Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Nord-Odal kommunes helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

11., 12. og 13. juni 2024

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Nord-Odal kommune og besøkte i den forbindelse kommunen den 11., 12. og 13. juni 2024.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Nord-Odal kommune har et styringssystem der det ikke er avsatt tid til faglig arbeid for å planlegge og gjennomføre tjenesten.

Ledelsen har ikke rutiner for systematisk å følge med på og evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse uten at dette er fanget opp og korrigert.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
  • Helsetilsynsloven 5
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 og 6-9.

Vi har ikke mottatt kommentarer /innsigelser til faktagrunnlaget fra kommunen.

1.    Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig ved Halmhaugen og Småbruket bokollektiv i Nord-Odal kommune, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

  • om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
    • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn.
    • får bistand til aktivisering.
    • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.
  • om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
    • får nødvendig helsehjelp i eget hjem.
    • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.
  • om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

  • Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
  • Lov av juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av juni 2003 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2 Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

  • Klar fordeling av ansvar
  • At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
  • Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
  • Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39.

Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og handlinger. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt overfor utviklingshemmede er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse. Helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig

bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre.

Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, gjennomføring og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Nord-Odal kommune har 4981 innbyggere (2024). Kommunalområdet helse og omsorg er delt inn i to virksomhetsområder; Helse og mestring og Forebygging og habilitering. Forebygging og habilitering består av fem bokollektiv for utviklingshemmede, Nord-Odal arbeids- og opplæringssenter (NOAO), psykisk helse og avhengighet, helsestasjonen og legesenteret. Ansvar for støttekontakt, avlastning, BPA og praktisk bistand ligger også under kommunalområdet.

Tiltak for funksjonshemmede består av bokollektivene Halmhaugen, Gardvikåsen, Småbruket, Storbråten og Møllerhuset, sistnevnte med en egen enhetsleder. Halmhaugen og Gardvikåsen ledes av samme enhetsleder og Småbruket og Storbråten ledes av en annen enhetsleder.

Virksomhetsleder har det overordnede ansvaret for de fem tjenestestedene. Tilsynet omfattet til sammen 10 tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i hver sin leilighet ved bokollektivene Halmhaugen og Småbruket.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med en tjenestemottaker, en verge og fem pårørende. Alle samtalene ble gjennomført ved tjenestestedene. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 13 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

Nord-Odal kommune er organisert med kommunaldirektør, tre kommunalsjefer og virksomhetsledere.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelse for enhetsledere, miljøterapeuter, fagarbeidere, assistenter og primærkontakter. Virksomhetsleder har ansvaret for den totale tjenesteproduksjonen i virksomhetsområdet. Dette innebærer ansvar for budsjettering, økonomi- og personaloppfølging. Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef for helse og omsorg. Det er kommunalsjef for helse og omsorg som er kommunens overordnete faglig ansvarlig i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Enhetsleder er den daglige administrative leder med personalansvar, fagansvar og ansvar for økonomi. Enhetsleder deltar i miljøarbeidet utenom fastlagt administrasjonstid og utgjør en del av turnus, men har ikke arbeid på helg- og høytidsdager.

Alle tjenestemottakere har oppnevnt en primærkontakt. Primærkontaktens oppgaver er blant annet å følge opp årskontroll og timer hos fastlegen, være ansvarlig for kartlegging og dekking av brukerens behov, tverrfaglig samarbeid, koordinator i ansvarsgruppe og sørge for at Profil og aktuelle brukerpermer er oppdatert.

Det er planlagt møtestruktur for tjenestestedet. Det avholdes bruker-/personalmøte hver 3. uke. I møte tas det er gjennomgang av alle brukerne. Det blir skrevet møtereferat som legges tilgjengelig for de ansatte til gjennomlesning. Virksomhetsleder har ukentlige møter med enhetslederne. Disse møtene har ingen fast struktur, men enhetslederne blir spurt hvordan det går og kan ta opp saker som er aktuelle. Kommunalsjefen har møter med virksomhetslederne annenhver uke. Tema på møtene er økonomi, system og saker som meldes inn fra gang til gang.

Planlegging

Det er avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte bruker, herunder hvem som er primærkontakt og det er avklart hvilke oppgaver vedkommende har. Det er videre avklart hvem som har det faglige ansvaret i boligen, og ansvars- og oppgavefordelingen er kjent for de ansatte. Det er avklart hvem som har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning og bofellesskapene har rutiner for innleie av vikarer ved sykdom, ferie og lignende.

Kommunen har ikke kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak. Det er heller ikke planlagt undervisning om generelle utfordringer om det å leve med utviklings- hemming. Det er imidlertid utarbeidet skjemaer som blant annet skal sikre at nytilsatte får opplæring om spesielle utfordringer brukerne har. Kommunen har planlagt kompetansehevende tiltak på førstehjelp og kap. 9, men det mangler kompetansehevende tiltak på andre områder.

Kommunen har ikke lagt til rette for strukturerte veiledningstiltak i den løpende tjenesteytingen. Det er tilrettelagt for samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og brukernes fastleger og med spesialisthelsetjenesten der dette er aktuelt. Videre er ansvar for oppgaver knyttet til oppfølging av

den enkelte bruker etter legekonsultasjoner avklart, og det er planlagt for årskontroll hos fastlege for alle brukere. Det er også klart hvem som sørger for at det bestilles time hos fastlegen og hvem (ansatte og/eller pårørende/verge) som følger brukeren til fastlegen og deltar under konsultasjonen. Vi fant videre at Ikke alle ansatte har bakgrunnskunnskap om de aktuelle sykdommene hos hver av brukerne, herunder symptomer/tegn på mulig forverring o.l.

Det er kjent for bruker, ev. pårørende og verge, hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten, men brukermedvirkning og pårørendemedvirkning er ikke satt i system.

Ansatte har tilstrekkelig kunnskap, ferdigheter og tid til å tilpasse informasjon og kommunikasjon ut fra den enkelte brukers forutsetninger, og benytter alternativ kommunikasjon og hjelpemidler der brukeren har behov for det. Mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke alltid. Mål for tjeneste- utøvelsen utarbeides heller ikke alltid i samarbeid med bruker og/eller brukers representant.

Kommunen har rutiner for journalføring i Profil og utarbeider planer og rutiner for tjenesteutøvelsen for den enkelte bruker. Det er planlagt personal-/brukermøte hver 3. uke, der noen har tid avsatt i turnus til dette. Kommunen har et avvikssystem som er kjent for de ansatte.

Gjennomføring

Det innhentes alltid politiattest ved ansettelser. Videre fant vi at planer og rutiner for tjenesteutøvelsen til brukerne er kjent for de ansatte, men ved et av tjenestestedene er det uklart hvem som har ansvar for å oppdatere tiltaksplaner. Det er videre usikkerhet blant de ansatte om planer og rutiner for tjenesteutøvelsen blir fulgt. Planer og rutiner for tjenesteutøvelsen er ikke detaljerte nok for å sikre lik praksis der det er behov for det. Deltakelse i felles aktiviteter er ofte avgjørende for om aktiviteten kan gjennomføres.

Det er opp til den ansatte som kommer på jobb hvilken aktivitet som skal gjennomføres med brukeren. Enkelte brukere får ikke dekket sine grunnleggende behov, for eksempel for fysisk aktivitet og omsorg grunnet samtidskonflikter. Det gjøres videre forskjellige vurderinger av hvor lenge en bruker som har helseutfordringer kan være alene. Tiltaksplanen gir heller ikke svar på dette.

Ledelsen følger ikke systematisk med på at aktiviteter gjennomføres i tråd med brukernes vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov.

Vi så at journalføringen gjennomføres ulikt og at det er forskjeller mellom faglærte og ufaglærte når det gjelder hva som journalføres. Journalføringen inneholder beskrivelse av fakta, men det mangler ofte vurderinger og tiltak. Brukerens journal er ikke alltid oppdatert og det er ingen som kontrollerer journalføringen.

Ansatte kontakter medisinsk bistand ved behov. Ikke alle ansatte har hatt opplæring i førstehjelp.

De ansatte melder endringer i brukers behov til leder. Personalmøtet brukes til en gjennomgang av alle brukerne hver 3. uke. Møtene har ikke avdekket behov for nødvendige korrigeringer. Avsatt tid i møtene blir ikke brukt til faglig påfyll. Ansatte og enhetsledere uttrykker at det ikke er tid til faglig arbeid. Vi fant videre at ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap for å identifisere tvang og makt i tjenesten.

Ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvilke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. Det foretas ikke alltid en vurdering av mulige utløsende faktorer for uønsket adferd og det gjennomføres tiltak med elementer av tvang og makt. Tiltakene med elementer av tvang og makt gjennomføres og drøftes, men det er ikke konkludert riktig. Vi fant blant annet eksempler på porsjonering og tilbakeholdelse av personlige eiendeler, og et tilfelle av fotfølging.

Videre fant vi at det ikke er lagt opp til at de ansatte skal få systematisk veiledning i hvordan arbeidet skal utføres. Utfylte opplæringsskjema til nytilsatte blir ikke oppbevart eller fulgt opp etter en tid.

Det er variasjon mellom bokollektivene om det er tilfeldig hvem som gjennomfører opplæringen eller om det velges en som er kjent. Det uttrykkes fra ledelsen i alle ledd at det ikke er avsatt nok tid til ledelse og kvalitetsforbedring.

Tilbakemeldinger fra bruker/pårørende/verge er positive.

Evaluering/korrigering

Kommunen innhenter ikke systematisk brukerens opplevelse av hvordan personlig assistanse planlegges og gjennomføres, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner, ansvarsgruppemøter og lignende. Kommunen benytter heller ikke den fortløpende dokumentasjonen i evaluering av tjenestene. Det er videre meldt få eller ingen avvik i tjenesten i løpet av de siste tre måneder. Det er meldt seks avvik ved Halmhaugen i perioden og ingen ved Småbruket. Tre av avvikene omhandler fall og forslag for å forebygge nye hendelser er å ha to personale til stede ved forflytning. Ikke alle ansatte er kjent med hvordan avvik skal meldes og avvik brukes ikke systematisk i forbedrings- arbeid.

Ledelsen følger ikke systematisk med på om opplæringen har vært tilstrekkelig, for eksempel ved oppfølging etter tre måneder. Ledelsen i alle ledd er kjent med mangelfull gjennomføring og evaluering av tjenesten, uten at dette er korrigert.

4.    Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs- tjenestene § 5. I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Vi fant at journalføringen inneholder faktabeskrivelser, men det manglet ofte vurderinger, evalueringer og eventuelle forslag til tiltak/endring. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og gi ledelsen mulighet til å følge med på og evaluere tjenestetilbudet. Vi fant at vurderinger rundt observasjoner som var gjort ikke blir dokumentert, slik at tjenesten etter Statsforvalterens vurdering, mangler et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer i tjenestemottakernes tilbud om personlig assistanse. Tilsynet avdekket videre at ledelsen ikke har etablert en rutine for gjennomgang og evaluering av journalføringen. Når det ikke foreligger klare rutiner for å kontrollere journalføringen innebærer dette en risiko for at tjenestene ikke blir korrigert ved behov.

Videre er det vår vurdering at den medisinske oppfølgingen av brukergruppen ikke anses godt nok sikret når personalgruppa ikke har oppdatert førstehjelpskompetanse.

To tiltak som blir benyttet i tjenesteytingen, begrensning av tilgang på eiendeler og fotfølging, er etter Statsforvalterens vurdering tvang og makt, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 9-2. Videre er det flere tiltak benyttet i tjenesteytingen med elementer av tvang og makt som bør gjennomgås ved tjenestestedet, eventuelt i samråd med habiliteringstjenesten. Da planlagt tvang og makt blir benyttet uten at det foreligger et gyldig vedtak, er dette bruk av uhjemlet tvang og brudd på helse og omsorgstjenesteloven § 9-7.

Det er avdekket at flere ansatte hadde manglende kunnskap om grensene for tvang og makt, og at det ikke kunne dokumenteres at alle ansatte hadde fått opplæring på området. Dette medfører en risiko for at ulovlig tvang og makt benyttes. Det at tjenestene ofte ytes av ansatte som er alene med tjenestemottakeren har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og veiledning. Når kommunen ikke i tilstrekkelig grad har sikret opplæring av de ansatte, innebærer dette en for stor risiko for svikt i tjenesteytingen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Videre finner vi at det ikke er tilrettelagt for systematisk veiledning og faglige diskusjoner blant personalet i tjenesten til utviklingshemmede ved de to bokollektivene.

Det er meldt seks avvik ved Halmhaugen de siste tre månedene før tilsynet ble gjennomført og ingen ved Småbruket. Tre av avvikene omhandler fall og forslag for å forebygge nye hendelser er å ha to personale til stede ved forflytning. Det at det ikke meldes avvik på tjenesteutøvingen ved Småbruket, vil i seg selv svekke muligheten for styring og ledelse og en systematisk forbedring av kvalitet og ledelse. Det er opp til kommunen å beslutte hvordan det på en god måte skal sikres at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Hvordan kommunen velger å organisere sitt avvikssystem, er derfor opp til kommunen. Samtidig finner vi at det er manglende internkontroll og systematisk oppfølging av planlagte tiltak. At det skrives få avvik, sett i sammenheng med det vi mener er lite systematisk evaluering og korrigering, innebærer en risiko for at mangelfull planlegging eller gjennomføring av tiltak ikke fanges opp og korrigeres.

Statsforvalteren fant ved tilsynet at ledelsen i alle ledd uttrykte at det ikke er avsatt tid til å jobbe med ledelse og kvalitetsforbedring. Videre fant vi at det mangler tiltak for å systematisk følge med på at tjenesten utføres som planlagt. Dette er svikt av en slik størrelse at tilsynet vurderer at det innebærer en klar risiko for svikt i utøvelsen av tjenesten. Vi opplevde en forståelse hos ledelsen ved våre bemerkninger om at styringssystemet og internkontrollen var mangelfull.

5.    Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Nord-Odal kommune har et styringssystem der det ikke er avsatt tid til faglig arbeid for å planlegge og gjennomføre tjenesten.

Ledelsen har ikke rutiner for systematisk å følge med på og evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse uten at dette er fanget opp og korrigert.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
  • Helsetilsynsloven § 5
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

6.     Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Nord-Odal kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet, herunder hvem som skal være ansvarlig for tiltakene
  • Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene for å rette lovbruddet blir iverksatt
  • Synliggjøring av hvilke metoder ledelsen vil benytte for å finne ut om tiltakene fører til forventet endring
  • Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere tjenesten i fremtiden
  • Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 19. september 2024.

Statsforvalteren kan være behjelpelige med veiledning i arbeidet med retting av lovbruddene dersom det er behov for det. Vi vil derfor være tilgjengelige for videre dialog med kommunen gjennom oppfølgingen av tilsynet.

Med hilsen

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Elisabeth Hagen
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 9. april 2024.

Journalgjennomgang ble foretatt i kommunehuset 11. juni 2024. Befaring i de to bokollektivene og samtaler med bruker/pårørende/verge ble gjennomført samme dag.

Tilsynet ble gjennomført på biblioteket, og innledet med et kort informasjonsmøte 12. juni 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt på Nord-Odal sykehjem 13. juni 2024.

Dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Kommunens organisasjonskart
  • Oppgavefordeling hol 9
  • Delegasjonsreglement
  • Arbeidsbeskrivelser
  • Oversikt over tjenestemottakere
  • Kopi av tjenestevedtak, 9 vedtak og a- meldinger
  • Strategisk kompetanseplan
  • Opplæringsskjemaer
  • Prosedyre for rapportering av tvang og makt
  • Prosedyre for innføring i Profil for nyansatte
  • Prosedyre for dokumentasjon og journalføring
  • Ansattes turnus
  • Ansattlister

Det ble valgt ut 10 journaler etter følgende kriterier:

  • Alle brukere over 18 år med diagnosen utviklingshemming som mottok tjenester ved Halmhaugen og Småbruket bokollektiv i Nord-Odal kommune

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

En tjenestemottaker, en verge og fem pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Randi Marthe Kalstad Graedler, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • rådgiver, Erlend Toftegaard, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Med hilsen

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Elisabeth Hagen
seniorrådgiver