Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Helse Møre og Romsdal HF, DPS Volda 2020

Statsforvalteren i Møre og Romsdal og Statsforvalteren i Trøndelag har i samarbeid gjennomført tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF ved DPS Volda i perioden 16. – 18. november 2020. Tilsynet ble gjennomført elektronisk via Skype. Vi undersøkte om DPS Volda sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Møre og Romsdal og Statsforvalteren i Trøndelag.

Konklusjon:

• Helse Møre og Romsdal HF ved DPS Volda sørger ikke for at pasienter får systematisk kartlagt rusproblematikk og somatisk

• Helseforetaket har ikke klarlagt ansvars- og oppgavefordelingen mellom DPS Volda og Avdeling Dette kan føre til at pasienter ikke får samordnet og/eller integrert behandling.

• Helseforetaket har ikke etablert tilstrekkelige kontrolltiltak som fanger opp risiko i pasientforløpet.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9. 

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• Samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• Tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• Kvalitet og fremdrift i arbeidet
• Tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• Nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Utredning
  • Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp
• Diagnostisering
  • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse
• Behandling
  • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse
• Avslutning av behandling
  • Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykke til slik oppfølging.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetens plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling, og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe og yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i ansvaret for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet går fram av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går fram av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
  • Systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  • Oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  • Planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  • Avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  • Pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig
  • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.
  • Ansvars- og oppgavefordelingen mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket.
  • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.
• DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Helse Møre og Romsdal HF har 4 ledernivå:

1. direktør
2. Klinikk
3. Avdeling
4. Seksjon

Klinikk for psykisk helse og rus har innen Avdeling for distriktspsykiatriske senter DPS Sunnmøre tre distriktspsykiatriske sentre (DPS).

Et DPS er i Volda, og består av tre seksjoner:

• Poliklinikk Psykisk helse
• Ambulante tjenester Psykisk helse
• Døgnbehandling Psykisk helse

Poliklinikken er oppdelt i følgende team:

• Allmennpsykiatrisk team I
• Allmennpsykiatrisk team II
• ROP-team
• Inntaksteam

Avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er organisert som en egen avdeling innen klinikk for psykisk helse og rus, og er lokalisert i Ålesund og Molde.

Organisasjonskart Helse Møre og Romsdal HF (kun tatt med enheter aktuelle for dette tilsynet):

Bemanning, ansvar og myndighet

DPS Volda har ansatte med følgende kompetanse: Psykiater, leger i spesialisering, psykologer, psykologspesialister og behandlere med høyskoleutdanning.

DPS Volda ledes av en seksjonsleder som er psykologspesialist og i tillegg arbeider klinisk i ROP- teamet. Poliklinikken er som nevnt oppdelt i fire team:

• Allmennpsykiatrisk team I og team II
  • Hovedvekt på behandling av pasienter med kun psykiske lidelser, men kan også behandle pasienter med milde/moderate rusproblem eventuelt i kombinasjon med psykiske lidelser.

• ROP-team:
  • Teamet er opprettet for å behandle pasienter med psykiske lidelser kombinert med rusproblem, eventuelt kun ROP-teamet behandler også pasienter med kun psykiske lidelser.

• Inntaksteam:
  • Teamet vurderer henvisninger, rett til helsehjelp og frist for oppstart av behandling, og fordeler pasienter på de ulike seksjonene og teamene i poliklinikken. Teamet har et fast ukentlig møte for å utføre dette arbeidet.

Hvert team har en teamkoordinator. Hovedoppgaven til teamkoordinator er koordinering av daglig drift innen hvert enkelt team. Det er psykologspesialist eller psykiater tilknyttet hvert team.

Praksis knyttet til tjenester til personer med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Kvalitetssystem
Helse Møre og Romsdal HF bruker kvalitetssystemet EQS. Det er blant annet lagt inn følgende prosedyrer i EQS:

• Mal førstesamtale, Retningslinje for basis utredning ved DPS Ålesund poliklinikk og DPS Volda, Retningslinje for behandlingsplan DPS Poliklinikker Klinikk psykisk helse og rus, Retningslinje for evaluering av behandling ved DPS Poliklinikker Klinikk for psykisk helse og rus, Retningslinje for avslutning av pasienter ved DPS poliklinikker i Klinikk for psykisk helse og rus, Oppfølging av pasienter som ikke møter til avtale ved Klinikk for psykisk helse og rus og Sjekkliste til bruk på behandlerteammøte ved Poliklinikk psykisk helse DPS Volda.

Kompetanseportalen
Dette er et system der det sendes ut eposter til ansatte om saker de skal være oppdatert på. Ansatte mottar eposter og må kvittere ut at det aktuelle er gjennomgått, f. eks. nye prosedyrer.

Kvalitetsråd
Det er fastslått at det skal være kvalitetsråd på to nivå i hver klinikk. Kvalitetsrådet skal arbeide med kvalitetsforbedring gjennom prosedyrer og ved å behandle avvik.

Møtevirksomhet
Det er et fast ukentlig møte for alle ansatte i poliklinikken. Det er administrasjonsmøte og internundervisning annenhver uke.

Teamene i poliklinikken har faste møter hver mandag. Behandlere kan ta opp aktuelle problemstillinger i dette møtet. Det er opp til hver enkelt behandler hva som skal tas opp i møtet. Psykologspesialist eller psykiater er alltid med i teammøtene på mandager, og diagnostisering med involvering av spesialist gjøres i dette møtet.

Det er faste møter i teamene også hver tirsdag. Dette er et mer uformelt møte som brukes for å drøfte pasienter.

Seksjonsleder i poliklinikken har hver 14. dag møte med alle seksjonsledere i Avdeling for distriktspsykiatriske senter DPS Sunnmøre. Hver 14. dag deltar seksjonsleder i avdelings- og kvalitetsråd. Seksjonsleder har også hyppig kontakt med avdelingssjef i tillegg til de faste møtene.

Samarbeid med Avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling TSB
DPS Volda har ruskompetanse innen ROP-team, og behandler pasienter som har rusproblematikk i poliklinikken. Samarbeidet mellom DPS Volda og Avdeling for TSB er i hovedsak knyttet til pasienter som henvises fra DPS til døgnbehandling innen TSB. Vurdering av hvem som henvises til døgnopphold er opp til den enkelte behandler. Det er innarbeidet praksis at slike vurderinger normalt drøftes i tverrfaglige team. Det er ikke etablert skriftlige avtaler eller prosedyrer på systemnivå ved dette samarbeidet, og det lages ikke avtaler knyttet til den enkelte pasient ved slike overføringer.

Det gikk fram under tilsynet at det er sjelden at pasienter blir henvist til TSB. Det gikk videre fram at samarbeidet mellom DPS Volda og TSB er ulikt ut fra hvilke saksbehandlere som koordinerer saken, dvs. både ved overføring til TSB og eventuelt samarbeid om behandling og tilbakeføring av pasienter til DPS.

Kontrolltiltak fra ledelsen
Seksjonsleder foretar journalgjennomgang ca. to ganger i året. Journalgjennomgangen omfatter alle behandlere, og er knyttet til noen utpekte tema.

Det er iverksatt bruk av eSP (elektroniske standardiserte pasientforløp) i forbindelse med innføringen av pakkeforløp. Det gikk frem at eSP ikke brukes systematisk, og derfor ikke gir en oversikt over pasientforløpene og hva som er gjort. Systemet brukes derfor ikke nå som et kontrolltiltak.

Det er ikke iverksatt tiltak som gir ledelsen oversikt over pasientforløpene. Det er kun de enkelte behandlere som har oversikt over pasientforløpene til de pasientene de har på sin liste.

Avvikshåndtering
Det skrives svært få avvik ved DPS Volda knyttet til uønskede hendelser ved pasientbehandlingen, og det er ikke etablert en felles kultur for når avvik skal skrives.

Nærmere om journalgjennomgang og kartlegging av rusproblematikk og somatikk

Journalgjennomgang
Vi gjennomgikk i første omgang 148 journaler, der 48 av journalene var uaktuelle av ulike grunner, eks. ikke møtt. Av de 100 journalene var 8 journaler klare tilfeller av pasienter med psykisk lidelse kombinert med rusproblematikk (ROP-pasienter).

Kartlegging
Av de 100 journalene var 20% ikke kartlagt for rusproblematikk. Det var heller ikke oppgitt en begrunnelse i journal for hvorfor dette ikke var gjort.

Anbefalte kartleggingsverktøy som AUDIT eller DUDIT ble ikke brukt i noen av de 8 journalene med ROP-pasienter. AUDIT og DUDIT er angitt som kartleggingsverktøy som bør være del av en basis utredning ifølge «Retningslinje for basis utredning ved DPS Ålesund og DPS Volda poliklinikk».

Prosedyren «Mal for førstegangssamtale» var godt kjent og brukt blant behandlerne. Spørsmål knyttet til bruk av rusmidler er et av punktene i denne prosedyren. Dette er imidlertid ikke spørsmål som er like omfattende som spørsmål i anbefalte kartleggingsverktøy.

Det gikk videre frem under tilsynet at verktøyet MINI delvis brukes for kartlegging av rusproblematikk. MINI er ikke et anbefalt verktøy for avdekking av rusproblematikk, jf. IS-1948 og «Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet». MINI er et diagnostisk verktøy knyttet til psykiske lidelser.

Av de 8 journalene var det spor av somatisk kartlegging i en av journalene. Det går fram av «Mal for førstegangssamtale» at somatikk skal kartlegges.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Somatisk helse og rusmiddelproblemer blir ikke systematisk og tilstrekkelig kartlagt. Det er etablert prosedyrer for kartlegging av rusmiddelproblemer og somatisk helse som følger nasjonale anbefalinger. Dette følges imidlertid ikke i praksis. Dette sikrer ikke forsvarlig kartlegging av pasienter.

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom DPS Volda og Avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er ikke tilstrekkelig avklart. Det er opp til den enkelte behandler å ta stilling til eventuelle overføringer og hvordan et eventuelt samarbeid skal være. Dette sikrer ikke samordnet og/eller integrert behandling.

Ledelsen følger ikke i tilstrekkelig grad med på at tjenestene utføres i henhold til regelverket. Ivaretakelse av lovkrav er i stor grad styrt av den enkelte behandler. Systematisk kontroll fra ledelsen utføres ved journalgjennomgang på utvalgte emner et par ganger i året. Det er ikke iverksatt systematisk bruk av eSP. Det er derfor ikke iverksatt tilstrekkelige kontrolltiltak for å følge med på hvordan praksis er.

Det er ikke etablert en felles forståelse for når avvik skal skrives i virksomheten, og det skrives svært få avvik. Avvikssystemet brukes derfor ikke som forutsatt for kvalitetsforbedring i virksomheten.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

• Helse Møre og Romsdal HF ved DPS Volda sørger ikke for at pasienter får systematisk kartlagt rusproblematikk og somatisk

• Helseforetaket har ikke klarlagt ansvars- og oppgavefordelingen mellom DPS Volda og Avdeling Dette kan føre til at pasienter ikke får samordnet og/eller integrert behandling.

• Helseforetaket har ikke etablert tilstrekkelige kontrolltiltak som fanger opp risiko i pasientforløpet.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Vi ber Helse Møre og Romsdal HF om å gjøre en vurdering av hvilke tiltak som er nødvendige for å rette opp påpekte lovbrudd, og innen 20.03.2021 utarbeide og oversende en plan for arbeidet.

Planen skal inneholde:

• Hvilke tiltak som skal gjennomføres.
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
• Frister for evaluering av tiltak og evaluering av om tiltakene virker som planlagt.

Med hilsen

Sigbjørn Holst
Revisjonsleder

Ingeborg Velsvik Berge
Revisor

Dokumentet er elektronisk godkjent

1 Vedlegg - Gjennomføring av tilsyn

Kopi uten vedlegg til:
Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen, 0213 Oslo
Statsforvaltaren i Møre og Romsdal Postboks 2520, 6404 Molde

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Informasjonsmøte med virksomheten ble gjennomført 16.11.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 18.11.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Mal førstesamtale
• Retningslinje for basis utredning ved DPS Ålesund poliklinikk og DPS Volda
• Retningslinje for behandlingsplan DPS Poliklinikker Klinikk psykisk helse og rus
• Retningslinje for evaluering av behandling ved DPS Poliklinikker Klinikk for psykisk helse og rus
• Retningslinje for avslutning av pasienter ved DPS poliklinikker i Klinikk for psykisk helse og rus
• Oppfølging av pasienter som ikke møter til avtale ved Klinikk for psykisk helse og rus og Sjekkliste til bruk på behandlerteammøte ved Poliklinikk psykisk helse DPS
• Organisasjonskart
• Stillings- og funksjonsbeskrivelser
• Handbok for Volda DPS
• Kompetanseplan

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Øyvind Alexandersen, Fylkesmannen i Trøndelag, revisor
• seniorrådgiver, Ingeborg Velsvik Berge, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgiver, Frank Dalsaune, Fylkesmannen i Trøndelag, revisor
• seniorrådgiver, Sigbjørn Holst, Fylkesmannen i Trøndelag, revisjonsleder