Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med habilitering/opplæring i barne- og avlastningsbustadar Sunndal kommune 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

22.03.2023 - 24.03.2023

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med Sunndal kommune, og besøkte i den forbindelse kommunen frå 22.03.2023 til 24.03.2023. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barn i barne- og avlastingsbustader får habilitering/opplæring i samsvar med sine behov, og i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at dei får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. I tilsynet har Statsforvaltaren avdekt følgjande lovbrot:

Sunndal kommune sikrar ikkje at barna i barne- og avlastingsbustadene får forsvarleg habilitering/opplæring. Det er avdekt manglar i;

  • innhenting av informasjon om barna,
  • identifisering og utforming av mål og tiltak for habilitering/opplæring,
  • gjennomføring av habilitering/opplæring,
  • evaluering og korrigering av habilitering/opplæring som blir gitt barna,

Det gjer at enkelte av barna ikkje får tilstrekkeleg bistand til å øve på nye ferdigheiter og funksjonar, og å oppretthalde dei funksjonane dei har.

Kommunen si leiing har ikkje i tilstrekkeleg grad identifisert eller følgt opp kvaliteten i habilitering/opplæring, gjennom planlegging, drift, evaluering og korrigering av manglar/avvik i tenesta.

Dette er brot på følgande føresegner:

  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-1, 4-1 og 4-2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 og 6 til 9
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7
  • Helsepersonellova § 16, 39 og 40
  • Pasientjournallova § 7 og 8
  • Pasientjournalforskrifta § 4 til 9

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet gjer vi greie for kva som vart undersøkt i tilsynet.

Statsforvaltaren har undersøkt, og vurdert om kommunen sikrar at barna i barne- og avlastingsbustadane får habilitering/opplæring som samsvarer med deira behov. Tilsynet er del av eit landsomfattande tilsyn i 2022 og 2023. Tilsynet gjeld undersøking av om bustadane:

  • har tilstrekkeleg informasjon om situasjonen og behova til barna
  • nyttar informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring, og til å utforme mål og tiltak for barna
  • gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring
  • evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

Tilsynsprosessen er bygd på systemrevisjon som metode. Ein systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tenester er resultatet av systematisk styring og leiing og kontinuerleg forbetringsarbeid. I dette tilsynet har undersøkinga vore tett knytt til faglege arbeidsprosessar for habilitering/opplæring. I undersøking av krav til styring og leiing er det difor aktivitetar tett på dei faglege prosessane som har vore mest aktuelle.

Barna og foreldra sine meiningar om og erfaringar med opphald i barne- og avlastningsbustadane, er viktig informasjon for oss når vi skal vurdere kvaliteten på tenestene, og om kommunen i praksis dekker barna sine behov for habilitering/opplæring. Foreldra fekk difor tilbod om ein samtale knytt til dette tilsynet.

Tilsynet omfatta ikkje saksbehandling av søknad om tenester og andre avlastingsformer, eller den fysiske utforminga av bustadane. Kommunen si oppfølging av private tenesteleverandørar, og bruk av tvang etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 og pasient- og brukarrettslova, var heller ikkje ein del av dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynsmyndigheita

Statsforvaltaren har mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, jf. helse- og omsorgstenestelova (hol.) § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Kommunelova kapittel 30 set den rettslege ramma for korleis statleg tilsyn med kommunane skal gjennomførast, med unntak av kommunelova § 30-4. Eit eventuelt pålegg om retting skjer med heimel i helsetilsynslova § 8, jf. hol. § 12-3.

Kommunen sitt ansvar for heildøgns helse- og omsorgstenester i barne- og avlastningsbustadar

Opphald i barne- og avlastningsbustad inneber at kommunen har innvilga avlastningsopphald eller fulltidsplass i slik bustad til familiar med særleg tyngande omsorgsarbeid, jf. hol. §§ 3-6 og 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c. Barne- og avlastningsbustader vert rekna som omsorgsinstitusjon med heildøgns helse- og omsorgstenester, jf. Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 første ledd bokstav a.

Habiliteringa/opplæringa skal vere forsvarleg

Helse- og omsorgstenester som vert tilbydd eller ytt etter helse- og omsorgstenestelova, skal vere forsvarlege, jf. hol. § 4-1. Kravet til forsvarlege tenester er ein rettsleg standard. Det betyr at innhaldet er basert på normer utanfor lova. I tolkinga av kva som er forsvarleg, inngår mellom anna anerkjend fagkunnskap, faglitteratur, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. I dette tilsynet bygger det faglege innhaldet på følgande rettleiarar frå Helsedirektoratet:

  • Nasjonal rettleiar for oppfølging av personar med store og samansette behov
  • Nasjonal rettleiar om barn og unge med habiliteringsbehov
  • Nasjonal rettleiar for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
  • Nasjonal rettleiar for samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier
  • Nasjonal rettleiar for gode helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming

Eit fellestrekk for dei faglege tilrådingane i desse rettleiarane, er at god praksis inneber å jobbe tverrfagleg, målretta og systematisk overfor personar med samansette behov.

Krav om individuelt tilpassa habilitering/opplæring

Individuelt tilpassa tenester i tråd med behova, bidreg til å oppnå forsvarlege tenester. Det vil også oppfylle barnet og foreldra sin rett til medverknad og informasjon etter pasient- og brukarrettslova (pbrl.) kapittel 3.

For habilitering/opplæring er brukarinvolvering, medverknad og informasjonsutveksling viktig i heile prosessen. Det vil seie at barnet/foreldra får relevant informasjon, og at dei kan medverke når tenestene skal planleggast, gjennomførast, evaluerast og korrigerast.

Tverrfagleg samarbeid og koordinering av tiltak

Tverrfagleg samarbeid skal bidra til forsvarlege tenester. Dette er regulert fleire stader i helse- og omsorgslovgivinga. Det følger av kravet til forsvarlege tenester i hol. § 4-1 bokstav a at kommunen skal legge til rette tenestene slik at den enkelte pasient eller brukar får eit heilskapleg og koordinert tenestetilbod. Føresegna stiller krav til koordinering og samarbeid både internt, med andre etatar og andre tenestenivå. Dette svarar til kommunen si plikt til samarbeid og samordning, jf. hol. § 3-4.

Andre føresegner om koordinerte tenester av betydning for dette tilsynet, er hol. § 7-1 om individuell plan og §§ 7-2 og 7-2 a om koordinator og barnekoordinator.

Ei viktig grunngiving for krav til samarbeid og koordinering, er at det er fleire kjente risikofaktorar knytt til samarbeid og overgangar internt og eksternt. I planlegging av tenester skal det leggast vekt på å minimalisere risikofaktorar ved samhandling internt og eksternt, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav e.

Krav til styringssystem som sikrar at tenester er i tråd med lov og forskrift

Ifølge hol. § 3-1 tredje ledd har kommunen ei plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at omfanget av tenestene og innhaldet i dei svarar til krav i lov og forskrift. Denne plikta går også fram av helsetilsynslova § 5. Forskrift pålegg alle verksemder som yter helse- og omsorgstenester å opprette internkontrollsystem. I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, vert internkontrollsystem omtala som eit styringssystem. Omgrepet er i stor grad samanfallande med krava til internkontroll, men omfattar også krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbetring, pasient- og brukarsikkerheit, og sikring av pasientrettar. Korleis ei verksemd skal oppfylle kravet til eit styringssystem, må vurderast konkret, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5:

  • Styringssystemet skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, samt ha det omfanget som er nødvendig.
  • Korleis pliktene skal etterlevast, må dokumenterast i den forma og det omfanget som er nødvendig ut ifrå arten på verksemda, aktivitetar, risikoforhold og og storleik.

Vi legg til grunn at kompleksiteten i tenestene til barn i ein barne- og avlastningsbustad, tilseier at dei fleste styringstiltaka må vere skriftlege.

Innhaldet i kravet til styringssystem er nærare omtala i forskrifta §§ 6 til og med 9. I dette tilsynet har vi særleg sett på følgande styringskrav:

Krav til kompetanse

Ein viktig føresetnad for at habilitering/opplæring skal vere forsvarleg, er at tilsette har nødvendig kompetanse om barna sine behov. Det følger av helse- og omsorgstenestelova § 4-1 at kommunen skal sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. bokstav d.

Kommunen skal også sikre at dei tilsette blir i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonellova § 16. Dette omfattar mellom anna at verksemda må sørge for å ha tilstrekkeleg personell med nødvendige og relevante kvalifikasjonar, og at forsvarlege informasjons- og journalsystem må vere på plass. Verksemda skal sørge for tydeleg fordeling av ansvar, oppgåver og myndigheit i verksemda, og det skal vere etablert skriftlege rutinar og prosedyrar for oppgåvene.

Krav til kompetanse og opplæring er nærare omtala i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f og § 7 bokstav b. Der det er sett i verk kompetansetiltak, skal verksemda kontrollere at tiltaka har effekt, og om nødvendig korrigere dei, jf. § 8 bokstav c og § 9 bokstav b.

Krav til planar, dokumentasjon og informasjonsflyt for å sikre forsvarleg og felles praksis

Barne- og avlastningsbustaden må ha ein plan for korleis barnet skal få dekt sine behov under opphalda. Ein slik plan skal inkludere barnet sine behov for mål og tiltak for habilitering/opplæring. Ein slik plan for gjennomføringa er omtala som ein behandlingsplan i pasientjournalforskrifta § 6 bokstav d. I barne- og avlastningsbustader vert dette ofte omtala som ein tiltaksplan. Det er ingen formkrav til ein slik plan, men den skal vere ein del av pasientjournalen.

For å sikre individuell, forsvarleg og felles praksis, må det vere beskrive korleis tiltak skal gjennomførast (rutinar og prosedyrar), jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav c. For at planen skal vere eit nyttig verktøy for tilsette, bør rutinar og prosedyrar som beskriv gjennomføringa, inngå i sjølve tiltaksplanen. Informasjon om bruk av hjelpemidlar, der dette er nødvendig, må også vere beskrive i tiltaksplanen.

For å sikre informasjonsflyt om endringar i barnet sine behov, skal det vere utarbeidd rutinar for korleis informasjon skal innhentast og utvekslast. Rutinane må omfatte samarbeid med foreldre, dei ulike arenaene som barna oppheld seg i, samt relevante instansar. Vidare skal det vere rutinar som beskriv korleis munnleg rapportering og dokumentasjon i barnet sin journal skal gjerast.

I helse- og omsorgstenestelova § 5-10 er det presisert at både kommunen og verksemda som har avtale med kommunen, skal sørge for at journal- og informasjonssystema er forsvarlege.

Journalføringa skal svare til krava i helsepersonellova § 40 og pasientjournalforskrifta §§ 5 til 8.

Vurderingsverktøyet IPLOS er obligatorisk for kommunane i arbeidet med funksjonsvurderingar. Funksjonsvariablane skal registrerast og ajourførast av saksbehandlarar og dokumentasjonspliktige i tenesta, jf. helsepersonellova § 39. IPLOS gjeld uavhengig av alder. Barn skal vurderast etter forventa aldersadekvat utvikling. Brukarmedverknad og tverrfagleg samarbeid er ein føresetnad for riktig registrering. Ved endring i funksjon skal det alltid gjerast ei ny registrering. Der det ikkje er endring skal siste registrering gjelde.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørge for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Sunndal kommune ligg på Indre Nordmøre i Møre og Romsdal fylke. Kommunen har omlag 7 000 innbyggarar kor om lag 4 000 bur i kommunesenteret Sunndalsøra. Avlastings- og barnebustadane er plassert på Sunndalsøra.

Kommunen er delt i 8 tenesteområde under kommunedirektøren. Barne- og avlastingsbustadane er leia av avdelingsleiar for habiliteringstenesta, som har delegert ansvar for fag, personale og rekneskap. Avdelinga er organisatorisk plassert i Helsetenesta, som er leia av helsesjefen.

Frå mars 2023 har kommunen etablert to samlokaliserte barnebustadar. I tillegg blir det ytt tenester til fem barn i ein avlastingsbustad med to bueiningar.

Det er 18 tilsette som arbeider i barne- og avlastingsbustadane. Fleire av desse arbeider i begge bustadane. Kommunen arbeider med å rekruttere meir personell til barnebustaden.

På tidspunktet for tilsynet var det ein fagansvarleg miljøterapeut med fagleg ansvar for avlastingsbustaden. Den same miljøterapeuten har også det faglege ansvaret for ein av barnebustadane, då den nytilsette miljøterapeuten der ikkje startar før til sommaren. Vidare er det ein miljøterapeut som har fagleg ansvar for den andre barnebustaden.

Tilboda til barna og deira familiar varierer i omfang. For dei fleste av familiane inngår avlasting i kommunal avlastingsbustad i ei pakke av avlastande tiltak, der det også blir ytt avlasting i private heimar, på skulen og/eller heimeteneste.

Det er identifisert eit auka behov for avlastingstenester framover. Kommunen har starta planlegging av framtidig tilbod med sikte på å auke kapasitet. Kommunen planlegg også å utbetre dei noverande barnebustandane.

Det er etablert faste ansvarsgrupper for barna, med møte om lag to gonger per år. Det er oppretta individuelle planer i fagprogrammet DIPS. Frå habiliteringsavdelinga deltek fagansvarleg miljøterapeut og/eller avdelingsleiar i ansvarsgruppene.

Det blir ikkje gjennomført fagmøte der personalet kan delta i utforming og evaluering av habiliteringstilboda. Det er heller ikkje andre faste arenaer for samarbeid med andre tenesteområde som yter tenester til barna.

Det er ein fast møtestruktur på leiarnivå i helsetenesta der helsesjefen og avdelingsleiar deltek.

Kommunen bruker Gerica som dokumenteringssystem, Compilo som kvalitetssystem og DIPS for individuell plan. I Compilo ligg det nokre rutinar for Habiliteringsavdelinga. Fleire av desse er gamle, og ikkje oppdatert i tråd med rutina. I intervju fekk vi opplyst at dei blir lite brukt.

I avlastingsbustaden er det ikkje overlapp mellom vaktene med munnleg rapport. Det er ein stasjonær pc som er tilgjengeleg på eit eige rom i bustaden. Vi vart fortalt at det ikkje alltid er tid til å lese journal før dei startar tenesteytinga til barna. Dei kan heller ikkje alltid forlate barna for lese journal eller dokumentere tenesteytinga.

I barnebustadane er det ein halv time til munnleg rapport mellom vaktene. Det er to berbare pc-ar tilgjengeleg der.

I intervju kom det fram at det jamleg er problem med å logge inn i det elektroniske systemet. Vi fekk også opplyst at ikkje alle tenesteytarane har nødvendige tilgangar for å komme inn i det elektroniske systemet. I tillegg fekk vi opplyst at det ikkje er systematisk opplæring i bruk av Gerica og Compilo.

Om barne- og avlastingsbustadane har tilstrekkeleg informasjon om barna sin situasjon og behov 

Søknader om og tildeling av opphald i avlasting- og barnebustad blir behandla i Fagavdelinga. Fagavdelinga er organisatorisk plassert i eininga Helse- og omsorg, og behandlar tildeling av helse og omsorgstenester i kommunen. Den innleiande behovskartlegginga skjer i Fagavdelinga. I tilsynet har vi ikkje undersøkt korleis den blir gjort. Vi har sett at det ligg føre enkeltvedtak for dei tenestene som familiane har fått tildelt, men dei inneheld lite informasjon om barna og deira behov.

Vi fekk beskrive at opphald i avlastingsbustaden blir sett på som fritida til barna, og det blir vektlagt at barna skal slappe av og trivast.

Tenesta er organisert med eit avgrensa tal på tilsette rundt det enkelte barnet, og det er dei same tilsette som møter barna på avlastinga.

Nokre av barna kjem saman med ein forelder når dei skal vere i avlastingsbustaden, medan andre kjem direkte frå andre arenaer som til dømes skulen. Kommunen har ikkje rutine eller ein fast praksis for å innhente informasjon frå foreldre og andre i samband med eit avlastingsopphald. Vi fekk opplyst at det er tilfeldig kva som blir formidla til personalet som tar imot barnet når det kjem til avlasting. Det er heller ikkje noko fast rutine for kva den tilsette skal gjere med informasjonen som vert gitt. Det blir beskrive ein praksis der det berre er opplysningar som er «av betydning» som blir dokumentert. Det er opp til den som tek i mot barnet å avgjere kva som er «av betydning».

Det ligg ikkje føre ei rutine for når informasjonsutveksling mellom tenesta og foreldra er nødvendig, kven som skal ha informasjon og korleis den skal bli gitt. Det er ikkje alltid avklart med foreldra korleis fortløpande informasjonsutveksling om endringar i barnet sitt behov blir gitt, til kven og på kva måte.

I samtaler med dei tilsette og foreldra fekk vi beskrive at fleire av barna har ei lita bok der dei blir presentert. Fleire har også ei bok der dei ulike arenaene barna er på, kan skrive inn beskjedar og beskrive korleis dagen har vore. I tillegg blir det nytta SMS til å kommunisere med foreldra.

Generelt inntrykk frå samtalane med foreldra er at dei opplever å bli høyrt. Dei er også kjent med kven dei skal ta kontakt med i kommunen. Dei har fått lite informasjon om kva rettar dei har. Fleire fortalte at dei nyleg har fått kunnskap om at dei kan be om konkrete aktivitetar for barna når dei er i avlastingsbustaden.

Personalet har også ei intern teams gruppe der det gis praktisk informasjon

Kartlegging og dokumentering av behov

Alle barna hadde oppdaterte IPLOS kartleggingar i den elektroniske pasientjournalen. Vi ser at kategorien «ikkje relevant» er nytta på fleire av funksjonsvariablane i IPLOS, der det er å forvente at kommunen skulle ha vurdert ut frå forventa aldersadekvat utvikling. Vidare ser vi at IPLOS­ kartlegginga og journalnotat elles ikkje alltid er samstemt. I intervju kom det fram at kartleggingane ikkje er gjort verken med brukarmedverknad eller i eit tverrfagleg samarbeid.

Det er ikkje alle diagnosane til barna som er oppført i oversikta i journalen. I journalnotat går det til dømes fram at XXXX.

Det er ikkje dokumentert i journal kva livssyn barna har.

I kommunen si «Rutine for kartlegging og forsvarlighetsvurdering» står det at« ... kartleggingen skal utføres i tråd med skjema frå kartleggingsbanken.no...» Vi fekk opplyst at desse ikkje blir nytta.

Legemiddel

Det går fram av journal at barna skal følgast opp med ulike legemiddel under opphaldet. Foreldra leverer ferdig opplagt medisin i dosett og liknande til avlastingsbustaden. Kommunen har ikkje rutine for å kontrollere legemidla opp mot legemiddellista, og slik kontroll blir heller ikkje gjennomført.

Det er foreldra som gir informasjon om endring i legemiddelbehandlinga. Det er ikkje rutine eller praksis for å innhente og stadfeste forskriving frå lege.

Av journalnotata går det fram at enkelte barn får fleire legemiddel enn dei som er dokumentert i legemiddellista i journal.

Dei tilsette kontrollerer legemiddel når dei gir dei til barna opp mot det som står på dosetten. Det er dei med godkjent legemiddelkompetanse som gir medisin til barna.

Alternativ og supplerande kommunikasion (ASK)

Fleire av barna nyttar ASK. Dei tilsette har ikkje fått systematisk opplæring i bruk av hjelpemidla. Det er heller ikkje ein systematisk kunnskapsoverføring, og samarbeid om hjelpemidla ut over ansvarsgruppemøter. Bustaden har ikkje ei oversikt over kommunikasjonssystema til dei enkelte barna. I intervju kom det fram at det oppstår situasjonar der barna blir frustrerte fordi dei ikkje forstår det dei tilsette kommuniserer.

Individuell plan og tiltaksplanar

Frå avlastings- og barnebustadene er det berre dei som er med i ansvarsgruppa som har tilgang til individuell plan. Relevant informasjon frå ansvarsgruppemøter og individuell plan blir ikkje alltid vidareformidla til dei tilsette og dokumentert i barna sine journalar. Det er ikkje eit systematisk samarbeid med andre instansar ut over ansvarsgruppemøter.

Leiinga kontrollerer ikkje systematisk at den faglege planlegginga av habilitering/opplæring blir gjennomført, og resulterer i tenester som er i samsvar med barna sine behov.

Om barne- og avlastingsbustadane bruker informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og utforme mål og tiltak for barna

Det er ikkje alltid tverrfagleg samarbeid ved/ i utforming av tiltak. Tverrfagleg samarbeid blir tatt i vare i ansvarsgruppemøte, men det er i stor grad fagansvarleg som utformar tiltak som berre gjeld i avlasting. Det er ikkje faste fagmøte verken i barnebustad eller i avlastingsbustaden. I avlastingsbustaden er det heller ikkje overlapp mellom vaktene. I intervju kom det fram at det heller ikkje er andre arenaer der tilsette kan komme med innspel og gi informasjon om barna sine behov, sette mål, delmål og tiltaksplan.

Det er store forskjellar på tiltaksplanane til barna. Vi ser at tiltaksplanane til barna med somatiske utfordingar, er meir konkrete, enn for barna med andre funksjonsnedsettingar. Det er ein gjennomgåande mangel at barna ikkje har tiltaksplanar for alle relevante område.

Det er ikkje alle tiltaksplanar som er konkret utforma, og tilpassa barna sine behov. I plana ne der det er utforma mål, er dei ofte generelle, og det er ikkje alltid utforma delmål.

Fleire av foreldra snakka om at barna har behov for meir aktivitet under avlastingsopphaldet. Det var også foreldre som fortalte at barna deira har behov for informasjon om innhaldet i opphaldet for å gjere det føreseieleg. Desse barna har behov for at tenesta er føreseieleg, både før og under avlastingsopp haldet. Når vi ser desse opplysninga ne opp mot journal, ser vi at det ikkje er utforma tiltak for å imøtekomme desse behova for føreseielege opphald.

Det er ikkje angitt tidspunkt/tidsramme for evaluering av det enkelte tiltaket i journal. Det er heller ikkje angitt korleis dei tilsette skal dokumentere gjennomføring av tiltaket.

Verksemdsleiar kontrollerer ikkje systematisk om den faglege planlegginga av habilitering/opplæring blir gjennomført og resulterer i tenester som er i samsvar med det enkelte barn sine behov.

Om barne- og avlastingsbustadane gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring

Kommunen har som utgangspunkt i planlegging av tenesteytinga at det skal vere få og kjente tenesteytarar hos det enkelte barn.

Det er ikkje lagt til rette for at tilsette skal bli fortløpande oppdaterte på endringar i barnet sine behov, mål og tiltak, og korleis tiltak skal gjennomførast. Det er ikkje tid til overlapp mellom vakter og det er ikkje møter. Tilsette har ikkje alltid tilgang til elektronisk journal og dei har ikkje alltid tid til å lese journal då dei må være saman med barnet.

I tilsynet kom det fram at ikkje alle tilsette hadde tilstrekkeleg fagleg kunnskap om det enkelte barn sine behov. Til dømes hadde ikkje alle tilsette som arbeider med barn som har ei XXXXX har fått opplæring i det. Vidare har ikkje alle tilsette som arbeider med barn som nyttar ASK fått opplæring i det.

Gjennomføring av tiltak blir ikkje alltid dokumentert i barnas journal ved kvar vakt. Journalnotata gir ikkje alltid tilstrekkeleg informasjon om gjennomførte tiltak. I tilsynet kom det fram at ikkje alle tilsette har kunnskap om kva som skal dokumenterast i journal. Vi ser i journal at dei tilsette dokumenterer tenesteytinga ulikt. Vi ser også at når det er dokumentert at noko skal observerast og følgast opp, blir det ikkje alltid følgt opp.

I tilsynet kom det også fram at dokumentasjon ikkje alltid er tilstrekkeleg til å identifisere behov for nye tiltak eller justering av tiltak.

I intervju kom det fram at ikkje alle avvik i tenesteytinga blir meldt, og at ikkje alle tilsette hadde fått tilstrekkeleg opplæring i å dokumentere avvik.

Verksemdsleiar gjennomfører ikkje systematisk kontroll om tiltak blir gjennomført og at dei er i samsvar med barna sine behov for habilitering/opplæring

Om barne- og avlastingsbustadane evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

I intervju fekk vi opplyst at ein del tiltak blir evaluert i ansvarsgruppemøter. Det er ikkje ei rutine for å fastsette tidspunkt for evaluering og for å førebu, gjennomføre og følgje opp evalueringa i tenesteytinga elles. Slik evaluering blir heller ikkje gjennomført. Dokumentasjon i journal gir ikkje alltid tilstrekkeleg informasjon til å gjere ei fagleg vurdering om det er behov for endringar i mål og tiltaksplan.

Verksemdsleiar kontrollerer ikkje at det blir gjennomført evalueringar og korrigeringarar av tilbodet til barna.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Kommune sikrar ikkje at barna i avlastings- og barnebustadane får heilskaplege og koordinerte helse- og omsorgstenestetilbod jf. kommunen si plikt til samarbeid og samordning helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

At det ikkje ligg føre rutinar og praksis for innhenting og utveksling av informasjon, at journal ikkje inneheld nødvendige og relevante opplysningar, manglande munnleg rapportering og ufullstendig dokumentering i journal, er ikkje i tråd med helsepersonellova §§ 39 og 40, pasientjournalforskrifta §§ 5 til 8 og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstjenesten § 5.

Kommunen manglar skriftlege rutinar og sikrar ikkje i praksis ei trygg legemiddelhandtering. Dette er ein svikt som fører til brot på helse- og omsorgstenestelova § 4-2 og Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7.

I tilsynet kom det fram at dei tilsette ikkje får tilstrekkeleg opplæring. Det er brot på kommunen si plikt til å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 bokstav d. Når kommunen til dømes ikkje har sikra at dei tilsette i barne- og avlastingsbustadane har tilstrekkeleg innsikt i ASK, og det ikkje blir lagt til rette for å bruke verktøya i samsvar med barna sine føresetnader, blir barna fråteke ei moglegheit til å kommunisere sine behov. Det er viktig at til dømes visuelle symbol gir meining for det enkelte barn.

Det at barne- og avlastingsbustadane ikkje har innhenta tilstrekkeleg informasjon om barna sine behov, utgjer i seg sjølv ein for stor risiko for at mål og tiltak ikkje er i tråd med behova. Kommunen har heller ikkje rutinar eller praksis for fagleg evaluering av habilitering/opplæring. Dette utgjer også ein for stor risiko for at behov for endringar ikkje blir fanga opp og sett i verk.

Konsekvensen av dette er at tiltaksplanane og tenesteytinga ikkje samsvarar med barna sine behov. Dette er brot på plikta til å yte forsvarlege tenester og til å planlegge verksemda slik at omfang og innhald i tenesta er i samsvar med lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1, 4-2 og 3-1 tredje ledd og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Svikt i eit av tema i tilsynet kan føre til følgjefeil og dermed svikt i andre delar.

I tilsynet er det avdekt at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad arbeider systematisk med habilitering/opplæring i sine barne- og avlastingsbustader. Vi ser at det sviktar i innhenting av informasjon om barna, i identifisering og utforming av mål og tiltak, gjennomføring av tenesteytinga, og i evaluering og korrigering. At det er avdekt svikt i alle dei fire temaa for tilsynet, utgjer kvar for seg og til saman brot på kravet om forsvarleg tenesteyting i helse- og omsorgstenenestelova § 4-1.

Kommunen skal styre helse- og omsorgstenesta slik at helsepersonellet blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter. Den som har det overordna ansvaret for tenesta, skal sørge for at det er eit styringssystem og at tenesteytinga blir gjennomført i samsvar med det.

I Sunndal kommune er det ein gjennomgåande svikt i styringssystemet. Systemet gir ikkje ei oversikt over område der det er risiko for svikt eller mangel på etterleving av gjeldande regelverk. Det gir heller ikkje oversikt over kor det er behov for forbetring av kvaliteten på tenestene og pasient- og brukarsikkerheita.

I tilsynet har vi avdekt at det er manglar i kommunen sin kontroll med at oppgåver blir gjennomført, og at teneste som blir gitt er forsvarlege. Vi ser at det manglar ei rutine for evaluering og korrigering av dei oppgåvene som blir gjennomført, og av dei tenestene som skal ytast. Dette heng også saman med at det er manglar i journalføringa, som gjer at evalueringsgrunnlaget blir mangelfullt.

Dette er brot på krav til kommunen si styring, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, og Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 3, og 6 til 9.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Sunndal kommune sikrar ikkje at barna i barne- og avlastingsbustadene får forsvarleg habilitering/opplæring. Det er avdekt manglar i;

  • innhenting av informasjon om barna,
  • identifisering og utforming av mål og tiltak for habilitering/opplæring,
  • gjennomføring av habilitering/opplæring,
  • evaluering og korrigering av habilitering/opplæring som blir gitt barna,

Det gjer at enkelte av barna ikkje får tilstrekkeleg bistand til å øve på nye ferdigheiter og funksjonar, og for å oppretthalde dei funksjonane som dei har.

Kommunen si leiing har ikkje i tilstrekkeleg grad identifisert eller følgt opp kvaliteten i habilitering/opplæring, gjennom planlegging, drift, evaluering og korrigering av manglar/avvik i tenesta.

Dette er brot på følgande føresegner:

  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-1, 4-1 og 4-2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3 og 6 til 9
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7
  • Helsepersonellova § 16, 39 og 40
  • Pasientjournallova § 7 og 8
  • Pasientjournalforskrifta § 4 til 9

6. Oppfølging av lovbrot

Ved påpeikte lovbrot vil endelig rapport innehalde forventningar til verksemdas oppfølging.

Statsforvaltaren ber Sunndal kommune gjere greie for korleis lovbrota skal rettast innan 15. august 2023.

Vi gjekk gjennom observasjonane våre i oppsummerande møte med kommunen. Ut frå dialogen i møtet, legg vi til grunn at kommunen har starta forbetringsarbeidet, og då særleg prioritert svikten i legemiddelhandteringa. Vi viser også til den rettleiinga vi har gitt i samband med webinaret vi hadde om IPLOS for personell frå kommunen.

Når tenestene ikkje er i tråd med aktuelle lovkrav, kan det innebere at verksemda må gjere endringar både i måten tenestene vert levert på og måten dei vert styrt på.

Statsforvaltaren ber Sunndal kommune gjere ei vurdering av kva årsak som ligg til grunn for lovbrota og kva tiltak kommunen må iverksette for å sikre at barna får forsvarleg opplæring/habilitering i barne- og avlastingsbustadane.

Det er avgjerande at tiltaka som vert sett i verk fører til nødvendige endringar i tenestene til barna. I oppfølginga ber vi om ein plan, og den må minimum innehalde

  • Kva for konkrete tiltak skal setjast i verk for å rette lovbrotet
  • Når lovbrot skal vere retta
  • Kommunen sine eigne fristar for å sikre
    • innhenting av informasjon om barna,
    • identifisering og utforming av mål og tiltak for habilitering/opplæring,
    • gjennomføring av habilitering/opplæring,
    • evaluering og korrigering av habilitering/opplæring som blir gitt barna,
  • Kven er ansvarleg for gjennomføringa av dei ulike tiltak
  • Korleis leiinga i kommunen vil følge med på og kontrollere at tiltaka er tilstrekkeleg for å rette lovbrotet, og at tiltaka vert sett i verk etter planen
  • Korleis leiinga etter tre og seks månader skal evaluere om planlagde tiltak har fungert
  • Korleis Sunndal kommune vil involvere dei andre einingane i helse- og omsorgstenesta i forbetringsarbeidet

Planen for retting av lovbrota må baserast på ei risikovurdering av kva tiltak som må prioriterast. For å kunne evaluere om tiltaka gir nødvendige endringar ber vi også om at leiar går gjennom journalar ved barne- og avlastingsbustadane, jamleg i ein periode, og tek stilling til om journalføring er i tråd med regelverket. Vi ber om at denne kartlegginga kjem fram i kommunen si tilbakemelding til Statsforvaltaren.

Tilsynet er ei stikkprøve på enkelte område der det vart avdekt at tenestene ikkje er i tråd med gjeldande regelverk. Kommunen må sjølv vurdere om den vil gjere ein meir grundig gjennomgang av tenestene.

Statsforvaltaren ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten. Vi ber også om at dei føresette til barna som får tenester i barne- og avlastingsbustadane blir orientert om innhaldet i rapporten.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør

Janne Helen Bjørsnøs
fagleia

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022–2023 Barne- og avlastningsboliger habilitering/opplæring i samsvar med barnas behov

Søk etter tilsynsrapporter

Søk