Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar som har ei utviklingshemming i Volda kommune 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Volda kommune frå 18.02.2021 til 22.06.2021. Vi undersøkte om verksemda sørgjer for at bruk av tvang og makt overfor personar som har ei utviklingshemming vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukarane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

Volda kommune sikrar ikkje at alle personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester, då manglande tilrettelegging av tenestene fører til at det vert brukt meir tvang og makt enn det som er nødvendig.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgtenestelova §§ 4-1, 9-4 og 9-5 første ledd
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i hele- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgtenestelova § 4-2

Volda kommune gjennomfører tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar som har ei utviklingshemming, utan at reglane for sakshandsaming i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 er følgd.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgtenestelova 9-7
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§ 6-9, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2

Volda kommune sikrar ikkje at alle tilsette som yter tenester til brukarar som har ei utviklingshemming får tilstrekkeleg opplæring.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgtenestelova § 8-1 og 9-4
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2

Volda kommune sikrar ikkje at alle relevante og nødvendige opplysningar vert dokumentert i brukarane sine journalar.

Dette er brot på:

• Helsepersonellova § 39 og 40, jf. helse- og omsorgstenestelova § 9-10
• Pasientjournalforskrifta § 5-8
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§ 6-9, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innafor dei tema tilsynet omfattar.
• Tiltaka vert fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgd.

Tilsynet vart utført som ein systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar. I systemrevisjonen inngjekk også gjennomføring av eit stadleg tilsyn der kommunen har fått godkjent bruk av eit tvangstiltak. Det vert skreve eigen rapport frå det tilsynet som er unnateke offentlegheit.

For å sikre etterleving av nødvendige smitteverntiltak grunna koronapandemien vart tilsynet gjennomført digitalt. Microsoft Teams vart nytta for å gjennomføre intervju i både systemrevisjon og stadleg tilsyn. Oppsummerande møte vart og gjennomført via Microsoft Teams. På grunn av utfordringar med å samle mange tilsette vart ikkje informasjonsmøte gjennomført. Alle som vart intervjua fekk skriftleg informasjon om føremål med intervju.

Rapporten handlar om lovbrot som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innafor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

• Tenesteytinga skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt.
• Nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gjeve nødvendig rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Krav til forsvarlege tenester og systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber mellom anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Førebygging av bruk av tvang og makt

Kommunen pliktar også å legge forholda til rette for minst mogleg bruk av tvang og makt. Førebygging og avgrensing av bruk av tvang er eit av dei sentrale formåla med reglane i helse og omsorgstenestelova kapittel 9, jf. § 9-1. Arbeidet med førebygging må vere integrert i tenestetilbodet og tenesteytinga, jf. § 9-4 andre punktum.

Sakshandsaming når det er nødvendig å nytte tvang

Når det er nødvendig å bruke tvang og makt i tenesteytinga må reglane for sakshandsaming i helse- og omsorgstenestelova §§ 9-7 og 9-8 følgast.

I helse- og omsorgstenestelova § 9-5 tredje ledd er det skilt mellom skadeavverjande tiltak i nødsituasjonar (bokstav a), planlagte skadeavverjande tiltak i nødsituasjonar (bokstav b) og planlagte tiltak for å dekke brukaren sine grunnleggande behov (bokstav c).

Når kommunen har brukt skadeavverjande tiltak i nødsituasjonar heimla i § 9-5 tredje ledd bokstav a, skal avgjerda skrivast ned straks og sendast til den faglege ansvarlege for tenesta, Statsforvaltaren, verje og pårørende.

Når det er nødvendig å nytte planlagte tiltak etter § 9-5 tredje ledd bokstav b eller c, skal den som er utpeikt som overordna fagleg ansvarleg for tenesta gjere vedtak om det. Vedtaket skal sendast til Statsforvaltaren for overprøving. Vedtaket kan ikkje setjast i verk før det er godkjent av Statsforvaltaren.

I helse- og omsorgstenstelova § 9-7 er det spesifisert kva slike meldingar og vedtak skal innehalde.

Opplæring

Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 og ei plikt til å sørge for at dei tilsette får opplæring. Dette er sentralt for at tenestene skal vere forsvarlege og for å legge til rette for minst mogleg bruk av tvang.

Journalføring

Reglane om journalføring i helsepersonellova kapittel 8 gjeld ved bruk av tiltak etter helse og omsorgstenestelova kapittel 9. Det vil seie at relevante og nødvendige opplysningar om tiltak etter kapittel 9 skal førast inn i pasientjournalen til brukaren. Dersom det ikkje allereie er oppretta pasientjournal for brukaren, må det opprettast ein slik journal. Ein pasientjournal er å rekne som eit behandlingsretta helseregister, jf. pasientjournallova § 2 bokstav d. Reglane i pasientjournallova gjeld derfor for handsaminga av opplysningane i journalen. Journalen skal vere elektronisk, jf. forskrifta om IKT-standardar i helse- og omsorgstenesta § 3.

Etter helsepersonellova § 40 skal journalen innehalde alle relevante og nødvendige opplysningar om brukaren og helsehjelpa, jf. pasientjournalforskrifta §§ 5-8. Journalføring er nødvendig for å vareta rettstryggleiken til brukaren, og for å kunne følgje med på at reglane i helse og omsorgstenestelova kapittel 9 vert følgde. Det inneber at journal må gi ein oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og avgjerder. Nødvendige og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Også for tenester som ikkje er helsehjelp, må det gjerast ein dokumentasjon for å sikre at kommunen si tenesteyting vert forsvarleg og at leiinga kan følgje med på og evaluere tenestetilbodet. Det skal berre være ein journal pr. tenestemottakar.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna dette kunne forventast av ei forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse.
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og vert følgt, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det vert meldt om feil, manglar eller ikkje ønska hendingar.
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det vert arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane vert haldne.

Organisering av helse- og omsorgstenestene til personar som har ei utviklingshemming i Volda kommune

Volda kommune har om lag 10.450 innbyggarar. Dei kommunale bu og habiliteringstenestene er organisatorisk plassert i sektor Helse og omsorg, og er leia av kommunalsjef. Bu- og habilteringstenestene er leia av avdelingsleiar, og delt i 5 seksjonar som kvar er leia av seksjonsleiar. Det er om lag 100 tilsette i eininga, fordelt på 85 årsverk. I tenesta er det ein stor del deltidsstillingar.

Bu og habiliteringstenestene yter tenester til vel 65 personar, der om lag 40 er omfatta av dette tilsynet. Mange av brukarane bur i omsorgsbustadar der dei fleste er plassert nært kommunesentrum.

Barnebustadar og avlastning for heimebuande er samlokalisert. Det bur både barn og vaksne i barnebustaden, og avlastningsbustaden vert nytta av både barn og vaksne samtidig. Omfang av avlastning har auka etter at avlastning/barnebustadar vart etablert. Det er ikkje egne rom for tilsette for gjennomføring av til dømes rapport mellom vaktene, og oppbevaring av pasientinformasjon.

Hamna dagsenter er eit interkommunalt tilbod mellom Ørsta og Volda kommune. Senteret er eit tilbod for personar som har ei utviklingshemming og/eller andre funksjonshemmingar.

Ansvarsliner

Under intervju og av tilsendt dokumentasjon går det fram at det er uklart kven som har dagleg ansvar, fagleg ansvar og overordna fagleg ansvar for ivaretaking av rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt ovanfor einskilde personar med psykisk utviklingshemming jf. helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Det er uklart kven som kan ta avgjerd om bruk av tvang og makt i den dagelege tenesteytinga.

Gjennomføring av tvangstiltak

Det vert opplyst at tenesteytarar nyttar planlagd tvang mot enkelte brukarar. Mellom anna vert det nytta planlagt tvang for å stoppe ikkje ønska åtferd og for å regulere tilgang til mat/drikke eller til eigne eigendelar utan at tvangsbruken er overprøvd og godkjent av Statsforvaltaren.

Det er også gjennomført skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar utan at det er meldt frå om dette til fagleg ansvarleg for tenesta, Statsforvaltaren, verje og pårørande. I enkelte høve er det skrive slike meldingar, men dei er ikkje straks sendt til fagleg ansvarleg for tenesta, Statsforvaltaren, verje og pårørande.

Under tilsynet kom det fram at det vert gjennomført tiltak som inneheld bruk av tvang og makt utan at det er dokumentert i brukar sin journal.

Under tilsynet kom det også fram at det i enkelte tilfelle brukast tvang og makt som følgje av at tenesteytinga ikkje er tilstrekkeleg tilrettelagt for brukarane, mellom anna er ikkje alltid butilhøva tilpassa behova til den enkelte brukar.

Opplæring

I kommunen si kompetanseplan er det lite fokus på kompetansen til tenesteytarar som yter tenester til personar som har ei utviklingshemming. Det er heller ikkje fokus på opplæring om bruk av tvang og makt overfor personar som har ei utviklingshemming.

Det er opplyst at alle tilsette er pålagt å gjennomføre nettbasert kurs. Det er ikkje dokumentert at alle tilsette har gjennomført kursa. Det er uklart kven som skal gi opplæring til nye tilsette, kva opplæringa skal innehalde og korleis det skal kontrollerast at den nye tilsette har tilstrekkeleg kunnskap til å yte tenester til den enkelte brukar. I enkelte tilfelle er opplæringa tilfeldig og avhengig av kven som er på arbeid når den nye tilsette startar.

Det er ikkje lagt til rette for å rettleie dei tilsette på ein systematisk måte. Som følgje av Covid-19 pandemien har kommunen redusert sin interne møteaktivitet utan at det er kompensert for dette på ein annan måte.

Dokumentasjon

Volda kommune nyttar Compilo som elektronisk kvalitetssystem, og Gerica som dokumentasjonssystem for tenestene.

I tillegg til elektronisk pasientjournal (EPJ) har dei fleste brukarane eigne permar der opplysningar om kvar brukar går fram. Opplysningar i EPJ og permane er ikkje alltid dei same.

Ikkje all relevant informasjon om gjennomført tenesteyting vert dokumentert fortløpande i tenestemottakar sin EPJ. Journalane manglar relevante opplysningar om tenestemottakar som til dømes diagnosar og tiltaksplanar. I tillegg er det lite spor av evalueringar av tenesteytinga i EPJ. Det vart og opplyst at det er få datamaskiner tilgjengeleg for tenesteytarane, og at det var ei utfordring å finne tid i løpet av vakta til å dokumentere.

Under tilsynet vart det opplyst at dersom tilsette ikkje har rom for å dokumentere tenestene innafor ordinær arbeidstid, kan dei få kompensert for arbeid ut over ordinær arbeidstid. Dette er i liten grad kjent for dei tilsette.

Under tilsynet vart det og opplyst at det ikkje i alle einingar var lagt til rette med eigne vaktrom der ein kunne opphalde seg uforstyrra og omtale opplysningar som er underlagt teieplikt. Det kom og fram at i enkelte bustader måtte tilsette sitte i fellesareal å gjennomføre rapport og dokumentere i EPJ.

Styringssystem

Kommunen nyttar Compilo som elektronisk kvalitetssystem. Compilo vert i liten grad nytta ut over å melde avvik i tenesteytinga. Det vert i liten grad meldt frå om avvik knytt til bruk av tvang og makt.

For kapittel 9-området i helse- og omsorgstenestelova er det ein perm på kvar tenestestad som gjeld bruk av tvang og makt. Det vart opplyst at det i permen mellom anna skal vere skjema for melding av bruk av skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar og gjeldande regelverk. Denne permen er ikkje kjent for alle tilsette og vert i liten grad nytta.

Leiinga i kommunen har ikkje system for «stikkprøver» i Gerica, for slik å kunne få stadfesta om nødvendige opplysningar vert dokumentert.

Statsforvaltaren (tidlegare Fylkesmannen) i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn i Volda kommune i 2010 med same tema som i dette tilsynet. I tilsynet vart det avdekt to lovbrot:

• Volda kommune sikrar ikkje at alle tenestemotakarar får tenester i samsvar med sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2.
• Volda kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Fleire av dei tiltaka som vert brukt i tenesteytinga inneheld etter Statsforvaltaren si vurdering tvang og makt, jf. Helse og omsorgstenestelova § 9-2. Da både planlagd og ikkje planlagt tvang og makt vert nytta utan at det er ligg føre eit overprøvd og godkjent vedtak, og det heller ikkje er meldt om bruk av skadeavverjande tiltak i ein naudsituasjon, er det brot på sakshandsamingsreglane i Helse og omsorgstenestelova § 9-7.

I tilsynet er det avdekt at kommunen ikkje legg til rette tenesteytinga med minst mogleg bruk av tvang og makt mot den enkelte tenestemottakar, slik det er krav om i Helse og omsorgstenestelova § 9-4. Mellom anna er enkelte bustadar ikkje tilrettelagt for den enkelte brukar sine behov og det vert som følgje av dette nytta meir tvang enn det som er nødvendig.

Opplæring, rettleiing og oppfølging av tenesteytarane er nødvendig for at dei skal kunne gi gode og naudsynte tenester til brukarane, og som eit minimum for å sikre at tenestene er forsvarlege. Vi vurderer at kommunen ikkje gir tenesteytarane tilstrekkeleg opplæring slik det er krav om i Helse og omsorgstenestelova § 8-1, og at dette aukar risikoen for at tenestene ikkje vert forsvarlege. At det i tenesta er mange tenesteytarar med låg stillingsprosent aukar behovet for systematisk opplæring.

I tilsynet er det avdekt at det manglar tiltaksplanar for, dokumentering og evaluering av den faktiske tenesteytinga. Når relevante og nødvendige opplysingar om brukarane, tenesteytinga og tvangsbruken ikkje er dokumentert i EPJ, er det i strid med helsepersonellova § 39, jf. Helse og omsorgstenestelova § 9-10.

Manglar i opplæringa av tenesteytarane, saman med uklare ansvarsliner, manglande planer for og dokumentering av tenesteytinga, gir rom for at tenesteytinga kan bli tilfeldig avhengig av kven som er på jobb. Dette gjer at det vert ein for stor risiko for svikt i tenesteytinga og at den ikkje vert forsvarleg.

Kommunen må sørgje for eit fagleg godt fundert og oppdatert fagsystem som sikrar forsvarleg iverksetting og gjennomføring av tenestene. Dette er fagleg krevjande arbeid som føresett tydeleg fagleg leiing.

Statsforvaltaren vurderer at det er ein gjennomgåande svikt i kommunen sitt styringssystem for å sikre rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor personar som har ei utviklingshemming i Volda kommune. Vi har sett at det sviktar i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenesta som heilheit, men også i dei konkrete tenestene til enkelte brukarar, jf.

Helse og omsorgstenestelova § 4-2. Det at Statsforvaltaren også tidlegare har avdekt tilsvarande svikt viser at styringssystemet ikkje er robust nok.

Samla sett vurderer Statsforvaltaren at svikten som er avdekt i tilsynet er av eit slikt omfang at det er brot på kravet om forsvarlege tenester i Helse og omsorgstenestelova § 4-1.

5. Statsforvaltaren sin konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Lovbrot 1

Volda kommune sikrar ikkje at alle personar som har ei utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester, då manglande tilrettelegging av tenestene fører til at det vert brukt meir tvang og makt enn det som er nødvendig.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgtenestelova §§ 4-1, 9-4 og 9-5 første ledd
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i hele- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgtenestelova § 4-2

Lovbrot 2

Volda kommune gjennomfører tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar som har ei utviklingshemming, utan at reglane for sakshandsaming i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 er følgd.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgtenestelova 9-7
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§ 6-9, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2

Lovbrot 3

Volda kommune sikrar ikkje at alle tilsette som yter tenester til brukarar som har ei utviklingshemming får tilstrekkeleg opplæring.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgtenestelova § 8-1 og 9-4
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2

Lovbrot 4

Volda kommune sikrar ikkje at alle relevante og nødvendige opplysningar vert dokumentert i brukarane sine journalar.

Dette er brot på:

• Helsepersonellova § 39 og 40, jf. helse- og omsorgstenestelova § 9-10
• Pasientjournalforskrifta § 5-8
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§ 6-9, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Statsforvaltaren ber Volda kommune om å arbeide fram ei plan for korleis kommunen vil rette opp lovbrota.

Plana må minimum innehalde:

• Kva konkrete tiltak som skal settast i verk for å rette lovbrota.
• Når lovbrota skal vere retta og kommunen sine eigne fristar for å sikre framdrift.
• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er tilstrekkelege for å rette lovbrota, og sett i verk til rett tid.
• Korleis leiinga i kommunen vil gjennomgå om tiltaka verker som planlagt under vegs og etter at dei har fått virke ei stund.

Statsforvaltaren ber kommunen om å gjere ei risikovurdering om det er tiltak som må prioriterast gjennomført straks.

Vi ber om å få sendt kommunen si plan innan 15.08.2021.

Statsforvaltaren ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Viser til oppsummerande møte der Statsforvaltaren orienterte om at kommunen kan ta kontakt for rettleiing i arbeidet med å rette lovbrota, dersom det er ønskjeleg.

Rapporten er rutinemessig sendt til Statens Helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør

Janne Bjørsnøs
fagleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 18.02.2021.

Samtale via Microsoft Teams med 6 pårørande/verje.

Tilsynet vart gjennomført via Microsoft Teams. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn/observasjonar vart halde 28.04.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, medan andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsdagane. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Delegering til kommunalsjef for helse og omsorg
• Delegeringsfullmakt frå kommunalsjef for helse og omsorg til avdelingsleiar for Bu- og habiliteringstenester
• Oversikt over tilsette seksjon Bømarka
• Oversikt over personell med fast stilling, seksjon Kleppevegen
• Oversikt tilsette Severinhaugen
• Tilsette i Verslavegen
• Personell Blåbærhaugen
• Oversikt over tilsette Hamna dagsenter
• Vedtak om tenester til 42 brukarar
• Stillingsomtale miljøterapeut
• Stillingsomtale miljø/fag/omsorgsarbeidar
• Stillingsomtale assistent
• Arbeidsinstruks primærkontakt
• Arbeidsinstruks tilkallingsvikar/ferievikar
• Kompetanseplan 2021 – 2022, Helse og omsorg
• Sjekkliste for nye medarbeidarar i Bu- og habliteringstenesta
• Velkommen til oss i Bu og habilitering
• Rutiner for
  • Skadeavvergande tiltak
  • Avviksregistrering
  • Skadeskjema
• Risikovurdering Hamna dagsenter
• Informasjon om bruk av tvang og makt hos ein namngjeve brukar
• Tiltaksplan for ein namngjeve brukar
• Melding om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar, datert 14.02.2021
• Melding om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar, datert 18.02.2021
• Melding om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar, datert 28.02.2021
• Melding om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar, datert 28.02.2021
• Melding om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar, datert 02.03.2021
• Melding om gjennomført tiltak etter helse og omsorgstenesteloven kap. 9, datert 04.10.2020
• Melding om gjennomført tiltak etter helse og omsorgstenesteloven kap. 9, datert 20.10.2020
• Melding om gjennomført tiltak etter helse og omsorgstenesteloven kap. 9, datert 16.09.2020
• Prosedyre: Melding om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar
• Avvik registrert i perioden 04.09.2020 til 14.03.2021
• Prosedyre for å trygge brukar og sikre informasjon i Verslavegen 2
• Prosedyre forebygge truslar og vold
• Prosedyre risikoreduserande tiltak i samband med uønska åtferd brukar 2A
• Prosedyre risikoreduserande tiltak i samband med uønska åtferd brukar 2B
• Prosedyre risikoreduserande tiltak i samband med uønska åtferd brukar 2C
• Kommentarar til utkast til rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang o og makt overfor personar som har ei utviklingshemming, datert 18.06.21

Det vart teke stikkprøvar i journalar frå alle seksjonane.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på digitalt oppsummerande møte ved tilsynet:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• fagleiar, Janne Bjørsnøs, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisjonsleiar
• rådgjevar, Sigbjørn Ramsvik Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgjevar, Aase Dyrset Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor I tillegg har rådgjevar Tore Oshaug Tokle delteke i utarbeiding av