Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern for voksne ved Sykehuset Innlandet 2024

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Innlandet og i Agder  gjennomført tilsyn med Sykehuset Innlandet. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne, initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsmyndigheten besøkte DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1 den 15. og 16. april 2024. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at pasienter alltid får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger og informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer. Relevant medikamentell behandling er ikke alltid vurdert. Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen blir ikke alltid journalført.

Pasientene risikerer å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt.

Dette er brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

2. Det gjøres ikke årlige gjennomganger av lokalene for å identifisere og fjerne festepunkter eller andre fysiske risikofaktorer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet.

Dette gir en økt risiko for at pasienter innlagt med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt under oppholdet.

Dette er brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi oversendte utkast til rapport 16. mai 2024 med frist innen to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 30. mai 2024. Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen, og beklager at endelig rapport først foreligger nå i august.

1.    Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. 

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Som kilde for normeringen har vi også innhentet informasjon om hva det er konsensus om i relevante fagmiljøer om hva som er faglig forsvarlig praksis. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i sykehuset må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god nok kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgtjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1 har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang og samtaler med pasienter. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og døgnenheten gjennomgikk 10. Der det var ulikhet ble tilsynsmyndighetens funn tillagt avgjørende vekt.

3.1.  Sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helsevern for voksne ved Sykehuset Innlandet er samlet under Divisjon psykisk helsevern som ledes av en divisjonsdirektør.

Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Elverum-Hamar er ett av fire distriktspsykiatriske sentre i Sykehuset Innlandet og ledes av en avdelingssjef. DPS Elverum-Hamar består av to døgnenheter med totalt 24 sengeplasser. Døgnenhet 1 har 12 sengeplasser, hvorav tre til elektive pasienter. Hver døgnenhet ledes av en enhetsleder med en assisterende enhetsleder. På tidspunktet for tilsynsbesøket ble døgnpost 1 ledet av en fungerende enhetsleder. Assisterende enhetsleder hadde langtids fravær og en av spesialsykepleierne med en koordinatorrolle ivaretok i hovedsak disse oppgavene.

Avdelingssjefen har ledermøter med enhetslederne hver 14. dag. Hvert kvartal er det oppfølgingsmøter hvor økonomi, utviklingsprosjekter og daglig drift, blant annet epikrisetid og liggetid etterspørres.

DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1 har 39 ansatte i ulike stillingsprosenter: en psykolog, 25 spesialsykepleiere/sykepleiere, fem miljøterapeuter, en sosialkonsulent, to helsefagarbeidere/hjelpepleiere, en vernepleier, en pleieassistent og en helsesekretær. I tillegg er det en konstituert overlege og en seksjonsoverlege.

Hver morgen er det satt av en halv time til å lese rapport. Deretter er det morgenmøte med tavlemøte, hvor enhetsleder, koordinator, behandlere og miljøpersonell som ikke har stuevakt deltar. Pasientenes behandlingsplaner gjennomgås ved at den som har ansvaret for den aktuelle pasienten legger frem planen. Aktiviteter som skal gjennomføres den aktuelle dagen, samt eventuelle endringer i behandlingsplanen, skrives i en egen bok. I tillegg er det satt av tid en dag i uken til behandlingsmøter ved behov. Annenhver uke er det avdelingsmøte.

Opplæring

Divisjon psykisk helsevern har en kompetanseplan med e-læringskurs hvor blant annet registrering i journalsystemet DIPS og ulike forhold knyttet til selvmordsrisiko er tema. Det er laget en egen mappe med informasjon til nyansatte og vikarer ved DPS døgnenhet 1.

En time i uken er det faglig refleksjon for de ansatte, og en time er det internundervisning. Tema kan være behandling av rus, voldsproblematikk, tilbakemeldingsverktøy for pasienter eller innlegg fra eksterne som informerer om for eksempel lavterskeltilbud. To ganger i uken er det TKH-trening (trening i å håndtere utageringsproblematikk).

Oversikt over områder med risiko for svikt

Sykehuset Innlandet har identifisert rekruttering av spesialister som et risikoområde.

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

Enheten har avvikssystemet «Si ifra». Enhetsleder har ansvar for å gå gjennom avvikene som meldes. Avvikene tas opp med den det gjelder, eller i plenum når det er aktuelt. DPS Elverum-Hamar har eget pasientsikkerhetsråd og Divisjon psykisk helsevern har eget kvalitetsutvalg. Enhetsleder vurderer om avviket skal sende videre i linjen.

Det gjøres årlige journalgjennomganger av 10 journaler opp mot 51 sjekkpunkter. Siste kontroll var 28. november 2023.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

Det følger av dokumentene Pasientflyt – Avdeling for Akuttpsykiatri og psykosebehandling Sanderud og DPS Elverum-Hamar og Behandlingsstart – minstestandard, døgn og Selvmord - Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko at alle pasienter som overføres til DPS døgnenheter skal være vurdert av spesialist før overføring. Ved innleggelse i DPS skal det gjennomføres innkomstsamtale. Samtalen skal blant annet inneholde vurdering av pasientens psykiske og somatisk tilstand, kartlegging av selvmords- og voldsrisiko, tentativ diagnose og samstemming av legemiddelliste. Gir kartleggingen grunnlag for mistanke om økt risiko for selvmord og/eller voldsfare, skal det gjennomføres en vurdering av kvalifisert personell. Det skal utarbeides behandlingsplan i samarbeid med pasienten. Kartlegging av selvmordsrisiko skal gjentas ved endringer i eller rundt pasienten eller ved behandlingsstatus: utgang, permisjoner, overflytting og ved utskrivelse. Spesialist i psykiatri-/psykologspesialist skal konsulteres når vurderingen gir grunnlag for tvil om aktuell tilstand og videre behandlings- og/eller oppfølgingstiltak. Innen ett døgn etter innkomst avholdes et tverrfaglig møte med pasient, behandler og miljøpersonale.

I intervjuer blir det opplyst at de aller fleste pasientene som legges inn ved DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1, kommer fra akuttavdelingen eller Ambulant akuttenhet (AAE). Et fåtall kommer fra poliklinikk.

På hverdager får alle pasientene innkomstsamtale samme dag med behandler og miljøpersonell til stede. Dersom psykolog tar imot pasienten, er spesialist også til stede. I helger kommer pasienter fra akuttavdelingen og er da tilsett av spesialist før overføring. Bakvakt kan kontaktes. Disse pasientene tilses av spesialist på DPSet førstkommende hverdag. Det er tverrfaglig møte påfølgende dag (dag to-møte). Journalgjennomgangen bekrefter denne praksisen.

Pasientene skal drøftes i et tverrfaglig møte innen 24 timer etter innleggelsen. Beslutningene fra dette møtet skal journalføres. Journalgjennomgangen viser at dokumentasjonen ikke gjøres systematisk.

Ved journalgjennomgangen fant tilsynsmyndigheten og virksomheten at det var opprettet tentativ plan for behandling ved innkomst i 20 av 25 journaler. I intervjuer fremkommer det at systemet klinisk dokumentasjon av sykepleie (KDS) brukes for å opprette veiledende behandlingsplan. Denne opprettes av miljøpersonell og oppdateres løpende. Virksomheten opplyser at denne behandlingsplanen ikke ligger som et dokument i løpende journal, men er en integrert del av journalsystemet som kan finnes frem på ulike måter, for eksempel fra sengepostliste eller «vis-meny» i DIPS. Planen opprettes på bakgrunn av innkomstjournalen.

Det gjøres selvmordsrisikovurdering ved innkomst. Journalgjennomgangen viste at kvaliteten på vurderingene ikke alltid er i samsvar med nasjonale retningslinjer. For noen pasienter som er i gruppen med statistisk forhøyet risiko for selvmord, predikeres risikoen på individnivå basert på her-og-nå situasjonen.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

Det følger av dokumentene Behandlingsstart – minstestandard, Veiledende behandlingsplan: VBP risiko for selvmord og Selvmordsforebygging - oppfølging av pasienter i selvmordsfare i døgnenheter at behandlingsansvarlig lege/psykolog og primærkontakt har ansvar for å legge til rette for samarbeid med pårørende. Ved innleggelse skal det avklares og journalføres hvem som er pasientens pårørende. Samarbeid med pårørende skal igangsettes og komparentopplysninger skal innhentes ved selvmordsrisiko dersom pasienten samtykker. Kontakt med pårørende ved innleggelse, pårørendesamtale og barnesamtale er sjekkpunkter i dokumentet Trygg utskriving – sjekkliste under innleggelse, psykisk helsevern. 

Av intervjuene fremkommer det at alle pasienter gis tilbud om pårørendesamtale, og at få pasienter sier nei til dette. Dersom pasienten ikke ønsker at pårørende kontaktes, gjøres det motivasjonsarbeid.

Informasjon fra pårørendesamtalene er i varierende grad journalført. Ettersom informasjonen som ble gitt i intervjuene var samstemt på dette punktet, legger tilsynsmyndigheten til grunn at det gis tilbud om pårørendesamtale, men at disse ikke alltid blir dokumentert.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

Av intervjuer fremkommer det at pasientens tilstand blir kartlagt i innkomstsamtalen og diskuteres på morgenmøtene og i de tverrfaglige møtene. Det opplyses i intervjuene at det ikke er fokus på å gjennomføre utredninger fordi oppholdene er korte og behandlingen stor sett skal skje etter utskrivelse.

Av journalene fremkommer det at sykehistorie er innhentet, alle pasientene får en tentativ diagnose og det er dokumentert at spesialist har vært inne i vurderingene.

I journalene mangler det begrunnelse for de diagnostiske vurderingene. Rus er lite kartlagt.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

Døgnavdelingen har skriftlige prosedyrer for å gi informasjon til pasienter som får ECT-behandling: ECT – sjekkliste for ECT behandling og ECT – Samtykkeerklæring og Informasjonsbrev ved Elektrokonvulsiv behandling. I intervjuer opplyses at pasientene får muntlig og skriftlig informasjon om ECT, medikamenter og bivirkninger av medikamenter.

Det opplyses videre i intervjuene at pasientene blir involvert i egen behandlingsplan tidlig i forløpet. Pasienten er med i tverrfaglige møter hvor diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer blir formidlet. 

Det er lite dokumentasjon i journalene av hvilken informasjon som er gitt til pasientene. Ut fra samtalene tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter, er informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer gitt i varierende grad.

3.6.  Evidensbasert behandling

Av journalene går det frem at det gjennomføres regelmessige samtaler med behandler. Det gis miljøterapi i form av undervisning to ganger i uka. Når pasienter har behov for struktur, brukes dagsplaner og ukeplaner. Det brukes elementer av kognitive terapiteknikker i miljøbehandlingen. ECT og medikamentell behandling gis ved indikasjon. Ketamin tilbys som utprøvende behandling ved behandlingsresistent depresjon. Samtalene som tilsynsmyndigheten hadde med pasientene bekreftet i stor grad innholdet i behandlingen.

Journalgjennomgangen avdekket at tre av 15 pasienter ikke fikk behandling i tråd med nasjonale anbefalinger. To pasienter fikk ikke medikamenter samsvarende med diagnose og en pasient ble ikke henvist til rusbehandling for rusproblem, uten at dette er begrunnet i journalen.

Evaluering av behandlingen skjer ifølge intervjuer løpende i morgenmøtene. Miljøpersonale videreformidler sine observasjoner til behandlerne. Evalueringen er i varierende grad dokumentert i journal. Ut fra informasjon gitt i intervjuer legger tilsynsmyndigheten til grunn at behandlingen blir evaluert, men at informasjonen ikke alltid journalføres.

Sikring av lokalene

Døgnenheten er ikke godkjent for bruk av tvang. Divisjon Psykisk helsevern har rutinen Selvmord - Fysisk sikring av døgnenheter som sier at alle døgnenheter bør gjennomgås årlig for å identifisere og eventuelt fjerne mulige festepunkter for hengning eller andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet. Det er ikke foretatt en slik gjennomgang de senere årene ved enheten.

Følgende sikkerhetstiltak er innført ved enheten:

• Låste dører for å kunne holde oversikt over hvem som kommer og går.
• Gjennomgang av pasientbagasje ved innkomst.
• Oppbevaring av gjenstander etter en risikovurdering.
• Tilsyn med intervallobservasjon ved økt selvmordsfare.

Sikkerhetstiltakene er beskrevet i heftet Informasjon til nytilsatte og vikarer ved DPS døgnenhet 1. Ved behov for tettere oppfølging er enhetens praksis å overføre pasientene til et høyere behandlingsnivå. I intervjuer fremkommer det at denne praksisen er kjent for behandlere og miljøpersonell.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

Av heftet Informasjon til nytilsatte og vikarer ved DPS døgnenhet 1 fremkommer det at alle i forkant av morgenmøtet skal være oppdaterte på pasientene de skal følge. Endringer i behandlingen/behandlingsplan skal skrives i egen bok av enhetskoordinator og hver enkelt ansatt har ansvar for at dette blir gjennomført/fulgt. Når endringen er utført, skal det hakes av i boken. Av dokumentet Selvmordsforebygging - oppfølging av pasienter i selvmordsfare i døgnenheter går det frem at når pasienter er i selvmordsfare, bør alle observasjoner, endringer og tiltak drøftes i fellesskap, f.eks. på postens behandlingsmøte/gruppegjennomgang /teammøte. Alt helsepersonell som er i kontakt med pasienten har ansvar for muntlig å rapportere eventuelle endringer eller bekymringer for i pasientens tilstand når det gjelder selvmordsfare til ansvarsvakt, vakthavende lege eller behandlingsansvarlige lege/psykolog. Slike endringer skal dokumenteres.

I intervjuer opplyses det at det er god muntlig informasjonsflyt mellom behandlere og miljøpersonale. Det finnes flere arenaer for informasjonsutveksling, både formelle og uformelle. På morgenmøtene blir behandlingsplanen i KDS gjennomgått og oppdatert. Journalgjennomgangen avdekket at beslutninger fra tverrfaglige behandlingsmøter (morgenmøter og dag to-møter) ikke alltid er dokumentert i journal. Informasjonsutvekslingen er i varierende grad dokumentert i journal. Ut fra informasjon gitt i intervjuer legger tilsynsmyndigheten til grunn at det er god informasjonsflyt, men at dette ikke alltid fremkommer av journal

3.8.  Trygg utskrivning

Det fremgår av dokumentene Selvmordsforebygging - oppfølging av pasienter i selvmordsfare i døgnenheter og Behandlingsavslutning – minstestandard at behandler skal gjennomføre avslutningssamtale med pasienten som inkluderer vurdering av selvmords- og voldsrisiko. Behov for videre behandlingstilbud

skal være vurdert og drøftet med pasient. Samarbeid med oppfølgende instans skal være avtalt (time i hånda). Dersom pasienter med forhøyet selvmordsfare ikke lar seg motivere til videre oppfølging, skal dette dokumenteres. Behovet for kriseplan skal være vurdert. Dersom pasienten ikke ønsker kriseplan, skal det dokumenteres. Legemiddellistene skal være samstemt. Pårørende bør involveres forut for utskrivelse. Der hvor det fortsatt eksisterer en forhøyet fare for selvmord, skal det dokumenteres hvorfor en eventuelt velger ikke å involvere pårørende.

Av journalgjennomgangen fremgår det at vurdering og godkjenning av utskrivning alltid er gjort av spesialist. Videre viser journalgjennomgangen at pasientene får «time i hånda», at det er gjort avklaringer med mottakende behandlingstilbud, at medikasjon følges opp og at kriseplan tilbys til pasientene. Samtaler som tilsynsmyndigheten hadde med pasientene bekreftet denne praksisen.

Det er lite dokumentasjon av pårørendeinvolvering ved utskrivelse. Pasientsamtalene avdekket at pårørende i varierende grad ble kontaktet ved utskrivelse. Tilsynsmyndigheten legger derfor til grunn at kontakt med pårørende i forbindelse med utskrivning i varierende grad følges opp.

4.    Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å levere forsvarlige tjenester. Forebygging av selvmord på systemnivå omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern har en statistisk økt fare for å dø i selvmord etter utskrivning. For at disse pasientene skal få gode og trygge tjenester må det stilles klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Diagnostiske utredninger og vurderinger, informasjon til pasienten samt journalføring

Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, vurdering og diagnostisering av spesialist og at denne gjenfinnes i journal. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Psykiatriske diagnoser stilles i henhold til det evidensbaserte klassifikasjonssystemet ICD. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende. Utredning, vurdering og diagnostisering er relevante og nødvendige opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp og skal føres i journal. Dette følger av helsepersonelloven § 40, jf. pasientjournalforskriften § 6. Ettersom diagnostiske vurderinger kun i liten grad kan gjenfinnes i journal og virksomheten har opplyst at diagnostiske vurderinger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet. Dette utgjør en risiko for at riktig diagnose ikke blir satt.

God informasjon til pasienten om hvilke diagnostiske vurderinger som er gjort og hvilke anbefalte behandlingsmuligheter som foreligger, virker selvmordsforebyggende. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at pasientene ikke alltid får denne informasjonen.

Pasientjournalen har flere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til innsyn i den helsehjelpen som er gitt. Journalen er også sentral når andre behandlere trenger kunnskap om hvilken helsehjelp pasienten har fått. Journalføringen skal gi et dekkende bilde av den helsehjelpen som er gitt, og den skal vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen. Behandlingsplaner, evaluering av behandling, innhenting av komparentopplysninger samt informasjonsutveksling mellom miljøpersonale og behandlere journalføres i varierende grad. Dette utgjør en risiko for at viktig informasjon om helsetilstanden til pasienten ikke blir videreformidlet og vurdert i behandlingsforløpet.

Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Ettersom de diagnostiske vurderingene er mangelfulle, pasienten ikke alltid får informasjon om sin helsetilstand og viktig informasjon ikke alltid er journalført, er det en risiko for at behandlingen ikke blir tilpasset pasientens tilstand. Når selvmordsrisikovurderingene i tillegg ikke alltid gjøres i henhold til nasjonale retningslinjer, kan pasienter med depresjon skrives ut uten at selvmordsrisikoen er identifisert. Dette vurderer vi som alvorlig svikt.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig om pasienten opplever nye kriser. Pårørende skal involveres i utskrivning der dette er nødvendig, og pasienten har samtykket. Kontakt med pårørende i forbindelse med utskrivning følges i varierende grad opp. Ettersom utskrivningen er vurdert og godkjent av spesialist, pasientene får time i hånda, det er gjort avklaringer med mottakende behandlingstilbud, medikasjon følges opp og pasientene får tilbud om kriseplan, finner vi etter en helhetlig vurdering at virksomhetens praksis ved utskrivning ikke er uforsvarlig.

Sikring av lokalene

Lokaler og interiør må tilpasses sikkerhetsnivået i den enkelte døgnenhet og den pasientgruppen som innlegges. Enheten tar imot pasienter som kan ha høy risiko for selvmord og det er derfor behov for å ha oversikt over fysiske risikofaktorer i lokalene. Ettersom enheten ikke gjennomfører jevnlige befaringer av lokalene, er det en risiko for at det finnes uidentifiserte faktorer i miljøet som utgjør en selvmordsrisiko.  

Samlet vurdering

Enheten har i liten grad identifisert hva som er risikoområdene i arbeidet med vurdering og behandling av pasienter med depresjon. Sykehuset følger ikke systematisk med på kvaliteten på behandlingen av denne pasientgruppen eller på journalføringen og at rutinene for gjennomgang av lokaler blir gjennomført.

Mangelfulle styringstiltak gjør at det er risiko for svikt i behandlingstilbudet for innlagte pasienter med depresjon. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er sykehusets praksis ved DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1 i strid med kravet om å legge til rette for at tjenestene som tilbys skal være forsvarlige.

5.    Statens helsetilsyns konklusjon

1. Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at pasienter alltid får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger, og at de alltid får informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer. Relevant medikamentell behandling er ikke alltid vurdert. Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen blir ikke alltid journalført.

Pasientene risikerer å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt.

Dette er brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

2. Det gjøres ikke årlige gjennomganger av lokalene for å identifisere og fjerne festepunkter eller andre fysiske risikofaktorer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet.

Dette gir en økt risiko for at pasienter innlagt med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt under oppholdet.

Dette er brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6.    Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten forventer at sykehusets ledelse legger til rette for og følger opp at behandlingen som gis til pasienter med depresjon ved DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1, er i samsvar med lovkrav.

Sykehuset må iverksette tiltak for å rette opp sin praksis på de områdene det er funnet svikt, se punktene som er gjennomgått i rapportens kapittel 3 og 4. Videre må sykehuset dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkter, eller på andre hensiktsmessige måter. Ettersom avdekket svikt ikke er fanget opp gjennom sykehusets egne styringstiltak, må det også iverksettes nye eller forbedrede styringstiltak. Tilsynet kan avsluttes først når sykehuset har sannsynliggjort at det er etablert en ny og robust praksis i tråd med kravene til forsvarlige tjenester.

Vi ber om å få tilsendt en oversikt over planlagte tiltak med dato for når de planlagte tiltakene skal settes i gang. Vi ber om å få en slik plan innen 6. september 2024.

Med hilsen

June Iversen
seniorrådgiver                   

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 6. februar 2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 6. mars 2024.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon. Vi hadde samtaler med 13 pasienter.

Journalgjennomgang ble gjennomført 3. april 2024. Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 15 journaler og virksomheten 10.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved DPS Elverum-Hamar, døgnenhet 1, og innledet med et kort informasjonsmøte 15. april 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 16. april 2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Sykehuset Innlandet
• Pasientflyt – Avdeling for Akuttpsykiatri og psykosebehandling Sanderud og DPS Elverum – Hamar. Divisjon Psykisk helsevern
• Arbeidsforhold døgnenhet 1
• Liste over ansatte ved DPS Elverum – Hamar døgnenhet 1
• Lederavtale mellom N3 leder og N4 leder. Sykehuset Innlandet
• Arbeidsinstruks for enhetskoordinator DPS døgnenhet
• Funksjonsbeskrivelse assisterende enhetsleder – døgnenheter
• Funksjonsbeskrivelser for avdelingsoverlege, seksjonsoverlege og psykologspesialist
• Opplæring – obligatorisk, alle ansatte
• Kompetanseplan Miljøpersonell døgnenheter
• Kompetanseplan Behandlere døgnenheter
• Informasjon til nyansatte og vikarer ved DPS døgnenhet 1
• Selvmordsrisiko - opplæring i vurdering, DPS Elverum-Hamar
• Selvmord - Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
• Selvmordsforebygging - oppfølging av pasienter i selvmordsfare i døgnenheter
• Selvmord - rutiner ved selvmord hos pasienter innlagt i divisjon Psykisk helsevern
• Selvmord - Fysisk sikring av døgnenheter
• Selvmord - Oppfølging av etterlatte
• Selvmord - Oppfølging av medpasienter
• Selvmord - Oppfølging av personalet
• Uønskede hendelser – Generell saksbehandling
• Uønskede hendelser – varsling av hendelse etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a
• Uønskede hendelser – Hendelsesanalyse, forenklet hendelsesanalyse og hendelsesgjennomgang
• Uønskede hendelser døgnenhet 1, 9 stk
• ECT – Samtykkeerklæring og Informasjonsbrev ved Elektrokonvulsiv behandling
• ECT – sjekkliste for ECT behandling
• ECT – Registreringsskjema – Gjelder Sanderud
• Prejournal ved ECT Sykehuset Innlandet
• Veiledende behandlingsplan – VBP selvmord, risiko for
• Behandlingsstart – minstestandard, døgn
• Behandlingsavslutning – minstestandard
• Trygg utskriving – sjekkliste under innleggelse, psykisk helsevern
• Ukeplan for pasienter ved DPS Enhet for Døgnbehandling
• Oversikt Tema for pasientundervisning tirsdag og torsdag
• Introduksjon til angst, depresjon og tanker (pasientrettet)
• Pasientundervisning Følelser og regulering av følelser
• Resultat av to journalgjennomganger ved døgnenhet 1 (en udatert og en gjennomført 28.11.2023)

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• seniorrådgiver Elisabeth P. Jørgensen, Statens helsetilsyn (revisor psykiatrisk
• sykepleier, deltok kun på journalgjennomgangen)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)
• fylkeslege Liv Olaug Tveit Walseth, Statsforvalteren i Agder (regional
• medrevisor)
• seniorrådgiver Anne Kristine Hallum (lokal medrevisor)
• seniorrådgiver Lena Korsnes, Statens helsetilsyn (observatør)

[1] Ny nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble publisert 15. april 2024. Publiseringen av ny retningslinje har ikke ført til endringer i den normeringen som gjøres i dette tilsynet.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk