Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med Sula kommune sitt arbeid med undersøkingar i barnevernet 2021

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

Statsforvaltaren har gjennomført tilsyn med barneverntenesta i Sula og besøkte kommunen frå 16.02.2021 til 18.02.2021 i samband med dette. Vi undersøkte om barneverntenesta sørgjer for at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tenester. Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

I brev den 27.04.21har kommunen gjeve tilbakemeldingar på den førebelse rapporten og vi har korrigert faktagrunnlaget i tilsynsrapporten i samsvar med dette.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

Tilsynet avdekte manglar i planlegging, gjennomføring og avslutning av undersøkingane og i barneverntenesta sin dokumentasjon av arbeidet. Tilsynet avdekte vidare at barneverntenesta ikkje vurderer kva som er best for barnet i barnevernssakene. Dette er i strid med barnevernlova §§ 1-4 og 4-1.

Kommunen har i tilbakemeldinga den 27.04.202 gjort greie for tiltak som er gjennomført etter tilsynet og som vil bli gjennomført i nær framtid. Statsforvaltaren i Møre og Romsdal vurderer at kommunen langt på veg har retta lovbrota som vart avdekt ve desse tiltaka. Før tilsynet blir avslutta, ber vi kommunen om å kontrollere at tiltaka er implementert i arbeidet og gje tilbakemelding om dette.

1. Tema for tilsynet.

Statsforvaltaren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrar at arbeidet med undersøkingane i barneverntenesta er forsvarleg. Vi har særleg undersøkt om barneverntenesta har

  • planlagt undersøkinga i samsvar med innhaldet i meldinga og eventuelt tidlegare undersøkingar eller kontakt med familien
  • sørga for at innhaldet i undersøkinga, omfanget og framdrifta er i samsvar med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglege og juridiske vurderingar både undervegs og til slutt i undersøkinga
  • konkludert undersøkinga i samsvar med dei vurderingane som er gjort

Tilsynet har omfatta undersøkingar av situasjonen til barn som budde heime da barnevernstenesta fekk bekymringsmeldinga og gjeld altså barn under 18 år som bur i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre utan at barneverntenesta har medverka til det.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Det inneber at Statsforvaltaren har ført tilsyn med korleis kommunen styrer og kontrollerer at barneverntenesta oppfyller dei aktuelle lovkrava i arbeidet sitt.

Barn og foreldre sine synspunkt og erfaringar frå undersøkingane i barnevernet gjev viktig informasjon både om kvaliteten på tenestene og om korleis kommunen praktiserer brukarmedverknad. I dette tilsynet har vi difor også intervjua eit utval av foreldre.

2. Aktuelt lovgrunnlag

Statsforvaltaren har ansvar for å føre tilsyn med den kommunale barneverntenesta etter barnevernlova § 2-3 b. Eit tilsyn er kontroll av om drifta i verksemda er i samsvar med reglane i lov og forskrifter. Krava som er lagt til grunn for dette tilsynet kan oppsummerast slik:

Barneverntenesta har rett og plikt til å undersøke saka når ein vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det ligg føre forhold som kan gje grunnlag for tiltak etter barnevernlova kapittel 4. Formålet med undersøkinga er å vurdere og konkludere om barnet lever i ein omsorgssituasjon som kan gje grunnlag for barneverntiltak. Det er reglar i barnevernlova (bvl.) og i forvaltningslova (fvl.) som set krav til undersøkingane.

Forsvarlege tenester

Det går fram av bvl. § 1-4 at alle tenester og tiltak etter barnevernlova skal vera forsvarlege. Denne regelen har eit heilskapleg utgangspunkt og må tolkast i samanheng med dei andre reglane i lova, for eksempel prinsippet om barnet sitt beste. Saksbehandlingsreglane i barnevernlova og forvaltningslova gjev også rettleiing for kva som er ei forsvarleg undersøking. Bvl. § 1-4 omfattar vidare organiseringa og leiinga av arbeidet og det er nær samanheng mellom dette kravet og kravet i bvl. § 2-3 tredje ledd om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med lovkrava.

Rett til medverknad

Barnet har rett til å bli høyrt i samsvar med bvl. § 1-6. Regelen gjev barn i barnevernsaker ein ubetinga og sjølvstendig rett til å medverke. Retten gjeld både sjølve beslutningsprosessen og i alle forhold som gjeld barnet, ikkje berre når ein skal ta rettslege eller administrative avgjerder. Dette inneber at barneverntenesta har plikt til å legge til rette for at barnet skal kunne medverke og dermed sikre at barnet får oppfylt sin rett til medverknad i undersøkingane. Retten til å medverke i eiga sak inneber ikkje at barnet har plikt til å medverke. Prinsippet om barnet sitt beste heng nært saman med barnet sin rett til å medverke. Formålet med medverknad er at barnet si meining om eigen situasjon skal vere med som ein del av grunnlaget i barnevernet si vurdering av kva som er barnet sitt beste i alle avgjerder under undersøkinga.

Barnet sitt beste

Prinsippet om barnet sitt beste går fram både av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnlova § 104. Barnet sitt beste skal vera eit grunnleggande omsyn i alle handlingar og avgjerder som gjeld barn. I barnevernlova er prinsippet nedfelt i § 4-1 der det går fram at det skal leggast avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Regelen slår også fast at det i denne vurderinga skal leggast vekt på å gje barnet stabil og god vaksenkontakt og kontinuitet i omsorga. Prinsippet utgjer ein sjølvstendig rett for kvart barn. Det skal også leggast vekt på barnet sitt beste når andre lovreglar skal tolkast og prinsippet er ei retningslinje for saksbehandlinga i alle saker som gjeld barn.

Samarbeid med foreldra

Foreldra har sjølvstendige rettar i undersøkingssaker som gjeld dei. Foreldre som er part i saka, har rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet legge fram alle opplysingane som dei får i undersøkinga slik at foreldra kan uttale seg. Barneverntenesta bør også gjera foreldra kjent med andre opplysingar som er av vesentleg betydning for saka i samsvar med fvl. § 17. Etter bvl. § 1-7 skal barnevernet utføre arbeidet sitt med respekt for og så langt som mogleg i samarbeid med barnet og barnet sine foreldre.

Nærare krav til undersøkinga

Barneverntenesta skal sikre at faktum i saka er klarlagt så godt som mogleg før det blir gjort vedtak i saka jf . fvl. § 17. Dette inneber at alle relevante sider av saka må kome fram. Barneverntenesta må vurdere om opplysingane i undersøkinga er riktige.

Barneverntenesta må gjera ei konkret vurdering av innhaldet i meldinga og ev. annan informasjon i saka for å avgjera kor omfattande undersøkinga skal vera. I denne vurderinga er moment som grad av alvor, hast og kompleksitet viktige. Bvl § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkinga skal gjennomførast slik at den er til minst mogleg skade for den saka gjeld. Den skal ikkje vera meir omfattande enn formålet tilseier.

Foreldra eller den barnet bur hos, kan ikkje setja seg i mot at det blir gjennomført ei undersøking ved besøk i heimen, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd. Barneverntenesta kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd. Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntenesta innhente opplysningar i samarbeid med foreldra.

Innhenting av opplysningar fra andre forvaltningsorgan og helsepersonell er omfatta av teieplikta og barneverntenesta må enten ha gyldig samtykke frå foreldra, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller ein lovheimel som gjev unntak frå teieplikta for å innhente slike opplysingar. Barneverntenesta kan pålegge offentlege myndigheiter m.fl. å gje opplysningar som er underlagt teieplikt i dei situasjonane som går fram av bvl. § 6-4.

Barne- ungdoms og familiedirektoratet har den 18.06.20 gjeve ei presisering av vilkåra for at barneverntenesta kan pålegge andre offentlege tenester å gje informasjon som er underlagt teieplikt. Det går fram her at ein både må vise til heimel i barnevernlova, gjera greie for det faglege behovet for slik informasjon og konkretisere kva slags informasjon ein treng.

Undersøkingar skal i følgje bvl. § 6-9 gjennomførast snarast og seinast innan tre månadar. I særlege tilfelle kan undersøkingane utvidast til seks månader.

I brev frå Barne- og likestillingsdepartementet 26. august 2008 tilrår ein at sakene blir vurdert på nytt etter eit halvt år dersom foreldra avviser å ta i mot dei hjelpetiltaka som barnevernet har funne naudsynte etter § 4-4 i barnevernlova. Det er etter dette etablert ein praksis i barnevernet om at saker kan «henleggast med bekymring» og takast opp på nytt om seks månader.

Dokumentasjon

Det er god forvaltningsskikk å sørge for at dokumentasjonen i sakene er tilstrekkeleg og påliteleg, slik at ein kan gjera greie for kva som er gjort i saka og grunngjevinga for dette.

Dokumentasjonsplikta følgjer også av kravet om forsvarlege tenester og plikta til internkontroll. Det går fram av forarbeida til barnevernlova - Prop. 169 L (2016–2017) at dokumentasjonsplikta både omfattar barnevernfaglege vurderingar og dei faktiske tilhøva som ligg til grunn for dei avgjerder og vedtak som skal fattast.

Både avgjerder om å innvilge hjelpetiltak og om å henlegge ei sak etter undersøking er enkeltvedtak etter forvaltningslova, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette inneber at vedtaket skal grunngjevast i samsvar med reglane i fvl. §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a gå fram av vedtaket kva som er barnet sitt synspunkt, kva slags vekt ein har lagt på dette og korleis barnevernet har vurdert kva som er best for barnet i denne saka.

Krav til styring og leiing

Kravet til leiing, organisering og styring er eit viktig element i kommunen sitt ansvar for å gje forsvarlege tenester. I barnevernlova § 2-1 andre ledd, jf. kommunelova § 25-1 er det slått fast at kommunen skal ha «internkontroll med administrasjonens virksomhet for å sikre at lover og forskrifter følges».

Det går fram av bvl. § 2-1 sjuande ledd at kommunen også skal sørge for at dei tilsette som gjennomfører undersøkingar i barneverntenesta har tilstrekkeleg kompetanse til å utføre dette arbeidet på ein forsvarleg måte. Kommunen har ansvar for å gje nødvendig opplæring ved behov.

3. Fakta

Barneverntenesta i Sula er organisert i Tiltakseining for barn og unge (TBU). Lindis Akslen er leiar for avdelinga og Hildegunn Pedersen er ansvarleg kommunalsjef. Susanne Gresdal er barnevernleiar i Sula. Barneverntenesta har totalt 9.45 årsverk. Seks av fagstillingane er knytt direkte til saksbehandlinga av barnevernssakene.

Barnevernleiar vart tilsett i barneverntenesta i Sula i januar 2020. Ho har erfaring frå barnevernsarbeid i andre kommunar frå før. Ho er utdanna barnevernspedagog og har vidareutdanning i arbeid med undersøkingar.

Dei andre tilsette i tenesta har barnevernfagleg kompetanse og erfaring. Mange av dei har relevant vidareutdanning. Den tilsette med lengst erfaring på kontoret, har funksjonen som stedfortreder for barnevernleiar.

Tenesta vedtok i mars 2020 ei organisering med tre team (undersøking, tiltak og omsorg) med to medarbeidarar i kvart team. Denne organiseringa er under utprøving og skal evaluerast.

Dei to medarbeidarane i undersøkingsteamet vart begge tilsett i tenesta i oktober 2020. Ein av desse medarbeidarane har ikkje jobba med barnevern før. Den andre har erfaring frå barnevernarbeid i andre kommunar.

Alle teama har møte kvar måndag og barnevernleiar er med i alle møta. Tenesta har også barnevernmøte for alle tilsette på torsdagar.

I 2020 var det i alt 2321 barn mellom 0 -17 år i Sula kommune. Barneverntenesta hadde ulike tiltak overfor 83 barn pr. 31.12.20. Dette utgjer 2,6 % av barnetalet. Barnevernet hadde omsorga for 18 barn. Det var registrert 157 meldingar dette året. Tenesta avslutta 108 undersøkingar. Det vart konkludert med henlegging i 43 av sakene. Det var brot på tidsfristane i 2 saker i 2020.

Vi har gått gjennom dei 19 siste undersøkingane som var gjennomført da tilsynet vart varsla. Vi har snakka med fem foreldre i saker som nyleg var undersøkt.

Arbeidet med undersøkingane

Barneverntenesta har skriftlege rutinar for arbeidet med undersøkingane. Dette gjaldt m.a

  • Mottak av melding
  • Gjennomgang av melding
  • Undersøkingssaker
  • Samtale med barn i undersøkingsfasa
  • Rutine Sakshandsamar 2
  • Førstegongssamtale
  • Undersøkingsplan
  • Innhenting av opplysningar
  • Undersøking – midt og sluttevaluering
  • Henlegging av undersøking

Rutinane var oppdaterte den 21.01.21. Rutinen for Undersøkingsplan bygger på mal i fagprogrammet ACOS og legg opp til eit skille mellom tema og metode. I rutinen er det skissert 6 tema som kan vera aktuelle i planen. Eit av dette var «Hovudbekymring i meldinga».

Det går fram av rutinane at undersøkinga ikkje skal gjerast meir omfattande enn nødvendig og at plan for undersøkinga skal sendast ut etter førstegongssamtale med føresette. Både midtvegs- og sluttevaluering skal dokumenterast i journalen under «saksdrøft».

Informasjonen i tilsynet tilseier at tenesta i grove trekk arbeidde slik med undersøkingane:

Merkantil medarbeidar registrerte alle nye meldingar i fagprogrammet ACOS. Leiar sjekka dei nye meldingane kvar dag og vurderte om dei gjaldt akutte tilhøve eller om dei kunne vente til første møte i undersøkingsteamet.

Undersøkingsteamet gjekk gjennom alle meldingane i møte kvar måndag. Det vart opplyst at meldingane sjeldan vart henlagt utan undersøking. Den første gjennomgangen av meldingane vart dokumentert i skjemaet «Gjennomgang av melding» med følgjande punkt:

  • Om meldinga
  • Grunngjeving for undersøking/henlegging
  • Konklusjon
  • Fokus i undersøkinga

Skjemaet låg som dokumentasjon i alle sakene. Det gjekk fram her at det var konkludert med at sakene skulle undersøkast og kva som skal vera «fokusområde» eller «tema» for undersøkinga. Det var registrert fleire fokusområde i alle sakene vi gjekk gjennom. «Barnets totale omsorgssituasjon» og «Foreldrenes omsorgskompetanse sett opp mot barnets situasjon» var dei mest vanlege fokusområda i sakene vi gjekk gjennom.

I den første avklaringa sjekka undersøkingsteamet også om sakene har vore undersøkt før og kva som eventuelt var tema da. Over halvparten av familiane i sakene vi gjekk gjennom hadde vore i kontakt med barnevernet tidlegare. Dersom sakene var overført frå andre kommunar, vart det vurdert om det likevel vart naudsynt å undersøke saka på nytt.

Det var ikkje annan dokumentasjon frå denne prosessen enn det som var registrert i skjemaet. Det gjekk til dømes ikkje fram korleis ein hadde vurdert alvoret i meldinga eller kva slags tilhøve ein meinte kunne ligge til grunn. Det var heller ikkje dokumentert kva som var grunngjevinga for val av fokusområde for undersøkinga.

Det skal vera to medarbeidarar i alle undersøkingar. Sidan det var to medarbeidarar i undersøkingsteamet, veksla desse på å ha hovudansvaret i sakene. Dei gjennomførte også nokre undersøkingsaktivitetar åleine.

Det skal lagast plan for undersøkinga etter at ein har hatt første samtale med foreldra. Det vart opplyst i intervju at det dermed ikkje var klart kva som skulle undersøkast før ein hadde hatt den første samtalen.

I alle underssøkingsplanane var det skissert metode for undersøkinga under kvart enkelt fokusområde. Desse var stort sett identiske for alle fokusområda, og var som oftast «samtale med foreldra», «heimebesøk» «samtale med barnet» og «innhenting av informasjon».

Tema som vart registrert i undersøkingsplanen, vart automatisk overført til malen for undersøkingsrapporten. Det vart opplyst at det var teknisk vanskeleg å redigere inn nye tema i rapporten om det skulle bli behov for det undervegs i undersøkinga.

Dei fleste undersøkingane var avslutta med undersøkingsrapportar. Her var det laga ei vurdering under kvart tema som var undersøkt og ein konklusjon som oppsummerte saka og kva slags tiltak det eventuelt var behov for.

Undersøkingsteamet gjekk gjennom status i alle undersøkingane i måndagsmøta og skal i følgje rutinen gjera midtvegsevaluering i alle saker. Dette var i liten grad dokumentert at dette vart følgt opp i sakene vi gjekk gjennom.

Sluttevalueringa skal gjerast i barnevernmøta der alle er til stades. Det vart opplyst at sakene vart lagt fram av den som hadde hatt hovudansvar for undersøkinga. Alle kunne gje synspunkt før det vart trekt konklusjon. Sluttevalueringa vart gjennomført like før fristen for undersøkinga gjekk ut. Det var dokumentert at denne drøftinga vart gjennomført i fleirtalet av sakene. Det gjekk ikkje fram kva ein faktisk hadde drøfta og om drøftingane hadde ført til endringar i vurderinga av saka.

Undersøkingsrapportane var omfattande dokument i alle sakene. Desse var godkjent av barnevernleiar. Ho opplyste at ho ofte ga innspel i sakene i samband med dette og ho hadde mellom anna hatt særleg fokus på at barnet sitt syn måtte kome tydeleg fram i rapportane.

Etter at sakene var undersøkt, vart det laga eit partsbrev til foreldra med «beslutning» i saka. Mange av partsbreva hadde også stort omfang og inneheldt mykje av dei same opplysningane og vurderingane som låg i undersøkingsrapporten.

Over halvparten av sakene som vart gjennomgått i tilsynet vart henlagt etter undersøkinga. I fleire av dei henlagte sakene hadde ein vurdert at det var behov for hjelpetiltak. Dette vart ikkje følgt opp dersom foreldra ikkje ønskte tiltak. Det gjekk fram at ein var uroleg for situasjonen i fleire av sakene sjølv om dei vart henlagt. Det var ikkje gjort ei spesifikk vurderinga av korleis det ville verke for barnet at tiltaket ikkje vart sett i verk og ingen av desse sakene vart henlagt med bekymring.

Det gjekk i hovudsak fram av undersøkingsrapportane kva barnet meinte om situasjonen sin. Barneverntenesta hadde ikkje dokumentert korleis ein hadde vurdert kva som var best for barnet i nokor av sakene.

Dokumentasjon

Barneverntenesta dokumenterte arbeidet med sakene fortløpande i journalen. I intervjua kom det fram at enkelte berre dokumenterte interne drøftingar og telefonsamtalar her mens andre også dokumenterte andre aktivitetar.

Det vart skreve referat frå alle samtalar med foreldra. Desse var utforma som brev til foreldra og utsendt umiddelbart etter samtalen. Referata innheldt både opplysningar som hadde kome fram og korleis ein vurderte situasjonen. Vi fann fleire referat der vurderingane ikkje var knytt til meldinga og det som skulle undersøkast, men gjaldt generelle inntrykk og tolkingar som saksbehandlar gjorde av det som hadde skjedd i samtalen, observasjonar i heimen osb. Vi fann også fleire referat som var stikkordsprega og framsto som uferdige dokument.

I den skriftlege dokumentasjonen fann vi fleire døme på vurderingar som var presentert som fakta. Det var i liten grad dokumentert at det var gjort faglege vurderingar undervegs i undersøkingane.

Medverknad

Det gjekk fram av journalane både at det var snakka med barna i dei fleste sakene og at foreldra var involvert i heile undersøkingsprosessen. Dersom ein ikkje hadde snakka med barna, var dette grunngjeve. Foreldra vi snakka med stadfesta dette inntrykket. Dei hadde i hovudsak opplevd samtalane som gode og hadde mellom anna fått god informasjon i starten av saka.

Fleire av foreldra vi snakka med, ga også uttrykk for at det var vanskeleg å lesa referata frå samtalane. Dei opplevde at det dei hadde sagt og gjort vart tolka og framstilt på ein annan måte her enn dei hadde opplevd i samtalen. Vurderingane i referata vart opplevd som saksbehandlar sitt subjektive syn om ulike tilhøve og ikkje som barneverntenesta si faglege vurdering av det som skulle undersøkast. Foreldra opplevde at undersøkingsrapportane ikkje framstilte foreldra sitt syn, men saksbehandlarane si tolking at dette. Dette gjorde det utrygt for dei å snakke åpent i seinare samtalar.

Sjølv om foreldra hadde teke opp at framstillinga i referatet var feil, vart det ikkje korrigert. Foreldra ga uttrykk for at det var ubehageleg å vite at desse dokumenta faktisk vart liggande i saka for ettertida.

Fleire av foreldra ga uttrykk for at undersøkinga var langt meir omfattande enn det meldinga ga grunn til og at den såleis hadde gjeve dei større påkjenningar enn det som var naudsynt.

Barnevernet si involvering i saka hadde ikkje gjort situasjonen lettare for dei. For enkelte hadde undersøkinga gjeve ulike negative etterverknader.

Opplæring

Tenesta har ikkje noko spesifikk opplæring for dei som er nytilsette. Det vart opplyst at dei hadde fått opplæring gjennom å starte direkte i arbeidet, setja seg inn i rutinane på kontoret og ved å søke hjelp hos dei med lengre erfaring. I tillegg til faste barnevernmøte kvar veke, nytta dei annankvar månad metoden «reflekterande team» for å drøfte vanskelege problemstillingar som dei sto overfor i sakene.

Styring og leiing

Både nye og reviderte rutinar blir gjennomgått på barnevernmøta. Tenesta har ikkje noko system for å kontrollere at rutinar og lovkrav blir følgd ut over fagprogrammet. Kommunen har starta eit arbeid for å utvikle dette nå.

Barnevernleiar har saksdrøft med kvar enkelt saksbehandlar ein gong i månaden. Ho går da gjennom status og framdrift i alle sakene. Ho ga uttrykk for at dette saman med deltakinga i dei andre drøftingane ho er med på, utgjer ein viktig kontroll av arbeidet i tenesta.

Tenesta under pandemien

Etter utbrotet av pandemien starta tenesta umiddelbart samarbeid med skolane for å sikre at barn i ein sårbar situasjon skulle få tilbod. Barneverntenesta gjorde i starten ein del endringar i arbeidet med undersøkingane. Det vart m.a. fleire telefonsamtalar og færre samtalar på kontora. Etterkvart fekk barneverntenesta ei avtale om at dei kunne møte folk på kontora på rådhuset i større grad enn dei andre tenestene. Seinare har dei gjennomført dei fleste planlagte aktivitetane m.a. heimebesøk. Dei vurderer at dei har gjort «det beste» ut av situasjonen, men ser ikkje bort i frå at endringane kan ha svekka kvaliteten på nokre undersøkingar.

Barneverntenesta har registrert mange saker med valdsproblematikk siste haust. Det er uklart om dette er tilfeldige variasjonar eller om det kan ha samanheng med pandemien.

4. Vurdering

Arbeidet med undersøkingane

Undersøkingane skal sikre at barn som lever under forhold som kan vera skadelege får naudsynt omsorg og hjelp. Tiltaka i barnevernet skal vera effektive slik at situasjonen for barnet faktisk blir endra. Undersøkingane må derfor gje treffsikker kunnskap om kva som er behovet til kvart barn slik at ein har grunnlag for å fatte vedtak i samsvar med krava i barnevernlova §§ 1-1 og 4 -1. Den første gjennomgangen av meldingane skal både avklare kor alvorleg meldinga er, i kor stor grad den hastar og om meldinga gjev grunnlag for undersøkingar.

Barnevernssaker er oftast kompliserte. Når barnevernet skal starte undersøkingar, må dei difor vurdere alle bekymringsfulle forhold i meldinga og avgjera kva som må undersøkast. Denne avklaringa skal legge føringar for arbeidet vidare. Det vil variere frå sak til sak kor omfattande denne avklaringa må gjerast. I enkelte saker kan det vera nok å formulere ei enkel hypotese. I andre saker er det fleire forhold og samanhengar som må undersøkast. I ein del saker gjev undersøkinga ny informasjon som gjer at ein må undersøke andre forhold i tillegg til det som kom fram i meldinga.

Barneverntenesta sine rutinar for arbeidet med undersøkingane var oppdaterte og alle sakene var behandla etter ein einskapleg struktur. Meldingane vart gjennomgått og vurdert straks etter at dei var mottekne. Arbeidet i denne fasen avklarte at det var grunnlag for å undersøke saka.

Gjennomgangen ga i liten grad informasjon om kor alvorleg ein vurderte meldinga, kva slags tilhøve det var grunn til å undersøke spesielt eller om det var grunnlag for å henlegge saka utan undersøking.

Det vart skissert kva som skulle vera fokus for undersøkinga, men dette var som oftast svært generelle og omfattande tema. Vi vurderer difor at den første gjennomgangen av meldingane ikkje ga god nok avklaring på kva som skulle undersøkast. Dette er ein alvorleg svikt som gjer at det blir for stort rom både for vidare tolking av meldingane og for å avgjera kva som faktisk skal undersøkast. Risikoen med ein slik praksis er at undersøkingane ikkje blir tilstrekkeleg målretta slik at det kan bli tilfeldig kva som blir undersøkt. Det blir også vanskeleg å kontrollere om undersøkingane har vore tilstrekkelege og presise nok.

Relativt mange av undersøkingane førte ikkje til tiltak. Dette gjev også grunn til å stille spørsmål ved om ei meir systematisk meldingsavklaring kunne ført til at nokre fleire saker hadde vorte lagt bort før det vart sett i gang undersøkingar.

Undersøkingsplanane skisserte også svært omfattande og generelle tema. På same måte som i meldingsgjennomgangen utgjer dette ein risiko for at undersøkinga ikkje blir retta direkte inn mot dei tilhøva som gjev størst grunn til bekymring. Vi merka oss at «hovudbekymring i meldinga» var eit tema i malen for undersøkingsplanane. Avklaring av dette punktet kunne ha spissa undersøkinga tydelegare, men dette var ikkje fylt ut i dei sakene vi gjekk gjennom.

Vi fekk inntrykk av at undersøkingane vart gjennomført nokså likt og i same omfang uavhengig av kva som var innhaldet i meldinga. Dette tyder på at undersøkingane ikkje var godt nok tilpassa til forholda i kvar enkelt sak og styrt av korleis ein vurderte graden av alvor i sakene. Det kan både føre til at undersøkingar ikkje blir presise nok eller til at dei blir meir omfattande enn det meldinga gjev grunn til.

Barneverntenesta nytta ein mal for brev der dei bad andre tenester om informasjon i sakene. Behovet for informasjon var grunngjeve med at ein undersøkte ei barnevernssak. Det var ulik praksis i tenesta for om dette var tilpassa dei konkrete behova for informasjon i kvar sak. Vi fann fleire døme på at det vart bede om meir informasjon enn det meldinga ga grunnlag for å be om. Dette kan ha ført til at undersøkingar har vorte gjort meir omfattande enn nødvendig.

Dokumentasjon

Det var dokumentert «saksdrøft» i dei fleste journalane, men det gjekk sjeldan fram kva som var drøfta, kva slags konklusjonar som var trekt og kvifor drøftingane hadde ført til dei ulike konklusjonane i arbeidet med saka. I dei fleste sakene mangla det difor fortløpande dokumentasjon

om barnevernet sitt arbeid. Det mangla mellom anna gjennomgåande dokumentasjon frå midtvegsevalueringane og andre interne drøftingar. Sjølv om det var dokumentert sluttevalueringar i dei fleste sakene, ga heller ikkje denne i særleg grad informasjon om kva som faktisk hadde vore drøfta. Sidan evalueringa var gjennomført tett inn til tidsfristen for avslutninga av undersøkingane, var det truleg ikkje mogleg å gjera endringar sjølv om evalueringa ga grunn til det.

Formålet med skriftleg dokumentasjon i barnevernssaker er både å sikre at arbeidet i saka er systematisk og at partane skal kunne få informasjon om kva som ligg til grunn for avgjerdene slik at dei kan ivareta sine eigne interesser. Vi vurderer at det var så store manglar i dokumentasjonen i mange av sakene at desse omsyna ikkje blir godt nok sikra i tenesta. Vi merka oss også at fleire av medarbeidarar var usikre på kva som skulle dokumenterast.

Foreldra skal ha riktig og tilpassa informasjon om arbeidet med sakene. Ein måte å sikre dette på, kan vera at dei får tilsendt skriftlege referat frå ulike møte og at ein elles har tett og open dialog med dei. Skal dette fungere i tråd med formålet, må den skriftlege dokumentasjonen utformast slik at dei framstiller relevante fakta knytt til det som er hovudbekymring og fokus i undersøkinga. Eventuelle vurderingar i slike dokument må bygge på eit fagleg grunnlag som er relevant for arbeidet med saka.

Vi vurderer at kontakten med foreldra var grundig dokumentert gjennom referata som vart skreve fortløpande. Vi vurderer også at det i utgangspunktet er god praksis å dokumentere denne kontakten i skriftlege referat og legg til grunn at tenesta gjer dette fordi ein ønskjer open kommunikasjon med foreldra. Dette er ein god intensjon, men krev at ein både tek omsyn til og dokumenterer tilbakemeldingar frå foreldra. Vi har merka oss at fleire av foreldra vi snakka med ikkje opplevde at dei skriftlege referata ga dei trygg og god informasjon. Fleire ga uttrykk for at dei ikkje kjente seg igjen i referata og at referata ikkje vart korrigert når dei tok det opp. Vi trur det kan ha samanheng med at referata i fleire av sakene var unødvendig detaljerte og inneheldt opplysningar som ikkje var relevante for undersøkinga. Vurderingane var prega av å vera saksbehandlaren sine eigne synspunkt og handla om ulike tilhøve som ikkje alltid hadde samanheng med undersøkinga.

Vi vil understreke at dokumentasjonsplikta gjeld dei tilhøva som saka handlar om. Etter vår vurdering førte tenesta sin praksis når det gjeld referata frå møta med foreldra til at undersøkinga vart ei større påkjenning for foreldra enn nødvendig. Dette er i strid med kravet til forsvarlege tenester og undersøkingane i barnevernlova §§ 1-4 og 4-3. Det er dessutan uheldig og i strid med god forvaltningsskikk.

Medverknad

Barn har rett til å bli høyrt i barnevernssakene og barnevernet skal ha gode grunnar til å gjera unntak frå dette. Unntak må i tilfelle både grunngjevast og dokumenterast. Barnevernet hadde snakka med dei fleste barna, men vi merka oss at det i ein del saker ikkje var dokumentert at samtalene gjaldt dei konkrete tilhøva som meldingane tok opp. Dette gjev grunn til å stille spørsmål ved om barna har hatt reell medverknad i enkelte av undersøkingane.

Det var dokumentert at foreldra hadde vore involvert i alle fasar av undersøkingane. Foreldra fekk tilsendt mykje skriftleg dokumentasjon i sakene – både undersøkingsplan, skriftlege referat frå samtalane, undersøkingsplan og partsbrev med beslutning. Omfanget av dokumentasjonen var truleg større enn det som var nødvendig for å sikre interessene deira. Vi vil understreke at også dette skal vera tilpassa tilhøva i kvar enkelt sak og at for mykje dokumentasjon kan gjera det vanskeleg å ha oversikt over saka.

Barnet sitt beste

Ei analyse av barnet sitt beste skal vera innarbeidd i alle saker i barnevernet. Her må dei ulike omsyna i saka vegast opp i mot kvarandre og mot korleis dei verkar inn på situasjonen til barnet i ei konkret heilskapsvurdering. Det var ikkje gjort vurderingar av kva som var barnet sitt beste i nokon av sakene vi gjekk gjennom i tilsynet. Dette er i strid § 4-1 i barnevernlova.

Tenesta hadde ei oppfatninga av at barnet sitt beste vart sikra gjennom at dei hadde snakka med barna og dokumentert i saka kva som var barnet sitt syn. Vi sluttar oss til at dette er ein nødvendig del av vurderinga av kva som er barnets beste, men understrekar at det ikkje er tilstrekkeleg. I mange av sakene vi gjekk gjennom, var det til dømes ein alvorleg mangel at ein ikkje hadde vurdert kva som ville bli konsekvensane for barna når undersøkinga vart avslutta utan hjelpetiltak fordi foreldra ikkje ønska det.

Styring

Barnevernleiar er tett involvert i arbeidet med barnevernssakene. Gjennom møta i undersøkingsteamet, saksgjennomgang med kvar medarbeidar og gjennomgang av alle undersøkingsrapportane, vurderer vi at ho har god oversikt over arbeidet med sakene.

Tilsynet avdekte likevel viktige manglar i styringa av arbeidet. Vi vil spesielt peike på at når meldingsavklaringa gjev så lite konkrete føringar, er det vanskeleg å kontrollere om saka er undersøkt godt nok både undervegs og til slutt i prosessen. Manglande dokumentasjon på kva slags vurderingar og avgjerder barneverntenesta har teke undervegs og til slutt i undersøkinga, gjer det også vanskeleg å kontrollere og korrigere arbeidet og umogleg å etterprøve om arbeidet med sakene generelt har vore forsvarleg.

Tenesta har oppdaterte rutinar for dei ulike arbeidsoppgåvene i arbeidet med undersøkingane. Tilsynet avdekte både at tenesta sin praksis ikkje alltid var i samsvar med desse og at ein ikkje hadde system korkje for å kontrollere at rutinane blir følgt eller for å korrigere praksis. Kommunen sin internkontroll var difor ikkje i samsvar med reglane for dette.

Organisering og opplæring

Barneverntenesta i Sula er i lita teneste og har valt ei organisering der dei same personane både har ansvar for å vurdere meldingane og å undersøke dei. Denne praksisen gjer at nokre få personar får alt ansvar i starten av barnevernssakene og tenesta blir dermed svært sårbar. Dei avdekte manglane i internkontrollen aukar denne risikoen. Vi har merka oss at organiseringa skal evaluerast, og vil oppmode til at de knyter funna i dette tilsynet til evalueringa som skal gjerast.

Å gjera undersøkingar i barnevernssakene er fagleg krevjande arbeid. Vi har merka oss at kommunen ikkje tilbyr systematisk opplæring til dei tilsette som har dette ansvaret.

Barneverntenesta har heller ikkje lagt fram plan for kompetanseutvikling. Vi meiner difor det er grunn til å stille spørsmål ved om kompetansen i undersøking av barnevernssaker er sikra tilstrekkeleg.

Arbeidet med undersøkingane under pandemien

Kommunen synest å ha sikra forsvarleg gjennomføring av undersøkingane under koronapandemien.

5. Konklusjon

Tilsynet har avdekt at korkje den første gjennomgangen av meldingane eller undersøkingsplanane ga konkrete avklaringar på kva som skulle undersøkast i kvar sak. Desse avklaringane må dermed gjerast undervegs i undersøkinga og undersøkingane blir derfor ikkje så planmessige som barnevernlova krev. Undersøkingane vart gjennomført på ein standardisert måte der ein langt på veg gjennomfører dei same aktivitetane uavhengig av innhaldet i meldinga. Tilsynet avdekte difor at undersøkingar av enkelte saker var gjort meir omfattande enn nødvendig og at alvorlege forhold og kompliserte samanhengar i andre saker ikkje var undersøkt godt nok. Desse manglane er i strid både med §§ 1-4 og 4-3 i barnevernlova.

Tenesta sin praksis med referat frå kontakten med foreldra har ført til at undersøkinga i fleire saker vart ei større påkjenning for partane enn nødvendig. Dette er i strid med barnevernlova § 1-4 og § 4- 3, og kravet til god forvaltningsskikk.

Tilsynet har avdekt manglar i dokumentasjonen av det fortløpande arbeidet med undersøkingane.

Tenesta har heller ikkje systematiske aktivitetar for å kontrollere og korrigere eigen praksis. Dette er i strid med god forvaltningsskikk, § 1-4 i barnevernlova og med internkontrollforskrifta.

6. Oppfølging av påpeikte lovbrot

Kommunen har i si tilbakemelding gjort greie for endringar som er gjennomført etter tilsynet i februar. Dei har m.a. både styrka teamet som går gjennom meldingane og endra praksis for dette arbeidet. Det inneber at ein nå både formulerer hypotesar og tydelege fokusområde og lagar plan for undersøkingane i den første gjennomgangen av meldinga. Ein har også innarbeidd at alle undersøkingane blir evaluert midtvegs i møte i heile faggruppa og at denne evalueringa blir dokumentert i journalane. Barneverntenesta si vurdering av kva som er best for barnet blir oppsummert i alle saker uavhengig av kva konklusjonar undersøkinga gjev.

Kommunen har i tilbakemeldinga også skissert ulike utviklingsarbeid som vil bli gjennomført i løpet av 1. halvår 2021. Dei skal m.a. evaluere ulike malar som tenesta nyttar i arbeidet med undersøkingane og utarbeide nye rutinar m.a. for kva som skal dokumenterast i sakene. Ein vil også etablere systematiske tiltak for å kontrollere og korrigere eigen praksis gjennom kommunen sitt kvalitetssystem. Det er også gjort greie for kva slags kompetanseutvikling som vil bli gjennomført i barneverntenesta i 2021 og 2022.

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal vurderer at kommunen ved tiltaka som er skissert i brevet av den 27.04.2021 langt på veg har retta lovbrota som vart avdekt. Før tilsynet blir avslutta, ber vi likevel om at kommunen kontrollerer dei 10 første sakene som er undersøkt etter den 01.08.21 for å forsikre seg om at arbeidet er gjennomført i samsvar med desse krava:

  • Den første gjennomgangen av meldinga gjev føringar for kva som skal undersøkast.
  • Det er laga konkrete planar både for kva som skal undersøkast og korleis det skal gjerast.
  • Plan for undersøkinga er tilpasse tilhøva i kvar enkelt sak.
  • Barneverntenesta har dokumentert sine vurderingar både undervegs og i avslutninga av undersøkinga.
  • Foreldra har fått tilstrekkeleg og tilpassa informasjon frå undersøkinga.
  • Undersøkinga slår fast kva som er best for barnet og dette er vurdert opp i mot andre omsyn i saka.

Vi ber om tilbakemelding frå kommunen sin kontroll innan den 01.10.21.

Med helsing

Liv Aasen (e.f.)
fagleiar

Heidrunn Avdem
seniorrådgivar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet vart sendt 14.12.2020. Tilsynet vart gjennomført i lokala til barneverntenesta i Sula og innleia med eit kort informasjonsmøte 16.02.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 18.02.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Brev frå kommunen den 01.21
  • rutinar for arbeidet med undersøkingane
  • Budsjettkommentar 2021 for tiltakseining barn og unge
  • Årsmelding 2019 – Tiltakseining for barn og unge
  • Dokumentasjon frå arbeidet med undersøkingane i 19 saker

Oversikten nedanfor viser kven av dei tilsette som vart intervjua og kven som deltok på oppsummerande møte:

Ikkje publisert her

5 foreldre vart intervjua i samband med tilsynet.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk