Rapport for tilsyn utført som systemrevisjon i Vestre Toten kommune – bruk av elektronisk medisindispenser til hjemmeboende eldre 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Vestre Toten kommunen og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten fra 12. til 13.03.2024. Vi undersøkte om Vestre Toten kommune sørger for at bruk av elektronisk medisindispenser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen sikrer ikke systematisk oppfølging og evaluering av pasienter med medisindispenser

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og legemiddelhåndteringsforskriften § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

Kommunen har gjennomført en rikikoanalyse og skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt ved bruk av medisindispenser. Imidlertid gir manglende systematisk evaluering av tiltaket risiko for at pasienter ikke får rett medisin til rett tid og at endringer hos pasienten ikke fanges opp.

Statsforvalteren ber Vestre Toten kommune om:

• Å utarbeide en plan med nødvendige tiltak som minimum skal inneholde en beskrivelse av:
  • hvilke tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært i bruk en tid
  • virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

Frist for oversendelse er 15.09.2024

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren skal undersøke om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Antall eldre i samfunnet vil øke de nærmeste tiårene, og med dette vil behovet for helsetjenester øke. Det er også forventet en personellmangel, og nye teknologiske virkemidler er sett på som en del av løsningen for å bøte på dette. Mange norske kommuner har tatt i bruk velferdsteknologi, for at eldre pasienter kan bo lenger hjemme, og motta helsehjelp der.

Elektronisk medisineringsstøtte er en type velferdsteknologi som brukes mye hos hjemmeboende pasienter. Teknologien inngår som en del av satsningsområdene i Nasjonal e-helseplan, «Hjelp på nye måter». I tilsynet omtaler vi dette som medisindispenser. Medisindispenser som tiltak er et typisk virkemiddel kommuner tar i bruk for å støtte administreringen av legemidler til sin eldrebefolkning. Dette tilsynet er en del av Helsetilsynets tilsynssatsing rettet mot helse- og omsorgstjenester til eldre, «eldresatsingen».

Avgrensing

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser, og er ellers avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelse og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Elektronisk medisineringsstøtte

Medisindispensere kan ha ulik funksjonalitet og bruksområde. Felles for dem er at de skal varsle pasienten om at medisiner skal tas ved forhåndsinnstilte tidspunkt. Enkle medisindispensere fungerer i hovedsak som en tradisjonell dosett, men har tilleggsfunksjon ved at medisinene som skal tas på et gitt tidspunkt er samlet i et låst kammer. Det gis et varselsignal når medisinene skal tas, og kammeret låses opp. En slik løsning krever at helsepersonell kontrollerer og legger medisinene manuelt i dosetten. Medisindispensere gir et varsel når det er tid for å ta medisinen, og pasienten aktiverer medisindispenseren for å ta den aktuelle dosen. Dispenseren veileder pasienten i hvordan medisinen skal tas. Veiledningen gis i form av lyd, lys og tekst på skjermen, og eventuelt taleinstruksjoner. Medisindispensere har også mulighet for andre meldinger fra helsetjenesten til pasienten.

Enkelte medisindispensere har en innebygd funksjon for å trekke medisinen inn i et låst kammer i medisindispenseren, dersom pasienten ikke tar medisinene i løpet av et forhåndsbestemt tidsvindu. Utover dette tidsvinduet har kun helsepersonell tilgang til de medisinene som pasienten ikke har tatt.

Medisindispenserne inneholder programvare som gjør at informasjon overføres til leverandørenes elektroniske systemer, som helsepersonell i kommunen har tilgang til. Disse systemene omtales ofte som fjernpleiesystemer. Dersom medisiner ikke blir tatt ut av medisindispenseren i rett tid, skal helsepersonell bli varslet. Alle hendelser ved bruk av medisindispensere skal registreres og lagres elektronisk.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)
• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
• Helsepersonelloven (hpl.)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Krav til forvarlighet

Kommunen tildeler bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter gjennom vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a, som omhandler helsehjelp i hjemmet. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden, men er ikke i seg selv en helsetjeneste.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens §§ 3-5. Tilsvarende gjelder for om kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelse/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak skal være rettet inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Det forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1:

• at ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• at ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering
• at ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• at ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
• at ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Kommunen tildeler bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter gjennom vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a, som omhandler helsehjelp i hjemmet. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden, men er ikke i seg selv en helsetjeneste.

Det er et krav at pasienter mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen at blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte.

Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten. Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

Kravene som undersøkes kan beskrives i en prosess illustrert på denne måten:

Målet med tilsynet er å få svar på om kommunen sikrer en praksis med å vurdere om medisindispenser er et egnet tiltak for å dekke pasientens behov for bistand til administrering av legemidler. Operasjonaliseringen er delt i to; først om kommunens praksis, deretter om systematisk styring og tilpasset styringssystem.

Kravene som undersøkes kan beskrives i en prosess illustrert på denne måten:

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Vestre Toten er en industri- og landbrukskommune, og ligger sentralt på indre Østlandet, 11 mil nord for Oslo og 6 mil sør for Lillehammer. Kommunen rommer stor grad av spredt bebyggelse, og i juni 2019 fikk kommunesenteret Raufoss status som by. Kommunen har et areal på ca. 250 km².

Kommunens innbyggertall er 13.791 per 4. kvartal 2023, og har vært i økning. Vestre Toten er aktivt med i samarbeidet Gjøvikregionen, som i tillegg omfatter kommunene Østre Toten, Gjøvik, Søndre Land og Nordre Land.

Organisering og ansvarsfordeling

Kommunen har ti virksomhetsområder, der helse og omsorg er en av disse. Øverste leder er helse- og omsorgssjef, med rådgiver, fagstab på seks personer og kommuneoverlege. Helse- og omsorgssjef er nærmeste leder for fem virksomhetsledere, herunder virksomhetsleder for hjemmetjeneste, helsehus og fysio-/ergoterapi, og for virksomhetsleder for tildeling og koordinering. Hjemmetjenesten er inndelt i to soner med hver sin avdelingsleder. Koordinering og tildeling har seks saksbehandlere i tillegg til demenskoordinator og kreftsykepleier/ressurssykepleier.

Virksomhetsleders ledermøter med sine avdelingsledere avholdes hver andre uke for å sikre utviklingsarbeid og drift. Helse- og omsorgssjefens driftsmøte med virksomhetsledere, fagstab og rådgiver for HO avholdes hver fjerde uke for å sikre oppfølging av drift. Helse- og omsorgssjefens ledermøte for strategi- og utviklingsarbeid avholdes hver fjerde uke for å sikre gjennomføring og oppfølging av strategiske prioriteringer og politiske vedtak og felles organisasjonsutvikling. Det avholdes ellers en del andre møter jevnlig.

Ifølge kommunens styringsdokument for helse- og omsorg – «styring, ansvar og internkontroll» – skal avvik meldes i kvalitetssystemet Compilo. Skjema for halvårlig revisjon/ledelsens gjennomgang for kvalitetsarbeid i alle avdelinger og utvalgte felles risikoområder, skal sendes ut tre uker før revisjon. Det skal utarbeides årlig rapport for tjenesteområdet basert på blant annet ledelsens gjennomgang.

Tilsynet ble gjennomført ved hjemmetjenesten, som er lokalisert på Sagatunet. Tjenesten gir hjelp til hjemmeboende som har behov for grunnleggende helse- og omsorgstjenester, og som ikke selv kan oppsøke helsehjelp på grunn av sykdom eller funksjonsnedsettelse. Formålet er at den enkelte skal oppleve god helse og livskvalitet, og mestre livet i eget hjem.

I 2022 hadde kommunen en gjennomgang av multidosebrukere, for å sikre at tjenesten prioriterer sine ressurser kun til de brukere som ikke er i stand til å håndtere dette selv. Det ble innført en ny type medisindispensere, Karie, som erstattet Medido som de hadde en del innføringsproblemer med.

Multidosekassetten kan klargjøres av sykepleier på medisinrom, og enkelt klikkes på plass i dispenseren senere. Den varsler hvis det for eksempel settes inn rull for feil pasient. Det kreves ingen spesiell kompetanse på dette, og kan derfor utføres av assistenter, hvis de som har oppdrag i nærheten. Det er inngått leasingavtale med leverandør. Kommunen fortsetter å bruke Pilly som er et godt alternativ, ifølge kommunen, for pasienter som skal ha med seg dispenser på aktiviteter.

Kommunen eier de Pilly-dispenserne de har i dag.

Hjemmetjenesten får beskjed fra pasient eller pårørende om at de ikke lenger greier å administrere medisiner selv. Fagansvarlig bestiller dispensere eller så har de en på lager. Deretter registreres pasienten i Dignio (leverandør). Tjenesten gir selv opplæring til bruker. Ergoterapeut er med i kartleggingen, og ser blant annet på om pasienten kan åpne en plastpose. Disse tar ofte den første vurderingen i sammen. For dispenseren Pilly kan medisinen vippes ned i en kopp.

Kommunen har 19 brukere totalt som har medisindispenser.

Tilsynets observasjoner

Som del av tilsynet ble fire brukere intervjuet på telefon. Pasientene uttrykker at de er fornøyde med sine medisindispensere og hjelpen de får av hjemmetjenesten. Når pasienten uttrykte behov for endringer på dispenseren (reisemodus mm.), ble dette fulgt opp raskt. De opplevde at dispenseren øker deres trygghet og selvstendighet. Pasientene gir uttrykk for god tilgjengelighet på telefon og rask respons fra hjemmetjenesten. Pasientene kunne ikke huske at de hadde fått opplæring i bruk av dispenseren.

Virksomheten har rutine for utlevering av medisindispenser, og det gis opplæring til ansatte i bruk av dispensere. Det er mye formell og uformell kompetanse hos de ansatte, og mye uformell kunnskapsoverføring mellom helsepersonell. Det er lav terskel for å kontakte hverandre og utveksle kompetanse i den kliniske hverdagen. Tilsynet møtte engasjerte medarbeidere som uttrykte at de ønsket å gjøre en god jobb. Tilsynsteamet opplevde en stor grad av åpenhet og engasjement hos både ledelsen og de ansatte.

Opplæring/kompetanse

De ansatte hadde gjennomgått flere kurs med leverandør i starten, og leverandør sender oppdateringer når det skjer endringer. Etter hvert har ansatte som kjenner pasienten tatt over oppfølging og tiltak, og tar ansvar for opplæring av pasienten. De ansatte skal gjennomgå legemiddelkurs, og de får fullmakt til å dele ut medisiner. Dette legges inn i GAT (Visma Gat Ressursstyring) som er en systemløsning som skal bistå leder med bemanningsplanlegging og personalstyring.

Oppfølging og evaluering

Hjemmetjenesten har rutiner for oppfølging av varsler fra medisindispenseren, og disse følges delvis i praksis. Eksempelvis har det skjedd at «ikke utførte oppdrag» fortsatt ligger på vakttelefon. Dette ble oppdaget av ansatte på neste vakt.

Når pasienter uttrykker behov for endringer på dispenseren (ved reiser mm.), blir dette fulgt opp. Det skrives ikke alltid endringsvedtak ved endring av tjenestebehovet.

Det finnes ikke sjekklister som forklarer hvordan hjemmetjenesten skal evaluere tiltaket når det gjelder bruken av medisindispensere eller hvor ofte dette skal gjøres. Det er heller ikke utarbeidet tiltaksplan med tanke på oppfølging og evaluering for de enkelte brukerne. Det er ikke praksis for å fastsette evalueringsfrister.

Pasientene gir uttrykk for at de opplever at hjemmetjenesten har god tilgjengelighet på telefon og gir rask respons hvis det er feil på dispenseren, eller hvis de ringer. Ved feilmeldinger kommer disse til vakttelefonen. Dette kan for eksempel være at medisinen ikke er tatt eller at det er strømbrudd.

Hovedregelen er da at pasienten ringes med en gang. Dersom de ikke kan svare for seg, så drar personalet for å gi bistand til pasienten.

Dersom medisindispenser ikke lenger er egnet for den enkelte pasient, blir dispenseren tatt tilbake. Vurderingsgrunnlaget blir ikke alltid dokumentert i pasientens journal.

Kommunen informerer om at det er innført et nytt kartleggingsskjema for egnethet ved tildeling av medisindispenser nylig. Tilsynet kan imidlertid ikke gjenfinne dette i gjennomgåtte journaler.

Det er få personer med nøkkelkompetanse (superbrukere) på opplæring, bruk og evaluering når det gjelder medisindispensere.

Det er noe uklar rolle- og ansvarsfordeling mellom hjemmetjenesten og tildelingskontoret, for eksempel ved tildeling av dispenser til nye brukere.

Journalføring

Vedtakene skrives ulikt av de ulike saksbehandlere på tildelingskontoret. Vi viser til følgende eksempel:

I vedtaket står det at kommunen har innvilget hjemmetjenester. Det er lite saksopplysninger om pasienten i vedtaket. Vedtaket er endret uten at det står hva endringen går ut. Det står fortsatt bare «medisinadministrering» i vedtaket etter at pasienten har fått elektronisk medisindispenser. I nytt vedtak datert 8. august 2023, er det lagt på «dusj x 1» per uke. De andre tiltakene i vedtaket er ikke nevnt. Det står fortsatt «medisinadministrering». Medisindispenser er ikke nevnt som tiltak.

Det finnes ikke noe eget tiltaksområde som heter «velferdsteknologi» i pasientjournalen. Bruk av medisindispensere er ført under «medisinsk oppfølging – skift av kassett – multidose».

I 10 gjennomgåtte journaler er vedtak om multidose eller legemiddeladministrasjon dokumentert på ulik måte, for eksempel «legemiddeladministrasjon», «multidose hver 14. dag» eller «medisindispenser», selv om alle pasientene har dispenser.

Det foreligger svært lite dokumentasjon i journal på brukermedvirkning ved kartlegging og tildeling eller ved evaluering av tjenesten.

Ansatte har ikke en enhetlig journalføringsmåte med tanke på medisindispensere i pasientjournalen, og journalføringen er usystematisk. Dokumentasjonen føres under ulike faner i Gerica og på jobbtelefon (LMP). Det føres generelt svært lite dokumentasjon, og det er lite dokumentert på egnethet og oppfølging.

Ledelse og kvalitetsforbedring

Opplæring av nye ansatte og vikarer er ikke satt i system, kommunen har en opplæringssjekkliste, men denne er bare delvis operasjonalisert. Det foreligger en opplæringsvideo om bruk av medisindispenser, men det er ikke godt nok tilrettelagt for gjennomgang av disse i arbeidstiden.

Ledelsen har ikke tydeliggjort det praktiske opplæringsansvaret for medisindispensere. Avviksmeldinger brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid.

Ledelsen gjennomfører ikke systematiske stikkprøver i pasientjournaler for å kvalitetssikre journalføringen.

Ledelsen har gjennomført en risikovurdering for legemiddelhåndtering og bruk av medisindispensere.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Det foreligger beskrivelser for personellet som skal skifte multidoserull om hvordan pasienten skal følges opp. Det vises i GAT om den enkelte ansatte har gjennomført aktuell opplæring. Superbruker følger med på at alle får tilbud om opplæring, og det er leders ansvar å følge med på at alle har gjennomgått opplæringen.

Helsepersonell tar kontakt med pasienten. De ansatte har selv oppdaget at varsler har blitt liggende til neste vakt, noe som kan utgjøre en fare for at pasienten ikke får medisin til rett tid.

Tilsynsteamet har opplysninger fra intervjuer og samtaler med pasienter og ansatte ved hjemmetjenesten som viser at kommunen praktiserer en egnethetsvurdering av den enkelte pasienten ved tildeling av medisindispensere, men at dette er ikke dokumentert og at sjekkliste med kriteriene for vurderingene ikke benyttes. Ansatte har god kjennskap til pasientene og de har samtaler med pasientene når det gjelder bruken av medisindispensere i sin daglige pasientkontakt.

Når det gjelder dokumentasjon i elektronisk pasientjournal, foreligger det ikke en enhetlig journalføringspraksis med tanke på medisindispensere i journal. Journalnotater føres under ulike faner i journalen, og det dokumenteres lite på dette området. Det foreligger svært lite dokumentasjon i journal på brukermedvirkning ved kartlegging og tildeling eller ved evaluering av tjenesten. Konsekvensen er at viktig informasjon om medisindispensere blir uoversiktlig og det er utfordrende å finne frem til viktig opplysninger om pasientens medisinbruk. Helsepersonellets vurderinger blir dermed ikke tilgengelig for alt involvert helsepersonell.

De ansatte som skal følge med på gjennomføringen av tiltak, bør vite hva de skal observere og følge med på, og det må også være tydelig hva som skal evalueres og dokumenters i pasientens journal. Vurdering av egnethet bør gjøres likt og det bør tydeliggjøres hvor dette skal dokumenteres. Ledelsen følger ikke systematisk opp med for eksempel stikkprøver i pasientjournalene.

Det vil være en kvalitetsforbedring å systematisk følge opp bruken av medisindispenseren, for eksempel ved å legge inn evalueringsdato og dokumentere vurderingen i pasientjournalen.

De ansatte melder ikke mye avvik, men de snakker sammen om hvorfor det ikke har kommet ansatte hjem til pasienten etter et varsel. Ledelsen bruker ikke avviksmeldinger systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Ansvaret for opplæring av nye ansatte og vikarer er tydelig plassert hos superbrukerne, og ledelsen har praksis for kontroll av gjennomført sjekkliste for opplæring, noe som avviker fra kommunens egen rutine. Det er sårbart at bare en person sitter med ansvaret som superbruker i sone 1 og 2.

Kommunen har er gjennomført en risikoanalyse på legemidler, legemiddelhåndtering og bruk av medisindispenser. Ledelsen har på denne måten skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt i tjenesten.

For legemiddelhåndtering, er det i utgangspunktet virksomhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet.

Det skrives endringsvedtak ved endring av tjenestebehovet. Det bør framkomme tydelig i vedtakene om pasientene er tildelt medisindispenser som tiltak ved tildeling av helsehjelp, samt en beskrivelse av pasientens funksjon og tjenestebehov, og begrunnelse for tildelingen og valgt tiltak.

Brukermedvirkning og opplæring ved tildeling av medisindispenser bør dokumenteres under samme tiltak i tiltaksplanen. Begrunnelse for tildelingen og pasientens funksjonsnivå bør komme tydelig frem i situasjonsbeskrivelsen i tiltaksplanen og det bør komme tydelig frem på tildelingsvedtaket.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Lovbrudd

• Kommunen sikrer ikke systematisk oppfølging og evaluering av pasienter med medisindispenser

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og legemiddelhåndteringsforskriften § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

Kommunen har gjennomført en rikikoanalyse og skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt ved bruk av medisindispenser. Imidlertid gir manglende systematisk evaluering av tiltaket risiko for at pasienter ikke får rett medisin til rett tid og at endringer hos pasienten ikke fanges opp.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak, i Vestre Toten kommune. Lovbruddet dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Ved påpekte lovbrudd skal virksomheten rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Vestre Toten kommune om beskrive hvordan kommunen planlegger å følge opp det påpekte lovbruddet. Vi ber om at kommunen utarbeider en plan med nødvendige tiltak som minimum skal inneholde en beskrivelse av:

• hvilke tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere at tiltakene er iverksatt
• hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært i bruk en tid
• virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere vil følge opp lovbruddet, men vi forutsetter at dere bygger på det som fremgår av kapittel 4 i rapporten, og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp forhold som tilsynet har funnet nødvendig for å oppfylle lovkrav.

Fristen for oversendelse settes til 15.09.2024

Med hilsen

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 29.01.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 05.03.2024.

Telefonintervju med pasienter/pårørende

Andre forberedende møter? Pasienter/brukere/pårørende? Deres organisasjoner?

Befaring ble gjennomført 13.03.2024. Tema for befaringen: demonstrasjon av medisindispenser.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenesten, og innledet med et kort informasjonsmøte 13.03.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.03.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisering helse og omsorg styringslinjer og internkontroll, rev. 12.1.2024 inkl. organisasjonskart og oversikt over møtestruktur
• Handlingsplan velferdsteknologi 2023-2024
• Tildelingskriterier Vestre Toten kommune
• Flytkart elektronisk medisindispenser
• Kartleggingsskjema_medisineringsstøtte
• Tjenesteforløp Elektronisk medisindispenser
• Revidert risikoanalyse – legemiddelhåndtering hjemmetjenesten
• Plan for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering
• Teamstilgang for ansatte- veiledningsstøtte
• Lukking av varsler fra medisindispensere
• Vidersending av eskalerte varsler
• Oversikt over avvik i system
• Årshjul_kompetanse 2024
• Årshjul internkontroll 2024
• Sjekkliste praktisk opplæring etter grunnkurs i legemiddelhåndtering helsefagarbeider
• Sjekkliste praktisk opplæring etter grunnkurs i legemiddelhåndtering sykepleier/vernepleier
• Sjekkliste praktisk opplæringsplan etter grunnkurs i legemiddelhåndtering ufaglært
• Vaktbok for 13. og 14. mars 2024

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Bruk av medisindispenser
• Over 65 år
• Pasient ved avdeling 2 og 3

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fire pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver/sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Ass. fylkeslege, Ragne Kolås Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver/jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk