Rapport fra tilsyn med forebygging og gjennomføring av skjerming ved Akutt psykisk helse, Hjelset Helse Møre og Romsdal HF

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF og besøkte i den forbindelse Akutt psykisk helse Hjelset fra 08.11.2022 til 11.11.2022.

Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Skjermingsenheten er ikke utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3 i psykisk helsevernforskriften og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som motsetter seg skjerming tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Helseforetaket har ikke etablert praksis for å ha oversikt, evaluere og bruke informasjon fra egen skjermingspraksis som styringsinformasjon og grunnlag for forbedring.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven §§ 1-1 og 4-2, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Skjermingsenhetens utforming og utstyr innebærer risiko for pasientsikkerheten og manglende bruk av pasientinformasjon og evaluering av skjermingspraksis kan innebære at egnede tiltak for å sikre forsvarlig praksis ikke blir iverksatt i tide.

Vi oversendte utkast til rapport 27.01.23 for eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget innen 24.02.23. I telefonsamtale 23.03.23 bekreftet helseforetaket at de ikke hadde kommentarer til rapportutkastet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Overordnede problemstillinger for tilsynet har vært om:

• virksomheten forebygger tvang og sikrer at mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte
• virksomheten tilrettelegger helsetjenesten med respekt for den enkelte pasients integritet og tilrettelegger for medvirkning og selvbestemmelse så langt som mulig
• virksomheten etablerer og gjennomfører skjerming på en forsvarlig måte

 I dette tilsynet med skjerming har vi undersøkt følgende temaer:

• planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming og tvang
• personellets kompetanse
• mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging
• pasientens medvirkning og alternativer til skjerming
• fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter
• evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet
• evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Tilsynet ble gjennomført av et sentralt sammensatt tilsynslag av Helsetilsynet med representant fra Statsforvalteren i Møre og Romsdal.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lovgrunnlag: 

• Lov 15. desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven)
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) §§ 2-2, 3-2, 3-4a og 6-2.
• Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §§ 1-1, 1-4, 3-5, 4-2 og 4-3.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §§ 3-1 til 3-5, jf. psykisk helsevernloven § 1-5.
• Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) §§ 3-5, §§ 15-18 og §§ 27-30.
• Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.
• Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. (pasientjournalloven)
• Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal. (pasientjournalforskriften)

Psykisk helsevernloven (phvl.) hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven og reglene å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. phvl. § 1-1 første ledd andre punktum.

Etter phvl. § 3-5 skal institusjoner være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykiske helsevern, jf. § 2 i psykisk helsevernforskriften. Godkjenning etter § 2 i psykisk helsevernforskriften gis til institusjoner eller avdelinger ved slike institusjoner hvis de oppfyller materielle krav og bemanningskrav i forskriften §§ 3 og 4. 

Plikten til forsvarlig virksomhet

Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven (shl.) § 2-2, er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Beskrivelsene i Helsedirektoratets publikasjoner gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre myndigheter og organer er aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS 1957)
• Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925)
• Pårørendeveileder – Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS-2587)
• Nasjonale faglige råd «Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne», Helsedirektoratet
• Styringskrav og rammer 2022 til Helse Midt-Norge RHF. Oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet
• Styringskrav og rammer 2022 til Helse Møre og Romsdal HF fra Helse Midt-Norge RHF
• Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, Rapport 1-2020, Ukom
• Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet, Rapport 1-2021, Ukom
• Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern, Rapport 2-2021, Ukom
• Skjerming i psykisk helsevern – risiko for umenneskelig behandling – temarapport 2018, Sivilombudet

Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. phvl. § 1-5. «Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og respekten for menneskeverdet», jf. phvl. § 1-1 annet ledd. Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. §§ 1-1 og 4-2.

Ved bestemmelse om skjerming av «pasienten av behandlingsmessige hensyn eller av hensyn til andre pasienter» må det søkes å få pasientens medvirkning. Hvis pasienten motsetter seg skjerming, skal det fattes vedtak og pasienten skal gis anledning til å uttale seg der dette er mulig, jf. phvl. § 4-2 annet ledd 1. pkt.  Pasientens tidligere erfaringer med bruk av tvang skal særlig vektlegges.

Så snart som mulig etter at skjerming - som pasienten motsetter seg - er avsluttet skal tiltaket evalueres sammen med pasienten, jf. phvl. § 4-2 3. ledd. Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan hun eller han opplevde skjermingen og pasientens syn skal journalføres. Formålet er forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet.

Ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten, se rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus, kapittel 2 og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620).

Helseforetaket må sørge for tilstrekkelig personell med nødvendig kunnskap og kompetanse på fagfeltet, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. Personellet må ha nødvendig kunnskap og kompetanse om relevant regelverk og bruk av reglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften.

Krav om at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, innebærer at helseforetaket må ha særskilt oppfølging av institusjonene og avdelingene som er godkjent for tvang i psykisk helsevern.

Lokaler

Det følger av § 3 i psykisk helsevernforskriften at institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern, skal være fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang i kapittel 2 under praktiske råd til hvordan ledelsen må sikre systematisk befaring av lokalene, er det noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll:

• god plass både i pasientrom og fellesarealer
• god oversiktlighet
• pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Helsetilsynet forventer at helseforetaket gjennomgår og vurderer akuttavdelingens fysiske lokaler, tilgang på egnede utearealer og de fysiske rom/enhet som brukes til skjerming opp mot kravet til faglig forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang er et av rådene at systematisk befaring for å gjennomgå lokalene bør gjennomføres årlig.

Statens helsetilsyn forventer at nødvendig vedlikehold løpende blir fanget opp og ivaretatt. Videre forventer Statens helsetilsyn at den årlige gjennomgangen fanger opp behov for nødvendig oppussing og endringer/tilpasninger for å ivareta kravet til faglig forsvarlighet.

Mottak og behandlingsplanlegging

At mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte, er en grunnleggende forutsetning for å forebygge og redusere tvang. Det er viktig at pasienten opplever trygghet og at personale som tar imot er erfarne og trygge i mottakssituasjonen.

Skjerming

Skjerming er ikke et av de formelle tvangsmiddelene regulert i phvl. § 4-8, men etter phvl. § 4-3 andre ledd skal det fattes vedtak hvis pasienten motsetter seg tiltaket eller tiltaket varer over 24 timer, eller 12 timer ved overflytting til skjermet enhet.

Den faglig ansvarlig skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig.

Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. § 4-1 og pbrl. § 3-1 om rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester og ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlige tjenester.

Før det treffes vedtak etter phvl. kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang.

Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Både beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt påfølgende vedtak om skjerming skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes.

Vedtak om skjerming etter phvl. § 4-3 andre ledd skal være skriftlig, nedtegnes uten opphold, og beskrive skjermingens begrunnelse, innhold og formålet med tiltaket. Hvis innhold og formål ikke fremgår av vedtaket må det fremgå av behandlingsplan eller journal.

Skjermingsopplegget for den enkelte pasient skal være planlagt. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes og planen for skjermingsoppholdet skal til enhver tid være oppdatert.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Seksjon Akutt psykisk helse på Hjelset har 12 døgnplasser for akutt hjelp til voksne over 18 år i Nordmøre og Romsdal som trenger akutt døgnbehandling. Seksjonen er en av fem seksjoner i avdeling for sykehuspsykiatri Nordmøre og Romsdal i Klinikk for psykisk helse og rus i Helse Møre og Romsdal HF. Seksjonsleder rapporterer til avdelingssjef og avdelingssjef rapporterer til klinikksjef. Helseforetaket har forsøkt å finne institusjonens godkjenning for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold etter psykisk helsevernforskriften § 2, jf. §§ 3 og 4, men kunne ikke legge denne fram ved tilsynsbesøket.

Seksjonen har om lag 50 årsverk medregnet tre psykiatere, en psykologspesialist og to LIS III psykiatri. Ved tilsynet var det ingen vakante stillinger. Mange av de ansatte har lang erfaring. Ansatte som er ansvarsvakt og skjermingsansvarlig må ha treårig helsefaglig høyskoleutdanning.

Klinikken har prosedyrer for opplæring av nyansatte og rutine for opplæring i lov om psykisk helsevern. Hver seksjon bruker «Kompetanseportalen» for oversikt på opplæring og vedlikehold av kompetanse, jf. EQS 17428 og EQS 38665.

Personellet ved seksjon Akutt psykisk helse gjennomgår et todagers MAP (Mestring i Aggresjonsproblematikk) kurs, med unntak av LIS I som er kort tid ved seksjonen. MAP er et sentralt tiltak ved seksjonen for å forebygge tvang og trene på forsvarlig gjennomføring av tvang. Seksjonen har organisert oppfriskning/trening MAP for ansatte hver torsdag.

Planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming

Seksjonen har prosedyre for bruk av skjerming, jf. EQS 32140. Det fremgår at pasienten har rett til å uttale seg dersom dette er mulig, og at det særlig skal legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang.

Prosedyren er uklar for når og ved hvilke tilfeller det skal fattes vedtak om skjerming ved frivillighet. Helsetilsynet understreker at hvis pasienten har vært skjermet på skjermet enhet mer enn 12 timer skal det fattes vedtak, jf. phvl. § 4-3 andre ledd andre punktum.

Etter prosedyren skal skjermingen vurderes fortløpende, og vedtak om skjerming skal dokumenteres av miljøpersonale i skjermingsprotokoll og i pasientens journal. Vedtaket skal nedtegnes uten opphold. Ansvarlig for vedtaket (faglig ansvarlig) skal signere i skjermingsprotokoll og dokumentere i pasientens journal så snart som mulig og senest påfølgende virkedag. Prosedyren beskriver imidlertid ikke hvordan det skal dokumenters i skjermingsprotokoll og journal ved opphør av skjermingen.

I intervjuene ble det bekreftet at det ved skjerming av pasienter på skjermingsenheten alltid er en skjermingsansvarlig med treårig helsefaglig høyskoleutdanning og at antall miljøpersonell avhenger av antall pasienter og sikkerhetsbehov.

Mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging

Det er laget en felles retningslinje for vakthavende lege i psykisk helsevern i Klinikk for psykisk helse og rus og en felles retningslinje for overlege i bakvakt i psykisk helsevern i Klinikk for psykisk helse og rus, jf. EQS 2388 og EQS 2387.

Pasienten blir tatt imot av LIS I/LIS III/overlege, ev. stud.med. med lisens- sammen med miljøpersonale.

Lege gjennomfører en umiddelbar vurdering av pasientens tilstand og konfererer med overlege ved behov, jf. EQS 2388. Dette ble bekreftet i intervjuene. Bakvakt er tilgjengelig på telefon og kan komme til seksjonen innen 30 minutter.

Tidligere utagering og risikovurdering av vold og selvmordsfare er omtalt i de innkomstjournalene som tilsynet gjennomgikk.

Vakthavende lege vurderer behandlingsbehov, tiltak og restriksjoner. Tilsynets gjennomgang av journaler viser at miljøpersonale oppretter pleieplan med tiltak etter mottaksundersøkelse. Dette ble bekreftet gjennom intervjuer.

Etablering og gjennomføring av skjerming

I de gjennomgåtte 19 journalene av pasienter skjermet i perioden 15. juli til og med 1. november 2022 var de fleste pasientene innlagt etter phvl. §§ 3-2 og 3-3. To var innlagt etter phvl. § 2-1.

Med noen unntak blir det fattet vedtak om skjerming samtidig med innleggelse ved avdelingen. I de gjennomgåtte journalene var det ett vedtak om skjerming etter opphold på avdelingen. Det var også ett eksempel på at vedtak først ble fattet to døgn etter oppstart av skjerming. Ved gjennomgang av 19 journaler fremgår at de fleste pasientene ikke har motsatt seg skjerming.

De fleste av vedtakene om skjerming blir fattet for en periode av 14 dager. Dette ble bekreftet i intervju. Vedtakene om skjerming har korte begrunnelser.

Pasientene får muntlig informasjon om vedtak og klagerett, og det ble opplyst i intervjuene at det gis informasjon til pårørende om vedtak og klagerett. Vedtakene blir lagt i posthylle til miljøpersonalet, slik at de kan overlevere vedtakene og informasjon om klagerett til pasientene, mens helsesekretærene sender vedtak og informasjon om klagerett til pårørende.

Varigheten av skjerming kan være kortere enn lengden som er angitt i vedtaket. Tilsynet fikk opplyst at utgang/tilsyn og skjermingsbehov blir vurdert fortløpende på morgenmøter og etter samtaler med pasientene med utprøving av om pasienten kan være på avdelingen. Det fremgår av skjermingsprosedyren at «Det fortløpende må vurderes om skjermingen skal opprettholdes».

Prosedyren beskriver imidlertid ikke hvordan vurderingen skal dokumenters i skjermingsprotokoll og journal ved opphør av skjermingen. Det er ikke samsvar mellom opplysninger om varigheten av skjerming i journal og varigheten av skjerming i skjermingsprotokoll.

Ved innleggelse på skjermingsenhet blir innramming av pasienten og restriksjoner tilpasset pasientens skjermingsbehov. Videre opplegg og behandling blir fortløpende vurdert, drøftet i morgenmøter, samtaler mellom behandler, miljøpersonale med og uten pasient. Vurderinger av pasientens skjermingsbehov er i det videre forløpet vanskelig å gjenfinne i journalen. Vi har fått opplyst at informasjonsutveksling mellom behandler og miljøpersonale i stor grad foregår muntlig.

Det er tilrettelagt for at pasientene kan gå tur med følge etter spesialistvurdering. I intervjuene blir det opplyst at det til vanlig er kapasitet og at det blir gjennomført turer og aktiviteter med pasientene. Det er tilrettelagt for besøk/kontakt med pårørende mens pasientene er skjermet.

Pasientens medvirkning og alternativer til skjerming

Pasientens synspunkter på innleggelsen, under dette tidligere erfaringer med tvang, og egen tilstand fremkommer i varierende grad i noen av innkomstjournalene.

I journalene som er gjennomgått, er det ikke beskrevet/fremgår ikke vurdering av om lempeligere midler er forsøkt før vedtak om skjerming.

Av intervjuene fremgår at pasientene blir informert muntlig om vedtak og klagerett ved skjerming. Det er usikkert om alle pasienter senere får overlevert det skriftlige vedtaket og informasjon om klageadgang.

Retningslinje for bruk av skjerming etter phvl. § 4-3 viser til § 4-2 tredje ledd og at skjerming skal evalueres sammen med pasienten så snart som mulig etter at det er avsluttet. I de gjennomgåtte journalene var det ikke spor av tilbudte evalueringssamtaler etter skjerming. Det ble i intervjuene bekreftet at pasientene ikke blir tilbudt minst én evalueringssamtale etter skjerming.           

Fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter

Skjermingsenheten/avsnitt ligger i annen etasje med egen inngang, eget mottaksrom og med utsikt og tilgang til stort uteområde.

Skjermingseavsnittet består av tre enheter. De to største enhetene ligger ytterst i hver sin ende av fløyen. En av disse to enhetene har eget soverom, oppholdsrom, bad og røykerom, mens den andre enheten har eget soverom, oppholdsrom, bad og tilgang på røykerom på skjermet avsnitt. Begge oppholdsrommene har TV med sikkerhetsglass, et lite fastmontert bord og sofa/lenestol. Det er ikke mulighet for å oppbevare personlige ting på enhetene. Disse to skjermingsenhetene har bra størrelse.

Den tredje enheten er et pasientrom som ligger mellom de to nevnte skjermingsenhetene. Dette rommet er et ordinært pasientrom med eget bad og tilgang til røykerommet på skjermet avsnitt. For pasient på dette rommet er det på gangen rett utenfor plassert en innebygd TV i felles korridor/oppholdsrom. Dette arealet i felles korridor har gjennomgangstrafikk og er ikke skjermet fra andre skjermede pasienter ved opphold i felles korridor. Vi fikk opplyst at det kan være utfordringer knyttet til bruk av oppholdsrom/korridor når alle tre skjermingsenhetene/rom er i bruk.

Alle soverommene og hver ende av korridorfløyen har store vindusflater med utsyn og innsyn.

Skjermingsavsnittets korridor og pasientrom har et nakent og sterilt preg med kalde farger. Det er lite eller ingenting å hvile øynene på inne med unntak av TV.

Alle skjermingsenhetene/rommet har gardiner på soverommene, slik at det kan skjermes for lys og begrense innsyn utenfra. Vinduene er store med dagslys og utsyn til natur og idrettsplass. På soveromsvinduene er det ikke frostet glass/frostet dekorfolie på nedre del. Lokalene beskrives av de ansatte å være varme og ha dårlig ventilasjon på varme dager.

Vinduene i korridor har frostet glass/frostet dekorfolie på nedre del av vinduet, slik at det er begrenset innsyn fra bakkenivå til skjermingsenhetens fellesarealer med unntak av innsyn utenfra/ovenfra fra byggeplass. Tilsynslaget opplevde byggestøy av mange varianter og lys fra byggeplass til langt på kveld.

Lokalene og møblene er nedslitte. Vedlikeholdet er begrenset til strengt nødvendig vedlikehold i form av reparasjoner og uten oppgraderinger over mange år.

Flere informanter beskriver skjermingsenheten som trist og ikke et sted å bli frisk.  Det er ikke gjennomført regelmessige befaringer for å vurdere forsvarlig utforming og ivaretagelse av pasientenes fysiske og psykiske integritet.

Pasientrommene har mange festepunkter. Ved befaring under tilsynet ble det blant annet observert dusjarmatur, lister, planker foran vinduer og radiatorer, dørhåndtak og nedforet tak som mulige festepunkter.

Under det oppsummerende møte ble det overlevert en prosedyre om Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord ved Klinikk for psykisk helse og rus, med ID: 10459. Det fremgår av denne at: «Døgnseksjoner skal gjennomgås årlig for å identifisere og eventuelt fjerne mulige festepunkter for henging, eller andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet. Aktuelle punkter bør fjernes, ombygges eller tildekkes». Det ble opplyst at slike årlige gjennomganger for å identifisere og eventuelt fjerne mulige festepunkter, ikke ble foretatt ved seksjonen.

Nytt sykehus

Det er under oppføring nytt sykehus på Hjelset. Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR) skal stå klart våren 2025 og vil bestå av et nytt felles akuttsykehus inkludert psykiatri- og habiliteringstjenester. Helseforetaket opplyser at det er planlagt å flytte inn Akutt psykisk helse i siste del av 2024, før hele sykehuset er ferdigstilt. 

Virksomhetens evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

I Styringskrav og rammer 2022 fra Helse Midt-Norge til Helse Møre og Romsdal HF, er ett av målene å forhindre feil bruk av tvang og forebygge tvangsinnleggelser. Tjenestene skal tilrettelegges slik at forebygging av aggresjon og vold understøttes. Målet er ikke operasjonalisert for oppfølgning i helseforetaket.

Helse Møre og Romsdal HF har en strategi for riktig og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern fra 2017, sist revidert desember 2020. Ved tilsynet fikk vi opplyst at denne ikke er i aktiv bruk. Det fremgår av strategien på s. 6 at «Registreringa omfattar tal på vedtak om bruk av de ulike tvangsmidla (§§ 4-3, 4-4 og 4-8) …».

I intervju fikk vi opplyst at seksjonen ikke gjennomfører evalueringssamtaler som kan gi grunnlag for å evaluere egen praksis.

Tilsendte opplysninger om antall skjermingsvedtak i 2021 i skjermingsprotokoll (63) samsvarer ikke med tall på vedtak som hentes fra journalsystemet (155 vedtak).

Seksjonen tar ut tall en gang i året over vedtak, inkludert skjerming, men disse tallene blir ikke vurdert, analysert og brukt i forbedringsarbeid. Framlagt vedtaksoversikt viser at antall vedtak for skjerming er hyppigste vedtakstype etter phvl. kapittel 4. Disse tallene blir ikke vurdert, analysert og brukt i forbedringsarbeid.

Skjermingstall og vurdering av skjermingspraksis er ikke etterspurt og vurdert av foretaket. Tilsynet har ikke mottatt informasjon om arenaer som analyserer og vurderer skjermingspraksis.

Helseforetaket har innført MAP (Møte med Aggresjonsproblematikk), som et viktig element for å forebygge tvang, men helseforetaket har ikke tiltak for å måle effekt av MAP og har ikke informasjon om MAP innvirker på bruken av tvang.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Tjenestene og tiltakene skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres ved behov.

Psykisk helsevernloven hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. § 1-1.

Både målet om å forhindre feil bruk av tvang i styringskravene til helseforetaket og helseforetakets strategiske plan med beskrivelse av systematisk registrering på bruk av tvang, gir retning og innhold for å registrere og utvikle bruk av informasjon om tvang for å analysere, forhindre og forebygge feil bruk av tvang. Kvalitetsmålet er imidlertid ikke operasjonalisert og den strategiske planen er ikke i aktivt bruk. 

Helseforetaket har innført opplæring i MAP (Møte med Aggresjonsproblematikk) for å forebygge tvang og gjennomføre tvang på en riktig måte når dette er nødvendig, men helseforetaket har ikke tiltak for å måle effekt av MAP og har ikke informasjon om MAP innvirker på bruken av tvang.

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølgning av helseforetakets arbeid med forebygging av tvang og arbeid med å forhindre feil bruk av tvang. Helseforetaket har ikke sørget for å ha oversikt over bruk av skjerming og bruk av tvangsmidler for å bruke dette systematisk sammen med annen informasjon. Helseforetaket har heller ikke sikret at pasientene tilbys evalueringssamtaler for å styrke den enkelte pasients sikkerhet ved senere behov for tvang. Framlagte opplysninger fra seksjonen viser at skjerming er den hyppigste vedtakstype etter phvl. kapittel 4.

Det er planlagt at Seksjon Akutt psykisk helse, Hjelset skal flytte inn i det nye sykehuset i slutten av 2024. Statens helsetilsyns vurdering av om skjermingsavsnittet er tilfredsstillende fysisk utformet og materielt utstyrt slik at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas, må imidlertid ta utgangspunkt i dagens forhold og situasjon.  I perioden frem til innflytting i nybygget vil det være mange pasienter som blir skjermet i skjermingsavsnittet. Bygningene er gamle og skjermingsenhetens korridorer og pasientrom har et nakent og sterilt preg med kalde farger. Lokalene og møbleringen er nedslitt, og det er mange festepunkter. Samlet sett er ikke skjermingsavsnittet tilfredsstillende fysisk utformet og materielt utstyrt slik at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. 

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølgning av materielle krav til tilfredsstillende skjermingsmuligheter og sikkerhet. Det er ikke gjennomført regelmessige befaringer for å vurdere forsvarlig utforming og ivaretagelse av pasients fysiske og psykiske integritet og for identifisering og eventuelt fjerning av mulige festepunkter for henging, eller andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasientenes sikkerhet.

5.  Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Skjermingsenheten er ikke utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3 i psykisk helsevernforskriften og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som motsetter seg skjerming tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Helseforetaket har ikke etablert praksis for å ha oversikt, evaluere og bruke informasjon fra egen skjermingspraksis som styringsinformasjon og grunnlag for forbedring.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven §§ 1-1 og 4-2, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6.  Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket gjør for å rette påpekte lovbrudd.

Lokaler

Statens helsetilsyn legger til grunn at det bygges nytt sykehus på Hjelset, men frem til innflytting i nytt sykehus vil mange pasienter bli skjermet i dagens skjermingsenhet.

Helsetilsynet forventer at helseforetaket gjennomfører en befaring av lokalene i tråd med klinikkens prosedyre om fysisk sikring av døgnenheter for forebygging av selvmord og at foretaket følger opp at dette gjøres årlig i tråd med prosedyren..

Helsetilsynet forventer at helseforetaket sikrer at slike befaringer for å identifisere mulige festepunkter for henging og andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet, gjennomføres regelmessig både i dagens bygningsmasse og i fremtidig bygningsmasse.

Helsetilsynet forventer også at foretaket følger opp befaringen og fjerner, ombygger eller tildekker aktuelle punkter, jf. foretakets prosedyre.

Videre forventer Helsetilsynet at helseforetaket gjennomfører enklere oppussing av skjermingsenheten med vekt på varmere farger og bruk av for eksempel bilder/tapetbilder samt frosting eller dekorfolie på nedre del av vinduene.

Helsetilsynet ber om å få oversendt rapport fra befaring og redegjørelse for videre håndtering av mulige festepunkter for henging eller andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet, innen 20. juni 2023.

Vi ber også om en redegjørelse for hvordan foretaket vil følge opp at slike befaringer gjøres årlig i tråd med prosedyren.

Videre ber vi om bekreftelse innen samme tidspunkt 20. juni 2023 om at helseforetaket har gjennomført eller vil gjennomføre en enklere oppussing av skjermingsenheten.

Evalueringssamtale

Helsetilsyn forventer at helseforetaket sikrer at pasienter som motsetter seg skjerming og andre tiltak etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje og fjerde ledd, tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt. Og at foretaket periodisk gjennomgår journaler for å sjekke at pasientene blir tilbudt slike evalueringssamtaler.

Vi ber om at resultatet av slike journalgjennomganger og vurderinger av resultatet månedlig blir rapportert til Statens helsetilsyn. Første gang for mai måned med rapporteringsfrist 20. juni 2023 og frem til praksis er endret i samsvar med loven.

Oversikt og evaluering av egen praksis som styringsinformasjon og grunnlag for forbedring

Helsetilsynet forventer at helseforetakets ledelse sikrer oppfølgning av arbeidet med forebygging av tvang, og at ledelsen følger opp gjennomføring av evalueringssamtaler, tall for skjerming og annen tvang på en systematisk måte. Dette kan for eksempel gjennomføres ved at foretakets ledelse følger opp at dette skjer månedlig på klinikk/avdelingsnivå med tilhørende analyser og diskusjoner og at det blir satt inn tiltak ved behov og ubegrunnet variasjon.

Helsetilsynet viser også til at foretaket har en Strategi for riktig og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern fra 2017, sist revidert desember 2020, men som ikke er i aktiv bruk. Helsetilsynet ber om en redegjørelse for hvordan helseforetaket vil arbeide systematisk for å sikre riktig og redusert bruk av tvang, herunder hvordan ledelsen vil sikre at det systematisk blir gjennomført evalueringssamtaler.

Fristen for denne redegjørelsen er 1. september 2023.

For rapportering om befaring og oppussing av lokaler mv, og første journalgjennomgang av evalueringssamtaler er fristen 20. juni. 2023

Med hilsen

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Pål Børresen
seniorrådgiver

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022-2023 Skjerming i akuttavdelinger for psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk