Rapport frå tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp ved Aukra omsorgssenter 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Aukra kommune. På grunn av pandemisituasjonen i Norge vart tilsynet gjennomført digitalt (Teams). Vi håper at tilsynet vert oppfatta som eit bidrag til vidare utviklingsarbeid på området og takkar dei tilsette og leiinga i Aukra kommune for måten vi vart møtt på i det digitale tilsynet.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Foreløpig rapport er sendt til kommunen for justering av eventuelle feil. Vi mottok svar frå kommunen 17.12.20 og vi har vært i dialog med kommunen pr. tlf. 18.12.20.

Fylkesmannen sin konklusjon:

Når journalføringa er mangelfull, uavhengig av kven som har ytt helsehjelpa, vurderer vi at Aukra kommune ikkje har eit system som sikrar at naudsynt informasjon i praksis kjem fram i pasienten sin journal. Kommunen sikrar ikkje at helsefaglege vurderingar vert gjort når pasienten viser motstand mot helsehjelpa.

Kommunen sikrar ikkje at vedtak vert vurdert når pasienten manglar samtykkekompetane og motsett seg helsehjelp.

Dette er brot på helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4-1, jf. helsepersonellova § 39 og 40, samt pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Vi viser og til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

Fylkesmannen ber om at Aukra kommune sender oss ein plan for korleis lovbrudd skal rettast. I tilbakemeldinga bør det gå fram:

• Kva tiltak som er gjennomført eller skal bli gjennomført, samt tidsfristar for å setje i verk og kven som har ansvaret
• Korleis leiinga vil følgje med på og følgje opp at planlagde tiltak blir sett i verk og fungerer slik at praksis blir varig endra

Vi ber også om at vedlagt rapport blir lagt fram for kommunestyret.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding innan 21.01.21.

1. Tilsynet sitt tema og omfang

Det landsomfattande tilsynet med kommunale helse- og omsorgstenester i 2020 er retta mot kommunen si praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrar at pasientar som manglar samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpa så langt som råd, blir gitt utan bruk av tvang.

Undersøkingane har vore retta mot sjukeheimtenesta i kommunen og gjeld følgande tema:

1. om pasientar si motstand mot helsehjelp blir fanga opp
2. om motstand frå pasientar blir følgd opp med tillitsskapande tiltak
3. om pasientar sin samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarleg for helsehjelpa vurderer om helsehjelpa skal bli gjennomført med tvang
4. om tvungen helsehjelp blir fortløpande evaluert i gjennomføringsperioden

Fylkesmannen har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det inneber at vi har undersøkt korleis kommunen styrer og leiar helsetenesta og helsepersonellet si praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om dei aktuelle lovkrava blir oppfylt. Møte og intervju blei gjennomført digitalt grunna Covid 19, medan journalgjennomgangen blei gjort i forkant av tilsynet.

Fylkesmannen legg vekt på brukarmedverknad, og vi har invitert pasientar og pårørande til å ta kontakt med oss for samtale. Dei er orientert om tilsynet i eige skriv der kontaktinformasjon til personar i tilsynsteamet kjem fram.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4 andre ledd. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

• Pasient- og brukarrettslova (pbrl.)
• Helse- og omsorgstenestelova (hol.)
• Helsepersonellova (hpl.)
• Forvaltningslova (fvl.)
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
• Forskrift om pasientjournal

2.1 Kommunen si plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Kommunen har ei generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta sitt omfang og innhald er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Desse styringskrava må bli sett i samanheng med internkontrollplikta etter helsetilsynslova § 5.

Dei må vidare bli sett i samanheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlege helse- og omsorgstenester, og med plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innhaldet i styringskrava er nærare regulert i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta. Internkontroll blir omtalt i forskrifta som styringssystem. Styringssystemet er summen av dei aktivitetar, system og prosessar som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tenestene, jf. forskrifta §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpassa kommunen sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrifta § 5. Tilsvarande gjeld for i kva grad kommunen skal dokumentere styringsaktivitetane.

I dette tilsynet har vi særleg vurdert følgande styringskrav:

2.1.1 Kommunen har oversikt over område innanfor tvungen helsehjelp der det er risiko for svikt eller mangel på etterleving av myndigheitskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikta til å planlegge og også ha oversikt over område der det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er eit risikoområde som krev skjerpa merksemd på risikostyring og risikohandtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velje styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over kvar det er risiko og sårbarheit i eiga verksemd.

2.1.2 Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha ei klar organisering av helsetenestene og organiseringa skal være kjend for dei tilsette. Uklår organisering og fordeling av ansvar og oppgåver mellom ulike tenester og mellom helsepersonell er ei vanleg årsak til svikt i tenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte fleire helsepersonell som yter helsehjelp til same pasient, men med ulik kompetanse. Det er då heilt vesentleg å ha ei klår fordeling av ansvar, oppgåver og mynde for å redusere svikt.

2.1.3 Kommunen sikrar at helsepersonell har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver,, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetenesta og fordele ansvar og oppgåver, treng kommunen kunnskap om kva kompetanse helsetenesta treng og kva kompetanse dei tilsette har. Kommunen har eit ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve krava i pbrl. kapittel 4A og for å kunne yte helsehjelpa på ein fagleg forsvarleg og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpassa den einskilde sitt ansvar og oppgåver.

2.1.4 Kommunen legg til rette for felles praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er eit område der det er behov for samarbeid, rutinar og informasjonsutveksling for å sikre forsvarleg og lik praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom desse og den som er ansvarleg for helsehjelpa, er vidare ein føresetnad for å sikre førehandsvisse og kontinuitet i hjelpetilbodet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er vidare nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkeleg med informasjon til å gjere forsvarlege helsefaglege vurderingar. Kommunen skal ha vurdert kva faglege og administrative rutinar, instruksar og avtaler som er nødvendige for å sikre lik praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutinar for dokumentasjon i pasientane sin journal, slik at opplysningar som er viktige for helsehjelpa er tilgjengeleg for dei som har tenestleg behov for det, og at dei enkelt kan finne opplysningane.

2.1.5 Følge med på at iverksette tiltak blir følgd i praksis, har effekt og eventuelt korrigerast, jf. § 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksette aktivitetar blir gjennomført som planlagt og for å følge med på om dei er hensiktsmessige og fungerer etter sitt føremål. Kommunen sin kontroll kan til dømes skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldingar om svikt og mogelege forbetringsområde frå tilsette, oversikt over klager frå pasientar og pårørande og ved å bruke resultat frå pasientundersøkingar og eigne revisjonar.

Kommunen skal ha utpeikt kven som skal være overordna fagleg ansvarleg for tvungen helsehjelp. Den/dei som er utpeikt til å ha denne funksjonen, skal få kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er gjort i kommunen, og får gjennom vedtaka dermed viktig informasjon om kommunen si praktisering av tvungen helsehjelp. Det er forventa at kommunen nyttar denne informasjonen i sin kontroll av praksis. Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker manglar, skal kommunen iverksette nødvendige forbetringstiltak.

2.2 Krava som blir stilt til helse- og omsorgstenesta

I lovgivinga er det stilt ei rekke krav til kommunens helse- og omsorgstenester. Kommunen skal gjennom si styring og leiing sikre at desse krava blir oppfylt. Under er ei oversikt over krava som er undersøkt:

2.2.1 Nødvendige og forsvarlege helse- og omsorgstenester

Pasientar har rett til nødvendige helse- og omsorgstenester frå kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har ei tilsvarande plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp i heimen, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og §3-2a. Helsehjelpa som blir ytt skal være forsvarleg, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarleg verksemd er ein rettsleg standard. Dette inneber at innhaldet i kravet blir bestemt av kva som til ei kvar tid er anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Kravet til forsvarlege tenester set ikkje berre krav til den faglege kvaliteten, men også til at tenestene blir ytt i tide og har eit tilstrekkeleg omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at tenestetilbodet skal være verdig, heilskapleg og koordinert. Dette må sjåast i samanheng med kommunen si plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar.

2.3 Føresetnader og krav i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 A

For at pasient- og brukarrettslova kapittel 4 A skal kunne gjelde er det enkelte føresetnader som må være oppfylte. Helsehjelpa må være somatisk, pasienten må vere over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpa. Der føresetnadane er oppfylte, er det ei rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpa kan gjennomførast med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlinga.

2.3.1 Samtykkevurderingar

Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpa, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensane av å nekte helsehjelpa, skal den som har det faglege ansvaret for helsehjelpa vurdere om pasienten manglar samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den same som skal gjere dei helsefaglege vurderingane etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjerder om manglande samtykkekompetanse er ein føresetnad for å nytte tvungen helsehjelp, er det heilt vesentleg at pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert på ein forsvarleg måte.

2.3.2 Motstand mot helsehjelp

Pasientar kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måtar. Helsehjelp som blir gjennomført sjølv om pasienten gjer motstand, er tvungen helsehjelp. Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse, men ikkje gjer motstand mot helsehjelpa, gir pbrl.§4-6 helsepersonell heimel til å ta avgjerd om kva helsehjelp pasienten skal ha.

2.3.3 Tillitsskapande tiltak

Tillitsskapande tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpa. Det er eit vilkår at tillitsskapande tiltak er forsøkt før helsehjelpa blir gjennomført med tvang, med mindre det er openbert formålslaust å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

2.3.4 Helsefaglege vurderingar

Ansvarleg for helsehjelpa skal gjere helsefaglege vurderingar av om vilkåra i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylte. Desse vurderingane omfattar om helsehjelpa er nødvendig, noko som inneber at det omhandlar helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpa etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om å ikkje gi helsehjelpa kan føre til vesentleg helseskade. Vidare skal vurderingane omfatte om det planlagde tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpa og at tvungen helsehjelp etter ei samla vurdering står fram som den klart beste løysinga for pasienten.

Dersom tiltaket er vurdert som eit alvorleg inngrep for pasienten, som til dømes tiltak som inneber inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagde legemiddel, tvungen innlegging og tilbakehald på sjukeheim, skal ansvarleg for helsehjelpa samrå seg med anna kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mogleg skal helsepersonell innhente informasjon frå pasientens næraste pårørande om kva pasienten ville ha ønskt, før avgjerda om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

2.3.5 Evaluering av tvungen helsehjelp

Helsepersonell skal etter § 4A-4 fjerde ledd evaluere den tvungne helsehjelpa fortløpande og avbryte tvangen straks vilkåra ikkje lenger er oppfylte. Dei skal i evalueringa legge vekt på om helsehjelpa viser seg å ha ønska verknad, eller ha uventa negative verknader.

2.3.6 Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i tråd med krava som blir stilt til journalens innhald, jf. hpl. § 39 Formålet med kravet om å føre pasientjournal, er mellom anna å sikre forsvarleg oppfølging av pasienten og ivareta pasienttryggleiken. Opplysningar knytt til tema i dette tilsynet er å sjå på som relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. Slike opplysningar skal helsepersonell, etter hpl. § 40 og pasientjournalforskrifta §§ 4–8, dokumentere i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Omtale av verksemda

Aukra kommune har 3529 innbyggarar pr andre kvartal 2020. Aukra kommune har ein sjukeheim: Aukra omsorgssenter. Sjukeheimen har 30 sjukeheimsplasser fordelt på tre avdelingar.

Bemanninga på sjukeheimen er består av sjukepleiarar, helsefagarbeidarar og pleiemedarbeidarar. 35,85 årsverk samla på dag/kveld/natt i turnus. Av 35,85 årsverk er 9 årsverk sjukepleiarar og 20,78 årsverk helsefagarbeidarar.

Det er to tilsynslegar knytt til sjukeheimen. Tilsynslegane har fast tilsynsdag/legevisitt kvar tirsdag og torsdag.

3,2 Systematisk styring og ansvarsplassering

Administrasjonen i kommunen har to nivå. Nivå 1: kommunedirektør, kommunalsjefar og stabsleiarar. Nivå 2: einingsleiarane.

Kommunen har lagt fram dokument som viser kva mynde som er delegert frå rådmann til stabs- og einingsleiarane. Når det gjeld område for dette tilsynet går det fram at einingsleiar er delegert følgjande lovverk:

• Helse- og omsorgstenestelova
• Helsepersonellova
• Pasient- og brukarrettslova
• Pasientjournallova

Einingsleiar har mynde i økonomisaker. Utøvinga av økonomiansvar skal skje i tråd med gjeldande økonomireglement. Einingsleiar har delegert mynde frå kommunedirektør, men det er ikkje eit spesifikt dokument for delegering av mynde knytt til overordna fagleg ansvarleg for tvangsvedtak.

Det er ikkje noko styrande dokument for samarbeidet med legane.

Kommunen har prosedyrar samla i HMS systemet Compilo. Der finns eigen mappe som omfattar alt av informasjon, rutinar og prosedyrar knytt til pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Før tilsynet fekk vi tilsendt kopi av dei skriftlege rutinane for området 4A og vurdering av samtykkekompetanse.

Rutinane er i varierande grad kjent for dei tilsette. Dei tilsette har fokus på tillitsskapande tiltak, sjølv om dei tiltaka som vert gjort ikkje klart kjem fram i journalane.

Kommunen har gjennomført eigenvurdering på området for tilsynet og avdekt utfordringar med eigen praksis. Dette er langt på veg i samsvar med det Fylkesmannen har avdekt i sitt tilsyn.

Primærkontakt/sekundærkontakt har rutine for regelmessig revisjon av journal og IPLOS- vurdering (kvar 6. veke). Avdelingsleiar følgjer opp dette om det ikkje vert gjennomført.

Kommunedirektøren har faste møte med einingsleiarane, men det er ikkje eigne krav til rapportering når det gjeld bruk av tvang på sjukeheimen. Kommunen har lagt fram skjema for risikovurdering knytt til vurdering av fall, men det ligg ikkje føre eigne risikovurderingar knytt til ulovleg bruk av tvang.

Kommunen har eige system for avvik, og avvik blir meld og følgt opp. Til dømes vert det meldt om bruk av tvang, og i intervju kjem det fram at avvik då vert brukt for å vurdere om det skal fattast vedtak om tvungen helsehjelp.

3.3 Opplæring og kompetanse

Kommunen skriv at leiarar skal ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og rettleiar for å kunne følgje opp den einskilde pasient.

Når det gjeld opplæring av tilsette har kommunen kjøpt inn e-læringskurs som alle tilsette skal gjennomgå i veilederen.no. Dette skal være kjøpt inn for at dei tilsette i helse og omsorg på ein enkel måte skal kunne halde seg fagleg oppdatert, mellom anna når det gjeld helsehjelp og bruk av tvang, og samtykke til helsehjelp.

I intervju kjem det fram at dei tilsette nyleg har gjennomført kurs på veilederen.no. Dei er no kjent med at det ligg kurs tilgjengeleg for dei. Leiar kan sjå om kurs er gjennomført, men det har ikkje vore følgt opp med dei einskilde medarbeidarane om kurs ikkje er tatt.

Det går fram av kommunen sine rutinar at dei tilsette skal ta kurs ein gong i året, men dette følgjast i varierande grad opp av dei tilsette.

Dei tilsette rapporterer munnleg til kvarandre i dagleg rapport. I tillegg er det andre møtearenaer slik som personalmøte og fagmøte. I intervju kjem det fram at dei tilsette er usikker på kor ofte og kven som skal delta i dei aktuelle møta.

Kommunen har faste møter på tvers av fag, der legar, fysio-/ergoterapeut, demenskoordinator, tilsette i heimesjukepleia/institusjon og avdelingsleiar deltek.

Einingsleiar og avdelingsleiar har faste møter kvar veke og har tett dialog i det daglege då dei har kontor i nærleiken av kvarandre.

Einingsleiar har gitt informasjon i samband med tilsynet om at leiinga skal sørge for strukturert opplæring. Opplæring skal ifølgje einingsleiar skje ved nytilsettingar og oppdatering skal skje ein gong pr år for fast tilsette.

3.4 Tema 1: Identifisering av motstand

• Motstand mot helsehjelp blir dokumentert i pasientjournal, noko vi fann fleire døme på ved journalgjennomgang.
  • Einskilde pasientar på sjukeheimen motsett seg medisinering, stell og sengehest. Det kjem likevel ikkje fram av journalen kva for vurderingar som er gjort knytt til dette når det gjeld om helsehjelpa skal giast eller ikkje.
  • Nokre pasientar ynskjer å dra heim. Det kjem ikkje fram av journalen korleis dette er vurdert opp mot vilkåra for tilbakehald i institusjon.
• Kommunen har i dag to vedtak knytt til tvungen somatisk helsehjelp.

3.5 Tema 2: Om motstand blir følgt opp med tillitsskapande tiltak

• Dei tilsette opplyste i intervju at dei nyttar tillitsskapande tiltak og har fokus på at dei ikkje skal nytte tvang ovanfor pasientane.
• Vi fann ikkje døme på individualiserte planar for tillitsskapande tiltak ved journalgjennomgangen.
• Det følgjer av rutinane at tillitsskapande tiltak skal evaluerast og dokumenterast i journal.
  • I praksis vert tillitsskapande tiltak journalført i varierande grad. I einskilde journalar kjem det ikkje fram kva helsepersonellet har gjort når pasienten motsett seg helsehjelpa.

3.6 Tema 3: Om samtykkekompetanse blir vurdert og om gjennomføring av helsehjelp blir vurdert

• Det går fram av journal at pasientane sin samtykkekompetanse vert vurdert. Vurderingane som er gjort ligg tilgjengeleg for dei tilsette i journalen.
• I intervju kjem det fram at det er primærkontakt som har ansvar for at det vert gjort vurdering av pasientane sin samtykkekompetanse.
• I rutinen for vurdering av samtykkekompetanse står det at det er «den som er ansvarlig for helsehjelp (lege eller sykepleier/samarbeid» som tar vurderingane.
• Det går ikkje fram av journal kva for helsefaglege vurderingar som vert gjort der pasientane motsett seg helsehjelp.

3.7 Tema 4: Om tvungen helsehjelp blir jamnlig evaluert

• I intervju kjem det fram at dei tilsette er kjent med gjeldande vedtak om tvang og innhaldet i desse.
• Det er rutinar for kva som skal dokumenterast når det gjeld oppfølging av vedtak, men bruk av tillitsskapande tiltak og effekt av disse går i liten grad fram av journalen.,
• Det går ikkje fram av journalen korleis vedtak blir evaluert i perioden vedtaket gjeld.
• I intervju kjem det fram at det er usikkerheit når det gjeld rapporteringskrav til Fylkesmannen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Kommunen skal planlegge, organisere og leggje til rette for at helse- og omsorgstenesta og tilsett helsepersonell kan oppfylle krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Kommunen skal ha etablert eit internkontrollsystem og sørgje for at tenestene som vert ytt vert planlagt, utført og vedlikehalde i samsvar med krav i lov og forskrifter, jf. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 5 første ledd.

Denne plikta er nærare omtalt i Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta.

Tilretteleggingsplikta etter helse- og omsorgstenestelova § 3-1, jf. helsepersonellova § 16 og forskrift om pasientjournal, inneber at kommunen mellom anna må etablere journalsystem som sikrar at relevante og naudsynte helseopplysningar dokumenterast. I verksemder der fleire skriv i journal bør det utarbeidast interne retningslinjer for struktur og handtering av journal. Leiinga skal ha ei overordna styring av kva praksis som skal følgje ved dokumentasjon av relevant og naudsynt informasjon, for å sikre forsvarleg behandling og pleie.

I helseinstitusjonar skal det være ein journalansvarleg, jf. helsepersonellova § 39, som skal ha det overordna ansvaret for den einskilde pasientjournal og ta stilling til kva opplysningar som skal stå der. Den journalansvarlege skal sørgje for at journalen kan fungere som eit godt og hensiktsmessig verktøy.

Ved vår journalgjennomgang går det fram at pasientar i fleire tilfelle motsett seg helsehjelp, men det går ikkje fram kva for helsefaglege vurderingar som vert gjort til dømes når pasienten ikkje tek medisinane sine.

Det går heller ikkje fram av journalen kva vurderingar som gjerast når pasienten ynskjer å dra heim. Til dømes manglar vurderingar av om det burde vore fatta eit vedtak med heimel i pasient- og brukarrettslova for å sikre naudsynt helsehjelp om pasientane forsøker å forlate sjukeheimen. Dette er opplysningar som vi meiner er relevante og nødvendige, og som etter vår vurdering er journalføringspliktige.

Kommunen har rutinar for å sikre at journalføring vert gjort der dei fattar vedtak om tvang, men ikkje generelle rutinar for kva journalen skal innehalde av relevante og naudsynte opplysningar. Leiinga har heller ikkje eit system som fangar opp om rutinane er følgt eller ikkje, eller om helsefaglege vurderingar og bruk av tillitsskapande tiltak er dokumentert. Det er ei viktig leiaroppgåve å følgje med på om rutinane i praksis vert følgt, samt å sikre at dei tilsette har nok tid og kompetanse til å journalføre i tråd med regelverket.

Manglande styring kan føre til risiko for at tvang blir nytta når det ikkje er heimel for det. Det er og ei fare for at pasientar ikkje får naudsynte helse- og omsorgstenester fordi helsehjelpa ikkje blir ytt med tvang, sjølv om vilkåra for dette er oppfylt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Når journalføringa er mangelfull, uavhengig av kven som har ytt helsehjelpa, vurderer vi at Aukra kommune ikkje har eit system som sikrar at naudsynt informasjon i praksis kjem fram i pasienten sin journal. Kommunen sikrar ikkje at helsefaglege vurderingar vert gjort når pasienten viser motstand mot helsehjelpa.

Kommunen sikrar ikkje at vedtak vert vurdert når pasienten manglar samtykkekompetane og motsett seg helsehjelp.

Dette er brot på helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4-1, jf. helsepersonellova §§ 39 og 40, samt pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Vi viser og til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør
Helse- og sosialavdelinga

Marit Vestad
fagleiar/jurist

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 05.10.2020. Tilsynet vart gjennomført digitalt og innleia med eit kort informasjonsmøte 07.12.2020. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 09.12.2020.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Delegasjonsreglement
• Sjekkliste for nytilsatte
• Sjekkliste – innkomst av pasienter
• Min livshistorie
• Stillingsbeskrivelse primær/sekundærkontakt
• Rutine for vurdering av samtykkekompetanse
• Skjema for vurdering av samtykkekompetanse
• Rutine for vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven
• Mal for vedtak
• Rutine for fallrisikovurdering
• Krav til kurs og opplæring
• Eksempel på skjema – fallrisiko
• Rutine for registrering i journal
• Rutine for oppfølging av vedtak
• Sjekkliste for tvangsvedtak
• Rutine for avviksregistrering

Det vart i tillegg gjennom 15 journalar i forkant av tilsynet.

I tilsynet fekk vi kopi av oversikt over aktuelle møter, kven som deltar, samt referat frå sist personalmøte.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Thomas Sørflaten, jurist/ revisor
• Guro Sæter, spesialsykepleiar/revisor
• Sverre Veiset, psykiatrisk sykepleiar/revisor
• Marit Vestad, jurist /revisjonsleiar,

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk