Rapport frå tilsyn i Vestnes kommune med helsetenester til personar som har ei utviklingshemming 2019

Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med Vestnes kommune den 27.11 og 29.11.2019, samt 10.12.2019.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år som har ei utviklingshemming får nødvendige og forsvarlege helsetenester i heimen. Tilsynet er avgrensa til å gjelde helsetenester som blir gitt av kommunen sitt personale. Helsetenester i heimen omfattar helsetenester som er initiert av kommunen si helseteneste og oppfølginga av tiltak som er sett i verk av brukar sin fastlege eller spesialisthelsetenesta. Følgjande helsetenester i heimen inngår i tilsynet: legemiddelhandtering, oppfølging etter legekonsultasjon, oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege og helsehjelp ved akutte tilstandar. Det var lagt særleg vekt på undersøkingane knytt til legemiddelhandtering.

Tilsynet var gjennomført om del av dei planlagte tilsyna Fylkesmannen gjennomførte i 2019.

Det er konkludert med følgande lovbrot:

Vestnes kommune sikrar ikkje at alle personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helsetenester gjennom kartlegging av behov, utmåling av tenester i vedtak, tiltaksplan, tenesteutføring og evalueringa av tenesteutføringa

Dette er brot på:

• Pasient- og brukerrettigheitslova 2-1a og helse- og omsorgstenestelova § 3-1
• Forvaltningslova 17, helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, forskrift om leiing og kvalitet §§ 6-9

Vestnes kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av legemiddelhandtering og at alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse i å gjennomføre førstehjelp

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstenestelova 4-2 første ledd, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4,
• Helse- og omsorgstenestelova 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 5-10 og kapittel 8,
• Helsepersonellova § 16 og 39
• Journalforskrifta § 5

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år som har ei utviklingshemming, og som bur i eigen bustad får forsvarlege helsetenester.

Det er sett på kartlegging av brukarane sine behov, særleg i IPLOS, og samanhengen med kva tenester som blir tildelt i vedtak. Videre undersøkte vi korleis tenestene blir planlagt, gjennomført og evaluert. Det er og undersøkt om kommunen sikrar at tenestemottakarane får tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling. Det er også undersøkt korleis kommunen samarbeider med brukarane sine fastlegar og spesialisthelsetenesta.

Om tenestemottakarane får medverke i tilstrekkeleg grad i planlegging og gjennomføring av tenesteytinga, har vært eit gjennomgåande tema i tilsynet.

Det er undersøkt om tenestene dokumenterast i eit slikt omfang og på ein slik måte at det er klart kva tenester som er gitt.

I tilsynet er det sett nærare på enkelte tema knytt til kommunen si legemiddelhandtering. Krava til legemiddelhandtering i helse- og omsorgstenestene følger mellom anna av Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (Legemiddelhandteringsforskrifta). Vestnes kommune har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet har kommunen fått eit skjema med spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa. Kommunen sin eigenkontroll danna grunnlaget for vidare undersøkingar under tilsynet.

I tilsynet er det sett nærare på om kommunen vurderer om tenestemottakarane er i ernæringsmessig risiko og om det er utarbeidd ernæringsplan der det er avdekt risiko.

Fylkesmannen har også sett nærare på korleis kommunen sikrar at tilsette har tilstrekkeleg kompetanse til å handtere akutte situasjonar som krev rask behandling/ førstehjelp. Tilsette må ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjarte-/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal foreta seg dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp. Det må ligge føre tilstrekkeleg og tilgjengeleg utstyr til å utføre førstehjelp.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følgjer av gjeldande regelverk:

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Når eit hjelpebehov blir kjent, har kommunen ei plikt til å greie ut saka så godt som mogleg, jf. forvaltningsloven § 17 og helse- og omsorgstjenesteloven § 2-2. Det må sikrast at det ligg føre tilstrekkelege opplysningar til at saken kan vurderast og avgjerast på ein fagleg forsvarleg måte. Ved tildeling av tenester etter kapittel 3, skal det gjerast ei individuell kartlegging gjennom ei tverrfagleg IPLOS-vurdering, jf. Helsedirektoratet sin Veileder for saksbehandling, IS-2442.

Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag i konkrete og individuelle vurderingar av behova til den enkelte tenestemottakar, skal leggje grunnlag for kva slags tenester dei får og fylgjer av krava i forvaltningsloven § 24 og 25, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7. Det er også viktig at reglane for sakshandsaming blir følgde, slik at vedtaka kan etterprøvast og gje tenestemottakarane, eventuelt representantane deira, moglegheit til å klage og til å kunne forutsjå kva tenester dei faktisk skal få.

Det er ein nær samanheng mellom plikta til å tilby naudsynte helse- og omsorgstenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og kravet til forsvarlege tenester i lova sin § 4-1. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er ein rettsleg standard. Det inneber at innhaldet vert bestemt av normer utanfor lova, slik som anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kva som er forsvarleg endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er altså ei rettesnor for kommunen for korleis tenesta bør vere, samstundes som det har ei grense mot det uforsvarlege.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav om at tenestene skal leggjast til rette for brukaren. Den enkelte skal få eit heilskapleg og koordinert tilbod om tenester (bokstav a). Dette kravet må sjåast i samanheng med andre reglar i lova, som § 3-4 om kommunen si plikt til samhandling og samarbeid og kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining. Kommunen skal vidare leggje til rette for at den enkelte blir gitt eit verdig tenestetilbod (§ 4-1 bokstav b). Det vert i denne samanheng vist til føremålet med lova, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 1-1 og kvalitetsforskrifta. Kommunen skal leggje til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast (bokstav c). Dette kravet om å leggje til rette må bli sett i samanheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 gjeld helsepersonelloven for alle som gir tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

For å tilretteleggje for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg også vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at brukarane skal gis moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må derfor legge til rette for at personar som har ei utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i saksbehandlingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon. Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og gis på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt skal dokumenterast i bruker sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2 a.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det inneber at journal må gi ein oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og avgjerder. Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Det skal berre være ein journal pr. tenestemottakar.

Om kommunen skal ha ansvar for legemiddelhandteringa til den enkelte, må det ligge føre ein avtale om det mellom partane, med klare ansvarsforhold, jf. legemiddelforskrifta § 2. Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf. helse- og omsorgstenesteloven kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4.

Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan være relatert til legemiddelbehandling. Dei tilsette må være i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i brukar sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for tenestemottakaren være kjent med tenestemottakaren sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av tenestemottakaren sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjelder legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

Kvalitetsforskrifta § 3 pålegg kommunen å mellom anna ha prosedyrer som sikrar at tenestemottakarane får tilstrekkeleg næring, variert og helsefremmande kosthald og rimeleg valfridom i høve mat. Det går fram av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) at «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg».

Førebygging av over-, under- og feilernæring er ein naturleg del av helse- og omsorgsarbeidet. Ved val av tiltak eller behandlingsform i høve ernæring, må det derfor vurderast i kva grad pasienten evner å følge opp råd og rettleiing som blir gitt. Det er og viktig med dialog og samarbeid med pasient/brukar og pårørande, samarbeid og koordinering av tiltak mellom ulike instansar og helse – og omsorgstenesta (ansvarsgruppe), samt inkludere ernæringstiltak i individuell plan.

Kommunen må syte for at tilsette som yter tenester i heimen hos brukarar med sjukdommar som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptom, og vite kva som må settast i verk av tiltak, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjonar som krev rask behandling/førstehjelp frå tilsette, til dømes brannskader, sårskader (skjærer seg), tilløp til kvelning (stor matbit i luftrøret), hjertestans og epilepsianfall.

Tilsette må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte-/ lungeredning) og vere kjent med kva dei skal gjere dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav til tilrettelegging ved at kommunen skal etablere eit system av prosedyrar, jf. § 5. Prosedyrane skal sikre at brukarar av helse- og omsorgstenestene får tilfredsstilt grunnleggjande behov. Dette inneber mellom anna å sikre at den enkelte får dei tenestene han eller ho treng til rett tid, og at det blir gitt eit heilskapleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod som tek hand om kontinuiteten i tenesta.

For å kunne sørge for helsetenester på ein forsvarleg måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrar: Klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver, oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenesta.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Vestnes kommune hadde 6540 innbyggarar per 3. kvartal 2019. Dei kommunale helsetenestene som er omfatta av dette tilsynet er organisatorisk plassert i eininga Bu- og habiliteringstenestene. Leiaren i eininga er direkte underlagt administrasjonssjefen. Vestnes kommune er ein tidlegare vertskommune for HVPU og ytte per på tilsynstidspunktet helse- og omsorgstenester til 64

personar som har ei utviklingshemming og som bur i egen heim. Mange av tenestemottakarane bur i omsorgsbustadar der dei fleste er plassert nært kommunesentrum, men kommunen har også omsorgsbustader på fleire lokasjonar/bygder. Eininga er delt i 5 avdelingar leia av avdelingsleiarar. Det er om lag 125 tilsette i eininga.

Kommunen er i ferd med å gjere om på sine rutinar for sakshandsaming av helse- og omsorgstenestene til personar som har ei utviklingshemming. Tidlegare har all sakshandsaming blitt gjort i eininga. No er arbeidet med saksutgreiinga og forslag til vedtak lagt til Tenestekontoret som er leia av kommunalsjef for helse- og omsorg. Mynde til å gjere vedtak ligg hos Einingsleiar for Bu – og habiliteringstenestene. Det ligg føre leiaravtalar og delegasjon av mynde i høve fag, personell og økonomi til alle leiarane i eininga. I tillegg er det utforma stillingsinstruks for avdelingsleiarane, miljøterapeutane, personar med tillegg i arbeidsoppgåver, unnateke legemiddelhandtering, hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar/ helsefagarbeidarar og assistentar.

Kommunen har eit utkast til strategisk kompetanseplan for perioden 2019-2023. Planen skal handsamast i kommunestyret januar 2020.

Kommunen har rutine for opplæring av tilsette. I rutina er ansvar for ulike delar av opplæringa plassert (avdelingsleiar og person med tillegg i arbeidsoppgåver) . Det blir nytta opplæringslogg.

Behovsvurdering

Første IPLOS-registrering blir gjort av Tenestekontoret ved heimebesøk eller andre typer kartleggingssamtalar. For dei tenestemottakarane der tenestetilbodet er iverksett, blir IPLOS- registrering gjort av 2 personar, nærperson og fagansvarleg. Dette er ikkje dokumentert i journal. Det er heller ikkje dokumentert at brukar har delteke ved IPLOS-kartlegginga. Det vart i intervju opplyst at tenestemottakar eller deira sin representant ikkje alltid er med på kartlegginga.

Kommunen har rutine for gjennomgang av IPLOS kvar 6.veke.Stikkprøver i EPJ viser at det ikkje alltid er gjennomført.

Kommunen har ikkje rutine for kva som skal gjerast når det er registrert endring av behov i IPLOS eller når tenestemottakar gir uttrykk for eit behov for tenenester. Kommunen har ei felles rutine for sakshandsaming som skal implementerast i Bu- og habiliteringstenestene. I tillegg er det nyleg starta opp med møter kvar 3 veke der einingsleiar, avdelingsleiarane og sakshandsamar ved tenestekontoret deltar. I desse møta skal behov for endringar i vedtak for tenester takast opp. Om, og korleis, endring av behov skal meldast er på tidspunktet for tilsynet uklart og blir ikkje alltid gjort.

Kommunen har ikkje rutine for å førebygge og behandle underernæring. Stikkprøve i EPJ viser at ernæringskartlegging ikkje er gjennomført. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring er lite kjent i tenesta.

Vedtak

Det er ikkje alltid samsvar mellom IPLOS-registringane og vedtak om tenester, til dømes går det fram av IPLOS-kartlegginga at tenestemottakar har behov for helsetenester i heimen, utan at det er gjort vedtak om slike tenester og vedtak er lite presise. Det er i samband med vedtak ikkje gjort vurdering av om følge til lege/tannlege er helsehjelp eller praktisk bistand.

Tiltaksplan

Tiltaksplanane i brukar sin EPJ er ikkje alltid i tråd med vedtak og/eller brukar sitt behov.

Legemiddelhandtering

Det er klart kven som er verksemdsleiar og fagleg rådgivar.

Kommunen har ulike skjema for godkjenning av legemiddelhandtering for assistentar, miljøterapeut utan formalkompetanse innan legemiddelhandtering, helsefagarbeidarar/ hjelpepleiar med delegerte oppgåver i legemiddelhandtering og legemiddelhandtering helsefagarbeidar/hjelpepleier.

Kommunen har ikkje gjort ei risikovurdering av legemiddelhandtering, men har i samband med varsel om tilsyn starta arbeidet med slik kartlegging.

Kommunen har skriftlege rutinar for legemiddelhandtering, men ikkje alle rutinar er i tråd med legemiddelforskrifta. Til dømes:

• Rutine for godkjenning av sjukepleier manglar for godkjenning av legemiddelhandtering
• Rutine for å sikre at tenesteytarane er gjort kjent med verknad og biverknad av legemiddela som vert brukt
• Rutine for opplæring i legemiddelhandtering sikrar ikkje tilstrekkeleg opplæring av nye tilsette før dei får delegert oppgåver knytt til egemiddelhandtering.

Kommunen har ikkje rutine for overtaking av ansvar for legemiddelhandtering til tenestemottakarane. Det ligg heller ikkje føre rutine som sikrar legemiddelhandteringa i overgangen mellom ulike tenesteområde.

Synfaring viser at legemidlane er oppbevart i låsbart skap. Nøkkel til medisinskap er oppbevart i nøkkelboks med lås. Berre medisinansvarleg har tilgang til nøkkelboks. Det vart opplyst at tenestemottakarane har dosetter innelåst i skap i leilegheita.

Opplæring av tenesteytarane

Kommunen har rutine for opplæring av tilsette. I rutinen er ansvar for ulike delar av opplæringa plassert (avdelingsleiar og person med tillegg i arbeidsoppgåver). I følgje rutina er det tilsette med tillegg i arbeidsoppgåver som peikar ut tilsette som skal vere opplæringsansvarleg. Det ligg føre ein opplæringslogg som skal nyttast ved opplæring. I intervju kom det fram at tenesteytarar kan få oppgåver knytt til legemiddelhandtering før dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det kom også fram at tenesteytarane ikkje har fått opplæring i tenestemottakarane sine diagnosar.

I tillegg kom det fram at kven som har opplæring av nye tilsette i enkelte tilfelle kan vere tilfeldig. Ikkje alle tilsette har fått tilstrekkeleg opplæring i dokumentasjon og bruk av kommunen sitt kvalitetssystem.

Kommunen har ikkje rutine for kartlegging av kvar enkelt tenesteytar sin kompetanse og kva ferdigheit den enkelte treng for å gje tenestemottakar individuelt tilpassa helsetenester.

Helsehjelp i akutte situasjonar

Kommunen har rutine for førstehjelpskurs. Ifølge rutinen skal det være førstehjelpskurs kvart år i mars og juni. I tillegg skal det vere livredningskurs i august. Personalet skal ifølge rutinen fornye kurset kvart 5 år. Av oversikt over kven av tenesteytarane som har gjennomført slikt kurs, går det fram at 11 av 125 tilsette ikkje har gjennomført anten førstehjelpskurs eller livredningskurs dei siste 3 åra. I praksis har tenesteytarar starta i tenesta utan at dei har gjennomført førstehjelpsopplæring. Kommunen har også rutine for helsehjelp ved akutte tilstandar.

Dokumentasjon og informasjonsoverføring mellom tenesteytarar:

Ikkje all relevant informasjon om gjennomført tenesteyting blir dokumentert fortløpande i tenestemottakar sin EPJ. Dokumentasjon av like opplysningar blir ikkje alltid dokumentert på same plass i journalen, eller under rett problemområde. Journalane manglar også relevante opplysningar om tenestemottakarane som til dømes diagnosar. Aktuelle problemområde er ikkje alltid oppretta i EPJ.

Det er rutine for at journal skal vurderast kvar 6. veke. Det er ikkje alltid gjennomført. Det er heller ikkje oppretta eit område i EPJ der slik gjennomgang skal dokumenterast.

Det er ein journalansvarleg for alle brukarane i Bu og habiliteringstenestene. Det er under utarbeiding ny rutine for fordeling av dette ansvaret.

Enkelte vakter startar etter vaktskifte der det er munnleg rapport. Munnleg overføring av informasjon er då ikkje alltid mogleg å få til. Det er heller ikkje satt av tid til å lese dokumentasjon før tenesteytinga startar.

Evaluering og korrigering

Det går ikkje alltid fram av journal at iverksette tiltak er evaluert og eventuelt korrigert. I intervju kom det fram at tiltak ikkje alltid er evaluert.

Brukarmedverknad

Brukarorganisasjonane for personar som har ei utviklingshemming og deira pårørande er ikkje involvert i utarbeidinga av kommunen sine planer for tenesteytinga på systemnivå.

I tilsynet kom det fram at tenestemottakarane er involvert i planlegginga av dei daglege aktivitetane sine, men ikkje alltid i meir langsiktig planlegging.

Handsaming av avvik i tenesteytinga

Kommunen nyttar Riskmanager til sitt kvalitetssystem og CosDoc til elektronisk pasientjournal (EPJ).

Det ligg føre rutine for handtering av avvik i Riskmanager og CosDoc. Av tilsendte avviksrapportar for perioden 01.01.2019 – 02.10.2019 går det fram at det blir meldt avvik i høve legemiddelhandtering i 5 av 12 bueiningar. Av samanfatninga går det fram at det blir vurdert som sannsynleg at det er ei underrapportering av avvik i tenesteytinga. Leiinga har i notatet reflektert rundt kva som kan vere årsaka til avvika/manglande avvik og kva tiltak som kan setjast i verk for å rette tilhøva. I intervju kom det fram at avvik i manglande tenesteyting ikkje blir meldt. I synfaring kom det fram at «nesten feil» berre blir registrert i eiga bok som ligg i medisinskapet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Tilsynet syner at sjølv om kommunen har ein del prosedyrar/rutinar for sikring av helsetenestene, er det svikt i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av helsetenestene til personar som har ei utviklingshemming.

I tilsynet kom det fram at kommunen ikkje har tilstrekkelege rutinar for å sikre kartlegging og vurdering av tenestemottakarane sine behov, jf. forvaltningslova § 17 (om forsvarleg kartlegging). Når det ikkje er tilstrekkeleg kartlegging og vurdering av tenestemotakarane sine behov, kan det føre til at tenestemottakar ikkje får nødvendige tenester.

Når utmåling og faktisk yting av tenester ikkje er i samsvar med individuelle behov, er det i seg sjølv brot på retten til nødvendig hjelp i pasient- og brukarrettslova § 2-1a og plikten til å yte nødvendig og forsvarleg hjelp i helse- og omsorgstenestelova § 3-1 og § 4-1.

Når kommunen si dokumentering er mangelfull og tenestene ikkje blir evaluerte, er det ikkje sikra at reell tenesteyting er i samsvar med individuelle behov og vedtak, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9 og helsepersonel-lova § 16.

Brot i kartlegging av behov, utmåling av tenester, tiltaksplan, tenesteutføring og evalueringa av tenesteutføringa er kvar for seg, og tilsaman brot på forsvarlegheitskravet i helse og omsorgstenestelova § 4-1.

Fylkesmannen ser at kommunen har rutiner for opplæring i førstehjelp og at mange av tenesteytarane har fått slik opplæring i regi av kommunen. Det er likevel svikt i tenesta då kommunen si rutine ikkje sikrar at slik opplæring blir gitt hyppig nok til å fange opp alle nye tilsette får slik opplæring

Fylkesmannen ser at kommunen har rutiner for opplæring i førstehjelp og at mange av tenesteytarane har fått slik opplæring i regi av kommunen.

Det at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad har sikra at slik opplæring blir gitt i det omfang som er nødvendig og ikkje i tilstrekkeleg grad sikra legemiddelhandteringa, gjer at faren for alvorlege helsemessige følger for tenestemottakarane er for stor, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, legemiddelhandteringsforskrifta og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

Vestnes kommune sikrar ikkje at alle personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helsetenester gjennom kartlegging av behov, utmåling av tenester i vedtak, tiltaksplan, tenesteutføring og evalueringa av tenesteutføringa

Dette er brot på:

• Pasient- og brukerrettigheitslova 2-1a og helse- og omsorgstenestelova § 3-1
• Forvaltningslova 17, helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, forskrift om leiing og kvalitet §§ 6-9

Vestnes kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av legemiddelhandtering og at alt personalet har tilstrekkeleg kompetanse i å gjennomføre førstehjelp

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstenestelova 4-2 første ledd, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4,
• Helse- og omsorgstenestelova 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 5-10 og kapittel 8,
• Helsepersonellova § 16 og 39
• Journalforskrifta § 5

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane vert haldne.

Vi ber Vestnes kommune om å leggje fram ein plan for retting av lovbrota som minimum inneheld følgjande fire element:

• Tiltak som skal settast i verk for å rette
• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
• Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre

Dersom kommunen ikkje allereie har sørga for at alle tilsette som er i direkte tenesteyting har fått opplæring i førstehjelp må det prioriterast.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ein slik plan innan 08.04.2020.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Rapporten er rutinemessig sendt i kopi til Statens Helsetilsyn for publisering på https://www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Kjersti Bakken (e.f.)
fung.direktør

Janne Helen Bjørsnøs
fagleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Helsefagleg rådgivar: Greta Irene Hanset Juridisk rådgivar: Eilin Reinaas

Kopi til: Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 28.01.2019 og besøk var planlagt gjennomført i april 2019. Etter at førebuande møte var gjennomført den 13.02.2019 kom det ønske frå kommunen om å utsette tilsynet til hausten 2019. Ønsket om utsetting vart etterkomme og nytt varsel vart sendt 25.09.2019.

Nytt førebuande møte med kommunen vart gjennomført 22.10.2019.

Synfaring blei gjennomført 27.11.2019 i personalbasene til to samlokaliserte bustadar. I synfaringane ettersåg vi om det var tilgjengeleg førstehjelpsutstyr, om det nyttast sidejournalar på papir og om legemidla blir oppbevart i låsbare skap.

Tilsynet vart gjennomført ved Bu- og habiliteringstenestene, og innleia med eit kort informasjonsmøte 27.11.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 10.12.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Kartlegging av kommunens legemiddelhandtering som ledd i tilsyn med helsetenester til personar som har ein utviklingshemming i Vestnes kommune
• Organisasjonskart, med oversikt over ansvarspersonar
• Samarbeidsavtale mellom Vestnes kommune ved Bu- og habiliteringstenestene og HMR Spesialisert habilitering, Nordmøre og Romsdal
• Rammeavtale mellom allmennpraktiserande leger i fastlegeordninga i Vestnes og Vestnes kommune om drift av legetenesta ved Vestnes legesenter
• Leiaravtalar og delegert mynde
• Stillingsinstruksar
• Fullmakter/godkjenning for legemiddelhandtering
• Liste over ansvarlege innan legemiddelhandtering – BUHAB
• Strategisk kompetanseplan, utkast
• Opplæringslogg
• Rutine for oppfølging av opplæringslogg
• Signeringsliste for oppretting av opplæringslogg
• Personalplanar
• Tumusar
• Retningslinjer for støtte til utdanning, rutine i høve arbeidet omkring støtte til utdanning, avtale og svar på søknad
• Rutinar innan legemiddelhandtering
• Rutine for dokumentasjonsplikt
• Avtale med kommuneoverlege — medisinskfagleg rådgjevar
• Rutine førstehjelpskurs
• Oversikt over personell og når kvart enkelt personell sist har teke førstehjelpskurs
• Rutine for helsehjelp ved akutte tilstandar
• Rutine for handtering av avvik i Risk Manager/ CosDoc og avviksrapportar
• Signeringsliste Risk Manager
• Oversikt over meldte avvik dei siste 3 månadane
• Rutine for å kartlegge farar og problem - risikovurdering
• Rutine for revidering av internkontrollsystemet
• Oversikt over brukarar, kvar tilbodet blir gjeve og
• Vedtak om helsetenester, med tilhøyrande vurdering av behov
• Rutine for behandling av søknadar Helse og omsorg
• Kartleggingsskjema - vaksne
• Liste over tilsette som deltok på IPLOS kurs 09.2018
• Retningslinjer for nærperson
• Retningslinje for vaktansvarleg
• Rutine for legemiddelkurs
• Oversikt over personar som har gjennomført legemiddelkurs dei siste åra
• Kursbevis for grunnkurs og oppfriskningskurs i legemiddelhandtering, eksempel
• Kursbevis for førstehjelpskurs, eksempel
• Rutinar for introduksjonskurs for vikarar og helgastillingar
• Kursbevis for introduksjonskurs, eksempel
• Årshjul

Det vart valt 12 journalar etter følgjande kriteria:

• IPLOS synte behov for bistand til å ivareta eiga helse

Utkast til rapport blei sendt kommunen den 12.02.2020 og kommunen kommenterte rapporten i brev av 28.02.2020. Fylkesmannen har stort sett endra fakta i rapporten i samsvar med kommentarane frå kommunen.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Fylkesmannen sine representantar hadde samtale med representant frå NFU sitt lokallag i samband med gjennomføringa av tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

fagleiar, Janne Bjørsnøs, Fylkesmannen i Møre og Romsdal , revisjonsleiar seniorrådgivar, Greta Iren Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor