Tilsynsrapport - tvungen somatisk helsehjelp 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Fjord kommune 03.11.21 – 05.11.21. Vi håpar at tilsynet vert oppfatta som eit bidrag til vidare utviklingsarbeid på området, og takkar dei tilsette og leiinga i Fjord kommune for måten vi vart møtt på.

Vi undersøkte om Fjord kommune sørgjer for at helsehjelp som blir gitt til tross for motstand ved sjukeheimen vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Førebels rapport er sendt til kommunen for justering av eventuelle feil, men vi har ikkje fått tilbakemelding om feil.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

Kommunen har ikkje oversikt over områder innafor tvungen helsehjelp kor det er risiko for svikt eller mangel.

Kommunen har ikkje tydeleg fordelt ansvar, oppgåver og mynde, då dette ikkje i tilstrekkeleg grad er gjort kjent for dei tilsette. Kommunen sikrar ikkje at vedtekne prosedyrer er kjent blant dei tilsette og at dei vert nytta i praksis.

Kommunen sikrar ikkje at dei tilsette har naudsynt kompetanse knytt til pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og 4A. Då er det fare for at pasientane ikkje får forsvarleg helsehjelp. Kommunen sikrar ikkje at vedtak vert vurdert når pasienten manglar samtykkekompetane og motsett seg helsehjelp.

Kommunen følger ikkje med på at iverksette tiltak blir følgt i praksis, fungerer etter hensikta si og eventuelt blir korrigert.

Det som er nemnt ovanfor er brot på helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4- 1, jf. helsepersonellova §§ 39 og 40, samt pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Vi viser og til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

Statsforvalteren ber om at Fjord kommune sender oss ein plan for korleis lovbrotet skal rettast. I tilbakemeldinga bør det går fram:

• Kva tiltak som er gjennomført eller skal bli gjennomført, samt tidsfristar for å setje i verk og kven som har ansvaret
• Korleis leiinga vil følgje med på og følgje opp at planlagde tiltak blir sett i verk og fungerer slik at praksis blir varig endra

Statsforvaltaren ber om tilbakemelding innan 14.02.22.

1. Tema og omfang for tilsynet

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattande tilsynet med kommunale helse- og omsorgstenester i 2020/2021 er retta mot kommunen si praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvaltaren har undersøkt om kommunen sikrar at pasientar som manglar samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp, og at helsehjelpa så langt som råd blir gitt utan bruk av tvang.

Undersøkingane har vore retta mot kommunen sine helsetenester i sjukeheim og gjeld følgande område:

1. om pasientar sin motstand mot helsehjelp blir fanga opp
2. om motstand frå pasientar blir følgd opp med tillitsskapande tiltak
3. om pasientar sin samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarleg for helsehjelpa vurderer om helsehjelpa skal bli gjennomført med tvang
4. om tvungen helsehjelp fortløpande blir evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvaltaren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det inneber at vi har undersøkt korleis kommunen styrer og leier helsetenesta og helsepersonellet sin praktisering av tvungen somatisk helsehjelp, og om dei aktuelle lovkrava blir oppfylt. Synfaring og formøte vart gjennomført ved Valldal sjukeheim, tilstades var også leiar for Stordal Informasjonsmøte, oppsummeringsmøte og intervju vart gjennomført digitalt.

Statsforvaltaren legg vekt på brukarmedverknad, og vi har difor invitert pasientar og pårørande til informasjonsmøte, samt gjennomført samtale med fleire pårørande. Vi har også vært i kontakt med eldrerådet i kommunen.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4 andre ledd.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

• Pasient- og brukarrettslova (pbrl.)
• Helse- og omsorgstenestelova (hol.)
• Helsepersonellova (hpl.)
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
• Forskrift om pasientjournal

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Kommunen si plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Kommunen har ei generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at omfang og innhald av tenesta er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Desse styringskrava må bli sett i samanheng med internkontrollplikta etter helsetilsynslova § 5. Dei må vidare bli sett i samanheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlege helse- og omsorgstenester, og med plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innhaldet i styringskrava er nærare regulert i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta. Internkontroll blir i forskrifta omtalt som styringssystem.

Styringssystemet er summen av dei aktivitetar, system og prosessar som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tenestene, jf. forskrifta §§ 6-9.

Styringssystemet skal være tilpassa kommunen sin størrelse, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrifta § 5. Tilsvarande gjeld for i kva grad kommunen skal dokumentere styringsaktivitetane.

I dette tilsynet har vi hatt merksemd på følgande styringskrav:

2.1.1 Kommunen har oversikt over område innanfor tvungen helsehjelp der det er risiko for svikt eller mangel på etterleving av myndigheitskrav, § 6d

Det inngår i plikta til å planlegge og også ha oversikt over område der det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er eit risikoområde som krev skjerpa merksemd på risikostyring og risikohandtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velje styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over kvar det er risiko og sårbarheit i eiga verksemd.

2.1.2 Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha ei klar organisering av helsetenestene og organiseringa skal være kjend for dei tilsette. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgåver mellom ulike tenester og mellom helsepersonell er ei hyppig årsak til svikt i tenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte fleire helsepersonell som yter helsehjelp til same pasient, men med ulik kompetanse. Det er då heilt vesentleg å ha ei klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde for å redusere svikt.

2.1.3 Kommunen sikrar at helsepersonell har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre oppgåvene sine, §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetenesta og fordele ansvar og oppgåver, treng kommunen kunnskap om kva kompetanse helsetenesta treng og kva kompetanse dei tilsette har. Kommunen har eit ansvar for at helsepersonell har naudsynt kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve krava i pbrl. kapittel 4A og for å kunne yte helsehjelpa på ein fagleg forsvarleg og god måte.

Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpassa den einskilde sitt ansvar og oppgaver.

2.1.4 Kommunen legg til rette for felles praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er eit område der det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarleg og lik praksis.

Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom desse og den som er ansvarleg for helsehjelpa, er vidare ein føresetnad for å sikre at hjelpetilbodet til pasienten er føreseieleg og har kontinuitet. Samarbeid og informasjonsutveksling er vidare naudsynt for at helsepersonell har tilstrekkeleg med informasjon til å gjere forsvarlege helsefaglege vurderingar. Kommunen skal ha vurdert kva faglege og administrative rutinar, instruksar og avtaler som er naudsynte for å sikre lik praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientane sin journal, slik at opplysningar som er viktige for helsehjelpa er tilgjengeleg for dei som har tenestleg behov for det, og at dei enkelt kan finne opplysningane.

2.1.5 Følge med på at iverksette tiltak blir følgd i praksis, har effekt og eventuelt korrigerast, §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksette aktivitetar blir gjennomført som planlagt og for å følge med på om dei er hensiktsmessige og fungerer etter hensikta. Kommunen sin kontroll kan til dømes skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldingar om svikt og mogelege forbetringsområde frå tilsette, oversikt over klager frå pasientar og pårørande og ved å bruke resultat frå pasientundersøkingar og eigne revisjonar.

Kommunen skal ha utpeikt kven som skal være overordna fagleg ansvarleg for tvungen helsehjelp. Den/dei som er utpeikt til å ha denne funksjonen, skal få kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er gjort i kommunen, og får gjennom vedtaka dermed viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det er forventa at kommunen nyttar denne informasjonen i sin kontroll av praksis. Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker manglar, skal kommunen iverksette nødvendige forbetringstiltak.

2.2 Krava som blir stilt til helse- og omsorgstenesta

I lovgivinga er det stilt ei rekke krav til kommunen si helse- og omsorgsteneste. Kommunen skal gjennom si styring og leiing sikre at desse krava blir oppfylt. Nedanfor er ei oversikt over dei krava som er undersøkt:

2.2.1. Nødvendige og forsvarlege helse- og omsorgstenester

Pasientar har rett til nødvendige helse- og omsorgstenester frå kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har ei tilsvarande plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp under opphald på sjukeheim.

Helsehjelpa som blir ytt skal vere forsvarleg, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarleg verksemd er ein rettsleg standard. Dette inneber at innhaldet i kravet blir bestemt av kva som til ei kvar tid er anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet til forsvarlege tenester set ikkje berre krav til den faglege kvaliteten, men også til at tenestene blir ytt i tide og har eit tilstrekkeleg omfang.

Det følgjer av hol. § 4-1 at kravet til forsvarlege tenester også omfattar at tenestetilbodet skal vere verdig, heilskapleg og koordinert. Dette må sjåast i samanheng med kommunen si plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar.

2.3 Føresetnader og krav i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A

For at pasient- og brukarrettslova kapittel 4A skal kunne gjelde, er det enkelte føresetnader som må vere oppfylte. Helsehjelpa må vere somatisk, pasienten må vere over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsetje seg helsehjelpa. Der føresetnadane er oppfylte, er det ei rekke vilkår som må vere oppfylt før helsehjelpa kan gjennomførast med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlinga.

2.3.1 Samtykkevurderingar

Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpa, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensane av å ta imot eller nekte helsehjelpa, skal den som har det faglege ansvaret for helsehjelpa vurdere om pasienten manglar samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte vere den same som skal gjere dei helsefaglege vurderingane etter pbrl. kapittel 4A. Fordi avgjerder om manglande samtykkekompetanse er ein premiss for å nytte tvungen helsehjelp, er det heilt vesentleg at pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert på ein forsvarleg måte.

2.3.2 Motstand mot helsehjelp

Pasientar kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måtar. Helsehjelp som blir gjennomført sjølv om pasienten gjer motstand, er tvungen helsehjelp. Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse, men ikkje gjer motstand mot helsehjelpa, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell heimel til å ta avgjerd om kva helsehjelp pasienten skal ha.

2.3.3 Tillitsskapande tiltak

Tillitsskapande tiltak er tiltak som blir sett i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpa. Det er eit vilkår om at tillitsskapande tiltak er prøvd før helsehjelpa blir gjennomført med tvang, med mindre det er openbert formålslaust å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

2.3.4 Helsefaglege vurderingar

Ansvarleg for helsehjelpa skal gjere helsefaglege vurderingar av om vilkåra i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylte. Desse vurderingane omfattar om helsehjelpa er nødvendig, noko som inneber at det omhandlar helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om det å ikkje gi helsehjelpa kan føre til vesentleg helseskade. Vidare skal vurderingane omfatte om det planlagde tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpa og at tvungen helsehjelp etter ei heilskapleg vurdering står fram som den klart beste løysinga for pasienten.

Dersom tiltaket er vurdert som eit alvorleg inngrep for pasienten, som til dømes tiltak som inneber inngrep i kroppen, bruk av reseptpliktige legemiddel, tvungen innlegging og tilbakehald på sjukeheim, skal ansvarleg for helsehjelpa samrå seg med anna kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mogeleg skal helsepersonell innhente informasjon frå pasienten sine næraste pårørande om kva pasienten ville ha ønskt, før avgjerda om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

2.3.5 Evaluering av tvungen helsehjelp

Helsepersonell skal etter § 4A-4 fjerde ledd evaluere den tvungne helsehjelpa fortløpande og avbryte tvangen straks vilkåra ikkje lenger er oppfylte. Dei skal i evalueringa legge vekt på om helsehjelpa viser seg å ha ønska verknad, eller ha uventa negative verknader.

2.3.6 Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i tråd med krava som blir stilt til journalens innhald, jf. hpl.§ 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal, er blant anna å sikre forsvarleg oppfølging av pasienten og ivareta pasienttryggleiken. Opplysningar knytt til tema i dette tilsynet er å sjå på som relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. Slike opplysningar skal helsepersonell, etter hpl. § 40 og pasientjournalforskrifta §§ 4–8, dokumentere i pasienten sin journal.

3.   Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemda sine aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemda sine tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne, jf. lovkrava nemnt ovanfor.

3.1 Omtale av verksemda

Fjord kommune vart etablert 01.01.2020 då kommunane Norddal og Stordal vart slått saman. Kommunen har ca 2 600 innbyggjarar fordelt på 7 bygder.

Kommunen har to sjukeheimar. Valldal sjukeheim har 28 plassar derav 8 demensplassar og ein palliativ plass. Sjukeheimen i Stordal har 19 plassar derav 6 demensplassar.

Det er to tilsynslegar knytt til sjukeheimane og dei har tilsaman 1 dag pr. veke på kvar sin institusjon, eller pr. d.d. to halve dagar.

3.2 Systematisk styring og ansvarsplassering 

3.2.1 Fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

Øvste leiar for pleie og omsorg er kommunalsjef. Kommunalsjefen er direkte underordna kommunedirektør. Under kommunalsjef er det to leiarar, leiar for pleie og omsorg i Stordal og leiar for pleie og omsorg i Valldal og Eidsdal. Under dei to siste er det tre teamleiarar, teamleiar institusjon i Stordal, teamleiar institusjon somatisk og teamleiar på skjerma eining (Loftet).

Kommunen har delegasjonsskriv på si heimeside som mellom anna viser at kommunalsjef har fått delegert mynde når det gjeld vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg.

Kommunalsjef har og delegert mynde når det gjeld organisering av verksemd som yter helse- og omsorgstenester (hpl. § 16). Fram til tilsynet vart varsla var det i praksis tilsynslegen som vart rekna som overordna fagleg ansvarleg på området som gjeld vedtak med heimel i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A og kopi av vedtak vart difor sendt til ho.

Når det gjeld kommunen sitt overordna ansvar for helse- og omsorgstenester (hol. § 3-1) er dette delegert frå kommunestyret til kommunedirektør, til helse, omsorg og velferd – kommunalsjef til Helseleiar.

Kommunalsjef har totalansvar og avgjerdsmynde innafor tilvising gitt i budsjett for sin sektor.

Kommunedirektøren har faste møte med kommunalsjef, men det er ikkje eigne krav til rapportering når det gjeld bruk av tvang på sjukeheimen.

Leiar for pleie og omsorg for Valldal og Eidsdal har møte kvar veke med kommunalsjef og dei andre einingsleiarane. Kommunalsjef får pr. d.d. kopi av vedtak som gjeld tvang på sjukeheimane, men ønskjer meir systematisk styring av området. Statsforvaltaren er einig i at det er eit behov for dette.

Det går ikkje klart fram av kommunen sine prosedyrer kven som skal fatte vedtak om tvungen helsehjelp. I praksis er det teamleiar som skriv vedtak, og det har vore usikkert kven som skal ha kopi av vedtak som vert fatta. I kommunen sitt skriv som gjeld mynde står det at det er kommunalsjef som har ansvar for vedtak.

3.2.2 Kommunen skal ha oversikt over områder kor det er risiko for svikt. 

Kommuneleiinga er einig i at tvungen somatisk helsehjelp er å sjå på som eit risikoområde, men det er ikkje tidlegare gjennomført systematisk risikovurdering av området.

Kommunen har etter at tilsynet vart meldt , under arbeidet med å samle etterspurt dokumentasjon, oppdaga avvik som dei har prøvd å lukke. Kommunen skriv at dei er gode på praktisk gjennomføring, men ser sjølv at dei kan bli betre på dokumentasjonssida. Dette samsvarer med det Statsforvaltaren har avdekt i tilsynet.

Kommunen har i samband med meldt tilsyn starta arbeidet med risikovurderingar knytt til vald og truslar. Det er i tilsynet opplyst at risikovurderingane og skal omfatte bruk av tvang. Arbeid med risikovurdering for den einskilde pasient er forventa ferdig i januar 2022.

Statsforvaltaren si vurdering er at også mangelfull opplæring og kjennskap til lovverket hjå dei tilsette er eit område med risiko for svikt når det gjeld kapittel 4A. Svikt på dette området kan medføre at pasientar ikkje får forsvarlege tenester.

Kommunen har eige avviksystem, men det er lite kjent kva det skal meldast avvik på når det gjeld bruk av tvang og pasientar som motsett seg helsehjelp.

3.2.3 Kommunen skal legge til rette for omforeina praksis, samarbeid om informasjonsutveksling

Dei tilsette rapporterer munnleg til kvarandre i dagleg rapport. I tillegg har dei personalmøte kvar 6. veke. Det er ikkje andre faste møtearenaer/fagmøte utanom adhoc refleksjonsmøte ved behov. Fleire ønskjer fleire møtepunkt kor ein kan dele erfaringar med kvarandre. Rapportmøte mellom vaktene er ofte hektiske.

Journalar er i liten grad nytta til dokumentasjon av tillitsskapande tiltak, sjølv om dei tilsette i praksis nyttar mykje tillitsskapande tiltak. I praksis er ikkje journalen nytta til informasjonsdeling når det gjeld til dømes tillitsskapande tiltak og kva slags helsefaglege vurderingar som er gjort ved motstand eller når ein må vente med å gje helsehjelp.

3.2.3 Kommunen skal sikre at helsepersonell har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver

Kommunen skriv at etter meldt tilsyn ser dei at opplæring av tilsette ikkje er godt nok oppfølgt. Dei har avdekt manglande gjennomført opplæring etter årshjula deira mellom dei tilsette. Alle tilsette i pleie- og omsorg har hatt tilgang til Visma Veilederen i fleire år og kommunen viser til at dei har prosedyre knytt til Profil som er EPJ systemet deira.

Det står i prosedyra for vurdering av samtykkekompetanse at alle tilsette skal gjennomføre e-læringskurs om Tvang og makt, samtykke til helsehjelp og tillitsskapande tiltak.

Dei tilsette har blitt oppmoda til å ta e-læringskurs via veilederen.no, men kursa er ikkje gjort obligatoriske og det er ikkje sett av fast tid i arbeidstida til å gjennomføre kursa. Leiinga har ikkje følgt opp dei som har unnlate å ta kursa og leiinga har ikkje sikra at dei har naudsynt kunnskap når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse og vilkåra for å nytte tvang med heimel i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A..

Nytilsette må gå gjennom ei sjekkliste ved opplæring. Tvang og kap. 4A er ikkje ein del av denne sjekklista. I opplæring til sommarvikarar kjem det fram at dei skal gjennomføre kurs i brukarmedverknad og sjølvråderett.

Kommunen har lagt fram sitt årshjul som mellom anna inneheld opplæring når det gjeld samtykkekompetanse og tvang/makt for somatisk helsehjelp. Kommunen har oversikt via Visma når det gjeld kven som har tatt kurs via veiledaren, men manglande deltaking på kurs vert ikkje følgt opp.

Etter meldt tilsyn har fleire av dei tilsette brukt tid på å sette seg inn i tema for tilsyn og fleire meiner det er positivt at det gjennom tilsynet er sett fokus på tema som gjeld tvungen somatisk helsehjelp i sjukeheim. Dei tilsette er kjent med at det ligg kurs tilgjengeleg for dei.

Kommunen har prosedyrer når det gjeld brukarmedverknad, tillitsskapande tiltak, vurdering av samtykkekompetanse, vedtak om somatisk helsehjelp med tvang og handtering av avvik.

Rutinane er i svært liten grad kjent for dei tilsette, og dei vert i liten grad nytta i praksis. Dei tilsette har fokus på tillitsskapande tiltak, sjølv om dei tiltaka som vert gjort ikkje alltid kjem fram i journalane.

Kommunen har eige system for avvik. Det er ikkje kjent for dei tilsette kva den einskilde tilsette skal melde av avvik når det gjeld motstand mot helsehjelp og utøving av til dømes helsehjelp til tross for motstand.

Det kjem fram i intervju, og ved gjennomgang av journalar, at kommunen sine rutinar for dokumentasjon når det gjeld samtykkekompetanse og bruk av tillitsskapande tiltak ikkje er nytta i praksis.

Kommuneleiinga ser behov for meir strukturert oppfølging når det gjeld opplæring av dei tilsette for å sikre naudsynt kunnskap i tenestene. Statsforvaltaren er einig i dette.

Nedanfor følgjer funn knytt til motstand, tillitsskapande tiltak, samtykkekompetanse, helsefaglege vurderingar, samt evaluering.

3.2.1.1 Tema 1: Identifisering av motstand 

• Motstand mot helsehjelp blir dokumentert i pasientjournal, noko vi fann fleire døme på ved vår journalgjennomgang.
  • Einskilde pasientar på sjukeheimen motset seg stell. Det kjem likevel ikkje fram av journalen kva for vurderingar som er gjort knytt til dette når det gjeld om helsehjelpa skal gis eller ikkje.
• Valldal sjukeheim har pr. i dag fem vedtak som omhandlar tvungen somatisk helsehjelp ved Valldal sjukeheim som er sendt over til Statsforvaltaren. Fleire av dei tilsette trur det er fleire gjeldande vedtak.
• Ved gjennomgang av journal kjem det fram at det kan være behov for tvang knytt til tannpuss, utan at dette er følgt opp med vedtak.
• Det følgjer av rutinane for tillitsskapande tiltak A.10B, at pasienten sin motstand skal observerast kontinuerleg. Ut frå dei same rutinane skal pasienten sin motstand og måten den kjem til uttrykk på journalførast i EPJ under tillitsskapande tiltak.
  • I den grad motstand er journalført er det berre i einskilde tilfelle gjort i samsvar med gjeldande prosedyre og det er ulik oppfatning av kor ein finn informasjon knytt til motstand i journalen.

3.2.1.2 Tema 2: Om motstand blir følgt opp med tillitsskapande tiltak 

• Dei tilsette opplyste i intervju at dei nyttar tillitsskapande tiltak og har fokus på at dei ikkje skal nytte tvang ovanfor pasientane.
• Vi fann fleire døme i journalane på at tillitsskapande tiltak vert brukt
• Vi fann i liten grad døme på individualiserte planar for tillitsskapande tiltak ved journalgjennomgangen.
• Det følgjer av rutinane at tillitsskapande tiltak som har vore prøvd skal journalførast i Profil og at effekten/manglande effekt vert loggført
  • I praksis vert tillitsskapande tiltak journalført i varierande grad. I einskilde journalar kjem det ikkje fram kva helsepersonellet har gjort når pasienten motsett seg helsehjelpa.
• Journalgjennomgangen vår viste at det var dokumentert motstand mot helsehjelp hos fleire pasientar, men det var ikkje alltid dokumentert kva som skjedde vidare, om det blei gitt helsehjelp med tvang eller ikkje.
• Det var nokre døme på at helsehjelpa vart utsett.
• Det mangla vurderingar av om det skulle gjerast tvangsvedtak for pasientar som gjentekne gonger viste motstand mot til dømes stell og dusj.

3.2.1.2 Tema 3: Om samtykkekompetanse blir vurdert og om gjennomføring av helsehjelp blir vurdert

• Det går fram av prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse at dersom ein finn at pasienten ikkje har samtykkekompetanse så skal det dokumenterast og grunngjevast av helsepersonell – lege i profil – i samanfatning og planområde for samtykkekompetanse. Det skal ifølgje prosedyra komme klart fram kva grunngjevinga byggjer på.
  • I praksis er det berre i einskilte tilfelle at det går fram av sammenfatninga om pasienten manglar samtykkekompetanse.
• I same prosedyre står det at dersom personen ikkje har samtykkekompetanse så skal dei opprette området tillitsskapande tiltak i profil der ein skal dokumentere kortid og korleis pasienten motset seg helsehjelp og kva tillitsskapande tiltak ein har gjennomført.
  • I praksis er det få tilfelle kor vurderinga kjem fram under dette punktet i journalen
• I prosedyra ser det ut til at det er tilsynslege/lege som skal gjere I praksis er det teamleiar som gjer denne vurderinga.
• Vi fann døme på at pasient fleire gonger har ramla, utan at det er vurdert å setje i verk tiltak med heimel i pasient- og brukarrettslova for å hindre nye fall. Bord er nytta foran stol men det er ulik oppfatning av om dette er for å hindre pasienten i å bevege seg
• Det går ikkje fram av journal kva for helsefaglege vurderingar som vert gjort der pasientane motset seg helsehjelp.
• Helsepersonellet er usikre på om samtykkekompetansen er falt bort for pasientane fullt ut eller berre delvis. Det går i liten grad fram av journalen om samtykkekompetansevurderinga berre er knytt opp mot einskilde tiltak.

3.2.1.2 Tema 4: Om tvungen helsehjelp blir evaluert jamnleg 

• I intervju kjem det fram at dei tilsette er kjent med at det er fatta vedtak om tvang, men ikkje alle har gjort seg nærare kjent med innhaldet i vedtaka.
• Det går ikkje fram av journalen korleis vedtak blir evaluert i perioden vedtaket Det er i liten grad kjent for dei tilsette korleis ei eventuell vurdering gjerast utover at nytt vedtak må fattast når det er gått eit år og det fortsett er behov for helsehjelpa.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Kommunen skal planlegge, organisere og leggje til rette for at helse- og omsorgstenesta og tilsett helsepersonell kan oppfylle krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Kommunen skal ha etablert eit internkontrollsystem og sørgje for at tenestene som vert ytt vert planlagt, utført og vedlikehalde i samsvar med krav i lov og forskrifter, jf. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 5 første ledd.

Denne plikta er nærare omtalt i Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta.

Tilretteleggingsplikta etter helse- og omsorgstenestelova § 3-1, jf. helsepersonellova § 16 og forskrift om pasientjournal, inneber at kommunen mellom anna må etablere journalsystem som sikrar at relevante og naudsynte helseopplysningar dokumenterast. I verksemder der fleire skriv i journal bør det utarbeidast interne retningslinjer for struktur og handtering av journal. Leiinga skal ha ei overordna styring av kva praksis som skal følgje ved dokumentasjon av relevant og naudsynt informasjon, for å sikre forsvarleg behandling og pleie.

I helseinstitusjonar skal det vere ein journalansvarleg, jf. helsepersonellova § 39, som skal ha det overordna ansvaret for den einskilde pasientjournal og ta stilling til kva opplysningar som skal stå der. Den journalansvarlege skal sørgje for at journalen kan fungere som eit godt og hensiktsmessig verktøy.

Ved vår journalgjennomgang går det fram at det ikkje vert journalført i samsvar med kommunen sine prosedyrar og det er ikkje eit system som sikrar at ulik praksis vert fanga opp, evaluert og korrigert.

Kommunen har kjøpt inn tilgang til e-læringskurs og oppmoda dei tilsette til å ta kurs, men det er ikkje et system i kommunen som sikrar at dei tilsette gjennomfører kurs eller få kunnskapen på anna måte.

Kommunen har heller ikkje eit system som sikrar at det vert gjort helsefaglege vurderingar når det er naudsynt å utsetje til dømes medisinering når pasienten motset seg.

Kommunen sikrar ikkje at helsehjelp som blir gitt til tross for motstand blir vurdert opp mot vilkåra i pasient- og brukarrettslova til dømes tannpuss og pleietiltak.

Kommunen sikrar ikkje at tiltak som er iverksett for å hindre at forventa motstand vert vurdert opp mot vilkåra i pasient- og brukarrettslova til dømes brett på stol som tiltak for å hindre bevegelse og Sobril i forkant av stell for å dempe motstand.

Kommunen har rutiner for å sikre at journalføring vert gjort der dei fattar vedtak om tvang, men ikkje generelle rutiner for kva journalen skal innehalde av relevante og naudsynte opplysningar. Leiinga har heller ikkje eit system som fangar opp om rutinane er følgt eller ikkje, eller om helsefaglege vurderingar og bruk av tillitsskapande tiltak er dokumentert.

Det er ei viktig leiaroppgåve å følgje med på om rutinane i praksis vert følgt, samt å sikre at dei tilsette har nok tid og kompetanse til å journalføre i tråd med regelverket.

Manglande styring kan føre til risiko for at tvang blir nytta når det ikkje er heimel for det. Det er og ei fare for at pasientar ikkje får naudsynte helse- og omsorgstenester fordi helsehjelpa ikkje blir ytt med tvang, sjølv om vilkåra for dette er oppfylt.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Kommunen har ikkje oversikt over områder innan tvungen helsehjelp kor det er risiko for svikt eller mangel.

Kommunen har ikkje tydeleg fordelt ansvar, oppgåver og mynde, då dette ikkje i tilstrekkeleg grad er gjort kjent for dei tilsette. Kommunen sikrar ikkje at vedtekne prosedyrar er kjent blant dei tilsette og at dei vert nytta i praksis.

Kommunen sikrar ikkje at dei tilsette har naudsynt kompetanse knytt til pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og 4A. Då er det fare for at pasientane ikkje får forsvarleg helsehjelp. Kommunen sikrar ikkje at vedtak vert vurdert når pasienten manglar samtykkekompetane og motset seg helsehjelp.

Kommunen følger ikkje med på at iverksette tiltak blir følgt i praksis, fungerer etter hensikta si og eventuelt blir korrigert.

Det som er nemnt ovanfor er brot på helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4- 1, jf. helsepersonellova §§ 39 og 40, samt pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Vi viser og til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør Helse- og sosialavdelinga

Marit Vestad
revisjonsleiar/jurist

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 08.09.2021.

Førebuande møte med verksemda og informasjonsmøte for pårørande/pasientar vart gjennomført 19.10.2021.

Synfaring vart gjennomført 19.10.21.

Tilsynet vart gjennomført ved Valldal sjukeheim, og innleia med eit kort informasjonsmøte 03.11.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 05.11.2021.

Etterspurt dokumentasjon vart tilsendt og gjennomgått på førehand. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Årsoversikt over e-kurs på veiledaren
• Årshjul Pleie og omsorg, Stordal
• Årshjul Loftet 2021
• Årshjul institusjon Valldal somatisk
• Vedtakskjema for kapittel 4A
• Brukarrettleiing under planområdet tvungen helsehjelp
• Samanfatning veiledning
• Planstruktur i Visma profil
• Skjema for vurdering av samtykkekompetanse til helsehjelp
• Tilsette ved Valldal sjukeheim
• Tilsette ved Stordaltunet
• Systematisk gjennomgang av drift
• Stillingsbeskrivelse for leiar for PLO
• Stillingsbeskrivelse for kommunalsjef
• Standard dokumentasjon Fjord
• Risikovurderingar en prosess på institusjonane
• Risikovurdering oversikt sjukeheimane
• Prosedyre for tavlemøte
• Funksjonsforklaring Teamleiar
• E-læringskurs årshjul Valldal somatisk
• Døme på Risikoanalyse 206 Loftet
• Døme 2 Risikoanalyse 207 Loftet
• A.107 D Somatisk helsehjelp til personar---- tvang
• A.10.7 C Vurdering av samtykkekompetanse
• A.10 B Tillitsskapande tiltak, kapittel 4A i Pasient- og brukarrettlova
• A.2.1 Brukarmedverknad
• Brev datert 08.10.21 frå Fjord kommune til Statsforvaltaren
• Program for introduksjon av nytilsette
  • Sjekkliste nytilsette
  • En god start – introduksjon av tilsette i Fjord kommune
  • Samtaleskjema - Oppfølging av nytilsatte
• Velkommen som tilsett – egne brosjyrer
• E-læringskurs for sommervikarer
• Oversikt over deltakere på e-læringskurs
• Oversikt over hva en skal melde avvik på
• Prosedyrer for melding av avvik og forbetringar
• Rettleiing for å behandle avvik
• Avvikssystem for Fjord kommune

Det vart i tillegg innhenta 10 journalar i forkant av tilsynet.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket: 

Ikkje publisert her

Frå Statens helsetilsyn deltok Sjur Kåsin-Hevrøy som observatør.

Desse deltok frå Statsforvaltaren i Møre og Romsdal

• Revisor, jurist Thomas Sørflaten,
• Revisor, spesialsjukepleiar Guro Sæter
• Revisjonsleiar, jurist Marit Vestad

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør Helse- og sosialavdelinga

Marit Vestad
revisjonsleiar/jurist

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Kopi: Statens helsetilsyn

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk