Rapport etter tilsyn legemiddelhandtering Molde kommune, Glomstua omsorgssenter 2022

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med Molde kommune og besøkte i den forbindelse Glomstua omsorgssenter, avd. Bjørsetstua frå 14.03.2022 til 16.03.2022. Vi undersøkte om Glomstua omsorgssenter sørger for at legemiddelhandteringa er utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Statsforvaltaren har konkludert med følgande lovbrot:

Molde kommune, ved Glomstua omsorgssenter sørger ikkje for at legemiddelhandteringa er i tråd med gjeldande regelverk.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4-2 første ledd, jf. Legemiddelhandteringsforskrifta § 4 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 6-9.

1.    Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte Statsforvaltaren om Glomstua omsorgssenter i Molde kommune sikrar at legemiddelhandteringa er i tråd med gjeldande lovverk.

I tilsynet har vi sett nærare på kommunen si legemiddelhandtering. Krava til legemiddelhandtering i helse- og omsorgstenestene følger mellom anna av Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (Legemiddelhandteringsforskrifta). Glomstua omsorgssenter har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet fekk kommunen eit skjema med spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa.

Kommunen sin eigenkontroll er ein del av grunnlaget for vidare undersøkingar under tilsynet.

Statsforvaltaren har undersøkt om Glomstua omsorgssenter har

• eit styringssystem som sikrar at pasientar som har vedtak om langtidsopphold ved omsorgssenteret og får bistand til legemiddelhandtering, får nødvendig oppfølging når det gjeld bruk av legemiddel
• avklart organisering, mynde og plassering av ansvar på området og om det er kjent for dei tilsette
• gjort ei vurdering av kor det er risiko for svikt i dei ulike delane av legemiddelhandteringsprosessen
• prosedyrer for melding og handtering av avvik på området
• sikra at tilsette med oppgåver på området har nødvendig kompetanse og delegasjon
• nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering
• undersøkt om prosedyrane blir evaluert og korrigert ved behov, og om dei ulike delane i legemiddelhandteringa blir dokumentert
• sikre at pasientane sine legemiddelopplysningar er oppdaterte ved innlegging og utskriving, samt ved flytting internt i verksemda

Vi har og undersøkt om leiinga ved Glomstua omsorgssenter sikrar at prosedyrer i legemiddelhandteringa blir følgt.

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Regelverk som regulerer områda for tilsynet:

• Lov av desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukarrettslova)
• Lov av juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kommunen skal legge til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Dette kravet om å legge til rette må bli sett i samanheng med helsepersonellova §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering.

Etter helse- og omsorgstenestelova § 2-1 gjeld helsepersonellova for alle som gir tenester etter helse- og omsorgstenestelova.

Ifølge legemiddelhandteringsforskrifta § 4, sjette ledd skal verksemdsleiar sørge for at prosedyrer/rutiner i verksemda sitt internkontrollsystem bygger på gjennomførte risiko- og sårbarheits vurderingar (ROS). Det må gjennomførast ei systematisk kartlegging av kva risiko som finns i verksemda innan legemiddelhandteringa. Ein slik gjennomgang vil gi eit grunnlag for å iverksette forebyggande og skadereduserande tiltak. Det vil og vere ei hjelp til prioritering av tiltak.

For å legge til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 bokstav d. Av same lov § 8-1 har kommunen ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg og vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgtenesta § 6 bokstav f, der kommunen skal ha oversikt over medarbeidarane sin kompetanse og behov for opplæring.

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at pasientane får moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må difor legge til rette for at pasientar får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i sakshandsamingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukarrettslova § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gi og få informasjon. Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og bli gitt på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt skal dokumenterast i brukar sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2 a.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i følge helsepersonellova §§ 39 og 40. I Pasientjournalforskrifta går det fram kva for opplysningar journalen skal innehalde.

Journalen må gi ei oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og avgjerder. Nødvendige og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Det skal berre vere ein journal pr. tenestemottakar.

Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf. helse- og omsorgstenestelova kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4.

Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan vere relatert til legemiddelbehandling.

Dei tilsette må vere i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i pasienten sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følge med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for pasienten vere kjent med den enkelte sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gi ei oversiktleg og samla framstilling av pasienten sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgast opp, både når det gjelder legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

3.    Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Molde kommune fekk frå 1.1.2020 nye grenser då tidlegare Molde kommune blei slått saman med Midsund og Nesset kommune. Per 4. kvartal 2021 hadde Molde kommune 32.002 innbyggarar.

Kommunen sine tenester er delt i seks sektorar. «Sektor for helse og omsorg» er organisert i fem einingar som er leia av kommunalsjef. Eining for «Omsorgssenter og omsorgsdistrikt» har åtte omsorgsdistrikt, og Glomstua omsorgssenter ligg i Glomstua omsorgsdistrikt, som er leia av einingsleiar og sjukepleiefagleg leiar. I Glomstua omsorgsdistrikt ligg Glomstua omsorgssenter, Glomstua dagsenter for eldre, Nobel bufellesskap, Godtfred Lies plass bufellesskap og heimetenesta.

Tilsynet blei gjennomført ved Glomstua omsorgssenter, avd. Bjørsetstua. Bjørsetstua har 21.33 årsverk, fordelt på 40 tilsette.

Ansvar og mynde

I intervju kom det fram at det er

• uklart for tilsette korleis ansvar, oppgåver og mynde i legemiddelhandteringa ved Glomstua omsorgssenter er fordelt.
• uklart for tilsette kven som er hovudansvarleg/ verksemdsleiar for

Sjukeheimslegen er utpeika som fagleg rådgjevar i høve legemiddelhandteringa. Dette er kjent for tilsette.

Glomstua omsorgsdistrikt har «Beskrivelse av intern ansvar- og oppgavefordeling vedrørende legemiddelhåndtering» for einingsleiar, sjukepleiefagleg leiar, avdelingssjukepleiar/leiar, sjukepleiar/vernepleiar og helsefagarbeidar/hjelpepleiar, datert 1.1.2022.

Det er ikkje utarbeidd funksjonsbeskriving/stillingsbeskriving for dei ulike stillingane/funksjonane i helse og omsorgstenesta. Dette er kjent for kommunen og er under utarbeiding.

Risikovurdering

Molde kommune har utarbeidd ei overordna risiko og sårbarheits analyse, der legemiddelhandtering ikkje er omtalt. I «Lokal rutine for legemiddelhåndtering – sykehjemmet» er det opplyst at meldte avvik skal oppsummerast og er utgangspunkt for risikovurderingar.

I tilsynet kom det fram at det ikkje er gjennomført ei risiko- og sårbarheits vurdering av legemiddelhandtering verken i kommunen, eller lokalt ved Glomstua omsorgssenter. Det kom og fram at tilsette manglar kompetanse på gjennomføring av risikovurdering.

I Glomstua omsorgssenter si eigenvurdering av praksis i legemiddelhandteringa den 12.01.2021 blei det avdekt at det ikkje var gjennomført ei risikovurdering på dette området.

I samband med tilsynet blei kommunen beden om å gjennomføre ei «Kartlegging av kommunen si legemiddelhandtering i helse og omsorgstenestene i Molde kommune». I den kartlegginga går det fram at Glomstua omsorgssenter har eige rom som er eigna for tillaging av medisin. Det kom og fram at det ikkje er gjennomført ei sårbarheits- og risikovurdering for å sikre fagleg forsvarleg tillaging av legemiddel. Det går ikkje fram om det er utarbeidd prosedyre som sikrar forsvarleg bytte mellom byttbare legemiddel, samt kva kompetanse den som skal utføre bytte skal ha.

Delegasjon legemiddelhandtering

Alle tilsette har gjennomført NHI sitt legemiddelkurs.

Kommunen har ei liste «Delegering til syke- og vernepleiere ift legemiddelhåndtering» og «Delegering til hjelpepleier, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere ift legemiddelhåndtering», med oversikt over kven som har gjennomført kurs i legemiddelhandtering, og på bakgrunn av det har fått delegert mynde til legemiddelhandtering.

Felles «godkjenningslister» skal oppdaterast kvart halvår, den 1.3. og 1.9. Desse oversiktane var ikkje oppdaterte ved tilsynet 14.3.2022.

Tilsette som handterer legemiddel får opplæring og gjennomgår ei individuell vurdering basert på utdanning og personleg kvalifikasjonar. Innhaldet i vurderinga av personlege kvalifikasjonar hos den enkelte går ikkje fram av mottatt dokumentasjon.

Det er skjema for individuell delegasjon til assistentar, men ved Bjørsetstua er det ingen av assistentane som har oppgåver i legemiddelhandteringa. I tilsynet kom det fram at avdelingsleiar ved den enkelte tenestestad skal gjere den endelege anbefaling til verksemdsleiar om hjelpepleiar/omsorgsarbeidar/helsefagarbeidar, skal stå på gjeldande liste over dei som fyller kravet til handtering av legemiddel.

Opplæring og kompetanse

I tilsynet blei det opplyst at nytilsette må gjennomgå e-læringskurs i legemiddelhandtering. Det skal gjentakast minimum kvart 3. år.

I følge «Retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere» er det klare krav til kva opplæring dei skal ha ved tilsetting.

Mellom anna står det at

• «Virksomhetsleder har dokumentert gjennomført konkret vurdering av helsepersonellets utdanning, tilleggsutdanning, opplæring og yrkeserfaring».
• «Dokumentert gjennomgått opplæring ved hvert tjenestested i praktiske rutiner ved legemiddelhåndtering (inkl. journalføring) tilpasset helsepersonellets kompetansenivå ved oppstart og senere ved behov».
• Ved resertifisering kvart år skal leiar gjere ei vurdering om tilsette skal gjennomgå eit oppfriskingskurs eller eit nytt grunnkurs.

I følge «Retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering for sykepleiere og vernepleiere» skal leiar

• gjere ei vurdering av nytilsette om dei skal gjennomføre eit grunnkurs eller oppfriskingskurs
• vurdere om tilsette ved resertifisering kvart år skal gjennomgå eit oppfriskingskurs eller nytt grunnkurs.

I tilsynet kom det fram at desse individuelle vurderingane i varierande grad vert følgt opp av leiar.

Overordna prosedyre for legemiddelhandtering i Molde kommune viser til at når tilsette har gjennomgått og bestått e-læringskurs, samt gjennomgått praktisk opplæring ved aktuell tenestestad, kan hjelpepleiar, omsorgsarbeidar eller helsefagarbeidar sertifiserast. I tillegg kan dei få delegert mynde til å dele ut ferdig istandgjorde legemiddeldoser frå dosett/beger/Multidose, og administrere spesifikke injeksjonar.

Det er utarbeidd sjekklister for gjennomført og dokumentert opplæring i legemiddelhandtering for kvar yrkesgruppe og studentar ved omsorgssenteret.

I intervju kom det fram at legemiddelhandteringsforskrifta i varierande grad er kjent for tilsette.

På «midtrapporten» blir det informert om dei ulike diagnosane til pasientane, samt verknad og biverknad av legemidlane. I tilsynet kom det fram at Bjørsetstua ikkje har system og praksis som sørger for at alle får nødvendig opplæring i dei ulike diagnosane som pasientane har. Det er heller ikkje praksis at alle tilsette får opplæring om verknad og biverknad av legemidlane.

Det er planlagt avdelingsmøte kvar månad, men i 2021 var det gjennomført berre fem møte.

Glomstua omsorgssenter har innført Multidose. I intervju kom det fram at det ikkje er gjort ei risikovurdering før oppstart. Alle tilsette har ikkje fått opplæring og det er ikkje utarbeidd nye rutinar før oppstart. Det blei opplyst om at det var sett ned ei arbeidsgruppe som skal jobbe med dette.

I tilsynet kom det fram at det ved Glomstua omsorgssenter ikkje er praksis for gjennomgang av prosedyrer, for slik å kunne vurdere om dei er hensiktsmessige, og om dei blir nytta.

Dokumentasjon

Molde kommune nyttar Gerica som elektronisk pasientjournalsystem (EPJ).

I «Lokal prosedyre for legemiddelhåndtering- sykehjemmet» er det opplyst at tilsette skal dokumentere for «ikkje utdelt medisin» i Gerica, dersom aktuelt/om medisin ikkje vert gitt. I praksis blir det dokumentert i EPJ at medisin er «gitt, etter liste». Det kjem ikkje fram når medisin er gitt, berre tidspunktet når det er dokumentert i pasienten sin journal. I lokal prosedyre og i legemiddelliste i Gerica er det ulike tidspunkt/intervall for når medisin skal gis. Til dømes går det fram av «Lokal prosedyre for legemiddelhåndtering- sykehjemmet» at morgonmedisin skal gis 09.00, og i EPJ er det opplyst eit intervall frå kl. 08.00- 12.00. Tidspunkt for gitt medisin til natt, blir i hovudsak dokumentert.

I tilsynet blei det opplyst at avdelingsleiar har dagleg gjennomgang av EPJ, og kontrollerer mellom anna om effekt av eventuell medisin er ført i journal. Dette på bakgrunn av funn ved kommunen sin stikkprøvekontroll frå oktober 2021.

I følge «Lokal prosedyre for legemiddelhåndtering- sykehjemmet» skal det vere to som signerer ved injeksjon. Ved gjennomgang av EPJ kom det fram at det i liten grad var gjennomført.

Ved gjennomgang av EPJ blei det avdekt at det ikkje er dokumentert i Gerica kvifor eventuell medisin blir gitt. Manglande dokumentasjon på kvifor eventuell medisin blir gitt, blei også avdekt i kommunen sin stikkprøvekontroll i oktober 2021.

Kommunen sin stikkprøvekontroll i oktober 2021 viste at

• Effekten av eventuell medisin som pasient fekk, ikkje blir
• Det blir ikkje dokumentert kvifor eventuell medisin er
• Når pasienten får injeksjonar blir det ikkje alltid signert i EPJ av to

Dette blei og stadfesta i Statsforvaltaren sin gjennomgang av ni pasientjournalar.

Avvik

I tilsynet kom det fram at leiarane ved Glomstua omsorgssenter oppmodar tilsette til å melde avvik ved feil i legemiddelhandteringa. Tilsette melder avvik når feil blir gjort.

Faste tilsette har opplæring i Compilo og er kjent med kvar dei skal skrive avvik og kva som skjer vidare i oppfølginga av avvika. Leiar gir tilbakemelding til tilsette etter at det er meldt avvik. Meldte avvik blir tatt opp i avdelingsmøte og på «midtrapport».

I intervju kom det fram at avvik i liten grad blir nytta i evaluering og korrigering av rutinar/prosedyrar ved Glomstua omsorgssenter.

Ved synfaring av medisinrom blei det avdekt at «Rutiner medisinrom» ikkje alltid er følgt. Til dømes blir ikkje rutine for kontroll av temperatur i kjøleskap og reinhald følgt opp med dei intervall som går fram i rutina. Rekneskap for A og B preparat var ikkje ajourført.

Sjukeheimslegen gjennomfører systematisk legemiddelgjennomgang.

Brukarmedverknad

I samtaler og ved gjennomgang av EPJ kom det fram at pasientar og pårørande i liten grad er involverte i legemiddelhandteringa før oppstart og/eller ved endring av medisin. Informasjon om legemiddel blir i liten grad gitt utan at dei etterspør det.

Prosedyrar

Compilo er kommunen sitt kvalitetssystem, der rutinane er lagt.

Kommunen har integrert VAR i Gerica, som er ein database med oppdaterte prosedyrar og nyttige funksjonar for bruk i praksis.

I kartleggingsskjema frå Statsforvaltaren svarar Glomstua omsorgssenter at dei har prosedyre for risikovurdering og at ei slik vurdering er gjort. Ved gjennomgang av Molde kommune si risiko og sårbarheits analyse er ikkje legemiddelhandtering tema og risikovurdering er ikkje gjennomført.

Molde kommune har felles «Overordnede retningslinjer vedrørende legemiddelhåndterings- prosessen innen Helse og omsorg». I tråd med retningslinja har Glomstua omsorgssenter utarbeidd sin lokale prosedyre, men den er ikkje oppdatert.

Istandgjering/utdeling/dobbeltkontroll

Ved istandgjering av legemiddel i dosett gjennomfører helsepersonell dobbeltkontroll, samt eigenkontroll når dei deler ut medisin.

4.    Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid, jf. tilretteleggingsplikta i helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Tilsynet syner at det er svikt i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av legemiddelhandteringa, i strid med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Uklar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde gjer at Glomstua omsorgssenter styrer legemiddelhandteringa med stor risiko for svikt.

Det at Glomstua omsorgssenter manglar oppdatert lokal prosedyre og heller ikkje gjennomfører risiko- og sårbarheits vurdering, gjer at det manglar grunnlag for å iverksette forebyggande og skadereduserande tiltak, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 6.

Glomstua omsorgssenter har etablert ein kultur for å melde avvik, som gir eit godt grunnlag for vidare forbetringsarbeid.

Målet med å melde avvik er læring på systemnivå. Det skal alltid vurderast om nye avvik kan forebyggast ved å endre rutinar/prosedyrar og organisering av arbeidet i verksemda, jamfør forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 8 og 9.

Kommunen sørger ikkje for at den enkelte tilsette har nødvendig kompetanse. Det blir heller ikkje dokumentert at det er gjort ei individuell vurdering av kva den enkelte tilsette kan utføre og om dei er eigna til oppgåver i legemidddelhandteringa, slik legemiddelhandteringsforskrifta § 4 tredje ledd krev. Det gir stor fare for svikt i legemiddelhandteringa.

Manglar i rutine, og manglande harmonisering av rutinar og EPJ, er ein risiko for pasienttryggleiken og i strid med helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4-2. Det kan til dømes føre til at medisin blir gitt til feil tid og med feil i tidsintervall.

Mangelfull dokumentasjon er i strid med helsepersonellova § 40 og pasientjournalforskrifta § 4. Dette kunne vore avdekt ved å gjennomføre ein systematisk kontroll på alle områda. Kontroll er gjennomført på same området som kommunen gjennomførte stikkprøve på i 2021. Då det blei avdekt svikt på eit område, skulle kommunen ha gjennomført kontroll også på dei andre områda i legemiddelhandteringa, og slik kunne avdekt feil og retta svikten.

Erfaringar frå pasientar og pårørande er verdifulle kunnskapskjelder i det kontinuerlege forbetringsarbeidet. Det at nokre pasientar og pårørande opplever mangelfull informasjon og kommunikasjon, viser at kommunen ikkje har eit tilstrekkeleg system for å fange opp og gjere seg nytte av deira sine erfaringar med legemiddelhandteringa. Det er i strid med forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 7 e og § 8 d.

5.    Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren har konkludert med følgjande lovbrot:

Molde kommune, ved Glomstua omsorgssenter sørger ikkje for at legemiddelhandteringa er i tråd med gjeldande regelverk.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 tredje ledd og 4-2 første ledd, jf. Legemiddelhandteringsforskrifta § 4 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 6-9.

6.    Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrotet, slik at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane vert haldne.

Statsforvaltaren ber om at Glomstua omsorgssenter innan 31.08.2022 gjer greie for korleis lovbrotet skal rettast.

Når tenestene ikkje er i tråd med aktuelle lovkrav, kan det innebere at verksemda må gjere endringar både i måten tenestene blir levert på og måten dei blir styrt på.

Statsforvaltaren ber Glomstua omsorgssenter om å gjere ei vurdering av kva årsak som ligg til grunn for lovbrotet. Samt kva tiltak omsorgssenteret må iverksette for å sikre god og trygg legemiddelhandtering for pasientane.

Det er avgjerande at tiltaka som blir iverksett fører til nødvendige endringar ved omsorgssenteret. I oppfølginga ber vi om ein plan for tilhøyrande styringstiltak. Planen må minimum innehalde:

• kva konkrete tiltak skal setjast i verk for å rette lovbrotet
• når lovbrotet skal være retta
• omsorgssenteret sine eigne fristar for å sikre framdrift
• kven er ansvarleg for gjennomføringa av dei ulike tiltaka
• korleis leiinga i kommunen vil følge med på og kontrollere at tiltaka er tilstrekkeleg for å rette lovbrotet og at tiltaka blir iverksett etter planen
• korleis leiinga etter 3 og 6 månadar skal evaluere om tiltaka har hatt planlagt effekt
• korleis Molde kommune vil involvere dei andre einingane i helse og omsorg i forbetringsarbeidet

Planen for retting av lovbrotet må baserast på ei risikovurdering av kva tiltak som må prioriterast.

For å kunne evaluere om tiltaka gir nødvendige endringar ber vi også om at leiar går gjennom alle journalane ved Bjørsetstua jamleg i ein periode på seks veker og tek stilling for kvar enkelt pasient

• om det er dokumentert når medisin er gitt og på rett plass
• om dobbeltkontroll og effekt av gitt medisin er dokumentert, og på rett plass
• om brukarmedverknad er dokumentert
• om det er andre område innan legemiddelhandtering som ikkje er dokumentert i tråd med

Statsforvaltaren sitt tilsyn er ei stikkprøve på enkelte område. I dette tilsynet er det avdekt at legemiddelhandteringa ved Glomstua omsorgssenter ikkje er i tråd med gjeldande regelverk. Vi ber derfor omsorgssenteret å kartlegge om det er andre risikoområde enn dei som blei avdekt i tilsynet, og at det blir tatt med i forbetringsarbeidet.

Statsforvaltaren ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Med helsing

Grete Teigland
(e.f.) direktør

Greta I. Hanset
seniorrådgivar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet blei sendt 04.01.2022.

Førebuande møte med verksemda blei gjennomført 16.02.2022. Samtalar med pasientar og pårørande deira var gjennomført 14.03.2022.

Synfaring blei gjennomført 15.03.2022. Tema for synfaringa: Oppbevaring av legemiddel. Tilsynet blei gjennomført ved Glomstua omsorgssenter, Bjørsetstua og innleia med eit kort informasjonsmøte 15.03.2022. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 16.03.2022.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Glomstua
• Organisasjonskart sektor helse og omsorg
• Kvalitetsgruppe legemiddelhåndtering – mandat
• Helhetlig ROS – analyse, overordnet risiko- og sårbarhetsanalyse
• Risiko- og sårbarhetsanalyse
• Overordnede retningslinjer vedrørende legemiddelhåndteringsprosessen innen sektor Helse og omsorg
• Sykehjem – langtidsopphold
• Egenvurdering av praksis på området legemiddelhåndtering
• Legemiddelhåndtering – oppsummering etter tilsyn uke 46-21
• Prosedyre: Dokumentasjon av istandgjøring og kontroll av legemiddeldosett. Dokumentasjon av endring av legemiddel
• Rutiner medisinrom
• Retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere
• Retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering for sykepleiere og vernepleiere
• Retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere
• Sjekkliste – hjelpepleier/omsorgsarbeider/ helsefagarbeider for gjennomført og dokumentert opplæring vedrørende legemiddelhåndtering
• Sjekkliste –sykepleierstudent/vernepleierstudent/medisinstudent på assistentvakt for gjennomført og dokumentert opplæring vedrørende legemiddelhåndtering
• Sjekkliste –sykepleier/vernepleier for gjennomført og dokumentert opplæring vedrørende legemiddelhåndtering
• Personlig delegering for utdeling av istandgjorte legemiddeldoser (ass)
• Delegering til hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere legemiddelhåndtering
• Delegering til sykepleierstudenter, vernepleierstudenter, medisinstudenter på assistentvakt legemiddelhåndtering
• Delegering til syke- og vernepleiere legemiddelhåndtering
• Kartlegging av kommunen si legemiddelhåndtering i helse og omsorgstjenestene i Molde kommune
• Eventuellmedisin – registrering av administrering, dokumentering av effekt
• Arbeidsplan Kopi av Grunnturnus 2022, Institusjon Natt
• Arbeidsplan påske/mai turnus 2022
• Arbeidsplan vinter 2022
• Turnus Bjørsetstua
• Utdeling av istandgjorte legemiddeldoser ( alle yrkesgrupper)
• Internt ansvar og oppgavefordeling
• Kvalitetskontroll/revisjon legemiddelhåndtering
• Lokal prosedyre for legemiddelhåndtering – sykehjemmet
• Melding om og mottak av avvik mellom Molde kommune og Helse Møre og Romsdal
• Oppfølging og dokumentasjon ved oppståtte avvik ved legemiddelhåndtering
• Beskrivelser av Omsorgstrappa i Molde kommune
• Regnskapsførsel over forbruk av vanedannende legemidler
• Avvik legemiddelhåndtering
• Utpeking av faglig rådgiver innen Pleie og omsorg i Molde kommune
• Sjekkliste medisinrom
• Regnskapsførsel over forbruk av vanedannende legemidler Ni journalar blei valde.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som blei intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Tre pasientar og seks pårørande blei intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Seniorrådgivar, Greta Irene Hanset, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, Revisjonsleiar
• Seniorrådgivar, Aase Dyrset, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, Revisor
• Seniorrådgivar, Thomas Sørflaten, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, Revisor