Rapport frå tilsyn med helse- og omsorgstenester til personar som har ei utviklingshemming i Stranda kommune 2019

Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene til personar som har ei utviklingshemming i Stranda kommune og besøkte i den samanheng kommunen den 17. september, samt 23. og 24. oktober 2019. Vi undersøkte om Stranda kommune sørger for at kommunens helse- og omsorgstenester til personar som har ei utviklingshemming og som bur i eigen bustad, vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tenestemottakarane får trygge og gode tenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for at personar som har ei utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• Tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg.
• Bistand til aktivisering.
• Opplæring i dagleglivets gjeremål, personleg stell og eigenomsorg.

Det har inngått i tilsynet å undersøke om kommunen sikrar at det ikkje blir brukt ulovleg tvang i tenesteutføringa.

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får:

• Helsetenester i heimen.
• Tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling.

Det har inngått i tilsynet å undersøkje om kommunen legg til rette for:

• At brukarane får medverke i tenesteutøvinga.
• Samhandling internt.
• Samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta.
• At kommunen innhentar politiattest ved tilsetting av personell.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det er konkludert med følgande lovbrot:

1. Stranda kommune sikrar ikkje at personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester gjennom kartlegging av behov, utmåling av tenester i vedtak, tiltaksplan, tenesteutføring og evalueringa av tenesteutføringa

Dette er brot på:
Forvaltningslova § 17, helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, forskrift om leiing og kvalitet § 6-9

2. Stranda kommune sikrar ikkje at legemiddelhandteringa i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 første ledd, jf. Legemiddelhandteringsforskrifta § 4

3. Stranda kommune sikrar ikkje at alle tilsette får tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp

Dette er brot på
Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 bokstav d og § 8-2

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år som har ei utviklingshemming, og som bur i eigen bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Det er sett på kartlegging av brukarane sine behov, særleg i IPLOS, og samanhengen med kva tenester som blir tildelt i vedtak. Videre undersøkte vi korleis tenestene blir planlagt, gjennomført og evaluert.

Når det gjeld personleg assistanse hadde tilsynet fokus på korleis tenesteytinga blir gjennomført i høve tenestemottakarane sine behov for tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg, bistand til aktivisering og opplæring i dagleglivet sine gjeremål, personleg stell og eigenomsorg.

I tilsynet har vi også undersøkt om kommunen sikrar at det ikkje blir brukt ulovleg tvang i tenesteutføringa.

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helsetenester i heimen, samt tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling.

I tilsynet er det undersøkt om tenestemottakarane får medverke i tilstrekkeleg grad i planlegging og gjennomføring av tenesteytinga. Det er også undersøkt korleis kommunen samarbeider med brukarane sine fastlegar og spesialisthelsetenesta.

Vidare er det undersøkt om tenestene dokumenterast i eit slikt omfang og på ein slik måte at det er klart kva tenester som er gitt.

I tilsynet er det sett nærare på enkelte tema knytt til kommunen si legemiddelhandtering. Krava til legemiddelhandtering i helse- og omsorgstenestene følger mellom anna av forskrift om legemiddelhandtering for verksemder og helsepersonell som yt helsehjelp (Legemiddelhandteringsforskrifta). Stranda kommune har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet har kommunen fått eit skjema med spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa. Kommunen sin eigenkontroll danna grunnlaget for vidare undersøking under tilsynet.

I tilsynet er det sett nærare på om kommunen vurderer om tenestemottakarane er i ernæringsmessig risiko og om det er utarbeidd ernæringsplan der det er avdekt risiko.

Fylkesmannen har også sett nærare på korleis kommunen sikrar at tilsette har tilstrekkeleg kompetanse til å handtere akutte situasjonar som krev rask behandling/ førstehjelp. Tilsette må ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjarte-/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal foreta seg dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp. Det må ligge føre tilstrekkeleg og tilgjengeleg utstyr til å utføre førstehjelp.

Som ledd i kravet om forsvarlege tenester og brukarsikkerheit, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester, krevje politiattest. Det er i tilsynet undersøkt om kommunen sikrar at det blir innhenta politiattest for alle nye tilsette før dei tek til i stillinga. Kommunen vart bedt om å legge fram liste over personell som er tilsett dei siste to åra, og dokumentere at det er innhenta politiattest for desse før dei tok til i tenesta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følgjer av gjeldande regelverk:

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Når eit hjelpebehov blir kjent, har kommunen ei plikt til å greie ut saken så godt som mogleg, jf. forvaltningsloven § 17 og helse- og omsorgstjenesteloven § 2-2. Det må sikrast at det ligg føre tilstrekkelege opplysningar til at saken kan vurderast og avgjerast på ein fagleg forsvarleg måte. Ved tildeling av tenester etter kapittel 3, skal det gjerast ei individuell kartlegging gjennom ei tverrfagleg IPLOS-vurdering, jf. Helsedirektoratet sin Veileder for saksbehandling, IS-2442.

Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag i konkrete og individuelle vurderingar av behova til den enkelte tenestemottakar, skal leggje grunnlag for kva slags tenester dei får og fylgjer av krava i forvaltningsloven § 24 og 25, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7. Det er også viktig at reglane for saksbehandling blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje tenestemottakarane, eventuelt representantane deira, moglegheit til å klage og til å kunne forutsjå kva slags tenester dei faktisk skal få.

Det er ein nær samanheng mellom plikta til å tilby naudsynte helse- og omsorgstenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og kravet til forsvarlege tenester i lova sin § 4-1. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er ein rettsleg standard. Det inneber at innhaldet vert bestemt av normer utanfor lova, slik som anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kva som er forsvarleg endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er altså ei rettesnor for kommunen for korleis tenesta bør vere, samstundes som det har ei grense mot det uforsvarlege.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav om at tenestene skal leggjast til rette for brukaren. Den enkelte skal få eit heilskapleg og koordinert tilbod om tenester (bokstav a). Dette kravet må sjåast i samanheng med andre reglar i lova, som § 3-4 om kommunen si plikt til samhandling og samarbeid og kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining. Kommunen skal vidare leggje til rette for at den enkelte vert gjeve eit verdig tenestetilbod (§ 4-1 bokstav b). Det vert i denne samanheng vist til føremålet med lova, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 1-1 og kvalitetsforskrifta. Kommunen skal leggje til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast (bokstav c). Dette kravet om å leggje til rette må bli sett i samanheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 gjeld helsepersonelloven for alle som gir tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

For å tilrettelegge for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg også vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at brukarane skal gis moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må difor legge til rette for at personar med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i saksbehandlingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon. Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og gis på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt skal dokumenterast i brukar sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2 a.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det inneber at journal må gi ein oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og avgjerder. Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Også for tenester som ikkje er helsehjelp, må det gjerast ein viss dokumentasjon for å sikre at kommunen si tenesteyting vert forsvarleg og at leiinga kan følgje med på og evaluere tenestetilbodet. Det skal berre være ein journal pr. tenestemottakar.

Om kommunen skal ha ansvar for legemiddelhandteringa til den enkelte, må det ligge føre ein avtale om det mellom partane, med klare ansvarsforhold, jf. legemiddelforskrifta § 2. Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf. helse- og omsorgstenesteloven kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4.

Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte si legemiddel- behandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan vere relatert til legemiddelbehandling. Dei tilsette må vere i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i brukar sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for tenestemottakaren vere kjent med tenestemottakaren sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av tenestemottakaren sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjeld legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

Kvalitetsforskrifta § 3 pålegg kommunen å mellom anna ha prosedyrar som sikrar at tenestemottakarane får tilstrekkeleg næring, variert og helsefremmande kosthald og rimeleg valfridom i høve mat. Det går fram av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) at «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg».

Førebygging av over-, under- og feilernæring er ein naturleg del av helse- og omsorgsarbeidet. Ved val av tiltak eller behandlingsform i høve ernæring må det difor vurderast i kva grad pasienten evner å følgje opp råd og rettleiing som vert gjeve. Det er og viktig med dialog og samarbeid med tenestemottakar og pårørande, samarbeid og koordinering av tiltak mellom ulike instansar og helse – og omsorgstenesta (ansvarsgruppe), samt inkludere ernæringstiltak i individuell plan.

Kommunen må sørge for at tilsette som yter tenester i heimen hos tenestemottakarar med sjukdommar som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptom, og vite kva som må settast i verk av tiltak, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjonar som krev rask behandling/førstehjelp frå tilsette, til dømes brannskader, sårskader (skjer seg), tilløp til kvelning (stor matbit i luftrøyret), hjertestans og epilepsianfall. Tilsette må difor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal gjere dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp.

For å sikre tryggleiken til tenestemottakarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-4. Dette gjeld også i høve til vikarar og praksisplassar.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere eit system av prosedyrar, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukarane av helse- og omsorgstenestene får tilfredsstilt grunnleggjande behov. Dette inneber mellom anna å sikre at den enkelte får dei tenestene han eller ho treng til rett tid, og at det blir gjeve eit heilskapeleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod som tek hand om kontinuiteten i tenesta.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstenester på ein forsvarleg måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrar:

• Klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde,
• at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver,
• oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav,
• handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenesta.

I tilsynet er det undersøkt om kommunen legg til rette for minst mogleg bruk av tvang og makt i tenesteytinga og om sakshandsamingsreglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 blir fulgt i tilfelle der det er nødvendig å nytte tvang og makt.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Stranda kommune hadde 4.549 innbyggarar per 2. kvartal 2019. Administrasjonen er leia av rådmann og det er ein kommunalsjef som har eit særleg ansvar for tenestene til personar som har ei utviklingshemming. Desse tenestene er organisatorisk plassert i Eining for habilitering/ rehabilitering. I eininga vert det gjeve eit rehabiliterings- og butilbod til personar som har langvarige samansette behov. Det er tenesteyting til 8 personar som har ei utviklingshemming som er omfatta av dette tilsynet. Omsorgsbustadane der tenestene vert ytt er lokalisert på tre ulike stader.

Einingsleiar har det overordna ansvaret for tenesta. Fagleiar har delegert fagansvar og er næraste leiar for dei tilsette i tenesta. Det er 32 tilsette i eininga.

Utgreiing av behov og utarbeiding av forslag til vedtak om helse- og omsorgstenester vert gjort i eininga og endeleg vedtak vert gjort i Tildelingsnemnda. Vedtak om akutte tenester vert innvilga i eininga.

Stranda kommune nyttar Compilo som elektronisk styringssystem og Profil som dokumentasjonssystem for tenestene.

Brukarmedverknad:
Brukarorganisasjonane for personar som har ei utviklingshemming og deira pårørande er ikkje involvert i utarbeidinga av kommunen sine planer for tenesteytinga på systemnivå.

Kommunen har rutinar for brukarmedverknad knytt til arbeid med individuell plan. Det er få tenestemottakarar som har vedtak om individuell plan. Ikkje alle av desse har aktiv individuell plan og deltek på «IP-møter».

Kommunen har i samband med tilsynet arbeidd fram «Rutiner for brukermedvirkning» godkjent 19.09.2019. Denne er generell og konkretiserer ikkje korleis brukarmedverknad skal gjerast i praksis. I tilsynet kom det fram at tenestemottakarane er involvert i planlegginga av dei daglege aktivitetane sine, men ikkje i meir langsiktig planlegging.

Samanhengen mellom behov, kartlegging av behov, vedtak om tenester, tiltaksplan, tenesteutføring og evaluering av tenesteutføringa:
I tilsynet har vi sett at det for fleire tenestemottakarar er sett i verk tenester utan at det er gjort ei tilstrekkeleg kartlegging av deira behov for helse- og omsorgstenester.

Videre har vi sett at det ikkje alltid er samsvar mellom det som går fram av behovskartlegginga, IPLOS, og dei tenestene brukar har fått vedtak om. Til dømes går det fram av IPLOS-kartleggingar at tenestemottakar har behov for helsetenester i heimen og/eller personleg assistanse utan at det er gjort vedtak om slike tenester, eller at vedtak er lite presise. Spesialisert habilitering har bistått kommunen i kartlegging av behovet for enkelte tenestemottakarar og kome med faglege råd om vidare oppfølging frå kommunen. I fleire høve er desse råda ikkje følgt, og det er heller ikkje dokumenter kva anna fagleg grunngjeve individuelt tiltak som er iverksett.

Det er ikkje alltid samsvar mellom det tenestemottakar har fått vedtak om og det kommunen har planlagt av tenesteyting. Det er døme på at det er planlagt med at tenestemottakarar skal få færre timar, og det er døme på at dei skal få fleire timar tenester enn det dei etter vedtak har fått innvilga. I tillegg har vi sett døme på at tenestemottakar har vedtak på konkrete tenester som dei ikkje får.

Det er uklart om det er samsvar mellom timetal på innvilga tenester om natta og avsett nattevaktressurs, da innhald, omfang og når tenesten skal ytast ikkje er konkretisert.

Tenestemottakarane har ikkje tiltaksplanar for alle tenestene som dei har vedtak om.

Det går fram av tenestemottakarane sine elektroniske journalar at tenesteytinga skal evaluerast kvar 4. – 6. veke, men dette er ikkje gjennomført. Kommunen har nyleg innført fagmøte og brukarmøte i tenesta. Det er opplyst at det er planlagt at evaluering av tenesta skal inngå i desse møta.

I intervju kom det fram at det er kjent at nokre av tenestemottakarane ikkje får tenester i tråd med vedtak. Det er ikkje meldt frå om dette i kommunen sitt avvikssystem. Det er heller ikkje meldt frå om behov for endring i tenestemottakarane sine enkeltvedtak.

Kommunen har for få personale som kan vikariere ved fråvær av fast personale. Kommunen har utfordringar med å skaffe tilstrekkeleg med vikarar ved sjukdom og ferie. I slike høve vert det gjort ei prioritering mellom brukarane. I enkelte tilfelle fører det til at tenestemottakarar må vente for å få hjelp frå personalet eller dei får ikkje innvilga teneste.

Legemiddelhandtering
Det er ikkje utpeika ein lege eller provisorfarmasøyt som fagleg rådgivar for legemiddelhandtering i kommunen.

Risikovurderinga av legemiddelhandteringa er ikkje fullstendig.

Kommunen har ikkje oppdaterte skriftlege prosedyrar for alle deler av legemiddelhandterings- prosessen. Kommunen har utarbeidd «Prosedyre for opplæring og administrering av medikament». Den er ikkje datert eller satt ny revideringsdato. I tilsynet kjem det fram at prosedyrane er lite kjent.

Det er ikkje klart ut frå kommunen sine rutinar kven som har ansvar for kva oppgåver. I rutinane er fleire nivå/fagpersonell lista opp under punktet Ansvar, men det kjem ikkje fram kva område dei enkelte har ansvar for.

Det føreligg ikkje avtalar eller vedtak om overtaking av legemiddelhandtering for alle tenestemotakarane.

Det er gjeve delegert mynde i høve legemiddelhandtering for sjukepleiar/vernepleiar og miljøarbeidar/assistent. Enkelte av dei har fått mynde til utdeling til fleire tenestemottakarar enn dei har fått opplæring om.

Kommunen har ikkje rutine for jamleg opplæring/vedlikehald av kunnskap om legemiddelhandtering.

Det går fram av journalnotat at det er gjeve behovsmedisin utan at det står på legemiddellista til tenestemottakar. I «Prosedyre for opplæring og administrering av medikament» går det fram «All medisin skal være foreskrevet av lege og det skal foreligge skriftlig dokumentasjon på det i Profil».

Det er ikkje utarbeidd rutinar for korleis informasjon skal innhentast/gjevast i overgang mellom ulike ansvarsområde, både internt på tenestestaden og mellom ulike tenester, som til dømes dagsenter, bustad og mellom bustad og støttekontakt. Det er heller ikkje utarbeidd rutine for kva informasjon og korleis informasjonen skal innhentast i overgangen mellom besøk hos til dømes pårørande og bustad.

Ernæring
Fleire av tenestemottakarane i Eining for habilitering/rehabilitering har behov for bistand/assistanse på å ivareta eiga helse, kommunikasjon og avgjerder i dagleglivet. Ernæring er eit av desse områda.

Kommunen har ikkje rutine for vurdering av ernæringsmessig risiko. Kommunen har eit skjema

«Kartlegging ernæring», men slik kartlegging er ikkje dokumentert gjennomført for tenestemottakarane.

I IPLOS er det svara ut med nei eller ikkje relevant for alle tenestemottakarane under punkta

• om ernæringsstatus er kartlagt,
• om ernæringsmessig risiko/underernæring og
• om ernæringsplan er utarbeidd

til tross for at det kjem fram behov/utfordringar på området.

Anbefalingar frå Spesialisert habilitering blir ikkje alltid følgt opp. Kommunen dokumenterer ikkje kvifor anbefalingane ikkje blir følgt, eller om det er sett i verk anna fagleg grunngjeve individuelt opplegg.

Førstehjelp
Kommunen har ikkje sørga for at tenesteytarane har fått opplæring i førstehjelp. I samband med tilsynet har kommunen arbeidd fram rutine for opplæring i førstehjelp for dei tilsette, og det er planlagt kurs i november 2019. Den nye rutinen er ikkje tilstrekkeleg for å sikre at alle tenesteytarane har tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp før dei tek til i tenesta, og at alle gjennomfører jamleg oppfrisking av kunnskapen. I sjekklista står det: « Førstehjelpskurs til alle faste tilsette, jmf prosedyre for gjennomføring av førstehjelp.»

Dokumentering
Ikkje all relevant informasjon om gjennomført tenesteyting blir dokumentert fortløpande i tenestemottakar sin elektroniske pasientjournal. Dokumentasjon av like opplysningar blir ikkje alltid dokumentert på same plass i journalen, eller under rett fane. Journalane manglar også relevante opplysningar om tenestemottakarane som til dømes tilleggsdiagnosar til utviklingshemminga, samt tiltaksplanar for enkelte tenester.

I enkelte høve er det pårørande som følger tenestemottakar til helsekontroll hos fastlege eller i spesialisthelsetenestesta. Kommunen har ikkje ei rutine for å innhente opplysningar frå desse kontrollane, og dokumentere dei i journal. Det same gjeld når tenestemottakarane har vore på lengre besøk hos familien.

Det blir nytta sidejournal i form av brukarpermar. Ikkje alle desse permane er ajourført i høve til dagens situasjon. Det går heller ikkje fram av elektronisk pasientjournal at tenestemottakarane har sidejournal.

Det tek lang tid før nye tilsette får tilgang til elektronisk pasientjournal. Tenesteytinga må då dokumenterast i tilgangen til andre tenesteytarar, eller at dei må dokumenter på vegne av den nye tilsette.

Det blir gjennomført stikkprøve i elektronisk pasientjournal jamleg.

Kompetanse og personellstyring
Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den enkelte tenestemottakar helse- og omsorgstenester ut i frå deira individuelle behov. Det er heller ikkje gjort ei individuell vurdering av den enkelte tenesteytar sin kompetanse, sett ut i frå oppgåva sin art, formelle og reelle kvalifikasjonar. I intervju kom det fram at tilsette har ansvar for å halde seg sjølv fagleg oppdatert til dømes legemiddelhandtering og regelverk knytt til bruk av tvang og makt.

I tilsynet kom det fram at ikkje alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om dei aktuelle diagnosane og sjukdommane som tenestemottakarane har, slik at dei vil kunne vere i stand til å vurdere deira si helsetilstand. Til dømes har ikkje alle tilsette som arbeider med personar som har epilepsi, fått opplæring i å yte hjelp ved epileptiske anfall.

Som nemnt tidlegare har kommunen starta med fagmøte og brukarmøte. Desse møta skal også nyttast til å kartlegge tenestemottakarane sine behov og kva kompetanse som er nødvendig i tenesteytinga.

Det er ulik praksis for opplæring av nye tilsette i ulike delar av eininga.

Tvang
Rådmann har ikkje utpeika ein overordna fagleg ansvarleg for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9, og i intervju kom det fram at det er uklart kven som har den oppgåva i Stranda kommune. Det er heller ikkje ut utpeika kven som er dagleg ansvarleg for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Kommunen har ikkje rutine for å skrive ned avgjerd om bruk av tvang og makt i enkelte naudsituasjonar. Kommunen har heller ikkje rutine for å fatte vedtak om bruk av tvang og makt heimla i helse og omsorgstenestelova § 9-5 tredje ledd bokstav b og c.

Det kom fram i tilsynet at det ikkje er vurdert om det skal gjerast vedtak om bruk av tvang og makt i tilfelle der det kan vere aktuelt.

Fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
Det er prosedyre for ansvar primærkontakt/sekundærkontakt datert 01.04.2016. Det er ikkje dokument som viser kva arbeidsoppgåver/ansvar som ligg til assistentar, miljøarbeidarar, miljøterapeutar og sjukepleiarar utover utlysingstekst for stillingane. Det har over tid vore ønske om slik klargjering, jf. RO sin rapport.

Det er ikkje avklart kven som har ansvar for dagleg- og fagleg drift, til dømes ansvarsvakt, når leiar ikkje er til stades og kva oppgåver vedkomande skal ha. Til dømes har kommunen ikkje klare rutinar for kven som skal tilkalle vikar og vurdering av kva kompetanse vikaren skal ha i slike situasjonar.

Praksis no er at dei som er på jobb fordeler arbeidsoppgåvene mellom seg.

Kommunen har eit system for varsling av avvik i tenesteytinga gjennom Compilo. Alle tenesteytarane skal ha tilgang til dette systemet, men det kan ta lang tid før vikarar får slik tilgang. Tenesteytarane får opplæring i bruk av system og det blir meldt frå om avvik der. Det er også rutine for korleis meldte avvik skal følgast opp. I tilsynet er det kome fram at ikkje alle avvik i tenesteytinga blir meldt i dette systemet.

Politiattest
Kommunen har rutinar for å innhente politiattest, og dei oversiktene som ligg føre viser at det vert gjort før tenesteytarane startar i tenesta.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. I tilsynet har vi sett at det er svikt i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av helse- og omsorgstenestene til personar som har ei utviklingshemming.

I tilsynet kom det fram at kommunen ikkje har tilstrekkelege rutinar for å sikre vurdering av tenestemottakarane sine behov gjennom IPLOS kartlegging og kartlegging av ernæringsmessig risiko.

Når IPLOS kartlegging er feil og det ikkje er gjort ei ernæringsmessig kartlegging er ikkje behovsvurderinga tilstrekkeleg, jfr. forvaltningsloven § 17 (om forsvarleg kartlegging), og når kartlegging ikkje er tilstrekkeleg, kan det føre til at tenestemottakar ikkje får nødvendige tenester. Svikt i rutinar for evaluering kan og føre til at IPLOS kartlegging ikkje er riktig.

Når utmåling og faktisk yting av tenester ikkje er i samsvar med individuelle behov, er det i seg sjølv brot på retten til nødvendig hjelp i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og plikten til å yte nødvendig og forsvarleg hjelp i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 4-1.

Når kommunen si dokumentering er mangelfull og tenestene ikkje vert evaluert, er det ikkje sikra at reell tenesteyting er i samsvar med individuelle behov og vedtak, jfr. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9 og helsepersonelloven § 16.

Brot i kartlegging av behov, utmåling av tenester, tiltaksplan, tenesteutføring og evalueringa av tenesteutføringa er kvar for seg, og tilsaman brot på forsvarlighetskravet i helse og omsorgstjenestelova § 4-1.

Det at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad har sikra legemiddelhandteringa, og at det ikkje er gjeve tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp, gjer at faren for alvorlege helsemessige følgjer for tenestemottakarane er for stor, jfr. Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, Legemiddelhandteringsforskrifta og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Kommunen innhentar politiattest i samsvar med Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens peiker på følgjande:

1. Stranda kommune sikrar ikkje at personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester gjennom kartlegging av behov, utmåling av tenester i vedtak, tiltaksplan, tenesteutføring og evaluering av tenesteutføringa
   
   Dette er brot på:
   Forvaltningslova § 17, helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, forskrift om leiing og kvalitet §§ 6-9

2. Stranda kommune sikrar ikkje at legemiddelhandteringa i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk
   
   Dette er brot på:
   Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 første ledd, jf. Legemiddelhandteringsforskrifta § 4

3. Stranda kommune sikrar ikkje at alle tilsette får tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp
   
   Dette er brot på:
   Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 bokstav d og § 8-2

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane vert haldne.

Vi ber Stranda kommune om å leggje fram ei plan for retting av lovbrota som minimum inneheld følgjande fire element:

• Tiltak som skal settast i verk for å rette
• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
• Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ei slik plan innan 04.03.2020.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Rapporten er rutinemessig sendt i kopi til Statens Helsetilsyn for publisering på https://www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
Direktør

Janne Helen Bjørsnøs
fagleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 26.07.2019.
Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 17.10.2019
Møte med NFU vart gjennomført 16.10.2019

Synfaring vart gjennomført 23.10.2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Eining for habilitering og rehabilitering, og innleia med eit kort informasjonsmøte 23.10.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 24.10.2019.

Utkast til rapport vart sendt kommunen den 10.12.2019 og kommunen kommenterte rapporten i brev av 08.01.2020. I brevet uttalar kommunen at den tek lovbrota til etterretning og den opplyser at arbeidet med å rette dei er godt i gang.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Leiarar i eining for hab/rehab
• Årshjul einingsleiar
• Årshjul fagleiar
• Årshjul fagleiar
• Serviceerklæring Eining for habilitering/rehabilitering
• Serviceerklæring – Støttekontakt og ledsagerbevis
• Informasjonshefte Praktisk bistand og opplæring
• Skjema for Årsrapport /avslutningsrapport frå støttekontakt /besøksheim/avlastning
• Delegasjonsreglement
• Delegering av mynde til mellomleiarar 3.4.3
• Fullmaktsvedtak- delegering av mynde
• Delegert mynde frå Tildelingsnemda
• Eining for hab/rehabilitering
• Oppretting av Eining for hab/rehabilitering
• Oppgaveløsninger knytt til tenesten – Ny turnusavtale
• Samtykke til å innhente /dele informasjon
• Samarbeidsavtale mellom kommunal teneste med ansvar for personar med utviklingshemming og Den offentlege tannhelsetenesta i Stranda kommune
• Kompetanseplan , eining for hab/rehabilitering
• Kopi av siste utlyste stilling , miljøterapeut for habilitering/rehabilitering
• Statistikk personell
• Organisering av Eining for habilitering – rehabilitering, hjelpeskriv for opplæring av nytilsette og vikarar i eininga
• Sjekkliste for opplæring
• Turnus Møregata/Bukollektiv
• Turnus Reh/hab Nymarkvegen
• Skema for autorisasjon som gir medarbeidar tilgang til Profil
• Autorisasjon for datatilgangar
• Prosedyre for oppretting og sletting av brukarkonto for tilsette og andre på Stranda kommune sine IKT-anlegg
• Retningsliner for personvern og informasjonssikkerheit
• Prosedyre: Tenesteyter skal være trygg ved handtering av økonomi til tenestemottakar
• Avtale og samtykke mellom verge og tilsette i Eining for hab/rehab
• Prosedyre for miljøterapeutisk oppfølging hos brukere som bur privat eller i kommunal bustad
• Samtykke til helsehjelp
• Kartlegging av ernæring
• Rapport om resultat av kontrollhandlingar når det gjeld rapportering av tal på personar med psykisk utviklingshemming i Stranda kommune 1.1.2019
• Compilo kvalitets- og avvikssystem for Stranda kommune
• Rutine for kvalitetsgruppe – eining for hab/rehab
• Årshjul/plan for kvalitetsgruppa 2018/2019
• Risikovurdering av Vold og trusler Møregata
• Handlingsplan for vold og trusler Møregata
• Kriterier for vurdering av konsekvens og sannsynlighet, Stamina
• Avviksregistreringar
• Rutiner for vandelsattest
• Rutiner for Kvalitetssikre dialog og informasjon mellom tenesteyterne
• Prosedyre
• Brev om informasjon om politiattest
• Stranda kommune – koordinerande eining
• Søknad om individuell plan /koordinator
• Samtykkeerklæring for utarbeiding av individuell plan
• Melding om endring av koordinator/gruppemedlemmar
• Melding om avslutting av Individuell plan ( IP)
• Manglande tenestetilbod – tilbakemelding til koordinerande eining
• Tenestekart
• Rutiner i IP arbeidet
• Vegleiar til Individuell plan - Koordinator
• Rutiner for - stoffkartotek
• Velkommen til Psykiatrisk dagsenter
• Vi ynskjer deg velkommen til Dagsenteret
• Rutiner for Kvalititetssikre dialog og informasjon mellom tenesteyterne
• Reflekssjonsgrupperr høst/vinter 2019
• Kartleggingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til mennesker med utviklingshemming
• Risikovurdering og handlingsplan - medikamenthandtering
• Rutine for brukarmedvirkning
• Prosedyre for gjennomføring førstehjelp
• Rutine for tenesteutvikling
• Oppdatert opplæringsplan
• Prosedyre for opplæring og administrering av medikament Prosedyre for opplæring og administrering av medikament
• Ferievikarer sommaren 2019

Det var gjort stikkprøvar i tenestemottakarane sine elektroniske journalar.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Fylkesmannen sine representantar hadde samtale med 5 tenestemottakarar og 2 pårørande i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Janne Bjørsnøs, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisjonsleiar
• seniorrådgjevar, Aase Dyrset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgjevar, Eilin Reinaas, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgjevar, Greta Irene Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor