medisindispenser. Dispenserleverandøren er tilgjengelig døgnet rundt og bistår ved feil eller behov for support.

Det er gjennomført risikovurdering for bruk av medisindispensere. Det er lagt ned et betydelig arbeid i oppdatering og gjennomgang av rutiner. Vår vurdering er at ledelsen i kommunen har fulgt med på medisindispenserne i tilstrekkelig grad, når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og oppfølging/evaluering. Dette har ført til at helsehjelpen den enkelte pasient får er systematisk og enhetlig, og det ikke foreligger risiko for svikt.

5.     Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4:

Kommunen har lagt til rette for en forsvarlig tildelingspraksis av medisindispensere til eldre hjemmeboende pasienter. Kommunen følger med på og evaluerer om tiltaket er egnet for den enkelte pasient.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

 

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Ragne Stauri
assisterende fylkeslege

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 19.06.24.

Digitalt forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 03.10.24.

Det ble ikke gjennomført befaring i forbindelse med tilsynet, da dette ikke ble vurdert som relevant.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Lillehammer kommunes hjemmetjeneste sin base i Industrigata 17 på Lillehammer og innledet med et kort informasjonsmøte den 16.10.24. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt den 17.10.24.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Kompetanseplan, tiltakskort for velferdsteknologi
• Årshjul hjemmetjenesten
• Generelle saksbehandlingsrutiner for Tildelingstjenesten
• ROS-analyse Karie medisindispenser
• ROS-analyse Evondos medisindispenser
• Oversikt over dispensere og varslingskjede
• Beskrivelse Helsevakten responssentertjeneste
• Prosedyrebeskrivelse - Ansvar, oppsett og håndtering av elektronisk medisindispenser
• Oversikt over superbrukere
• Rutinebeskrivelse – Kartleggings- og evalueringsskjema for elektronisk medisineringsstøtte
• Kartleggings- og evalueringsskjema for elektronisk medisineringsstøtte – tas med ut til pasient
• Evalueringsskjema for elektronisk medisineringsstøtte – tas med ut til pasient
• Hovedprosedyre – legemiddelhåndtering
• Rutinebeskrivelse – Dokumentasjon i Gerica
• Skjema – Kompetansemål, Evondos
• Skjema – Egentest for superbrukere, dignio
• Månedsplan
• Avviksmeldinger

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter som har medisindispenser og har vedtak på legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
• Pasienter over 65 år

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.
Ikke publisert her.

Fire personer ble intervjuet på telefon i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver og jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver og sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Assisterende fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk