Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming - Søndre Land kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

19., 24. og 25. januar 2024

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Søndre Land kommune 19., 24. og 25. januar 2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at kommunens helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Søndre Land kommune har et styringssystem der planlegging og gjennomføring av tjenesten i Breskebakke og Hov Bo bygger på en mangelfull kompetansesikring.

Det forekommer samtidighetskonflikter ved gjennomføring av tjenesten og ledelsen har ikke gjort nødvendige korrigeringer.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov ikke blir dekket.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 og § 9-4, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Foreløpig rapport ble oversendt til kommunen for kommentarer 19. februar 2024. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 7. mars 2024.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år som har en utviklingshemming og som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

  • om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
    • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn.
    • får bistand til aktivisering.
    • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.
  • om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
    • får nødvendig helsehjelp i eget hjem.
    • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.
  • om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, ikke finner sted ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

  • Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
  • Lov av juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av juni 2003 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2

2.2 Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

  • Klar fordeling av ansvar
  • At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
  • Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
  • Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. hol. § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven (hpl.) § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver bruker skal ha én samlet journal.

2.4 Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt er nedfelt i kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med brukeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pbrl. kap. 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten.

Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til brukere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. hpl. § 16 og hol. § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt: I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt i tjenesteytingen og om saksbehandlingsreglene i hol. kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av helse- og omsorgstjenesten. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for brukerne blir overholdt.

Tilsynet omfattet bofellesskapet Breskebakke og Hov Bo. I Breskebakke bofellesskap er det fire leiligheter, og i Hov Bo er det åtte leiligheter.

Statsforvalteren hadde samtale med sju brukere. Alle vi snakket med hadde valgt å ha med seg pårørende eller ansatte fra boligen eller dagsenter under samtalen. Tilsynet gjennomgikk journalene til samtlige brukere i de aktuelle boligene. Det ble gjennomført befaring i begge boligene. I tillegg intervjuet vi 12 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet

Søndre Land kommune har 5520 innbyggere (2023). Kommunen er en tidligere vertskommune for sentralinstitusjon og tjenesten for psykisk utviklingshemmede har vært og er fortsatt stor.

Kommunen er delt opp i fire sektorer som ledes av hver sin kommunalsjef. Tjenesteområdet miljøarbeidertjenesten ligger under sektor Mestring og velferd. Det er opprettet en stilling som assisterende kommunalsjef for denne sektoren. Miljøarbeidertjenesten er delt inn i tre avdelinger som ledes av hver sin avdelingsleder. Avdelingsleder rapporterer direkte til kommunalsjefen.

Breskebakke hører inn under miljøarbeidertjeneste 1. Denne avdelingen har siden høsten 2023 vært ledet av assisterende kommunalsjef, i påvente av ny avdelingsleder. Etter flere utskiftinger av avdelingsleder, og mange midlertidige ledere, ble det fast tilsatt ny avdelingsleder fra 1. januar 2024.

Det er funksjons- og rollebeskrivelser for aktuelle stillinger. Det er avklart hvem som har det faglige ansvaret i boligene og hvilke oppgaver vedkommende har. De ansatte er også kjent med ansvars- og oppgavefordelingen.

Tildeling av tjenester skjer av kommunens tildelingsenhet i samarbeid med boligene.

Det er utarbeidet en kompetanseplan der det er beskrevet økt behov for sykepleierkompetanse, årlig kurs i kap. 9, veiledning i boligene, forebygging av tvang og makt, utviklingshemming og aldring, diabetes, ernæring og fysisk aktivitet og helselederutdanning.

Det er gjennomført risikoanalyser på legemiddelhåndtering, atferd, dødsfall, ulykke og skade på ansatt, samt innleggelse av brukere i sykehus.

Kommunen har et kvalitetssystem som er kjent for de ansatte og som brukes til å melde hendelser i form av avvik. Ledelsen oppfordrer til å bruke systemet og å melde avvik. Systemet brukes aktivt av de ansatte og det meldes avvik. Avdelingsleder følger opp meldingene. Avvik meldes dersom noe ikke gjennomføres som planlagt eller dersom det oppdages feil. Ansatte kan også for eksempel melde fra om de har vært i situasjoner som potensielt kan føre til personskade. De ansatte gir uttrykk for at de opplever at meldinger i systemet følges opp, og at de får tilbakemelding når avvikene er lukket. Ledelsen opplyser at de bruker kvalitetssystemet aktivt for å forbedre tjenesten.

3.2 Hvordan kommunen legger til rette for forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse

3.2.1 Kompetanse og personellstyring

Kommunen har nylig hatt en gjennomgang av alle vedtak og det foreligger nå oppdaterte vedtak om tildeling av tjenester for alle brukere. Vedtakene er detaljerte når det gjelder hva brukerne får hjelp til, og det er fastsatt antall timer tjenestene utgjør for hver enkelt bruker. I henhold til totale vedtakstimer, satt bemanningsplan og årsverk i turnusplan er det tilstrekkelig antall personell i det daglige. Turnusen er ifølge ledelsen bemannet med nok ansatte, slik at alle som for eksempel har innvilget 1:1 bemanning skal få det. Ved sykefravær, er det likevel ikke alltid planlagte tjenester gjennomføres. Det kan for eksempel resultere i at én ansatt har ansvar for to beboere, og at alle planlagte aktiviteter ikke alltid gjennomføres som det var tenkt. Ved kortvarig fravær skal det gjøres en forsvarlighetsvurdering før innleie av vikar, og det blir ikke alltid leid inn vikar. Det foreligger en rutine for innleie av ekstrapersonell ved ekstra behov hos brukere. I tilfelle der bruker er syk og må være hjemme fra arbeid leies det ikke alltid inn vikar, men fagansvarlig eller avdelingsleder har tilsyn med bruker i bolig på dagtid.

Ansatte opplyser at det kan oppstå samtidighetskonflikter ved utførelse av tjenesten. Det kan for eksempel skje at det ikke er nok tid til å gi nødvendig tilsyn til alle brukere i morgenstellet.

Nattevakten har ansvar for gjennomføring av morgenstellet for tre av brukerne i Breskebakke. Pårørende mener det ikke alltid er tilstrekkelig personale til å dekke alle brukernes individuelle behov. De mener at alle brukere som har behov for veiledning i morgenstell ikke får det. Videre kan det også skje at bemanningssituasjonen innebærer at brukerne må legge seg tidligere enn de ønsker.

Kommunen har fastsatt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Kompetansebehovet er kartlagt med utgangspunkt i brukernes individuelle behov. Det er for eksempel et kjent behov for tegn til tale kompetanse i personalgruppa, da flere brukere har dette som sitt eneste kommunikasjonsverktøy.

Kommunen bruker e-læringskurs for de ansatte. Kursene skal gjennomføres årlig. Alle ansatte skal få opplæring på den enkelte bruker de skal bistå. Det er utarbeidet egne opplæringsskjema for hver enkelt bruker, som ledelsen følger opp at brukes.

Det er planlagt møtestruktur i boligene. Personalmøtene hver uke brukes til kompetanseheving og veiledning. Det er en plan for hvilke temaer som skal tas opp på personalmøtene. Det føres referater fra personalmøtene, og referatene er tilgjengelige for de ansatte. Det er kun et fåtall i personal- gruppa som deltar på personalmøtene da disse ikke er lagt i turnus. De fleste ansatte nås gjennom møtene i løpet av en seksukers-periode. Alle oppfordres til å møte, men det er likevel kun fire – seks av personalet på hvert møte. Personell i mindre stillinger og vikarer er ikke til stede på disse møtene. Det gjennomføres videre brukermøter etter behov og temamøter også etter behov. Det er kun fast ansatte til stede på disse møtene Det kom fram under tilsynet at flere ansatte uttrykker behov for mer veiledning. Flere opplyser at de gjør ting av «gammel vane», og at de ikke vet hvordan andre gjør det.

Det er ikke gjennomført opplæring for alle ansatte i hva det innebærer å ha en psykisk utviklingshemming. Tilsynet avdekket at alle ansatte som er satt til å yte tjenester til den enkelte bruker ikke har kunnskap om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming og ferdigheter til å tilrettelegge tjenesteytingen ut fra generell kunnskap. Alle ansatte har heller ikke kunnskap om spesielle utfordringer de brukerne de yter tjenester til har, og de har derfor heller ikke forutsetninger for å kunne tilrettelegge tjenesteytingen med hensyn til den enkeltes behov. Det er kun en ansatt som kan kommunisere ved hjelp av tegn til tale, de andre lærer av brukerne.

Opplysningene når det gjelder kommunens kompetanse og personellstyring er sammenfallende. Det er sannsynliggjort at ikke alle i personalgruppa i boligene har tilstrekkelig kompetanse til å gi den enkelte bruker forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov. Videre er det sannsynliggjort at bemanningsplanen ikke alltid følges ved fravær og at det forekommer samtidighetskonflikter ved gjennomføring av tjenestene.

3.2.2 Gjennomføring av personlig assistanse

Det er avklart om bruker har evne til å medvirke aleine, eller må være representert for å sikre medvirkning og ivaretakelse av egne interesser. Det gjennomføres regelmessige møter med pårørende/verge. Pårørende opplyser at det klart hvem de skal kontakte ved spørsmål om tjenesten og de opplever at det har blitt enklere å ta opp ting etter at avdelingsledelsen ble stabil.

Det er definert mål eller delmål for brukerne i boligene. Mål og tiltak er utformet på grunnlag av faglige vurderinger, men flere av tiltaksbeskrivelsene er lite detaljerte. Det er ikke utarbeidet konkrete tiltak for hvordan alle utfordringer som er beskrevet i journal skal håndteres. Enkelte av brukerne har definerte utfordringer knyttet til sosial samhandling og samspill med andre, uten at det er utarbeidet tiltaksplan for hvordan dette skal håndteres. Atferden blir ikke håndtert av alle ansatte på en lik måte. Det er heller ikke utarbeidet tiltaksplan på området for brukerne som har kommunikasjonsutfordringer. Det er beskrevet utfordringer når det gjelder ernæring for en bruker, uten at det foreligger prosedyrer for væskeinntak og mat. Det er videre ikke beskrevet hvordan en eventuell samtidighetskonflikt forbundet med behov hos flere brukere samtidig skal ivaretas slik at alle får dekket sitt behov for tilsyn, oppfølging og ivaretakelse av grunnleggende behov.

Tjenesten dokumenteres fortløpende i Gerica, knyttet opp mot brukerens tiltaksplan. Journalen brukes aktivt av de ansatte for å oppdatere seg på brukeres situasjon. Avdelingsleder har journalansvar, både fagansvarlig og fagansvarlig leser journal jevnlig.

Opplysningene om kommunens praksis for gjennomføring av personlig assistanse er sammenfallende. Det er ikke sannsynliggjort at det er utarbeidet tiltaksplaner med individuelt tilrettelagte tiltak for alle brukerne.

3.3 Helsehjelp

Brukernes helsetilstand følges opp ved dialog og kontakt med fastlege og annet helsepersonell som for eksempel tannlege og spesialisthelsetjenesten. Det er avklart hvem som skal følge brukerne til lege og andre helserelaterte avtaler.

Ikke alle ansatte vi snakket med hadde gjennomført førstehjelpskurs.

Pårørende var utrygge på om alle ansatte har kompetanse på hvordan eventuelle epilepsianfall hos brukerne skal håndteres.

Diagnoselistene i Gerica er ikke alltid oppdatert.

Opplysningene for praksis på gjennomføring av helsehjelp er sammenfallende. Kommunen har ikke sørget for at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere og yte hjelp ved akutte tilstander og generell førstehjelp.

3.4 Tvang og makt

Grensene for tvang og makt er et tema i tjenesten. De ansatte har fokus på temaet, og diskuterer dette ofte i personalgruppa.

Alle ansatte skal gjennomføre et årlig e-læringskurs på temaet, tvang og makt.

Ikke alle ansatte har gjennomført kurs i tvang og makt, til tross for at dette er obligatorisk. Flere ansatte opplyser også at kurset ikke går veldig grundig inn i temaet og oppfattes overfladisk.

Tilsynet avdekket at personalets praksis ved behov for å løsne brukers grep ved klyping var ulik. Det var ikke utarbeidet en tiltaksplan på området. Måten løsning av grep blir gjort på av enkelte kan innebære bruk av tvang. Det var ikke klart om alle ansatte hadde reflektert rundt hvorvidt dette kunne anses som tvang.

Ikke alle ansatte er kjent med skjema for melding om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner (såkalt «a-melding»). Det er samtidig ikke avdekket situasjoner der det klart er gjort bruk av tvang eller makt i nødssituasjoner, der det ikke er sendt a-melding.

Journalføringen inneholder ikke opplysninger om atferd det er nødvendig å stoppe, ikke aktuelle detaljer rundt hva som førte til utageringen, og heller ikke hva personalet gjorde for å roe situasjonen.

Opplysningene for temaet tvang og makt er sammenfallende. Kommunen har ikke sørget for at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å kunne identifisere eventuell bruk av tvang og makt. Alle ansatte har heller ikke kjennskap til skjema for melding om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner (såkalt «a-melding»).

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om brukerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemene i virksomheten må tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid. En forutsetning for å levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, er å ha en klar organisasjons- og lederstruktur og god oversikt over oppgavene. Det må være klart for hele organisasjonen hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Medarbeiderne skal ikke bare kjenne sine egne oppgaver. Kvalitet og pasient- brukersikkerhet er også avhengig av at medarbeidere har tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver. I tjenesteutøvelse av helse- og omsorgstjenester med mange ansatte og ulike ansvarsnivåer, hvor det skal samhandles internt og samarbeides eksternt, er hvem som har ansvar for oppgaver av avgjørende betydning for å sikre at oppgaver blir gjennomført og for å få tydelige rapporterings- og informasjonslinjer.

Det er gjort et betydelig arbeid i miljøarbeidertjenesten det siste året. Kommunen har hatt fokus på forbedringsarbeid, og vi ser at ledelsen i kommunen har definert utfordringer og har satt inn tiltak for å gjøre forbedringer. Det arbeides målrettet for å rette opp de definerte utfordringene, og arbeidet følges systematisk opp som en del av kvalitetssikringen av tjenesten.

Bemanningsutfordringer, blant annet ved sykefravær, er likevel et område der det fortsatt er risiko for svikt på det tilsette området. Tilsynet oppfatter at det også uten sykefravær kan være utfordrende å få dekket alle brukernes behov. Det ble under tilsynet beskrevet samtidighets- konflikter, der vi vurderer at det foreligger en risiko for at ikke alle brukerne i Breskebakke bofellesskap, får dekket sine grunnleggende behov.

Det er tiltaksplaner til brukerne i boligene. Vi har i journalgjennomgang sett at det ikke alltid er utarbeidet tiltak ut fra brukernes behov. Dette utgjør en risiko for at det utvikler seg individuell praksis ved at personalet gjør ting ulikt og at brukerne ikke får dekket sine behov.

Vi har videre sett at det foreligger rutiner for opplæring ved nyansettelser. De ansatte er pålagt å ta en serie e-læringskurs, uten at det blir fulgt med på om disse kursene gir nødvendig kompetanse for den enkelte ansatte. Utover dette er det lite systematisk opplæring eller veiledning som omfatter alle ansatte i tjenesten. Når alle ansatte ikke har nødvendig kompetanse vil det kunne føre til at ting blir gjort ulikt. Dette innebærer en risiko for at brukernes individuelle behov ikke blir ivaretatt. Den enkelte bruker har sine sårbarheter, og sine muligheter for utvikling. Dersom det ikke legges til rette for lik praksis vil ikke tjenestetilbudet være faglig forsvarlig fordi dette kan føre til mistrivsel og negativ atferd. Alle ansatte kan ikke tegn til tale, har ikke opplæring i førstehjelp og heller ikke kompetanse til å kunne identifisere eller yte hjelp i akutte situasjoner. Det er heller ikke tilstrekkelig kompetanse på regelverket om tvang og makt. Det er en relativt stor ansattgruppe i boligene, og flere med mindre stillinger. Samtidig er det en svært kompleks og sammensatt gruppe, der brukerne har individuelle og svært varierende behov for oppfølging. Personalet yter ofte tjenester til brukerne alene. Det er avgjørende at alle ansatte, uavhengig av stillingstype og stillingsprosent, har kunnskap om hva det vil si å leve med en utviklingshemming, hvilke behov den enkelte har og hva som anses som tvang og makt Målet med god opplæring og veiledning handler om å skape en forståelse for brukerens sårbarhet, og hvilke beskyttelsesfaktorer ansatte må kunne noe om for å kunne gi individuelt tilpasset hjelp.

Kommunen sikrer ikke at samtlige ansatte gjennomgår grunnleggende opplæring i hva det vil si å leve med psykisk utviklingshemming og heller ikke tilstrekkelig opplæring i tvang og makt. Dette medfører en for stor risiko for at alle brukerne ikke får dekket sine grunnleggende behov.

Selv om tilsynet avdekket at det er iverksatt flere tiltak for å rette opp forholdene, vurderer vi at det fortsatt foreligger en for stor risiko, for at kommunen ikke sikrer forsvarlig ivaretakelse av alle brukernes individuelle behov.

Statsforvalteren har kommet til at det samlet sett er grunn til å påpeke lovbrudd på det tilsette området.

5.     Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Søndre Land kommune har et styringssystem der planlegging og gjennomføring av tjenesten i Breskebakke og Hov Bo bygger på en mangelfull kompetansesikring.

Det forekommer samtidighetskonflikter ved gjennomføring av tjenesten og ledelsen har ikke gjort nødvendige korrigeringer.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov ikke blir dekket.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. §§ 9-4 og 9-5, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 3 og 6 - 9.

6.     Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber Søndre Land kommune om å legge en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Vi ber om at planen som minimum inneholder følgende elementer:

  • Kommunens vurdering av hva som har ledet til lovbruddet
  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere, at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til ønsket endring
  • Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddet er rettet, og hvilke frister som eventuelt blir satt for å sikre fremdrift

Vi ber om tilbakemeldingen innen 01.05.2024.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 29.09.23.

Befaring ble gjennomført 19.01.24.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved rådhuset og innledet med et kort informasjonsmøte 24.01.24. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.01.24.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Oversikt over alle personer med diagnosen psykisk utviklingshemming
  • Kopi av enkeltvedtak for alle brukere omfattet av tilsynet
  • Opplæringsplaner og virksomhetsplan
  • Rolle- og funksjonsbeskrivelser/stillingsbeskrivelser
  • Dokumenter for opplæring av nytilsatte
  • Prosedyrer og rutiner for områdene omfattet av tilsynet
  • Arbeidsplaner/oversikt over ansatte
  • Personalveiledere/rutineplaner/opplæringsplaner for samtlige brukere omfattet av tilsynet
  • Rutiner/prosedyrer for dokumentasjon av tjenesteutøvelsen
  • Kopi av de siste tre måneders avviksmeldinger og håndteringen av disse
  • ROS-analyser og internrevisjoner
  • Kopi av klagesaker for de aktuelle brukerne og håndteringen av disse
  • Kommunens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • seniorrådgiver, Randi Marthe Graedler, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
  • seniorrådgiver, Kim Åge Stenseth, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
  • rådgiver Erlend Toftegaard, Statsforvalteren i Innlandet, revisor

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Randi Marthe Graedler
seniorrådgiver

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens Helsetilsyn Postboks 231 Skøyen  0213 OSLO