Rapport fra tilsyn - bruk av medisindispenser til hjemmeboende eldre i Stange kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Stange kommune og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten fra 17.04.2024 til 18.04.2024. Vi undersøkte om Stange kommune sørger for at bruk av medisindispenser til hjemmeboende eldre blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Vi har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene, som i hovedsak har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler ved bruk av medisindispenser, er viktig informasjon for å kunne vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4.

Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sjette ledd, bokstav a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstanden og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Stange kommune er i vekst og har passert 21.500 innbyggere. Stange kommune er en av landets største jordbrukskommuner. Her finnes urbane tettsteder, en lang strandlinje til Mjøsa og skogkledde åser øst. Kommunen har flere tettsteder. 64 prosent av innbyggerne bor i tettsteder, mens snaut 13 prosent bor på landbrukseiendom. Det er god offentlig kommunikasjon i kommunen. Både E6 og jernbanen går igjennom kommunen.

Organisering og ansvarsfordeling i Stange kommune

Stange kommune ledes av kommunedirektøren med tre kommunalsjefer for henholdsvis oppvekst, helse og mestring, og samfunn. Helse og mestring er inndelt i fem virksomhetsområder, i tillegg til forvaltningsenheten. Stab for helse og mestring består også av fagrådgivere. Hjemmetjenesten har tre soner. Vi førte tilsyn med sone 1 og 2. Sone 1 gir tjenester til demente pasienter.

Det er opprettet en ressursgruppe for velferdsteknologi som møtes månedlig.

Stange kommune har 40 dispensere i drift pr i dag, type EVONDOS. Hjemmetjenesten, med satsing på sone 2, har deltatt i pilotprosjektet TØRN for målrettet bruk av velferdsteknologi i ny oppgavefordeling i perioden oktober 2022 til november 2023.

Dispenserne er i hovedsak i bruk i Helsetjenester i hjemmet, men det er også noen i Tjeneste for funksjonshemmede (TT). Forvaltningsenheten fatter vedtak om tildeling av tjeneste legemiddel- håndtering. Det er tjenesten Helsetjenester i hjemmet som vurderer om tjenesten skal gis ved å bruke elektronisk medisindispenser.

Alarmer fra medisindispenserne kommer inn som SMS på hovedtelefonen på aktuell sone. Alarmen bekreftes mottatt ved å trykke «ja». Dersom alarmen ikke bekreftes mottatt, vil den gå videre i varslingskjeden, og det vil komme et anrop. Alarmer kommer også inn i fjernpleiesystemet som, i henhold til prosedyre, skal sjekkes én gang per dag. Denne oppgaven er lagt til sone 2.

Valg av medisindispenser skjer ut fra en egnethetsvurdering

Virksomheten har rutiner for tildeling av medisindispensere og de følges i praksis. Nye prosedyrer fra 2024 er utarbeidet, men ikke ferdig implementert på tilsynstidspunktet. Det er mange møtepunkter for utveksling av informasjon i løpet av arbeidsdagen med muntlig informasjonsoverføring mellom de ansatte.

Hjemmetjenesten gjør kartleggingen av om dispenser er egnet for pasienten. Det er laget et kriterieskjema for nye brukere som skal benyttes, men skjemaene brukes ikke alltid som tiltenkt. Superbrukere benytter skjema. Skjema blir ikke skannet inn i journalen, og det kommer ikke fram i dokumentasjonen hva som er vurdert i forkant av oppstart med dispenser.

Kommunen prøver ut dispenseren i 14 dager hvor pasienten følges tettere opp basert på en individuell vurdering. Etter 14 dager vurderes det om dispenser er et egnet tiltak. Det ligger en «tekstbank» i tiltaksplanen med standardiserte evalueringsspørsmål. Evalueringen blir ikke alltid journalført. I 10 av 10 gjennomgåtte journaler fant vi ikke dokumentasjon på egnethetsvurdering før oppstart. I 3 av 10 journaler er det journalført evaluering to uker etter oppstart.

Når saksbehandler fra forvaltningsenheten er ute og møter pasienten, fatter de vedtak om medisinadministrering. Det kom fram at hjemmetjenesten ikke alltid varsler forvaltningsenheten om endring i tiltak for medisinadministrering, og forvaltningsenheten skriver derfor ikke alltid nytt vedtak ved denne endringen. Når en pasient ikke skal ha dispenser lenger, skal det også sendes endringsmelding, men dette er ikke gjengs praksis. Dette er kommet inn i ny prosedyre nå.

Det er opprettet et eget tiltaksområde som heter «medisindispenser» i tiltaksplanen.

I 10 av 10 gjennomgåtte journaler fant tilsynet vedtak om tildeling av multidose eller legemiddeladministrering. I 7 av disse 10 gjennomgåtte vedtakene manglet beskrivelse av «medisindispenser» som tiltak for å yte den tildelte helsehjelpen.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Det er samme krav til kompetanse ved bruk av medisindispenser som det er til ordinær legemiddelhåndtering. Assistenter og helsefagarbeidere må ta kurs i legemiddelhåndtering, og superbrukere gjennomfører egen opplæring på medisindispenser I tillegg har leverandør av medisindispenserne hatt opplæring for de ansatte. Den enkelte ansatte gir opplæring og informasjon til nye pasienter som har fått tildelt en medisindispenser. At opplæring er gitt, er ikke dokumentert i journalen.

Pasienten gir uttrykk for at hjemmetjenesten har god tilgjengelighet på telefon og følger opp alarmer. Pasientene vi har snakket med, uttrykker at de er fornøyde med sine medisindispensere og hjelpen de får fra hjemmetjenesten. De opplever at dispenseren har økt deres trygghet og selvstendighet.

Virksomheten opplyste i dokumentet «Beskrivelse av organisering og drift av medisindispenser», tilsendt i forkant av tilsynet, at de har ikke mottatt klager på iverksetting eller bruk av medisindispenser. Iverksetting gjøres alltid i samarbeid med tjenestemottaker. I forbindelse med et prosjekt om «Forløpsorganisering demens» innhentet de erfaringer fra pårørende, og medisindispenser ble fremhevet som et svært godt hjelpemiddel i hverdagen.

Statsforvalteren gjennomførte fire intervjuer med pasienter over telefon i forkant av tilsynet. Alle de fire vi snakket med var fornøyde med dispenseren som tiltak.

Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Stange kommune har rutiner for oppfølging av varsler fra medisindispenseren og disse følges i praksis. Virksomheten har lagt inn en tekstmal i tiltaksplanen for evaluering av bruk av dispenser, med virkning fra jan. 2024. Prosedyren «Medisindispenser er gyldig fra 6. feb. 2024. Ansvaret for oppfølging av medisindispensere er tydelig fordelt til navngitte superbrukere. Når pasienter uttrykker behov for endringer på dispenseren (reisemodus, eller endret tidspunkt, mm.), blir dette fulgt opp av tjenesten.

Tilsynet fant at ansatte har ulik praksis for journalføring ved bruk av medisindispensere. Ikke alle vurderinger journalføres, som for eksempel egnethetsvurdering og evaluering av tiltaket etter en tids bruk. Rutinemessig skifte av multidoserull journalføres i enkelte tilfeller selv om det også kvitteres ut som utført.

Tilsynet fant et eksempel der en pasient hadde hatt dispenser i seks uker, men det var ikke journalført noen vurderinger av hvordan dette fungerte etter seks ukers bruk. Et annet eksempel var der en pasient hadde vedtak fra 2016 med medisindispenser som tiltak, men tilsynet fant ingen journalførte helhetlige vurderinger siden oppstart.

Styring og internkontroll

Avvikssystemet er kjent for de ansatte og avvik blir fulgt opp av ledelsen. Både ledelsen og ansatte beskriver et økende fokus på forsvarlig praksis ved bruk av medisindispensere. Kommunen hadde selv gjort en evaluering i forkant av tilsynet og sett at de ikke hadde et godt nok system for registering av avvik på medisindispenser i kvalitetssystemet EQS.

Det blir meldt mye avvik på legemiddelhåndtering, men det spesifiseres ikke om det gjelder medisindispenser eller håndtering av denne. Det var to avvik knyttet til medisindispenser. Det ene dreide seg om at det ikke var god nok 4G dekning hos bruker, hvor det ikke gikk alarm. Da feilen ble oppdaget ble medisindispenser tatt inn, og man gikk over til ordinær utdeling av legemidler. Det andre avviket dreide seg om at alarm ikke ble fulgt opp i henhold til prosedyre.

ROS-analyser er nylig gjennomgått og oppdatert med tanke på alarmhåndtering ved bruk av medisindispensere.

Superbrukere og de som har fått opplæring, har tilgang til fjernpleiesystemet som brukes til å bistå ved feil eller ved behov for endring i medisindispensere. Dispenserleverandøren (Evondos) er tilgjengelig døgnet rundt og bistår ved feil eller behov for support.

Kommunen oppgir at det er møte omtrent hver fjerde uke i gruppen for superbrukere for Velferdsteknologi, og der informasjon om aktuell teknologi er tema. Videre har kommunen vært med i TØRN i regi av KS hvor særlig medisindispenser har vært hovedfokus.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Det kom fram at egnethetsvurdering blir gjennomført i praksis, men at helsepersonell ikke dokumenterer i tilstrekkelig grad at det er gjort. Det er tydeliggjort hvem som har ansvar for å gi pasienten opplæring i bruk av medisindispenser og det kommer fram at opplæring gis i praksis, men det dokumenteres ikke tilstrekkelig.

Stange kommune har rutiner for oppfølging av varsler fra medisindispenseren og disse følges i praksis. Virksomheten har lagt inn en tekstmal i tiltaksplanen for evaluering av bruk av dispenser, med virkning fra januar 2024. Ansvaret for oppfølging av medisindispensere er tydelig fordelt til navngitte superbrukere. Når pasienter uttrykker behov for endringer på dispenseren (reisemodus, eller endret tidspunkt, mm.), blir dette fulgt opp av tjenesten. Tilsynet vurderer at virksomheten følger med på dispenseren som tiltak.

Det er gjennomført en risikovurdering for bruk av medisindispensere, og både ledelsen og ansatte har før tilsynet hatt økende fokus på forsvarlig praksis ved bruk av medisindispensere.

Kommunen har imidlertid et forbedringsområde på dokumentasjon av relevant informasjon.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Kommunen har gjennom sitt styringssystem lagt til rette for en forsvarlig praksis i bruk av medisindispensere til hjemmeboende eldre pasienter.

Med hilsen

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 31.01.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 15.04.2024.

Befaring ble gjennomført 24.04.2024. Tema for befaringen: bruk av medisindispenser i praksis.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenesten, og innledet med et kort informasjonsmøte 24.04.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.08.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Evalueringsrapport TØRN pilot for målrettet bruk av velferdsteknologi i ny oppgavefordeling
• Risikovurdering medisindispenser datert 01.11.2023
• Sjekkliste for mottak av ny pasient gyldig fra 30.01.2024
• Sjekkliste opplæring nyansatt i Helsetjenester i hjemmet (HIH) og Vallset bofellesskap gyldig fra 05.12.2023
• Sjekkliste opplæring nyansatt i Helsetjenester i hjemmet (HIH) og Vallset bofellesskap gyldig fra 05.12.2023
• Kommunedirektørens delegasjonsreglement, vedtatt 13.06.2023
• Kartleggingsskjema – Elektronisk medisindispenser, gyldig fra 22.06.2020
• Medisindispenser - prosedyre, gyldig fra 06.02.2024
• Prosedyre Legemiddelhåndtering for hjemmeboende, avlastningssenter og avlastning utenfor institusjon, gyldig fra 30.01.2024
• Organisasjonskart
• Kommunedelplan helse og omsorg
• Beskrivelse av organisering og drift av medisindispenser, ved virksomhetsleder, 29.02.2024
• Evondos håndbok
• Alarmbeskrivelse Evondos
• Flytskjema varsel
• Kopi av e-post avvik

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Pasient over 65 år
• Pasient som bruker medisindispenser
• Pasient i hjemmetjenesten

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fire pasienter ble intervjuet på telefon i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver/sykepleier, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Ass. fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver/jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk