Tilsyn med Indre Nordmøre barnevernteneste sitt arbeid med undersøkingar 2021

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med Indre Nordmøre barnevernteneste og besøkte i samband med dette tenesta i Surnadal frå 04.05.2021 til 06.05.2021. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar blir utført i samsvar med lovkrava slik at barna får trygge og gode tenester. Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Konklusjon

Statsforvaltaren avdekte manglar både i planlegginga og gjennomføringa av undersøkingane og har konkludert med at fleirtalet av meldingane ikkje var undersøkt i samsvar med krava i barnevernlova. Dette er i strid med §§ 1-4, 1-6 og 4-1 i barnevernlova, med krav om internkontroll i kommunelova og med saksbehandlingsreglane i forvaltningslova.

Kommunen har gått gjennom rapporten og har ikkje hatt kommentarar til faktagrunnlaget som konklusjonane bygger på.

1. Tema for tilsynet

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal har undersøkt og vurdert om kommunen sikrar at arbeidet med undersøkingane i barneverntenesta er forsvarleg. Vi har særleg undersøkt om barneverntenesta har

• planlagt undersøkinga i samsvar med innhaldet i meldinga og eventuelt tidlegare undersøkingar eller kontakt med familien
• sørga for at innhaldet i undersøkinga, omfanget og framdrifta er i samsvar med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglege og juridiske vurderingar både undervegs og til slutt i undersøkinga
• konkludert undersøkinga i samsvar med dei vurderingane som er gjort

Tilsynet har omfatta undersøkingar av situasjonen til barn som budde heime da barnevernstenesta fekk bekymringsmeldinga og gjeld altså barn under 18 år som bur i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre utan at barneverntenesta har medverka til det.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Det inneber at Statsforvaltaren har ført tilsyn med korleis kommunen styrer og kontrollerer at barneverntenesta oppfyller dei aktuelle lovkrava i arbeidet sitt.

Barn og foreldre sine synspunkt og erfaringar frå undersøkingane i barnevernet gjev viktig informasjon både om kvaliteten på tenestene og om korleis kommunen praktiserer brukarmedverknad. I dette tilsynet har vi difor også intervjua eit utval av foreldre.

2. Aktuelt lovgrunnlag

Statsforvaltaren har ansvar for å føre tilsyn med den kommunale barneverntenesta etter barnevernlova § 2-3 b. Eit tilsyn er kontroll av om drifta i verksemda er i samsvar med reglane i lov og forskrifter. Krava som er lagt til grunn for dette tilsynet kan oppsummerast slik:

Barneverntenesta har rett og plikt til å undersøke saka når ein vurderer at det er opplysningar som gjev grunnlag for tiltak etter barnevernlova kapittel 4, jf. Barnevernlova § 4-3. Formålet med undersøkinga er å vurdere og konkludere om barnet lever i ein omsorgssituasjon som kan gje grunnlag for barneverntiltak. Det er reglar i barnevernlova (bvl.) og i forvaltningslova (fvl.) som set krav til undersøkingane.

Forsvarlege tenester

Det går fram av bvl. § 1-4 at alle tenester og tiltak etter barnevernlova skal vera forsvarlege. Denne regelen har eit heilskapleg utgangspunkt og må tolkast i samanheng med dei andre reglane i lova, for eksempel prinsippet om barnet sitt beste. Saksbehandlingsreglane i barnevernlova og forvaltningslova gjev også rettleiing for kva som er ei forsvarleg undersøking. Bvl. § 1-4 omfattar vidare organiseringa og leiinga av arbeidet og det er nær samanheng mellom dette kravet og kravet i bvl. § 2-3 tredje ledd om internkontroll for å sikre at oppgåvene blir utført i samsvar med lovkrava.

Rett til medverknad

Barnet har rett til å bli høyrt i samsvar med bvl. § 1-6. Regelen gjev barn i barnevernsaker ein ubetinga og sjølvstendig rett til å medverke. Retten gjeld både sjølve beslutningsprosessen og i alle forhold som gjeld barnet, ikkje berre når ein skal ta rettslege eller administrative avgjerder. Dette inneber at barneverntenesta har plikt til å legge til rette for at barnet skal kunne medverke og dermed sikre at barnet får oppfylt sin rett til medverknad i undersøkingane. Retten til å medverke i eiga sak inneber ikkje at barnet har plikt til å medverke. Prinsippet om barnet sitt beste heng nært saman med barnet sin rett til å medverke. Formålet med medverknad er at barnet si meining om eigen situasjon skal vere med som ein del av grunnlaget i barnevernet si vurdering av kva som er barnet sitt beste i alle avgjerder under undersøkinga.

Barnet sitt beste

Prinsippet om barnet sitt beste går fram både av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnlova § 104. Barnet sitt beste skal vera eit grunnleggande omsyn i alle handlingar og avgjerder som gjeld barn. I barnevernlova er prinsippet nedfelt i § 4-1 der det går fram at det skal leggast avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Regelen slår også fast at det i denne vurderinga skal leggast vekt på å gje barnet stabil og god vaksenkontakt og kontinuitet i omsorga. Prinsippet utgjer ein sjølvstendig rett for kvart barn. Det skal også leggast vekt på barnet sitt beste når andre lovreglar skal tolkast og prinsippet er ei retningslinje for saksbehandlinga i alle saker som gjeld barn.

Samarbeid med foreldra

Foreldra har sjølvstendige rettar i undersøkingssaker som gjeld dei. Foreldre som er part i saka, har rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet legge fram alle opplysingane som dei får i undersøkinga slik at foreldra kan uttale seg. Barneverntenesta bør også gjera foreldra kjent med andre opplysingar som er av vesentleg betydning for saka i samsvar med fvl. § 17. Etter bvl. § 1-7 skal barnevernet utføre arbeidet sitt med respekt for og så langt som mogleg i samarbeid med barnet og barnet sine foreldre.

Nærare krav til undersøkinga

Barneverntenesta skal sikre at faktum i saka er klarlagt så godt som mogleg før det blir gjort vedtak i saka jf . fvl. § 17. Dette inneber at alle relevante sider av saka må kome fram. Barneverntenesta må vurdere om opplysingane i undersøkinga er riktige. Barneverntenesta må gjera ei konkret vurdering av innhaldet i meldinga og ev. annan informasjon i saka for å avgjera kor omfattande undersøkinga skal vera. I denne vurderinga er moment som grad av alvor, hast og kompleksitet viktige. Bvl § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkinga skal gjennomførast slik at den er til minst mogleg skade for den saka gjeld. Den skal ikkje vera meir omfattande enn formålet tilseier.

Foreldra eller den barnet bur hos, kan ikkje setja seg i mot at det blir gjennomført ei undersøking ved besøk i heimen, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd. Barneverntenesta kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd. Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntenesta innhente opplysningar i samarbeid med foreldra.

Innhenting av opplysningar frå andre forvaltningsorgan og helsepersonell er omfatta av teieplikta og barneverntenesta må enten ha gyldig samtykke frå foreldra, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller ein lovheimel som gjev unntak frå teieplikta for å innhente slike opplysingar. Barneverntenesta kan pålegge offentlege myndigheiter m.fl. å gje opplysningar som er underlagt teieplikt i dei situasjonane som går fram av bvl. § 6-4.

Barne- ungdoms og familiedirektoratet har den 18.06.20 gjeve ei presisering av vilkåra for at barneverntenesta kan pålegge andre offentlege tenester å gje informasjon som er underlagt teieplikt. Det går fram her at ein både må vise til heimel i barnevernlova, gjera greie for det faglege behovet for slik informasjon og konkretisere kva slags informasjon ein treng. Undersøkingar skal i følgje bvl. § 6-9 gjennomførast snarast og seinast innan tre månadar. I særlege tilfelle kan undersøkingane utvidast til seks månader.

I brev frå Barne- og likestillingsdepartementet 26. august 2008 tilrår ein at sakene blir vurdert på nytt etter eit halvt år dersom foreldra avviser å ta i mot dei hjelpetiltaka som barnevernet har funne naudsynte etter § 4-4 i barnevernlova. Det er etter dette etablert ein praksis i barnevernet om at saker kan «henleggast med bekymring» og takast opp på nytt om seks månader.

Dokumentasjon

Det er god forvaltningsskikk å sørge for at dokumentasjonen i sakene er tilstrekkeleg og påliteleg, slik at ein kan gjera greie for kva som er gjort i saka og grunngjevinga for dette. Dokumentasjonsplikta følgjer også av kravet om forsvarlege tenester og plikta til internkontroll. Det går fram av Prop. 169 L (2016–2017) at dokumentasjonsplikta både omfattar barnevernfaglege vurderingar og dei faktiske tilhøva som ligg til grunn for dei avgjerder og vedtak som skal fattast.

Både avgjerder om å innvilge hjelpetiltak og om å henlegge ei sak etter undersøking er enkeltvedtak etter forvaltningslova, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette inneber at vedtaket skal grunngjevast i samsvar med reglane i fvl. §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a gå fram av vedtaket kva som er barnet sitt synspunkt, kva slags vekt ein har lagt på dette og korleis barnevernet har vurdert kva som er best for barnet i denne saka.

Krav til styring og leiing

Kravet til leiing, organisering og styring er eit viktig element i kommunen sitt ansvar for å gje forsvarlege tenester. I barnevernlova § 2-1 andre ledd, jf. kommunelova § 25-1 er det slått fast at kommunen skal ha «internkontroll med administrasjonens virksomhet for å sikre at lover og forskrifter følges».

Det går fram av bvl. § 2-1 sjuande ledd at kommunen også skal sørge for at dei tilsette som gjennomfører undersøkingar i barneverntenesta har tilstrekkeleg kompetanse til å utføre dette arbeidet på ein forsvarleg måte. Kommunen har ansvar for å gje nødvendig opplæring ved behov.

3. Fakta

Indre Nordmøre barnevernteneste er interkommunal barnevernteneste for kommunane Surnadal, Rindal, Sunndal og Tingvoll. Tenesta vart etablert den 01.01.2020 og samanslåinga skal evaluerast innan utgangen av 2021. Surnadal er vertskommune. Knut Haugen er kommunedirektør i Surnadal. Barneverntenesta er organisert i Helse- og omsorg og Gunnhild Eidsli er ansvarleg kommunalsjef. Marianne Romfo er barnevernleiar. Ho er sosionom med fleire vidareutdanningar. Ho har erfaring som barnevernleiar frå 2008.

Barneverntenesta har totalt 22,8 årsverk. Tenesta er lokalisert både i Surnadal og Sunndal, men har hovudkontor i vertskommunen. Den nye tenesta var nett etablert da pandemien braut ut i mars 2020 og dette gjorde det vanskeleg å samordne tenestene. Tenesta har difor i praksis så langt i stor grad vore organisert utifrå dei to etablerte kontora.

Frå den 01.09.20 vart tenesta organisert i to team med følgjande ansvarsdeling:

• Avklaring av meldingar, undersøkingar og hjelpetiltak for barn som bur heime
• Tilsyn, hjelpe- og omsorgstiltak for barn som bor utanfor heimen

Pga. pandemien har det vore mest digitale møte i teama. Når det nå blir rom for fleire fysiske møte, vil ein legge opp til at fagteama kan møtast oftare. Reiseavstanden gjer at det likevel ikkje vil bli møte kvar veke. Barneverntenesta disponerer også lokale i Tingvoll og Rindal. Det er etablert vaktsamarbeid med barnevernsvaktene både i Trondheim og Molde.

Personaloversikten viser at dei tilsette i tenesta i hovudsak har barnevernfagleg kompetanse. Mange har lang erfaring frå barnevernet og fleire har relevant vidareutdanning. Tenesta har ein kompetanseplan for 2020/21.

Tenesta hadde i 2020 eit sjukefråvær på 26,68 % i gjennomsnitt. Fleire medarbeidarar har slutta etter omorganiseringa. I praksis har tenesta difor hatt redusert bemanning sidan den vart etablert. Ved utlysingar har dei i liten grad fått søkarar med barnevernfagleg kompetanse eller erfaring frå barnvernarbeid. Sjukefråværet blir følgt opp i eit eige prosjekt og har utvikla seg i riktig retning nå.

Barnevernleiar og teamleiarane utgjer leiinga for barnevernet. Den eine teamleiaren er fast stedfortreder for barnevernleiar. Teamleiarane har ansvar både for fagleg rettleiing og for å leie og koordinere det daglege arbeidet. Dei har og eit overordna ansvar for at saksbehandlinga er i samsvar med lov, forskrift og tenesta sine prosedyrar. Barnevernleiar og teamleiarane har oppmøte på dei kontora der dei opprinneleg hadde arbeidsplassen sin. Dei reiser også mellom kontora for å ha møte og drøftingar.

Det er ein del statistiske skilnader i barnevernsarbeidet mellom kommunane. Informasjon frå SSB og kommunemonitoren viser følgjande:

2021	Innbyggarar 0-17 år 01.01.21	Bekymringsmeldingar i forhold barnebefolkninga	Barn med undersøkingar i forhold til barnebefolkninga
Surnadal	1100	3,1 %	3,0 %
Tingvoll	576	6,7 %	6,3 %
Sunndal	1337	7,6 %	6,5 %
Rindal		2 %	2,8%
Sum tenesta		5,5%	4,8%
Møre og Romsdal		4,5 %	4 %
Landet		5 %	4,6 %

Det er altså relativt fleire meldingar og undersøkingar i Sunndal og Tingvoll enn i Surnadal og Rindal og undersøkingsarbeidet har difor vore skeivt fordelt mellom dei to kontora. Denne skilnaden avspeglar seg også i utvalet av saker som vi har gått igjennom. Vi har gått gjennom dei 20 siste undersøkingane som var gjennomført før tilsynet vart varsla. Nokre av sakene gjaldt familiar med fleire barn. Undersøkingane omfatta såleis 14 familiar.

Arbeidet med undersøkingane

Barneverntenesta har følgjande skriftlege rutinar for arbeidet med undersøkingane:

• Mottak av muntlig bekymringsmelding
• Mottak, registrering og gjennomgang av melding
• Mottak av bekymringsmelding i barneverntjenesten
• Rutiner ved melding om vold eller seksuelle overgrep
• Rutine for barneverntjenestens håndtering av mistanke om vold og overgrep
• Undersøkelse
• Midlertidig vedtak i akuttsituasjoner
• Bruk av startmøte/undersøkelsesmøte i undersøkelser

Rutinane ligg i kommunen sitt elektroniske system og var kjent for dei tilsette. Dei to tenestene har hatt ulik praksis på ein del område før samanslåinga. Det går ikkje fram av rutinane korleis praksis vil bli følgt opp og korrigert dersom rutinane ikkje blir følgt.

Det er etablert eit meldingsteam som består av barnevernleiar, teamleiar og to erfarne medarbeidarar som har møte kvar måndag. Nye meldingar blir registrert i fagsystemet av merkantil medarbeidar før dei blir gjennomgått i meldingsteamet. Når meldinga gjeld kjente saker, blir det lagt vekt på den kunnskapen ein har om familiane frå før. Når saka gjeld familiar med fleire barn, blir det alltid vurdert om det må gjerast undersøkingar av alle, sjølv om meldinga berre gjeld eit av barna.

Konklusjonane frå meldingsgjennomgangen blir skreve i eit dokument i fagsystemet.

Leiar for undersøkingsteamet fordeler sakene til saksbehandlarane. Ho har ansvar for å følgje opp arbeidet med undersøkingane. Barnevernleiar er også ofte med når sakene blir overført til undersøking.

Saksbehandlarane har ansvar for å planlegge undersøkinga. Det er ikkje lagt opp til at planen skal godkjennast. I følgje rutinane skal plan for undersøkinga leggast fram for foreldra. Saksbehandlarane nytta dokumentmalen «Undersøkelsesplan». Her skisserte ein i grove trekk kva slags aktivitetar som skulle gjerast i undersøkinga. Foreldra hadde sett dette dokumentet og gjeve skriftleg samtykke til at barnevernet kunne innhente informasjon frå andre instansar. Dette dokumentet var nytta i dei fleste sakene vi undersøkte. Vi fann ikkje skriftlege planar som framstilte konkret kva som skulle gjerast, når det skulle skje og kvifor.

Det skal i følgje rutinane gjerast midtvegsevaluering av undersøkinga enten i teamet eller med teamleiar og drøftingane skal dokumenterast i journalane. Saksbehandlar har ansvar for å planlegge ei slik drøfting midtvegs i undersøkinga. Dette var ikkje kjent for alle vi snakka med. Det vart opplyst at sakene som oftast vart drøfta i ordinære møte i teamet eller i ulike «undervegs-drøftingar». Vi fann slik dokumentasjon i om lag halvparten av sakene. I denne dokumentasjonen gjekk det ikkje alltid fram kva ein hadde drøfta eller kva slags konklusjonar som var trekt.

Fleire tilsette opplyste at det vart dokumentert i sakene dersom det vart gjort endringar av strategien for undersøkinga undervegs. Vi fann ikkje dokumentasjon frå slike «veg-skilledrøftingar» i saker vi gjekk gjennom.

Det var snakka med foreldra i alle sakene. I nokre saker gjekk det relativt lang tid frå barnevernet fekk meldinga til det vart teke kontakt med foreldra. Det var også saker der kontakten med foreldra var svært avgrensa. I tilsynet snakka vi med tre foreldre og eit barn. Desse representerte to saker. Dei opplyste at dei hadde vorte møtt på ein god måte og fått informasjon om kva som skulle skje. Dei vurderte at samarbeidet med barnevernet i hovudsak hadde vore godt.

Alle som vart intervjua hadde ei klar oppfatning av at dei alltid både snakka med barna i undersøkingsarbeidet og vurderte kva som var best for barnet. Det kom fram at denne praksisen ikkje er nedfelt i rutine for undersøkingane og at saksbehandlarane truleg hadde ulik praksis for korleis dei gjorde desse vurderingane. Det vart gjeve uttrykk for at det var behov for meir kompetanse i å snakke med barn. I sakene vi gjekk gjennom var det dokumentert at det var snakka med mindre enn halvparten av barna. Det mangla også vurdering av «barnets beste» i ca. halvparten av sakene. Der det var gjort ei slik vurdering, gjaldt den oftast ein avgrensa del av situasjonen til barnet, ikkje den totale omsorgssituasjonen deira. I dei fleste undersøkingane i familiar med mange barn, var dei avsluttande dokumenta identiske for alle barna. Det gjekk ikkje fram at ein hadde vurdert situasjonen til kvart barn individuelt.

Ein del saker vart avslutta utan hjelpetiltak fordi foreldra ikkje ønska det. I desse sakene fann vi ikkje vurderingar av kva slags konsekvensar mangelen på tiltak ville få for barnet. Vi fann heller ikkje døme på saker som vart henlagt med bekymring.

I følgje rutinane skal sakene oppsummerast i ein sluttrapport. Det var ei felles oppfatning at teamleiar skal godkjenne alle sluttrapportane og at barnevernleiar skal signere alle vedtak som blir fatta. Barnevernleiar signerte på vedtaka og teamleiar på sluttrapportane. Det gjekk fram av intervjua at leiarane i stor grad hadde tillit til at undersøkingane var gjennomført forsvarleg og at innhaldet i undersøkingane i realiteten i liten grad vart kontrollert.

Det vart opplyst at det er saksbehandlar sitt ansvar å sikre at det er samsvar mellom meldinga og konklusjonen i undersøkinga. Det eine kontoret hadde ikkje hadde hatt praksis for å lage sluttrapportar før samanslåinga. Det var sluttrapportar i vel halvparten av sakene vi har gått gjennom, men mange av dei mangla oppsummering av tilhøva som var undersøkt. Over halvparten av sakene mangla ei avsluttande oppsummering av kva ein hadde funne i undersøkinga og korleis barnevernet vurderte dette. Mange av desse sakene var svært alvorlege.

I brev til kommunen den 28.05.21 har vi bede barnevernleiar om nærare informasjon frå arbeidet i fem konkrete og alvorlege saker der det mangla oppsummerande konklusjonar etter undersøkinga. Vi har motteke skriftleg informasjon om dette i brev datert den 31.05.2021. Statsforvaltaren tek informasjonen til etterretning og vil starte tilsyn i to av desse sakene.

«Råd og veiledning» var det mest vanlege tiltaket etter undersøkingane. Det kom fram både i intervju og i saksdokumenta at tenesta ofte nytta dette tiltaket for å «følgje med foreldra» vidare. I andre saker vart tiltaket sett i verk i starten av undersøkinga før den var konkludert. I dei fleste sakene var mål og innhald i tiltaket ikkje konkretisert nærare.

Dokumentasjon

Det gjekk fram i intervjua at dei tilsette hadde forståing både av kva slags informasjon som skulle innhentast og kva slags vurderingar som skulle dokumenterast. Fakta frå arbeidet med sakene var dokumentert fortløpande i journalen, men vi fann berre unntaksvis døme på at interne drøftingar var journalført. Det var eit gjennomgåande inntrykk at korkje innhaldet i drøftingar eller tenesta sine barnevernfaglege vurderingar var dokumentert. Det gjekk også i liten grad fram korleis barnevernet hadde nytta informasjonen som andre hadde gjeve i undersøkinga.

Internkontroll

Alle hadde ei oppfatning av at rutinane for arbeidet med undersøkingane skulle følgjast og at dette var signalisert tydeleg frå barnevernleiar. Det var klart at barnevernleiar og teamleiar hadde kvar sine kontrollfunksjonar i avslutning av undersøkingane. Det kom ikkje fram at dei hadde system for å kontrollere om krav i lovverk eller rutinar blir følgt. Det var heller ikkje innarbeidd systematisk kontroll av at innhaldet i meldingane faktisk er undersøkt når sakene vart avslutta. Dette er stadfesta i barnevernleiar si tilbakemelding den 31.05.21.

Kommunen sitt system for å registrere brot på regelverk og rutinar gjaldt ikkje saksbehandlinga i barnevernet. Alle opplyste at leiinga følgjer med utviklinga i nøkkeltala og purrar om det kan bli avvik på tidsfristar.

Organisering

Det kom fram at 2020 har vore vanskeleg både pga. ny organisering, høgt sjukefråvær og Covid 19. Både dette og den fysiske avstanden mellom kontora, har ført til at ein ikkje har greidd å gjennomføre alle tiltak som var føresett i den nye organisasjonen. Fleire ga uttrykk for at dei difor ikkje har lykkast godt nok med å få ein felles praksis for arbeidet. Fleire opplevde at den nye organiseringa hadde ført til meirarbeid, at ressursane til å følgje opp enkeltsaker hadde vorte mindre og at det hadde vorte meir vanskeleg å kome i gang med undersøkingane så tidleg som nødvendig. Enkelte ga uttrykk for at stort fokus på å halde tidsfristane kan ha gått ut over kvaliteten på undersøkingane.

Covid 19

Dei fleste meinte at dei ordinære aktivitetane i saksarbeidet var gjennomført som før pandemien. Det kom likevel fram at det har vore fleire tilfelle der ein ikkje har gjennomført samtalar og heimebesøk som planlagt. Sidan det har vore mykje sjukdom i tenesta i denne tida, har fleire av medarbeidarane hatt særleg grunn til å ha ein restriktiv praksis. Dette kan ha ført til mindre kontakt og oppfølging av familiane.

4. Vurdering

Arbeidet med undersøkingane

Dei tilsette formidla ei oppleving av at dei skriftlege rutinane vart følgt i arbeidet. I fleirtalet av dei gjennomgåtte sakene avdekte vi likevel arbeidsmåtar på heilt sentrale område som ikkje var i samsvar med rutinane. Sjølv om rutinane var kjente, så var dei altså i mindre grad implementerte i tenesta sin praksis. Etter vår vurdering var arbeidet med undersøkingane difor i for stor grad prega av kvar enkelt sin individuelle praksis.

Meldingsmøtet kvar måndag sikra at alle meldingar vart gjennomgått og vurdert innan tidsfristen i barnevernlova. Den skriftlege dokumentasjonen frå meldingsgjennomgangen konkretiserte både kva barneverntenesta meinte meldinga ga grunn til å tru (hypotese/konklusjon) og i grove trekk kva som dermed måtte undersøkast. Gjennomgangen av meldingane ga difor i hovudsak eit godt grunnlag for å arbeide vidare med undersøkinga. Vi fann derimot ikkje dokumentasjon på at meldingsgjennomgangen vart nytta i planlegging av undersøkinga. Både intervju og saksdokumenta viste at saksbehandlarane berre unntaksvis nytta dette dokumentet.

Etter vår vurdering var skjemaet som vart nytta til planlegging utforma slik at det ikkje kan seiast å vera ein plan. Dette vart også stadfesta i intervju. Vi fann heller ikkje andre dokument der planlegginga av undersøkinga var konkretisert. Undersøkingane var difor truleg ikkje planlagt forsvarleg. Manglande planlegging medfører ein risiko for at undersøkingane blir tilfeldige. Det gjer det også vanskeleg å sikre god framdrift i arbeidet og å vite når det er grunnlag for å trekke konklusjon. Denne svikten har difor truleg stor innverknad for resultatet av undersøkinga. Det er anerkjent som ein god praksis at ein har stopp-punkt undervegs i undersøkingsprosessen både for å evaluere informasjonen ein har fått og for å kunne justere innretninga på arbeidet vidare. Det var ikkje kjent av alle medarbeidarane at det er fastslått i rutinane at det skal vera midtvegs-evaluering og vi fann omtrent ikkje dokumentasjon på at dette var gjennomført. Sjølv om sakene blir drøfta undervegs med kollegaer, er det sannsynleg at dette blir meir tilfeldig enn ei evaluering som er planlagt.

Dei tre foreldra vi snakka med hadde opplevd å bli involvert i undersøkinga. I sakene fann vi varierande dokumentasjon på dette. I nokre saker gjekk det m.a. lang tid før foreldra fekk informasjon om meldinga og om vart teke med i planlegginga av undersøkinga. Det er difor grunn til å tru at ein del foreldre korkje har fått god nok informasjon eller fått medverke i sakene.

Avgjerdene i barnevernet har store konsekvensar og barna må få tilpassa informasjon om alt saka gjeld. Sidan det mangla dokumentasjon frå samtalar med barn og det ikkje var gjort individuelle vurderingar av situasjonen deira i mange saker, er det grunn til å tru at tenesta ikkje har sikra at barna har fått medverke tilstrekkeleg. Dokumentasjonen frå nokre samtalar med barna tilseier dessutan at dei berre delvis vart involvert i dei tilhøva som skulle vurderast. Det mangla også heilskaplege vurderingar av kva som var best for barnet i mange av sakene. Dette tilseier at mange av undersøkingane truleg ikkje er gjennomført i tråd med barn sine rettar i saksbehandlinga. Ein kan heller ikkje sjå bort frå at ein viktig del av grunnlaget for å konkludere undersøkinga dermed også mangla i desse sakene.

Tilsynet har avdekt omfattande manglar når det gjeld avslutningane av undersøkingane. Vi vil særleg peike på at i dei sakene som mangla sluttrapport eller andre oppsummeringar, går det ikkje fram korleis barnevernet har vurdert saka. I mange av oppsummeringane var det ikkje samsvar mellom meldinga og konklusjonen. Dette tyder på at ein ikkje har undersøkt det som meldinga tok opp slik at sakene i realiteten ikkje var undersøkt. Etter vår vurdering gjeld det ca. halvparten av sakene vi har gått gjennom. Dette er brot på grunnleggande reglar i barnevernlova og dermed alvorleg i seg sjølv. Svikten gjev også alvorlege følgjefeil ved at ein etter undersøkinga i praksis korkje har grunnlag for å konkludere med kva som er best for kvart enkelt barn eller med kva slags tiltak som må setjast i verk. Mange av tiltaka etter avslutta undersøking, verka tilfeldige og sto etter vår vurdering korkje i forhold til innhaldet i meldinga eller til funn i undersøkinga. I ein del av desse sakene syntest tiltaket i realiteten å vera ei vidareføring av undersøkinga.

Dokumentasjon

Vi vurderer at dokumentasjonen i mange av sakene var mangelfull. Det gjaldt særleg barnevernet sine vurderingar undervegs og til slutt i undersøkingane. I tillegg var det lite nyansert dokumentasjon om barnet sitt syn på sentrale spørsmål og om korleis tenesta hadde vurdert dette opp i mot andre moment i saka. Heilskapsinntrykket i mange av sakene er difor at dokumentasjonen på dei barnevernfaglege vurderingane var svært mangelfulle. Dei same manglane vart i stor grad påpeikt i tilsynet i 2011 og i 2012 med IK barnevern for Surnadal, Halsa og Rindal og Interkommunal barneverntjeneste Nesset, Sunndal og Tingvoll.

Internkontroll

Tenesta hadde ei klar oppfatning av kven som hadde ansvar for å godkjenne sakene, men det var inga klar forståing av korleis arbeidet skulle kontrollerast. Rutinane for undersøkingane var altså ikkje implementerte og undersøkingsarbeidet vart ikkje kontrollert godt nok. Tilsynet har difor avdekt at tenesta ikkje hadde internkontroll som fungerte for arbeidet med undersøkingane.

Utfordringar

Statsforvaltaren ønskjer til slutt å gje nokre generelle merknader til situasjonen i Indre Nordmøre barnevernsteneste i tillegg til funna i sjølve tilsynet.

Vi har registrert så store variasjonar i tenesta sin praksis at den ikkje framstår einskapleg. Dette har truleg konsekvensar for kvaliteten på arbeidet og det er difor naudsynt at kommunen framover vurderer korleis det kan endrast. Vi vil peike på nokre faktorar som kan verke inn på dette:

Det er store skilnader mellom kommunane når det gjeld talet på meldingar/saker i barnevernet. Statistikken viser at kommunane også skil seg vesentleg frå gjennomsnittet i fylket og landet. Skilnaden synest å vera knytt til dei to opprinnelege tenestene. Vi vurderer difor at det bør undersøkast nærare kva som er grunnen til dei høge tala i Tingvoll og Sunndal og til dei lave tala i Surnadal og Rindal. Det bør også vurderast kva slags konsekvensar dette har for tenesta.

Vi har merka oss at dei skriftlege rutinane ikkje er utforma slik at det går fram at dei gjeld for den nye barneverntenesta. Vi vurderer at det er heilt naudsynt at ein sikrar at ein har skriftlege rutinar for arbeidet som alle er kjent med og som har oppslutning i heile personalgruppa. Vi vurderer også at det bør evaluerast korleis det verkar inn på arbeidsmåtar og samhandling at tenesta er lokalisert på to arbeidsplassar. Covid 19 situasjonen har naturlegvis verka negativt for samordninga mellom dei to tenestene. Etter vår vurdering er det difor ekstra viktig at ein prioriterer dette arbeidet i tida framover og vi er kjent med at barnevernleiar arbeider med dette.

Sjukefråværet i tenesta har vore svært høgt og vi har forståing for at det har fått konsekvensar for arbeidet med undersøkingane. Det er umogleg å sikre forsvarleg praksis i barneverntenesta før denne situasjonen er stabilisert. Vi har merka oss at kommunen har sett inn ein særleg innsats for å endre dette.

5. Konklusjon

Tilsynet avdekte at mange av undersøkingane ikkje var planlagt og at det heller ikkje var gjort ei avsluttande oppsummering med konklusjon. Det var ikkje dokumentert at det var gjort faglege vurderingar undervegs i undersøkinga og at ein hadde innhenta synspunkt frå alle barna. Undersøkingane dokumenterte heller ikkje at ein hadde vurdert barnet sitt syn opp mot andre faktorar i saka og konkludert med kva som var best for barnet. På dette grunnlaget konkluderer Statsforvaltaren med at fleirtalet av meldingane ikkje var undersøkt i samsvar med krava i barnevernlova. Dette er i strid med §§ 1-4, 1-6 og 4-1 i barnevernlova. Det er også i strid med kravet om internkontroll i kommunelova § 25-1 og saksbehandlingsreglane i forvaltningslova § 17.

6. Oppfølging av lovbrota som er avdekt

Tilsynet har avdekt praksis som er i strid med barnevernlova. I møte med leiinga i barnevernet den 02.09.21 vart vi informert om tiltak som vil bli gjennomført for å utvikle tenesta i nær framtid. Vi konkluderte vidare med at kommunen må gjera følgjande endringar før tilsynet kan avsluttast:

• Planar for undersøkingane blir konkretiserte for å sikre at tilhøva som kjem fram i meldingane faktisk blir undersøkt.
• Barnevernet sine faglege vurderingar blir dokumenterte både undervegs og i avslutning av undersøkingane.
• Korleis kvart enkelt barn har vore involvert i undersøkinga blir dokumentert.
• Alle undersøkingar slår fast kva som er best for barnet og korleis dette er vurdert opp i mot andre omsyn i saka.
• Tenesta etablerer tiltak som sikrar systematisk kontroll av praksis i undersøkingane.

Vi avtala vidare at kommunen skal gå gjennom dei 10 siste undersøkingane som er gjennomført innan den 01.03.22 for å kontrollere at tenesta sin praksis er endra på dei påpeikte områda.

Statsforvaltaren ber om å få tilbakemelding både på kva slags tiltak som er sett i verk for å rette lovbrota og om resultatet av kontrollen av sakene innan den 10.04.22.

Med helsing

Liv Aasen (e.f.)
fagleiar

Heidrunn Avdem
seniorrådgivar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet vart sendt 02.03.2021.

Tilsynet vart gjennomført ved Indre Nordmøre barnevernteneste og starta med eit kort informasjonsmøte den 04.05.2021. Vi gjekk gjennom funn frå tilsynet i oppsummerande møte den 06.05.2021. Mange av medarbeidarane deltok i begge møta på teams.

Vi hadde fått tilsendt ein del dokument som vi hadde gått gjennom på førehand og fekk nokre andre dokument i tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått i tilsynet:

• Diverse skriftlege rutinar for arbeidet
• Utlysingstekst – stilling for teamledere
• Informasjon om signering
• Kompetanseplan for ansatte i barneverntjenesten 2020/2021
• Saksframlegg interkommunalt barnevernssamarbeid – godkjenning av utkast til avtale
• Ledelsens gjennomgang HMS, informasjonssikkerhet og fag
• Svar på oppfølging av enkeltsaker den 31.05.21
• Saksdokument frå ei 20 siste undersøkingane etter at tilsynet vart varsla

Følgjande personar vart intervjua og deltok på oppsummerande møte i tilsynet:

Ikkje publisert her

Tre foreldre og eit barn vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå Statsforvaltaren:

rådgivar, Sigrid Nerbø Reiten, revisor
seniorrådgivar, Eli Landrø, revisor
seniorrådgivar, Heidrunn Avdem, revisjonsleiar

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk