Rapport frå umeld tilsyn med vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A - Sykkylven kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte eit ikkje varsla tilsyn med Sykkylven kommune, og besøkte i samband med det Sykkylven bu- og aktivitetssenter den 17.01.2019. Vi undersøkte om verksemda sørgjer for at helsetenester med tvang til personar utan samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen sin konklusjon:

• Sykkylven kommune yter helsehjelp i form av låst dør ut frå skjerma avdeling, samt port ut frå sansehage, utan at det er vurdert opp mot reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Det er brot på:
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, §§ 4A-3 og 4A-5
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m §§ 3-1 og 4-1
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Tilsynet undersøkte om kommunen følgjer krava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, mellom anna om kommunen sikrar at/har rutinar for at:

• Pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert
• Somatisk helsehjelp med tvang blir vurdert opp mot pasient- og brukarrettslova kapittel 4A

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Generelt
Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester til personar som oppheld seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 og § 4-1. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrar at tenestene, vert styrt og forbetra i samsvar med krava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Krava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A må bli sett i samanheng med reglane om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om pasientjournal.

Krav til dokumentasjon
Føremålet med journalføring er å synleggjere og underbyggje eller grunngje bistanden som blir gitt. Dokumentasjonen og journalføringa må sikre at opplysningar som er nødvendige og relevante for ei forsvarleg behandling av tenestemottakarane blir nedteikna og kan bli funne igjen. Det skal sikre både eigen yrkesutøving, men også andre som eventuelt skal følgje opp tenestemottakar.

Dersom pasienten ikkje har samtykkekompetanse må dette gå fram av journal. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse skal grunngjevast og vere skriftleg, jf. Pasient- og brukarrettslova § 4-3 fjerde ledd. Avgjerd skal vidare leggast fram for pasient og den nærast pårørande. Avgjerd skal journalførast, jf. forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstav c).

Ifølge forskrift om pasientjournal skal det og mellom anna journalførast om pasienten har samtykka til eller motsett seg nærare angitt helsehjelp.

Før det er aktuelt å yte helsehjelp med tvang er eit av vilkåra at tillitsskapande tiltak skal ha vore prøvd. Dersom det i journalen går fram at pasienten har ytt motstand mot helsehjelp, bør det og gå fram korleis helsepersonellet har handterte dette. Dokumentasjon av tillitsskapande tiltak er viktig slik at helsepersonell som skal yte helsehjelp, ser kva den konkrete pasienten responderer på av tiltak og ikkje. Anna helsepersonell kan da lære av det andre har gjort og gjere meir av det som fungerer og mindre av det som ikkje fungerer. Journalen vil slik sett vere eit godt arbeidsreiskap for involvert helsepersonell.

Motstand mot helsehjelp hos pasientar blir identifisert og pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at kommunen sørgjer for at motstand blir identifisert og at manglande samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uheimla tvangsbruk. Dersom ein person har samtykkekompetanse må helsepersonellet respektere eit nei frå pasienten, men det er viktig at personen da blir gitt tilstrekkeleg informasjon om konsekvensane av å takke nei til helsehjelp. Dersom ein person derimot manglar samtykkekompetanse vil det vere pasient- og brukarrettslova § 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelp, så lenge pasienten ikkje viser motstand. Det er først når ein pasient manglar samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpa at helsehjelpa må vurderast etter vilkåra i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Det følgjer av pasient- og brukerrettighetslova § 4-3 tredje ledd at det er den som «yter helsehjelpa» som skal avgjere om pasienten manglar samtykkekompetanse. Vedtak om tvang etter pasient- og brukarrettslova § 4A-5 skal fattast av den som er «ansvarleg for helsehjelpa», jf. første ledd.

Tillitskapande tiltak
Pasient- og brukarrettslova § 4A-3 første ledd krev at tillitskapande tiltak må forsøkjast før tvungen helsehjelp kan bli gjennomført. Føremålet med tillitskapande tiltak er å førebyggje og redusere bruk av tvang. Krav om tillitsskapande tiltak kan berre fråvikast dersom det er openbert føremålslaust å prøve slike tiltak.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapande tiltak forsøkje å oppnå tillit hos pasienten slik at han/ho godtek å ta imot helsehjelpa. Helsepersonellet må difor forsøkje å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennar interesse å ta imot helsehjelpa. I arbeidet med tillitsskapande tiltak er det vidare viktig at det blir teke omsyn til individuelle høve hos pasienten. Det må difor kunne krevjast at helsehjelp blir tilrettelagt ut frå pasienten sine behov for å oppnå tillit og tryggleik, slik at pasienten aksepterer helsehjelpa.

Dersom pasienten opprettheld sin motstand til tross for tillitsskapande tiltak, eller tillitsskapande tiltak openbert er føremålslaust, kan helsehjelpa gjennomførast om vilkåra i pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Helsefaglege vurderingar om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang
I pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd bokstav a er det stilt vilkår om at unnlating av helsehjelpa kan føre til vesentleg helseskade. Det må difor her vurderast kva som blir konsekvensane om helsehjelpa ikkje blir gjennomført. Det må gjerast ei konkret vurdering av om skaden kan bli vesentleg. Det inneber at skaden må ha eit betydeleg omfang og/eller innebere alvorlege konsekvensar. Pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpa må bli sett på som nødvendig.

For det tredje skal det etter pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd bokstav c gjerast ei vurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpa. Her må dei negative verknadane av tvangstiltaket vegast opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa. Det kravet inneber at det å bruke tvang må ha klart fleire positive konsekvensar enn negative.

Dersom det blir konstatert at vilkåra i pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd er oppfylt, blir det presisert i lova § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjerast ei heilskapsvurdering. Bakgrunnen for det kravet er at når ein pasient motset seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpa liggje høgt.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Organisering
Sykkylven kommune ligg sentralt i hjartet av Sunnmørsalpane og hadde 7.672 innbyggarar per 3. kvartal 2018.

Tilsynet omfatta Sykkylven bu- og aktivitetssenter (BUAS), skjerma avdeling. Skjerma avdeling har 13 plassar. Tilsynet hadde synfaring i avdelinga, intervju med tilsette og stikkprøver i pasientjournalar.

Samtykkekompetanse/ journalføring / eventuell motstand mot helsehjelp
Gjennom intervju kom det fram at tilsette har stort fokus på samtykkekompetanse og betydninga av å ha/ikkje ha dette. Verksemda har rutine for å vurdere denne på alle nye pasientar, og i pasienten sin journal går det fram at slik vurdering er gjort. Lege og pårørande blir involvert når vurdering av samtykkekompetanse skal gjerast.

Gjennom intervju kom det fram at dei tilsette har fokus på tillitsskapande tiltak i det daglege arbeidet. Dersom pasientane motset seg hygienetiltak, respekterer personalet det, og utset då heller hjelpa til pasienten ønskjer det sjølv.

Døra ut frå skjerma avdeling er låst med kodelås, og koden på låsen er kjent for alle tilsette i avdelinga men den er ukjent for bebuarane på avdelinga. Porten ut frå sansehagen i knytt til skjerma avdeling er låst med hengelås. Det er ulik oppfatning hos dei tilsette kor vidt den låste døra er ulovleg tilbakehalding eller ikkje. Dersom bebuarane ønskjer å gå ut får dei gå ut med følge når personalet er tilgjengeleg for det, eller om det ikkje passar, får dei beskjed om å vente til seinare til nokon kan følgje dei ut. I enkelte høve kan dei bli avleia frå sitt ønskje om å gå ut.

Det ligg pr. dags dato ikkje føre eit gyldig vedtak som gjeld pasient- og brukarrettslova kapittel 4A for pasientar ved skjerma eining ved Sykkylven bu- og aktivitetssenter.

Dersom pasienten motset seg å ta medisin blir det gjort ei vurdering av om det er nødvendige medisin saman med sjukepleiar og lege. Det vart opplyst at det òg var eit fint høve for lege å ha ein gjennomgang av pasienten sin medisin, og eventuelt seponere medisin som pasienten ikkje lenger trong.

Gjennom intervju kom det fram at tilsette har kjennskap til regelverket om bruk av tvang. Det vart vist til rutiner for bruk av tvang på einskilde områder, og tilsette var samde om at det var sjukepleiarar i samarbeid med lege som hadde ansvar for å fatte vedtak om bruk av tvang.

Under tilsynet kom det og fram at kommunen i periodar har store utfordringar med å skaffe nok personale, og kommunen har i periodar nytta vikarbyrå for å dekkje behov. Avdelinga har no fått midlar til å tilsetje vernepleiar i 100% stilling, 80% stilling helsefagarbeidar og ein sjukepleiar aukar si stilling frå 60% til 100%.

Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Tvungen helsehjelp er eit særleg sårbart område fordi konsekvensane av vurderingar og avgjerd kan ha stor betydning for den einskilde pasient. Feil avgjerd kan føre til at tilsette gjennomfører tvungen helsehjelp utan at det er grunnlag for det, eller at ein pasient som manglar samtykkekompetanse ikkje får naudsynt helsehjelp. Leiarar kan redusere risikoen gjennom å sørgje for at tilsette er førebudd på og har nok kunnskap til å handtere ulike situasjonar.

Gjennom intervju og gjennom innsyn i pasienten sin journal går det fram at pasienten sin samtykkekompetanse er vurdert.

Tilsette er bevisste på å ikkje yte helsehjelp til dømes i form av stell/dusj m.m. dersom pasienten ikkje ønsker dette. Pasientane blir tilbydd helsehjelp igjen på eit seinare tidspunkt. Dersom det er medisin dei motsett seg, blir det konferert med sjukepleier/lege.

Det er og positivt at journalen inneheld opplysningar om kva pasienten føretrekkjer og kva han/ho ikkje føretrekkjer. I enkelte høve ser ein dette igjen i arbeidet med tillitsskapande tiltak. Fylkesmannen oppfordrar til at kommunen held fram med å dokumentere motstand og bruk av tillitsskapande tiltak. Det er viktig med dokumentasjon og journalføring overfor alle pasientar.

Fylkesmannen vil også påpeike at det er ekstra viktig å dokumentere der det er grunn til å følge ekstra godt med, som forhold som gjelder bruk av tvang og makt.

Fylkesmannen vil presiser at det er viktig at det blir gjort helsefaglege vurderingar når pasienten motset seg helsehjelp, dette for å hindre at pasienten pådreg seg vesentleg helseskade. Dei helsefaglege vurderingane som blir gjort må journalførast.

Gjennom intervju framkom det at pasientane blir halde tilbake i avdelinga mot sin vilje fordi dører ut frå avdelinga er låst. Til trass for at pasientane ikkje får gå fritt når dei måtte ønskje det, er det fleire av dei tilsette som meiner at det ikkje er tilbakehalding da det blir sett på som naudsynt.

Fylkesmannen si oppfatning er at dette er ulovleg tilbakehalding. Pasient- og brukarrettslova §4A-4 opnar for at ein pasient kan innleggast i eller haldast tilbake i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse er det den som yter helsehjelp som kan samtykke på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-6. Når pasienten derimot manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelp, kan det vere aktuelt å yte helsehjelp etter pasient og brukarrettslova kapittel 4A dersom vilkåra for dette er oppfylt.

Fylkesmannen minner om at personar ikkje kan haldast tilbake om ein kan unngå bruk av tvang ved tillitsskapande tiltak. Bruk av tvang med heimel i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A kan ikkje nyttast for å spare ressursar.

Tilsynet har avdekt at det er forholdsvis god kunnskap om regelverket, men ein ser likevel at pasientar blir haldne tilbake i avdelinga med låste ytterdører, utan at dette er vurdert opp mot reglane i pasient- og brukarrettslova kap. 4A.

For forsvarlege tenester i kommunen, blir det i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 stilt krav om at tilstrekkeleg fagkompetanse må sikrast i tenestene og at kommunen må legge til rette slik at dei tilsette kan utføre sine lovpålagte plikter.

Det er uklart kven som er overordna fagleg ansvarleg etter pasient- og brukarrettslova. I Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta § 6 bokstav a står det at det klart skal gå fram korleis ansvar, oppgåver og mynde er fordelt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

1. Sykkylven kommune yter helsehjelp i form av låst dør ut frå skjerma avdeling, samt port ut frå sansehage, utan at det er vurdert opp mot reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dette er brot på:
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, §§ 4A-3 og 4A-5
Lov om kommune helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-1 og 4-1
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane vert haldne.

Vi ber Sykkylven kommune om å leggje fram ei plan for å rette lovbrotet, som minimum inneheld følgjande fire element:

• Tiltak som skal settast i verk for å rette lovbrotet.
• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i verk.
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
• Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ei slik plan innan 10.05.2019.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Rapporten vil bli lagt ut på https://www.helsetilsynet.no

Med helsing

Grete Teigland
Direktør

Aase Årsbog Dyrset
Seniorrådgivar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Tilsynet var ikkje varsla på førehand, og blei gjennomført som eit ikkje varsla tilsyn der vi ringte kommunen om lag ein time før ankomst.

Synfaring blei gjennomført 17.01.2019. Tema for synfaringa: Få ei oversikt over avdelinga.

Tilsynet blei gjennomført ved skjerma avdeling ved BUAS, og innleia med eit kort informasjonsmøte 17.01.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 17.01.2019.

Følgjande dokument blei lagt fram under og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket:

• Årshjul internkontroll 2019 – BUAS
• Rutine for tiltak når tvangstiltak ved personleg hygiene må nyttast hos pasientar med demens som manglar samtykkekompetanse,
• Rutine for rutine når tvangstiltak tilbakeholding i institusjon/kodelås ytterdør må nyttas
• Rutine for tiltak ved manglande medisininntak hos pasientar med demens som manglar samtykkekompetanse

Tilsynet fikk innsyn i elektronisk pasientjournal, for å undersøke om vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse er dokumentert i journal.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Aase Årsbog Dyrset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisjonsleiar
• seniorrådgjevar, Sverre Veiset Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• rådgjevar, Thomas Sørflaten Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor