Rapport fra tilsyn med kvalitet og forsvarlighet i Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum-Hamar, akuttmottak Elverum 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og i den forbindelse var vi på akuttmottaket på Elverum sykehus på journalgjennomgang 18.04.2024 og gjennomførte intervjuer med ansatte fra 23.04.2024 til 25.04.2024. Oppsummerende møte ble avholdt den 30.04.2024.

Sykehuset Innlandet fikk den 14.05.2024 tilsendt foreløpig rapport med mulighet for å uttale seg til faktagrunnlaget. Sykehusets kommentarer ble mottatt 05.06.2024 og er hensyntatt i rapporten.

Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF har et system som sikrer at kvalitet og forsvarlighet overholdes i akuttmottaket og har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

• Sykehuset Innlandet HF bruker ikke systematisk styringsdata i sin styring ved planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetsutvikling i akuttmottaket. Det foreligger ikke en implementert eskaleringsplan ved kritisk fullt Dette medfører risiko for at akuttinnlagte pasienter ikke får forsvarlig behandling og er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
• Sykehuset Innlandet HF har ikke gjennom systematisk styring og kontroll sørget for at akuttmottaket fullt ut følger egen prosedyre for triagering og overvåkning av pasienter i akuttmottaket. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynet har undersøkt om Sykehuset Innlandet HF sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottak ved Elverum sykehus. Tilsynet omfattet ikke barn, traumepasienter, sepsispasienter eller slagpasienter, og har blitt avgrenset til å gjelde pasienter med indremedisinske, kirurgiske/ortopediske eller uavklarte problemstillinger.

Tilsynet har også undersøkt om Sykehuset Innlandet HF har lagt forholdene til rette, slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte i samsvar med aktuelle lovkrav. Krav til å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 henger tett sammen med krav til systematisk styring av tjenesten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Generelt preges et akuttmottak ofte av periodevis hektisk aktivitet og mye personell som er innom med ujevne mellomrom. For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåkning og behandling av pasienter i akuttmottak skal være faglig forsvarlig er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves.

Vi har undersøkt:

• om Sykehuset Innlandet HF sørger for forsvarlig mottak og prioritering av pasienter
• om Sykehuset Innlandet HF sørger for forsvarlig undersøkelse, diagnostisering, observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter under oppholdet i akuttmottaket
• hvilke tiltak Sykehuset Innlandet har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor tilsynets tema, og om eventuelle tiltak følges opp i praksis og korrigeres om nødvendig.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4. Tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Relevant lovgrunnlag er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven), lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring).

Det er virksomheten selv som har ansvaret for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at virksomheten drives i samsvar med de krav som er fastsatt i lov og forskrift. Sentralt for vurderingen er virksomhetens plikt til å planlegge og gjennomføre virksomhetens aktiviteter slik at det sikres forsvarlige tjenester for pasienter på akuttmottaket.

For å kunne sikre forsvarlig mottak, hastegradsvurdering (triage), legeundersøkelse, utredning, behandling og overvåking, er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves. Dette gjelder også kravene til journalføring, som må sees i sammenheng med forsvarlighetskravet.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kort om akuttmottaket

Beskrivelsen av akuttmottaket gjelder perioden da tilsynet ble gjennomført. Akuttmottaket ved Elverum sykehus tar imot og behandler pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp ved akutt sykdom eller skade, i tillegg til pasienter som legges inn planlagt. Hovedsakelig er dette medisinske og ortopediske pasienter, men det tas også imot enkelte pasienter fra andre fagdisipliner som for eksempel øye, øre-nese-hals, gynekologi eller barn. Vold- og overgrepsmottak med tilhørende utstyr er lokalisert i akuttmottaket.

Akuttmottaket er organisert under akuttmedisinsk avdeling Elverum – Hamar, som er underlagt divisjonsdirektør Elverum - Hamar. Til vanlig ledes akuttmedisinsk avdeling av avdelingssjef akuttmedisin, som er anestesilege. Rådgiver akuttmedisin Elverum – Hamar, som er autorisert sykepleier/spesialsykepleier, støtter avdelingssjefen i oppgaver innen administrasjon og ledelse, drift, oppfølgings- og utviklingsoppgaver. Avdelingssjef akuttmedisin var under tilsynet i permisjon. Rådgiver akuttmedisin er under dennes fravær konstituert avdelingssjef. Avdelingssykepleier i akuttmottak jobbet under tilsynet gradert og var delvis til stede i akuttmottaket. Det er satt inn konstituert avdelingssykepleier i 100% stilling. Konstituert avdelingssjef akuttmedisin har det overordnete ansvar for akuttmottaket, mens konstituert avdelingssykepleier leder sykepleiergruppen som arbeider i akuttmottaket. Seksjonsoverlege akuttmottak (anestesi) er medisinskfaglig rådgiver for akuttmottaket til daglig, mens det overordnete medisinskfaglige ansvar til vanlig ivaretas av avdelingssjef akuttmedisin som er anestesilege.

Sykepleiere er fast knyttet til akuttmottaket. Det er 32 ansatte knyttet til akuttmottaket, hovedsakelig i deltidsstillinger. Av disse er en intensivsykepleier, en psykiatrisk sykepleier og en geriatrisk sykepleier. Assisterende avdelingssykepleier har ansvar for undervisning, fagutvikling og oppfølging av sykepleiernes kompetanse. På ukedager er det til vanlig fem sykepleiere på dagvakt, en sykepleier på mellomvakt, fem sykepleiere på aftenvakt, tre sykepleiere på nattvakt og to sykepleiere på ledervakt. Lørdag/søndag er det til vanlig tre sykepleiere på dagvakt, fire sykepleiere på aftenvakt og tre sykepleiere på nattvakt. På helg overlapper en lang dagvakt og en lang kveldsvakt hverandre i 4 timer i høyaktivitetsperioden på ettermiddag. På hver sykepleiervakt er det en sykepleier som ivaretar «koordinator» rollen. I tillegg er det fordelt ulike oppgaver til de andre sykepleierne på vakt, som er inndelt i rollene som sykepleier 1-5. Oppgavene som tilhører hver rolle er beskrevet i «Arbeids- og oppgavebeskrivelse – Akuttmottak Elverum» av 10.11.2023 og godt kjent for sykepleierne.

Helsesekretærene som jobber i prosjektstilling på akuttmottaket avlaster hovedsakelig sykepleierne ved å ta blodprøver og har ansvar for skyllerommene, ambulansesluse, papirlager, væskelager, smitteutstyrslager og blodgassrom, i tillegg til egen sjekkliste hver morgen og kveld med oppgaver som skal gjennomføres. Prosjektstillingene avsluttes i juni 2024.

Leger i spesialisering 1 (LIS1) fra medisinsk og ortopedisk avdeling har faste vakter i akuttmottaket, både på dagtid og på vakt og helg. Leger i spesialisering 2 (LIS2) fra medisinsk og ortopedisk avdeling er informert om og tillagt det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i akuttmottaket og er bakvakt for LIS1. På dagtid er LIS2 medisin til vanlig til stede i akuttmottak, men mye bundet av å besvare telefonhenvendelser. På vakt ivaretar LIS2 medisin i tillegg også arbeidsoppgaver utenfor akuttmottaket på sengepost og pasienthotell. LIS2 ortopedi kommer til akuttmottak ved behov og er tilgjengelig for LIS1 på telefon. På vakt kan LIS2 ortopedi være bundet av andre oppgaver, for eksempel operasjon. I operasjonsstuene er det mulig å se på røntgenbilder, og LIS2 er da tilgjengelig for LIS1 på telefon. Prioritering, utredning og diagnostikk av pasienter i akuttmottak baseres i hovedsak på sykepleiere og LIS1, i samarbeid med LIS2, og eventuelt overlege i spesialiteten på vakt. Meldte pasienter i kritisk tilstand (rød triage) mottas som teampasienter på akuttrom.

I tillegg til fem ordinære mottaksstuer har akuttmottaket tre akuttrom, en skiftestue og seks skadebåreplasser. Pasienter som ligger på skadebåreplass er til vanlig ortopediske pasienter som venter på behandlingsavklaring etter bildediagnostikk. Skadebåreplassene benyttes også til andre pasienter når alle mottaksstuene er opptatt. Det er god plass på de enkelte stuene og i akuttmottaket generelt, samtidig som det også er forholdsvis store avstander. Det mottas gjennomsnittlig ca. 30 pasienter per døgn, hvorav ca. tre av fire pasienter blir innlagt mens ca. en av fire behandles poliklinisk.

Fra klokken 22 på kvelden ivaretar akuttmottaket også pasienter fra skadepoliklinikken.

I påvente av et nytt pasientadministrativt system (DIPS Arena) som skal innføres i Sykehuset Innlandet i 2025 benytter akuttmottaket aktuelt journalsystemet DIPS og elektronisk kurve (MetaVision). Inneliggende pasienter vises på elektronisk A-tavle. Videre har både sykepleiere og leger i akuttmottak tilgang til A-tavle oversikt fra PCen de jobber på. Pasientdata og beskjeder som blir lagt inn på A-tavle blir ikke overført til MetaVision eller DIPS.

Koordinerende sykepleier (koordinator) har hovedansvar for pasientflyt og oversikt over meldte og inneliggende pasienter. Koordinator bestemmer over ressursene i akuttmottak og bruken av disse. Videre har koordinator ansvar for plassering av pasienter i akuttmottaket og melding av pasienter til aktuell og riktig avdeling på huset. Det er de meste erfarne sykepleierne som dekker koordineringsfunksjonen.

Opplæring av ansatte og oppfølging av ansattes kompetanse

Sykehuset Innlandet har en overordnet opplæringsplan for nye medarbeidere. Nyansatte sykepleiere i akuttmottak får både teoretisk og praktisk opplæring. Praktisk opplæring foregår etter «mester-svenn» prinsippet. I Kompetanseportalen ligger e-læringskurs i forskjellige emner knyttet til akuttmottak. Noen kurs må tas årlig, andre kun en gang. Assisterende avdelingssykepleier følger med på de ansattes e-læringskurs, og minner sykepleiergruppen på kurs som må fornyes. Det gjennomføres månedlige øvelser med forskjellige tema i akuttmottaket, og sykepleierne har daglig fagprat under morgenkaffen. Faglige tema som tas opp på morgenkaffen tas opp flere dager etter hverandre for å sikre at flest mulig av de ansatte får informasjonen med seg. I tillegg sendes ukesbrev («Ukeslutt») med aktuell informasjon til sykepleiergruppen. Informasjon fra morgenkaffen blir ikke automatisk tatt inn i ukesbrev.

Opplæring av nye LIS1 er formalisert gjennom felles introduksjonsprogram i Sykehuset Innlandet og eget program for LIS1 som starter på Elverum sykehus. Undervisning om akutte medisinske problemstillinger og omvisning på akuttmottak inngår i introduksjonsprogram på Elverum sykehus. LIS1 har ingen følgevakter før de begynner å gå vakt på akuttmottaket. De fleste LIS2 har vært på Elverum sykehus tidligere som LIS1, og det forutsettes da at de er kjent med lokaler og digitale systemer. For helt nye LIS2 settes det av tid til å gjøre seg kjent med lokaler og digitale systemer, og det planlegges følgevakter før første selvstendige vakt. LIS1 og LIS2 har regelmessig vakter på akuttmottak, men er fast tilknyttet medisinsk eller ortopedisk avdeling. Kompetansemålene til LIS1 og LIS2 følges opp av den respektive moderavdelingen legen er tilknyttet.

LIS1 er leger med lite erfaring og behov for veiledning. LIS2 skal være tilgjengelig for LIS1, men kan, spesielt på vakt natt og helg være opptatt på telefon eller med andre oppgaver. Det hviler et stort ansvar på LIS1 siden prioritering, utredning og diagnostikk av pasienter på akuttmottak på vakt og helg i praksis i hovedsak baseres på LIS1 og sykepleiere når LIS2 er opptatt med andre oppgaver. LIS2 er informert om og tillagt det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i akuttmottaket og er bakvakt for LIS1. Ved stor pasientpågang og samtidighetskonflikter kan det oppstå forsinkelser i konferering mellom LIS1 og LIS2 som medfører at pasienter blir liggende i akuttmottaket i påvente av diagnostisk avklaring.

Triagering, overvåkning, utredning og behandling av pasienter

Pasientene som ankommer i akuttmottak triageres av sykepleieren som tillegges ansvar for den aktuelle pasienten. Pasienter i akuttmottak triageres etter RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) sine prinsipper og sykepleier registrerer triageskjema og ev. andre målinger i MetaVision. I tillegg legges triageringen inn på elektronisk A-tavle. Som regel triageres pasientene straks de ankommer akuttmottak, men dette kan forsinkes ved samtidighetskonflikter. Målet i Sykehuset Innlandet er at alle pasienter skal ha påbegynt en RETTS – triage innen 10 minutter etter ankomst til akuttmottak (Arbeids- og oppgavebeskrivelse – Akuttmottak Elverum, Oppgaver ved mottak av pasient»). Ifølge sykehusets rutine «Triage Ansvar og gjennomføring, akuttmottak» av 05.03.2022 skal pasienter med triagefarge «rød» umiddelbart tilses av lege og overvåkes kontinuerlig med registrering av vitalparametre hvert 10. minutt. Pasienter med triagefarge «oransje» skal tilses av lege innen 20 minutter etter ankomst/triagering og overvåkes av sykepleier med registrering av vitalparametre hvert 20. minutt. Pasienter med triagefarge «gul» skal tilses av lege innen 60 minutter etter ankomst/triagering og overvåkes av sykepleier med registrering av vitalparametre hvert 60. minutt. Pasienter med «grønn» triagefarge skal tilses av lege innen 240 minutter og ha tilsyn av sykepleier minimum hver andre time. I rutinen skilles ikke mellom «ankomst» og «triagering» når det gjelder krav om tid til legetilsyn, det angis «ankomst/triagering» som startpunkt. Etter initial undersøkelse skal lege retriagere pasienten. Retriage definerer observasjonsregimet beskrevet ovenfor. Tidspunkt for retriage skal dokumenteres i MetaVision og på A-tavle.

Ved gjennomgang av journalstikkprøvene fant vi at de fleste pasientene ble raskt triagert av sykepleier. Det har ikke vært mulig for tilsynsmyndigheten, ut fra hvordan sykehuset registrerer sine data, sikkert å kunne dokumentere tid til legeundersøkelse for den enkelte pasient.

Stikkprøvekontroll av 27 pasientjournaler (15 medisinske pasientjournaler og 12 ortopediske pasientjournaler) viste at det ikke var dokumentert triage for to medisinske og to ortopediske pasienter. Tre medisinske og tre ortopediske pasienter hadde dokumentert triage >10 minutter etter ankomst i akuttmottak. De tre ortopediske pasientene ble triagert > 2 timer etter ankomst. Når triageringen ble gjennomført viste det seg at to av disse ble triagert som «oransje» mens en pasient ble triagert «rød». I intervjuene kom det frem at uavklarte ortopediske pasienter, der det er uklart om disse vil bli lagt inn, til vanlig ikke blir triagert før det er avklart om disse skal behandles poliklinisk eller legges inn. Sykehusets rutine «Triage- Ansvar og gjennomføring, akuttmottak» sier at legen skal retriagere pasienten etter initial undersøkelse. I journalstikkprøvene fant vi ingen dokumentasjon på retriagering gjennomført av lege. Vi kan ikke utelukke at legen likevel har retriagert pasienten og kun endret triagefargen på A-tavle uten at dette ble dokumentert i MetaVision. Samtidig kom det frem i intervjuene at retriagering i regi av lege sjelden gjennomføres.

Stikkprøvekontroll av journaler og informasjon fra intervjuene viste at pasienter som regel blir koblet på scopovervåkning ved ankomst. Vitalparametre blir da automatisk høstet til MetaVision. Det er omforent praksis at pasienter med lavere triagefarge enn «rød» deretter kobles fra scop igjen, blant annet for at pasienten kan røre på seg, gå på toalett og ikke forstyrres av lyden. Puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og saturasjon ble hos de fleste pasientene registrert ved ankomst og igjen før overflytting til sengepost. Hos åtte av femten medisinske og seks av tolv ortopediske pasienter fant vi at pasientens vitale parametre ikke ble overvåket iht. sykehusets egen rutine for overvåkning knyttet til den respektive triagefargen pasienten hadde. I intervjuene kom det frem at dørene til den enkelte mottaksstuen som regel lukkes igjen når sykepleieren går ut. I praksis vil en forverring av pasientens kliniske tilstand være vanskelig å oppdage når døren er lukket, pasienten koblet fra scop og overvåkningen ikke gjennomføres iht. triagefargen, med mindre pasienten selv bruker ringesnor for å gi beskjed. Triageringsrutinen angir hyppigheten av overvåkning av pasientens vitale parametre etter at pasienten har blitt triagert, men det fremgår ikke når og ev. hvilke tiltak som skal iverksettes ved endringer.

Journalstikkprøver viste at utredning og diagnostikk startes og delvis gjennomføres mens pasienten er i akuttmottak, og det lages en plan for videre utredning og behandling før pasienten overflyttes til sengepost eller skrives ut. Behandling med legemidler iverksettes i liten grad tidlig i forløpet på akuttmottaket for pasienter triagert oransje eller lavere. Videre kom det frem i journalstikkprøver og intervjuer at pasienter som regel ikke får sine faste legemidler på akuttmottaket. Videreføring av intravenøs væskebehandling startet i ambulansen ble ikke dokumentert i MetaVision eller sykepleienotat og fremkommer kun i ambulansejournal.

Matinntak og eliminasjon dokumenteres ikke systematisk, men det kom frem i intervjuene at pasienter som oppholder seg lenge på akuttmottaket får servert mat ved behov. Journalstikkprøver viste at væskebalanse var dokumentert for pasienter der dette var relevant.

Pasientflyt og kritisk fullt akuttmottak

Det er koordinatoren i akuttmottak som koordinerer pasientflyten både innad i akuttmottaket og til sengepost. Koordinatoren er tillagt totalansvaret for den samlede aktiviteten, kontra ressurser på lege- og sykepleiersiden i akuttmottak. Når antallet pasienter meldt til akuttmottak, eller antallet pasienter i akuttmottak oppleves å være kritisk høyt i forhold til tilgjengelige ressurser tar koordinator kontakt med medisinsk og/eller ortopedisk LIS2 for å lage en strategi for å få pasienter raskt ut av mottak. Det foreligger ingen dokumentasjon på hvor ofte dette skjer og hvordan konkret dette foregår, og vi lyktes ikke med å avklare dette nærmere gjennom intervjuene. Før koordinator tar kontakt med LIS2 har som regel LIS1 selv organisert hjelp fra andre LIS 1 i samme avdeling når denne muligheten er tilgjengelig på dagtid. Ved høy belastning avlastes LIS2 medisin ved at vakthavende overlege overtar telefonhenvendelser slik at LIS2 får større kapasitet til å bistå i akuttmottak. Det er mulighet for både LIS2 medisin og LIS2 ortopedi om å be vakthavende overlege om å hjelpe til i akuttmottak, men det skjer i praksis sjeldent. Koordinator sender ved behov også felles melding til akuttmottakets sykepleiergruppe om noen kan stille opp og jobbe ekstra. Rutinen «Organisering -Høy aktivitet, Akuttmottak Elverum» av 13.11.2023 er lite konkret på når tiltak skal iverksettes, og hvilke tiltak som skal iverksettes. I intervjuene kom det frem at rutinen kun delvis følges. I praksis er vurdering av situasjonen og valg av tiltak som iverksettes basert på koordinatorens erfaring. Det jobbes med et utkast til eskaleringsplan der belastningen på akuttmottaket måles basert på et scoringssystem som gjenspeiler pasientenes ressursbehov som er delt inn i grønt, gult og rødt nivå. Denne eskaleringsplanen er ikke vedtatt og ikke implementert.

Dokumentasjon og kommunikasjon i akuttmottak

Akuttmottaket benytter journalsystemet DIPS og elektronisk kurve (MetaVision). Av intervjuer og journalstikkprøver fremkommer at det er en omforent praksis blant legene hva og hvordan det dokumenteres ved innkomst. Tidspunkt på status presens dokumenteres som regel, men ikke alltid, i innkomstjournal. Innkomstnotater ferdigstilles ofte før pasienten overflyttes til sengepost, og LIS1 konfererer med LIS2 før disse ferdigstilles.

Det er ikke en omforent praksis på hva som dokumenteres i sykepleienotat ved innkomst, og journalstikkprøver viser noen variasjon i hva og hvordan det dokumenteres. Når pasienten kommer inn med ambulanse mottas pasienten som regel av sykepleier. Sykepleier noterer noe av informasjonen fra ambulansens rapport i sykepleienotat. Informasjonsflyten mellom ambulanse og lege er ofte basert på sykepleienotat, da ambulansejournalen ikke alltid er lagt inn i DIPS når legen tilser pasienten.

Akuttmottakets ledelse har jobbet med implementering av bruk av strukturert muntlig kommunikasjon, men det er ikke omforent praksis for å bruke strukturert muntlig kommunikasjon. Strukturert muntlig kommunikasjon brukes hverken ved mottak eller overflytting av pasienter, med mindre pasienten er kritisk syk og mottas som teampasient.

Av intervjuene fremkommer det at ved fullt akuttmottak kan forekomme triagering, undersøkelse av pasienter og pasientsamtale må foretas på skadebåreplassene, der det kan ligge inntil seks pasienter samtidig, uten at det brukes avbøtende tiltak for å ivareta taushetsplikten som for eksempel hodetelefoner/hørselvern. I intervjuene kom det frem at bruk av tolketjenesten er kjent blant de ansatte, og tjenesten brukes i kommunikasjon med fremmedspråklige pasienter ved behov der det er praktisk mulig.

Samarbeid mellom akuttmottak og andre sykehusavdelinger

Avdelingssjef akuttmedisin/konstituert avdelingssjef akuttmedisin møter ledelsen til de andre sykehusavdelingene regelmessig på møter i divisjonsdirektørens ledergruppe hvor også laboratorietjenesten og andre enheter som ligger utenfor divisjon Elverum – Hamar deltar som

«påtvers- kamerater». Utover disse generelle møtene er det startet opp et samarbeid på ledernivå 3/avdelingssjef nivå, såkalt «lederforum». I lederforum møtes nivå 3 ledere til avdelingene som er involvert i akuttmottaket og avdelingssykepleier akuttmottak og assisterende avdelingssykepleier akuttmottak. Lederforum er startet opp, men ikke fullt ut etablert enda. Avdelingssjef akuttmedisin og rådgiver akuttmedisin møtes ukentlig og jobber strukturert basert på en prioriteringsoversikt som gjennomgås hver 2. uke. Avdelingssykepleier akuttmottak deltar i Sykehuset Innlandets faggruppe akuttmottak. Akuttmottak Elverum deltar også i Sykehuset Innlandets prosjekt «Pasient- og arbeidsflyt i akuttmottak» som bl.a. bruker ansattes erfaringer og pasienterfaringer til å forbedre tjenestetilbudet i Sykehuset Innlandets somatiske akuttmottak.

Ledelsens styring av akuttmottak

Akuttmottaket styres etter den daglige aktiviteten, ikke etter overordnete styringsmål og kvalitetsindikatorer. Dette gjelder hele styringslinjen. Sykehusledelsen har ikke satt opp kvalitetsindikatorer for akuttmottakets virksomhet, for eksempel hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottak eller hvor ofte det kan forventes å måtte ta i bruk en eskaleringsprosedyre ved hverdagskriser. Faggruppen akuttmottak jobber med å utarbeide kvalitetsindikatorer. Prosjektgruppen «Pasient- og arbeidsflyt i akuttmottak» har i sin tiltaksliste også utarbeidet forslag til aktuelle prosessindikatorer.

I påvente av et nytt pasientadministrativt system (DIPS Arena) som skal innføres bruker akuttmottaket aktuelt en kombinasjon av journalsystemet DIPS, elektronisk kurve (MetaVision) og elektronisk A-tavle. Ledelsens mulighet for innhenting av rapporter fra disse systemene er begrenset. Det er mulighet for innhenting av data som ligger i Kostas kube. Aktuelt er det ikke mulig å få ut rapporter som viser for eksempel tid til triage, tid til lege og retriagering på ulike tider av døgnet, uka eller året. Rapporter som er mulig å hente ut må etterspørres og blir ikke systematisk tilgjengeliggjort for ledelsen. Det finnes ikke systematisk oversikt med kvalitetssikrede data for, for eksempel tid til triage og tid til legeundersøkelse og det innhentes ikke systematisk oversikt over akuttmottakets belastning til ulike tider gjennom døgnet, uka eller året. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottak registreres, men denne informasjonen brukes ikke systematisk. Det utføres ikke kontroll av journal for å vurdere journalføringen, herunder også dokumentasjon i MetaVision.

Sykepleiefaglig og medisinskfaglig bemanning styres basert på tilgjengelige rapporter og tidligere erfaring. Basert på erfaring med akuttmottakets belastning har det blitt innført mellomvakt for sykepleier, ekstra kveldsvakt på helg og forskyvning av arbeidstid slik at det er fire sykepleiere på jobb frem til midnatt og ekstra dagvakt LIS1 på ukedager.

Akuttmottaket har system for avviksmelding. Det er god meldekultur i sykepleiergruppen, mens legene melder få avvik. Avvik som blir meldt blir behandlet og lukket på ulikt nivå, men brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet på akuttmottaket. Det hender at meldte avvik noen ganger blir tatt opp på morgenkaffen. Det fremgår av dokumentasjonen og intervjuene at avviksbehandlingen kan ta noe tid, noe som kan føre til at tilbakemeldingen oppleves som mindre relevant for melder når den kommer.

Det foreligger risikovurdering «Omstilling akuttmottak Elverum» fra 07.09.2021 knyttet til reduksjon av bemanning i akuttmottak fra 2021 nivå til 2019 nivå. Utover det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Vi har lagt spesialisthelsetjenesteloven og forskrift om krav til ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten til grunn for tilsynet. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lover.

Sørge for forsvarlig triagering, utredning, behandling og overvåking av pasienter

Stikkprøvekontroll viser at sykehusets rutine for triagering og overvåkning av pasienter iht. triagering ikke alltid blir fulgt. Basert på dokumentasjonen er det ikke mulig å slå fast når pasienten har blitt tilsett av lege. Ved høy aktivitet i akuttmottak er det en risiko for at pasienter med lavere triagefarge enn rød kan bli liggende i akuttmottak over tid før de blir vurdert og tilsett av lege.

Det er ingen gjennomgående praksis for systematisk retriagering. Journalstikkprøvene viste at sykehusets egen rutine for overvåkning av pasienter iht. triagefarge ikke alltid blir fulgt. Dette medfører risiko for at forverring under oppholdet i akuttmottaket ikke systematisk blir fanget opp. Triageringsrutinen angir hyppigheten av overvåkning av pasientens vitale parametre etter at pasienten har blitt triagert, men det fremgår ikke når tiltak skal iverksettes ved eventuelle endringer, noe som kan bidra til at det kan ta lengre tid å oppdage og behandle en eventuell forverring av alvorlige tilstander.

Behandling med legemidler iverksettes i liten grad tidlig i forløpet på akuttmottaket for pasienter triagert oransje eller lavere, og pasienter får som regel ikke sine faste legemidler på akuttmottaket, uten at dette er risikovurdert. Ved langvarig opphold på akuttmottaket er det risiko for at behandling av denne pasientgruppen blir forsinket.

Virksomhetens styring av akuttmottak

Ledelse, organisering og styring av et akuttmottak er utfordrende, ettersom aktivitetene på akuttmottak i sin natur er uforutsigbare. Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2- 2, er også et krav om forsvarlig organisering og styring av akuttmottaket, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse og som sikrer at pasientene får forsvarlig helsehjelp. For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåkning og behandling av pasienter i akuttmottak skal være faglig forsvarlig er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Akuttmottaket Elverum styres etter den daglige aktiviteten, ikke etter overordnete styringsmål og kvalitetsindikatorer. Dette gjelder hele styringslinjen. Sykehusledelsen har ikke definert kvalitetsindikatorer for akuttmottakets virksomhet, for eksempel hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottak eller hvor ofte det kan forventes å måtte ta i bruk en eskaleringsprosedyre ved hverdagskriser. Det finnes ingen implementert eskaleringsprosedyre. Det innhentes ikke systematisk oversikt over akuttmottakets belastning til ulike tider gjennom døgnet, uka eller året. Det finnes ikke systematisk oversikt med kvalitetssikrede data for, for eksempel tid til triage og tid til legeundersøkelse. Dermed har ikke ledelsen gode styringsverktøy for å følge med på viktige parametre i pasientbehandlingen og for å sikre forsvarlig planlegging og styring av medisinskfaglig og sykepleiefaglig bemanning i akuttmottaket. Ledelsen har et mangelfullt grunnlag til å kunne følge med på og iverksette forbedringstiltak. Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak, og det kan dermed ikke iverksettes systematiske tiltak for å unngå svikt. Aktivitetstall og kvalitetsindikatorer fra akuttmottaket blir ikke systematisk oppsummert, sammenstilt og brukt av ledelsen til systematisk gjennomgang av driften og til å gjøre risikovurderinger.

Akuttmottaket har system for avviksmelding, men avvik brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet på akuttmottaket. I sykepleiergruppen er det god kultur for å melde avvik. God meldekultur blant helsepersonell i akuttmottak er forutsetning for forbedringsarbeid, og avviksbehandling er svært viktig for læring og pasientsikkerhet.

5. Statsforvalterens konklusjon

• Sykehuset Innlandet HF bruker ikke systematisk styringsdata i sin styring ved planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetsutvikling i akuttmottaket. Det foreligger ikke en implementert eskaleringsplan ved kritisk fullt Dette medfører risiko for at akuttinnlagte pasienter ikke får forsvarlig behandling og er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Sykehuset Innlandet HF har ikke gjennom systematisk styring og kontroll sørget for at akuttmottaket fullt ut følger egen prosedyre for triagering og overvåkning av pasienter på akuttmottaket. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber med dette om å få oversendt plan for hvordan Sykehuset Innlandet HF vil rette lovbrudd som er avdekket. Planen skal inneholde konkret beskrivelse av:

• hvilke tiltak som vil settes i verk for å rette lovbruddet
• hvordan ledelsen konkret vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• sykehusets egne frister for å sikre fremdriften i dette arbeidet
• hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund og om praksis på de påpekte områdene har endret seg

Vi ber om at tilbakemelding på punktene over sendes oss innen 31.07.2024.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jordis Pötzl-Obytz
assisterende fylkeslege

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.10.2023. Den 12.12.2023 ba Sykehuset Innlandet om å få utsatt tilsynet til våren 2024. Dette ble innvilget den 20.12.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 11.04.2024. Journalgjennomgangen ble gjennomført 18.04.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum – Hamar, akuttmottak Elverum 23.04.2024-25.04.2024 og innledet med et kort informasjonsmøte 23.04.2024.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30.04.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Sykehuset innlandet HF
• Organisasjonskart Divisjon Elverum – Hamar
• Organisasjonskart Akuttmedisin Elverum – Hamar
• Oversikt over leger anestesi Elverum
• Oversikt over leger medisin Elverum
• Oversikt over leger ortopedi Elverum
• Oversikt over sykepleiere i akuttmottak Elverum
• Funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege – Funksjonsbeskrivelse fagsykepleier
• Funksjonsbeskrivelse helsesekretær akuttmottak Gjøvik, Elverum – Hamar
• Funksjonsbeskrivelse medsinskfaglig rådgiver, akuttmottak
• Funksjonsbeskrivelse LIS1
• Funksjonsbeskrivelse LIS2 og LIS3
• Funksjonsbeskrivelse nivå 2 leder
• Funksjonsbeskrivelse nivå 3 leder
• Funksjonsbeskrivelse nivå 4 leder
• Funksjonsbeskrivelse seksjonsoverlege
• Koordinator
• Informasjon til akuttmottaket Elverum
• Rådgiver, Akuttmedisin Elverum – Hamar
• Lederavtale for 2024 mellom nivå 2 leder og nivå 3 leder avdelingssjef akuttmedisin Elverum – Hamar
• Lederavtale for 2024 mellom nivå 3 leder og nivå 4 leder
• Lederavtale mellom nivå 3 leder og rådgiver
• Utviklingsplan 2022-2039 Sykehuset Innlandet HF
• Virksomhetsplan Divisjon Elverum – Hamar, Virksomhetsplan 2023 HP 2023/331
• Virksomhetsstrategi 2024-2027 for Sykehuset Innlandet HF
• Rutine «Ledelsens gjennomgåelse»
• Møtehjul akuttmedisin Elverum – Hamar
• Årshjul 2024 Akuttmedisinsk avdeling Elverum – Hamar Avdelingssjefens prioriteter og planer
• Årshjul rådgiver akuttmedisin Elverum – Hamar
• Skjema Organisering ledelse akuttmedisin E-H (nivå 3) uke 1 og uke, 2, sjefens prioriteringer uke 1 og uke 2
• Skjema Tommy sine løpende prioriteter
• Fullmakter – Sykehuset Innlandet HF
• Mandat Ledelsesforum, organisering og drift akuttmottak
• Mandat Faggrupper innen helsefagene
• Risikovurdering Omstilling Akuttmottak Elverum R 2021/096
• Risikovurdering Unntak fra dobbeltkontroll av legemidler R 2021/016
• Bemanningsplan 2022/2023
• Oversikt Bemanning gjennom døgnet
• Kompetanseplan akuttmottak Elverum
• Simulering Elverum Presentasjon i avdelingssykepleiermøte 09.2022
• Oversikt over medlemmer i Simuleringsnettverk
• Rutine «Virksomhetsstyring – Intern styring og kontroll»
• Rutine «Triage – Ansvar og gjennomføring, akuttmottak» – Rutine «Triage
• Til bruk ved nedetid av MetaVision/DIPS: veiledning for dokumentasjon ved innleggelse, akuttmottak
• Eskaleringsplan akuttmottak Elverum, tabell rødt/gult/grønt nivå med tiltak
• Rutine «Organisering – Høy aktivitet, akuttmottak Elverum»
• Rutine «Overflytting – Pasienter fra SI Hamar til SI Elverum»
• Rutine «Pasientfordeling
• Faglig ansvar og myndighet for pasienter i akuttmottak»
• Pasientforløp God Start - Tiltaksliste
• Rutine «Arbeids- og oppgavebeskrivelse – Akuttmottak, Elverum»
• Rutine «EKG – Registering i akuttmottak»
• Rutine «Hjertestans – Varsling fra akuttmottakets mottaksrom, Akuttmottak, Elverum»
• Rutine «Informasjonsflyt – Fra koordinator til mottakende sykepleier, Akuttmottak Elverum»
• Rutine «Legemidler – Unntak fra krav om dobbeltkontroll, Akuttmottak»
• Rutine «Mottak – Medisinske pasienter med åpen innleggelse, Akuttmottak Elverum»
• Rutine «Mottak – Mistanke om bruddskader, Akuttmottak Elverum»
• Rutine «Mottak – Mistanke om amputert kroppsdel, Elverum»
• Rutine «Samhandlingsrutine – Rutine for uinnleggelse i Sykehuset Innlandet»
• Rutine «Samhandlingsrutine
• Rutine for varsling om innleggelse og utskrivninsklar pasient med bruk av elektronisk meldingsutveksling»
• Rutine «Tolk – Tolketjeneste»
• Rutine «Tolk – Tolketjeneste, avtale og bestilling»
• Rutine «ØNH – Innleggelser og inneliggende pasienter»
• Rutine «ØNH – Mottak av pasient og varsling av personell ved livstruende tilstander, akuttmottak Elverum»
• Rutine «Øye – Innleggelser og inneliggende pasient»
• Rutine «Opplæring – Obligatorisk alle ansatte»
• Regional delstrategi for utdanning og kompetanse, satsningsområder og tiltak, Helse Sør-Øst
• Undervisningsplan LIS1 Vår 2024
• Introduksjonsprogram LIS1, Divisjon Elverum – Hamar
• Program Felles introduksjonskurs for LIS1
• Velkommen som ny medarbeider i Akuttmottaket på Sykehuset Innlandet, Elverum
• Rutine «Uønskete hendelser – Veileder pasienthendelser»
• Rutine «Uønskede hendelser – Generell saksbehandling»
• Rutine «Uønskede hendelser – hendelsesanalyse, forenklet hendelsesanalyse og hendelsesgjennomgang
• Rutine «Uønskede hendelser
• Læringsnotat, temamelding og statistikk: behandling og arbeidsflyt»
• Rutine «Uønskede hendelser
• Til/fra eksterne samarbeidspartnere, registrering og behandling»
• Avviksmeldinger 2023 og 2024 januar-april
• Informasjon til ansatte (morgenmøter, ukeslutt, fellesmelding, personalmøter, fagdager, mail)
• Ukeslutt uke 5 og uke 6
• Møtereferat faggruppemøte akuttmottak 08.2023, 27.11.2023
• Møtereferat Simuleringsnettverk 10.2022
• Møtererefat personalmøte akuttmottak 03.2024
• Møtereferat nivå 4- møte akuttmedisin tilhørende Elverum - Hamar
• Møtereferat ledermøte i akuttmedisin E/H 1.2024
• Møtereferat Eskaleringsmøte - Divisjon Elverum – Hamar 11.2023
• Møtereferat Eskaleringsmøte, Elverum, sommer 2023
• Møtereferat Lederforum Elverum 03.2023, 13.06.2023
• Epost «Stikkord fra nivå 4 leder møte 11.2022, 01.02.2024
• Møtereferat Møte mellom politi og overgrepsmottaket med samarbeidspartnere 11.2023
• Møtereferat Samarbeidsmøte om SO-saker 05.2023
• Møtereferat Ledernettverksmøte Helse Sør-Øst15.03.2023, 09.2023
• Møtereferat Samarbeidsmøte AMK, ambulanse, akuttmottak, legevakt 11.2023
• Møtereferat arbeidsmøte 01.2024, styringsdata akuttmottak
• Møtereferat Dialogmøte om utfordringer med høsting av «lege-tider» i mottak, 02.2024
• Samarbeidsavtale – Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjede

Det ble valgt 27 journaler (12 kirurgiske/ortopediske pasienter, 15 medisinske pasienter) etter følgende kriterier:

• Pasienter over 80 år
• Pasienter > 18 år som har oppholdt seg mer enn 2 timer i akuttmottaket
• Pasienter > 18 år som kom inn med uavklarte diagnoser

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Gro Opsahl Fallingen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver Anne Kristine Hallum, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• fylkeslege Bård Kronen Krossnes, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• fylkeslege Jordis Pötzl-Obytz, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder