Rapport etter tilsyn med Lesja kommunes helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Lesja kommune og besøkte i den forbindelse kommunen den 18., 19. og 20. mars 2025.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Vi ba kommunen om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget ble sendt Statsforvalteren innen 10. april 2025. Vi mottok ingen kommentarer/innsigelser fra kommunen.

Statsforvalterens konklusjon:

Lesja kommune har et styringssystem der det ikke er avsatt tid til faglig arbeid for å planlegge og gjennomføre tjenesten.

Ledelsen har ikke rutiner for systematisk å følge med på å evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse uten at dette er fanget opp og korrigert.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
• Helsetilsynsloven 5
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 og 6-9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig ved Skoglund bofellesskap i Lesja kommune, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

• om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig
  • får bistand til aktivisering.
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.
• om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.
• om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Lov av februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
• Lov av juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av juni 2003 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2 Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39.

Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og handlinger. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på og evaluere tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt overfor utviklingshemmede er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse. Helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig

bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre.

Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, gjennomføring og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Lesja kommune har 1966 innbyggere (2023). Kommunedirektøren har to kommunalsjefer under seg; kommunalsjef teknisk og kommunalsjef helse og oppvekst. Helseområdet består av helse og rehabilitering, sykehjem, hjemmetjenesten og miljøarbeidertjenesten.

Miljøarbeidertjenesten består av Skoglund bofellesskap og dagsenteret. Tjenesteleder på Skoglund rapporterer direkte til kommunalsjef for helse og oppvekst. Tilsynet omfattet til sammen fem tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i hver sin leilighet ved Skoglund bofellesskap.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med tre tjenestemottakere, tre verger og to pårørende. Alle samtalene ble gjennomført ved tjenestestedene i tjenestemottakernes leiligheter. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 11 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

Lesja kommune gjennomførte en omorganisering fra flat struktur uten kommunalsjefer til en tre-nivå modell med virkning fra 1. juli 2023. Kommunen er nå organisert med kommunedirektør, to kommunalsjefer og tjenesteledere. Etter omorganiseringen ble ansvaret som overordnet for tjenesteleder ved miljøarbeidertjenesten flyttet fra kommunedirektør til kommunalsjef for helse og oppvekst.

For miljøarbeidertjenesten er det utarbeidet stillingsbeskrivelse for tjenesteleder, fagarbeidere/ assistenter og primærkontakter. Det mangler stillingsbeskrivelse for miljøterapeuter og vernepleiere.

Alle tjenesteledere har budsjett- og regnskapsansvar, og rapporterer til økonomisjef og kommunalsjef. Tjenesteleder har også personalansvar og er nærmeste overordnet for ansatte på sin avdeling. Det er tjenesteleder som skal gjennomføre internkontroll, etablere forsvarlige rutiner, prosedyrer, og ha et system for hvordan avvik som oppstår meldes og rettes opp. Tjenesteleder for miljøarbeidertjenesten er ansvarlig for koordinering og individuelle planer for tjenestemottakerne.

Fagarbeider/assistent skal ha en støttefunksjon for fagpersonalet og skal utføre oppgaver etter pålegg fra nærmeste overordnet. Videre skal fagarbeider/assistent delta i nødvendig kurs- og møtevirksomhet og utføre annet arbeid etter oppdrag fra tjenesteleder.

Primærkontaktens oppgaver er blant annet å utføre ordinært miljøarbeid, ivareta tjenestemottakerens interesser, utarbeide mål, dags- og ukeplan og evaluere tjenesten. Videre skal primærkontakten informere pårørende og sørge for nødvendig kontakt fastlegen.

Sekundærkontakten er primærkontaktens stedfortreder.

Kommunalsjef har månedlige møter med tjenestelederne eller oftere ved behov. Disse møtene har ingen fast struktur, men tjenestelederne blir spurt om status og kan ta opp saker som er aktuelle. Avvikssystemet og avviksmeldinger er også tema på disse møtene.

Kommunedirektøren har lederforum med blant andre kommunalsjefer og tjenesteledere hver tredje uke. Kommunalsjef for helse og oppvekst har videre møter med kommunedirektøren ukentlig i tillegg til at de snakkes hver dag.

Planlegging

Det er avklart hvem som har det faglige ansvaret i boligen, og det er utarbeidet arbeidsbeskrivelser for tjenesteleder og fagarbeider/assistent. Arbeidsbeskrivelsen for tjenesteleder er utarbeidet før kommunalsjefnivået ble etablert og er dermed ikke oppdatert.

Det er planlagt møtestruktur for tjenestestedet med personalmøte hver 4. uke. Det finnes i tillegg en plan for brukermøter, men det er ikke avsatt tid til hverken brukermøter eller andre fagmøter.

Det er planlagt at alle tjenestemottakere skal ha en primærkontakt og en sekundærkontakt. Ikke alle tjenestemottakere har fått oppnevnt disse, men i den løpende tjenesteytingen er det avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte bruker.

Bemanning og turnus er ikke utarbeidet etter brukernes behov og de vedtakene som foreligger pr. i dag. Det er avklart hvem som har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning og det er rutiner for innleie av vikarer ved sykdom, ferie og lignende.

Det er utarbeidet et opplæringsskjema for nytilsatte og det legges til rette for opplæringsvakter ved nyansettelser. Det er ikke utarbeidet skjemaer som blant annet skal sikre at nytilsatte får opplæring om spesielle utfordringer alle brukerne har. Kommunen har heller ikke kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte tjenestemottakerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak. Videre er det ikke planlagt undervisning om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming og det er ikke planlagt systematisk kompetansehevende tiltak på førstehjelp og tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9. Det er videre ikke lagt til rette for strukturerte veiledningstiltak i den løpende tjenesteytingen.

Det er ikke planlagt for årskontroll hos fastlege for alle tjenestemottakere. Det er tilrettelagt for samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og tjenestemottakerens fastleger og med spesialisthelsetjenesten der dette er aktuelt. Det er også avklart hvem som sørger for at det bestilles time hos fastlegen og hvem som følger tjenestemottakeren til fastlegen og deltar under konsultasjonen. Ansvar for oppgaver knyttet til oppfølging av den enkelte bruker etter legekonsultasjoner er ikke avklart.

Det er kjent for tjenestemottaker, ev. pårørende og verge, hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten. Brukermedvirkning og pårørendemedvirkning er ikke satt i system/planlagt. Mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke alltid og mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke i samarbeid med bruker og/eller brukers representant. Ansatte har ikke alltid tilstrekkelig tid til å tilpasse informasjon og kommunikasjon ut fra den enkelte tjenestemottakers forutsetninger.

Kommunen har ikke rutiner for journalføring i Profil. Det utarbeides ikke fullstendige tiltaksplaner og rutiner for tjenesteutøvelsen for alle tjenestemottakere. Det er for eksempel ikke utarbeidet tiltaksplan på området kommunikasjon til en tjenestemottaker som ikke har språk. Kommunen har ikke planlagt på hvilket tidspunkt tiltak skal evalueres. Tiltaksplaner blir ikke utarbeidet i samarbeid med bruker/pårørende/verge.

Kommunen har et avvikssystem i Compilo. Det er pr. i dag ikke gjennomført opplæring i Compilo. Pr. i dag skal avvik meldes i Profil. Risiko og sårbarhetsanalyse er ikke utarbeidet.

Gjennomføring

Kommunen innhenter politiattest ved ansettelse. Ansvars- og oppgavefordelingen i boligen er kjent for de ansatte. Ikke alle brukere har primærkontakt for gjennomføring av tjenesten og det er uklart om arbeidsbeskrivelsen til primærkontakten er oppdatert og tilgjengelig for de ansatte.

Det blir skrevet møtereferat fra personalmøter som legges tilgjengelig for de ansatte til gjennomlesning og signering for lest. Personalmøte er ikke gjennomført de siste ni måneder. Videre blir planen for gjennomføring av brukermøter ikke fulgt, og det er heller ikke avholdt brukermøter eller andre møter for å diskutere fag. Ansatte og ledelsen uttrykker at det ikke er tid til faglig arbeid. Ansatte har meldt behov for fagmøter/brukermøter uten at dette er fulgt opp av ledelsen.

Det uklart hvem som har ansvar for å oppdatere tiltaksplaner og ikke alle tiltaksplaner er oppdatert.

Det er videre usikkerhet blant de ansatte om planer og rutiner for tjenesteutøvelsen blir fulgt. Planer og rutiner for tjenesteutøvelsen er ikke detaljerte nok for å sikre lik praksis der det er behov for det.

Det er ofte opp til den ansatte som kommer på jobb, hvilken aktivitet som skal gjennomføres med tjenestemottakeren og deltakelse i felles aktiviteter er ofte avgjørende for om aktivitet kan gjennomføres. En tjenestemottaker kjøper privat hjelp ukentlig til sosial aktivitet.

Enkelte tjenestemottakere får ikke dekket sine grunnleggende behov, for eksempel for fysisk aktivitet og omsorg, hjelp med toalettbesøk, samt 2:1 bemanning ved vedtak etter hol. Kap. 9, grunnet samtidskonflikter. Ansatte uttrykker at økt tilstedeværelse hos tjenestemottakere ville gitt bedre livskvalitet og verdighet. Enkelte ansatte mener at utfordringer i arbeidsmiljøet kan skape utrygghet hos enkelte tjenestemottakere, da de fanger opp stemningen ved tjenestestedet.

Det utarbeides et sammendrag av tjenestemottakerens situasjon i Profil. Journalføringen inneholder i stor grad beskrivelse av både fakta, vurderinger og tiltak. Tjenestemottakerens journal er ikke alltid oppdatert. Brukerpermene er ikke oppdatert og inneholder informasjon helt tilbake til 2001. De ansatte opplyser at brukerpermen sjelden er i bruk.

Ansatte kontakter medisinsk bistand ved behov og tiltak etter besøk hos lege blir fulgt opp. Ikke alle ansatte har hatt opplæring i førstehjelp. Det ble opplyst at kun to ansatte hadde gjennomført førstehjelpskurs nylig. Andre har aldri gjennomført kurset.

Ledelsen opplyser at kun de som jobber med tjenestemottaker som har kap. 9 vedtak har fått opplæring i tvang og makt. Ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap for å identifisere tvang og makt i tjenesten, og ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvilke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. Et pågående tvangsvedtak er ikke fornyet siden midten av 2024.

Det gjennomføres tiltak med elementer av tvang og makt og det gjennomføres uhjemlet tvang og makt. Det opplyses at «Vi har snakket om at det kan være tvang, men det er bare for å beskytte tjenestemottakeren». Det er ulike oppfatninger blant personalet når det gjelder hvorfor for eksempel en tjenestemottakers bod er låst, men alle opplyser at det er for å begrense tjenestemottakerens tilgang til personlige eiendeler i boden. Mat oppbevares i lukket boks i kjøleskapet slik at tjenestemottaker ikke skal ha tilgang til den. Mat oppbevares i felles kjøleskap på fellesarealet slik at tjenestemottaker ikke skal gjemme bort maten. Kniver oppbevares høyt i leiligheten slik at tjenestemottaker ikke skal ha tilgang til dem. Tjenestemottakere blir stengt ute, og eventuelt ført tilbake til leiligheten, fra felles oppholdsrom fordi personalet skal ha en time pause mellom kl. 1745 og kl.1845 hver kveld. I journalen står det at tjenestemottaker kun skal ha godteri på helg. En annen skal ikke ha mat på natt. En tjenestemottaker har låst verandadør. I journalen fant vi utsagn som «Personalet må tørre å veilede (begrense) når det er nødvendig». De ulike tiltakene drøftes ikke, og ingen av tiltakene som blir gjennomført har utløst en vurdering av om dette er tvang og makt.

Det er tilfeldig hvem som gjennomfører opplæringen ved opplæringsvakter. Opplæringsskjemaene til nytilsatte blir oppbevart, men ikke fulgt opp etter en tid. De ansatte får ikke systematisk veiledning i hvordan arbeidet skal utføres. Ansatte opplyser at ikke alle har lik praksis ved gjennomføring av oppgaver. Dette resulterer i at noen ansatte får hjelpe tjenestemottakeren til å utføre planlagt personlig stell og andre ikke.

Pårørende/verge uttrykker behov for mer informasjon om tjenestemottakeren og at de får lite informasjon om tjenesten. Videre uttrykker de at de ikke får spørsmål om å medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten. Pårørende/verge/bruker uttrykker ønske om mer tid til tilpassede aktiviteter for tjenestemottakerne, slik at ikke alle må være med på samme aktivitet. Videre uttrykker pårørende/verge bekymring for om tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov. De opplyste at tjenestemottakere som ikke selv kan si fra om sitt behov, må være alene når ansatte må forlate bofellesskapet og hjelpe til på sykehjemmet som ligger i nabobygget.

Evaluering/korrigering

Ledelsen følger ikke systematisk med på om opplæringen av nytilsatte har vært tilstrekkelig, for eksempel ved oppfølging etter tre måneder. Kommunen benytter ikke tiltaksplanene og den fortløpende dokumentasjonen i evaluering av tjenestene. Ledelsen følger heller ikke systematisk med på at aktiviteter gjennomføres i tråd med tjenestemottakerens vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov. Det er heller ingen som kontrollerer journalføringen og ledelsen følger ikke med på om referat fra personalmøter blir lest.

Kommunen innhenter ikke systematisk tjenestemottakerens opplevelse av hvordan personlig assistanse planlegges og gjennomføres, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner, ansvarsgruppemøter og lignende.

De ansatte er kjent med hvordan avvik skal meldes og det er meldt avvik i tjenesten i løpet av de siste tre måneder. Meldte avvik blir ikke fulgt opp og avvik brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid. Øverste ledernivå har oversikt over mange av utfordringene i tjenesten og jobber med utbedringer.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs- tjenestene § 5. I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Vi fant at journalføringen inneholder både faktabeskrivelser, tiltak og vurderinger, og at journalføringen skjer fortløpende. Dette er viktig for å kunne evaluere tjenesten. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og gi ledelsen mulighet til å følge med på å evaluere tjenestetilbudet. Tiltaksplanene var ikke oppdatert og manglet hos enkelte tjenestemottakere. Det bør dokumenteres under punktene i en oppdatert tiltaksplan, slik at det blir lettere å følge med på om tjenesten utføres slik den er planlagt og for at lik praksis sikres i gjennomføringen. Vi fant at det ikke var utarbeidet et overordnet mål for tjenesteytingen, og heller ikke på mål på områder som var viktig for tjenestemottakeren med tilhørende tiltak for å nå målet. På bakgrunn av dette er det Statsforvalterens vurdering at tjenesten mangler et grunnlag for å sikre lik praksis og forutsigbarhet for tjenestemottakerne. Videre mangler det et grunnlag for å evaluere og for å kunne vurdere om tjenestemottakernes tilbud om personlig assistanse bør korrigeres.

Tilsynet avdekket videre at ledelsen ikke har etablert en rutine for gjennomgang og evaluering av journalføringen. Når det ikke foreligger klare rutiner for å kontrollere journalføringen innebærer dette en risiko for at tjenestene ikke blir korrigert ved behov.

Videre er det vår vurdering at den medisinske oppfølgingen av brukergruppen ikke anses godt nok sikret når personalgruppen ikke har oppdatert førstehjelpskompetanse.

Det er avdekket at flere ansatte hadde manglende kunnskap om grensene for tvang og makt, og at det ikke kunne dokumenteres at alle ansatte hadde fått opplæring på området. Dette medfører en risiko for at ulovlig tvang og makt benyttes. Det at tjenestene ofte ytes av ansatte som er alene med tjenestemottakeren har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og veiledning. Når kommunen ikke i tilstrekkelig grad har sikret opplæring av de ansatte, innebærer dette en for stor risiko for svikt i tjenesteytingen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Videre finner vi at det ikke er tilrettelagt for systematisk veiledning og faglige diskusjoner blant personalet i tjenesten til utviklingshemmede ved tjenestestedet.

Flere tiltak som blir benyttet i tjenesteytingen, for eksempel begrensning av tilgang på eiendeler, er etter Statsforvalterens vurdering tvang og makt, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 9-2. Dette gjelder for eksempel låst bod og oppbevaring av mat i boks som tjenestemottakeren ikke kan åpne. Vi viser til våre funn som er gjengitt ovenfor. Videre er det flere tiltak benyttet i tjenesteytingen med elementer av tvang og makt, som bør gjennomgås ved tjenestestedet i samråd med habiliterings- tjenesten. Da planlagt tvang og makt blir benyttet uten at det foreligger et gyldig vedtak, er dette bruk av uhjemlet tvang og brudd på helse og omsorgstjenesteloven § 9-7.

Det er meldt avvik ved tjenestestedet de siste tre månedene før tilsynet ble gjennomført. Avvikene omhandler blant annet at tjenestemottakere ikke har fått den tjenesten de har rett på grunnet samtidskonflikter. Avvikene er ikke behandlet av ledelsen. Dette vil i seg selv svekke muligheten for styring og ledelse og en systematisk forbedring av kvalitet og ledelse. Det er opp til kommunen å beslutte hvordan det på en god måte skal sikres at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Hvordan kommunen velger å organisere sitt avvikssystem, er derfor opp til kommunen. Samtidig finner vi at det er manglende internkontroll og systematisk oppfølging av planlagte tiltak. At det skrives få avvik, sett i sammenheng med det vi mener er lite systematisk evaluering og korrigering, innebærer en risiko for at mangelfull planlegging eller gjennomføring av tiltak ikke fanges opp og korrigeres. Det er vår vurdering at avvikene som er meldt og de opplysningene vi fikk under tilsynet om samtidskonflikter og vanskeligheter med å dekke alle tjenestemottakernes behov, bør resultere i en gjennomgang av tjenestevedtak og turnus. Dette for å sikre tjenestemottakernes rettsikkerhet, ved at de får det de har behov for av nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Statsforvalteren fant ved tilsynet at både ansatte og ledelsen uttrykte at det ikke er avsatt tid til å jobbe faglig. Videre fant vi at det mangler tiltak for å systematisk følge med på at tjenesten utføres som planlagt og at tjenestemottaker, pårørende og verge ikke får medvirke systematisk i planlegging og gjennomføring av tjenesten. Dette er svikt av en slik størrelse at vi vurderer at det innebærer en klar risiko for svikt i utøvelsen av tjenesten. Vi opplevde en forståelse hos ledelsen ved våre bemerkninger om at styringssystemet og internkontrollen var mangelfull.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Lesja kommune har et styringssystem der det ikke er avsatt tid til faglig arbeid for å planlegge og gjennomføre tjenesten.

Ledelsen har ikke rutiner for systematisk å følge med på å evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse uten at dette er fanget opp og korrigert.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
• Helsetilsynsloven 5
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 og 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Lesja kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet, herunder hvem som skal være ansvarlig for tiltakene
• Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene for å rette lovbruddet blir iverksatt
• Synliggjøring av hvilke metoder ledelsen vil benytte for å finne ut om tiltakene fører til forventet endring
• Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere tjenesten i fremtiden
• Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 23. mai 2025. Vi ber kommunen ta kontakt dersom det er behov for dialog vedrørende fristen.

Statsforvalteren kan være behjelpelige med veiledning i arbeidet med retting av lovbruddene dersom det er behov for det. Vi vil derfor være tilgjengelige for videre dialog med kommunen gjennom oppfølgingen av tilsynet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Elisabeth Hagen
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 15. januar 2025.

Journalgjennomgang ble foretatt ved kommunehuset 18. mars 2025. Befaring i bofellesskapet og samtaler med bruker/pårørende/verger ble gjennomført samme dag.

Tilsynet ble gjennomført ved bofellesskapet, og innledet med et kort informasjonsmøte 19. mars 2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt i kommunehuset 20. mars 2025.

Dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunens organisasjonskart
• Arbeidsbeskrivelser
• Oversikt over tjenestemottakere
• Kopi av tjenestevedtak
• Kompetanseplan
• Opplæringsskjemaer
• Prosedyre for journalføring
• Ansattes turnus
• Ansattlister

Det ble valgt ut fem journaler etter følgende kriterier:

• Alle brukere over 18 år med diagnosen utviklingshemming som mottok tjenester ved Skoglund bofellesskap i Lesja kommune

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Tre tjenestemottakere, tre verger og to pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Unn Aasterud, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder