Rapport fra tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved Helse Møre og Romsdal

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Møre og Romsdal og i Trøndelag gjennomført tilsyn med Helse Møre og Romsdal. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsmyndigheten besøkte DPS Vegsund 17. til 18. september 2024. Vi undersøkte om Helse Møre og Romsdal sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved DPS Vegsund blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Det er heller ikke alltid lagt til rette for ny time etter utskrivning, oppfølging av medikasjon og kriseplan. Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen blir ikke alltid journalført.
   
   Pasientene risikerer å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt og uten at det er tilrettelagt for mestring av eventuelle nye kriser etter utskriving.
   
   Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.
   
   
2. Det gjøres ikke årlige gjennomganger av lokalene for å identifisere og fjerne festepunkter eller andre fysiske risikofaktorer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet.
   
   Dette gir en økt risiko for at pasienter innlagt med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt under oppholdet.
   
   Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi oversendte utkast til rapport 1. november 2024 med frist innen to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 14. november 2024. Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

1.    Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. 

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Som kilde for normeringen har vi også innhentet informasjon om hva det er konsensus om i relevante fagmiljøer om hva som er faglig forsvarlig praksis. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god nok kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som DPS Vegsund har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, journalgjennomgang, samtaler med 11 tidligere pasienter og intervjuer med miljøpersonale, behandlere og ledere.

DPS Vegsund innførte journalsystemet Helseplattformen i april 2024. Journalgjennomgangen besto derfor av pasientjournaler fra to ulike systemer: Doculive og Helseplattformen. I forbindelse med journalgjennomgangen ble virksomheten bedt om å supplere med journalene til de siste utskrevne pasientene slik at tilsynet kunne se på flest mulig journaler fra Helseplattformen. Utvalget ved gjennomgangen besto derfor av 27 journaler hvor tilsynsmyndighetene gjennomgikk 15 og sykehuset gjennomgikk 12. Tre av journalene gjaldt pasienter som var flyttet til Vegsund i forbindelse med feriestengning ved et annet DPS. I tillegg gjaldt en av journalene en pasient som skrev seg ut i løpet av første døgn. Noen av målepunkter i tilsynet var ikke relevante å undersøke for disse fire pasientene. Antall journaler vi har hentet informasjon fra, vil derfor variere noe.

3.1.  Helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helsevern for voksne er organisert i Klinikk for psykisk helsevern som ledes av en klinikksjef. Døgnbehandling psykisk helse DPS Vegsund er ett av to distriktpsykiatriske sentre (DPS) med døgnbehandling som ligger under Avdeling for distriktpsykiatrisk senter DPS Sunnmøre. Avdelingen ledes av en avdelingssjef. Døgnbehandling psykisk helse DPS Vegsund (heretter kalt DPS Vegsund) ledes av en seksjonsleder. DPS Vegsund veksler med Volda DPS om å være sommerstengt i fire uker.

DPS Vegsund har 17 ordinære sengeplasser hvorav tre er brukerstyrte. I tillegg er det et regionalt medikamentfritt behandlingstilbud for seks pasienter som deltar i åtteukers behandlingsopplegg.

I dette tilsynet så vi på behandlingen både ved ordinær døgnbehandling og ved det medikamentfrie behandlingstilbudet.

Ved DPS Vegsund er det er totalt, i ulike stillingsprosenter, 15 psykiatriske sykepleiere – hvorav en er teamkoordinator i ordinær døgnbehandling, ni sykepleiere, en hjelpepleier, tre fysioterapeuter – hvorav en er teamkoordinator på medikamentfritt tilbud, en miljøarbeider, en aktivitør, en pleieassistent og en sosionom. På tidspunktet for tilsynsbesøket var en psykiater, en konstituert psykologspesialist og en LIS knyttet til den ordinære døgnbehandlingen. I det medikamentfrie behandlingstilbudet var det en psykiater og en psykologspesialist. Ordinær døgnbehandling og medikamentfritt behandlingstilbud har hver sin teamkoordinator med ulike oppgaver knyttet til koordinering og drift.

Tilbudet på den ordinære døgnbehandlingen og i det medikamentfrie behandlingstilbudet er på flere områder ulikt. I det følgende beskriver vi de to tilbudene separat der det er hensiktsmessig.

Møtestruktur

Ordinær døgnbehandling

På ordinær døgnbehandling er det fordelingsmøte klokken 07:30 for miljøpersonalet. Klokken 08:00 starter personalet med å lese seg opp på sine pasienter. I tidsrommet mellom klokken 08:30 – 09:30 er det planmøte med seksjonsleder, teamkoordinator, miljøpersonale og behandlere til stede. Det lages program for dagen og samtaler med pasientene planlegges. Ved behov meldes det i forkant fra om det er ønskelig å drøfte spesielle forhold rundt enkelte pasienter. Klokken 14:45 er det overlapp til seinvaktene.

Møtet «Lille team» avtales ved behov. Dette er møter som består av behandlere og miljøpersonale med ansvar for den enkelte pasient. Fysioterapeut kan også delta. Her kan behandlingsplaner opprettes og pasientene kan inviteres med på møtet.

Medikamentfritt behandlingstilbud

I det medikamentfrie behandlingstilbudet er det daglige morgenmøter fra klokken 08:00 – 08:30 hvor behandlere, miljøpersonale og seksjonsleder deltar. På onsdager er alle ansatte til stede på dagvakt og sammen med de to behandlerne har de et utvidet, strukturert møte hvor det gjøres en grundig gjennomgang av pasientene.   

Begge behandlingstilbudene

Internundervisning skjer hver tirsdag etter en halvårsplan. En tirsdag i måneden er satt av til personalmøte.

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

Avvik meldes i kvalitetssystemet EQS. Alvorlige hendelser blir fulgt opp i KPU (Kvalitetsråd innenfor Klinikk for psykisk helse og rus) og mindre alvorlige avvik håndteres på seksjonsnivå. Meldte avvik kan også tas opp i personalgruppen for læring.

Oversikt over område med risiko for svikt

I 2023 ble det registrert en økning i antall selvmord i forbindelsen med behandlingen for psykisk lidelse ved Helse Møre og Romsdal. Ved en gjennomgang av hendelsene så virksomheten at alvorlig/agitert depresjon hadde vært vanskelig å fange opp. I tillegg ble overganger, spesielt ved utskrivelse fra DPS og fra akuttavdeling, identifisert som sårbare områder. I etterkant har det vært undervisning for leger i spesialisering (LIS), men fordi innføringen av Helseplattformen har vært tidkrevende, så har det ikke blitt iverksatt andre konkrete tiltak. Planen er at dette skal følges opp videre.

Opplæring

Klinikk for psykisk helse og rus har prosedyrene Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko og gjennomføring av kartlegging av selvmordsrisiko og Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko. Klinikksjef har et overordnet ansvar for at de ansatte får nødvendig opplæring og har nødvendig kompetanse i kartlegging, vurdering og identifisering av selvmordsrisiko. Opplæringen dokumenteres i kompeanseportalen. Det er årlig undervisning i selvmordsforebygging for ansatte ved DPS Vegsund.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

Ordinær døgnbehandling

De fleste pasientene overføres fra akuttavdeling til DPS Vegsund. Journalgjennomgangen viste at disse pasientene var vurdert av spesialist før innleggelse. For pasientene som ble overført fra akuttavdeling, forelå innkomstnotat med vurderinger i de journalene som ble undersøkt.

Ved journalgjennomgangen var det tre pasienter som ikke var overført fra akuttavdeling og som ikke var tilsett av spesialist første døgn. En av disse tre ble under oppholdet kun tilsett av psykolog og vedkommende var ikke spesialist.

Gjennomgangen av journalene viste at det ikke alltid ble gjort en diagnostisk vurdering ved innkomst, og at plan for behandling forelå i varierende grad. I totalt 17 av 26 pasientjournaler forelå det en tentativ plan for behandling i forbindelse med innleggelse.

Medikamentfritt tilbud

I det medikamentfrie tilbudet blir henviste pasienter innkalt til en vurderingsdag i forkant av innleggelsen for å avklare om pasienten er egnet for medikamentfritt tilbud. For de pasientene som får tilbud, varierer ventetiden til behandlingsstart fra uker til måneder. Ved innkomst er det en ny samtale med behandler. Begge behandlere i det medikamentfrie tilbudet er spesialister og alle pasientene får på denne måten en spesialistvurdering i løpet av første døgn. Journalgjennomgangen avdekket at notatene fra innkomstsamtalen med spesialist ikke inneholdt informasjon om vurdering av eventuelle endringer i pasientens tilstand. I intervjuene bekreftes det at dette har vært praksis, men at praksisen nå er endret.

Begge behandlingstilbudene

Ifølge prosedyren Vurdering av selvmordsrisiko – Klinikk for psykisk helse og rus skal kartlegging av selvmordsrisiko foretas når pasienten kommer i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Behandlingsansvarlig skal vurdere suicidalitet og akutt selvmordsfare som en del av en helhetlig klinisk vurdering og behandling av pasienten. At det er foretatt en vurdering, konklusjon og eventuelle tiltak skal dokumenteres i journalen i tråd med kravene i journalforskriften. Journalgjennomgangen viste at det i 12 av 26 journaler enten manglet selvmordsrisikovurdering ved innkomst, eller at den var mangelfull.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

I Sjekkliste for ordinære opphold står det at pasientens kontaktperson skal ringe nærmeste pårørende innen fem dager og tilby samtale i seksjonen eller på telefon, så lenge pasienten samtykker. Både i intervju med ansatte, og i samtaler med pasienter bekreftes det at dette gjøres. I journalgjennomgangen var det dokumentert kontakt med pårørende, men ikke alltid hvilken informasjon som var innhentet.

I intervjuene opplyses det at det medikamentfrie behandlingstilbudet tilbyr et pårørendeseminar i løpet av de åtte ukene behandlingsopplegget varer og at de fleste pårørende møter. Ordinær døgnbehandling har, etter inspirasjon fra det medikamentfrie tilbudet, startet med pårørendeseminar to ganger årlig.

Vi legger til grunn at informasjon fra pårørende innhentes, men at det ikke alltid dokumenteres.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

Ordinær døgnbehandling

Journalgjennomgangen viser at sykehistorien til pasientene er innhentet og dokumentert i journalene, og at spesialist har vært inne i vurderingene.

DPS Vegsund benytter i stor grad kartleggingsskjemaer som pasientene fyller ut selv. Behandlers vurderinger av resultatene fra pasientenes egenkartlegging kan ikke gjenfinnes i journalene. Ansatte påpeker i intervjuene begrensingene ved disse egenvurderingsskjemaene. MADRS eller tilsvarende kartleggingsverktøy for måling av depresjonsdybde er ikke i bruk. Bruk av rusmidler er beskrevet i noen journaler, men er ikke diagnostisert. Det bekreftes i intervjuer at det ikke gjøres diagnostiske vurderinger systematisk, og det gis uttrykk for at enkelte ønsker egnede arenaer hvor diagnostiske vurderinger kan drøftes.

Medikamentfritt tilbud

I det medikamentfrie behandlingstilbudet blir pasientene kartlagt på vurderingsdagen. Det gjøres AUDIT og DUDIT i vurderingssamtalen. Pasienter med pågående rusproblem får ikke behandlingstilbudet.

Begge behandlingstilbudene

Diagnostiske vurderinger som gjøres underveis i behandlingen kan i varierende grad gjenfinnes i journalene

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

I intervjuer opplyses det at diagnostiske vurderinger og ulike behandlingsalternativer drøftes med pasienten, og at pasienten er involvert i egen behandling.

Samtalene tilsynsmyndigheten har hatt med pasientene underbygger at de har fått tilstrekkelig informasjon.

Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer gjenfinnes i liten grad i journalene. Tilsynsmyndighetene legger til grunn at pasientene får slik informasjon, men at det ikke alltid dokumenteres.

3.6.  Evidensbasert behandling

Ordinær døgnbehandling

Behandlingstilbudet består av samtaleterapi, psykoterapi, miljøterapi, fysioterapi og medikamentell behandling. Det gis regelmessige samtaler med behandler. Pasienter med behov for ECT henvises til psykiatrisk avdeling ved Ålesund sykehus.

Evaluering av behandlingen er ikke dokumentert i alle journalene.

Medikamentfritt tilbud

I det medikamentfrie behandlingstilbudet får pasientene et åtte ukers behandlingstilbud som består av Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP), psykoterapi, psykoedukasjon, gruppeterapi, miljøterapi, musikkterapi, terapeutisk yoga, mindfulness, kroppsbevissthet og fysisk aktivitet/trening/ friluftsliv. Oppstart med medikamenter er ikke en del av tilbudet, men det er ikke et krav at pasientene skal være medikamentfrie under oppholdet. Under innleggelsen benyttes CheckWare, en nettbasert løsning hvor pasienten selv fyller inn helseoppdateringer som brukes i ukentlig evaluering av behandlingen.

Fysiske lokaler

Klinikk for psykisk helse og rus har prosedyren, Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord, som sier at døgnseksjoner skal gjennomgås årlig med tanke på fysisk sikring for å forebygge selvmord. Tilsynsmyndigheten har ikke fått informasjon som dokumenterer at lokalene ved Vegsund DPS er gjennomgått de siste årene. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at dette ikke er gjort

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

I intervjuene ble det opplyst at den daglige møtestrukturen som er omtalt under punkt 3.1, samt samtaler mellom miljøpersonale og behandlere ved behov, ivaretar informasjonsflyten ved DPS Vegsund. Behandlingsplan skal opprettes sammen med pasienten etter to til tre dager. Observasjonspunkter skal gå frem av miljøplanen. I journalgjennomgangen ble det i 18 av 26 journaler funnet en plan for behandling som beskrev hvilken informasjon som skal utveksles mellom miljøpersonale og behandlere. I ytterligere to journaler kom dette delvis frem. Observasjonspunktene kunne gjenfinnes i 16 journaler og i to journaler er det delvis beskrevet. Journalgjennomgangen viste at det mangler notat fra tverrfaglige behandlingsmøter.

Vi legger til grunn at det er tilstrekkelig med informasjonsflyt mellom miljøpersonale og behandlere, men at dette i varierende grad fremgår av journalene.

3.8.  Trygg utskrivning

Av prosedyrene Vurdering av selvmordsrisiko og Sikkerhetsplan (kriseplan) for pasienter i krise går det frem at behandlingsansvarlig bør tilby en sikkerhetsplan til pasienter med økt suicidalitetsrisiko. Sikkerhetsplan (kriseplan) skal synliggjøre hvilke konkrete handlingsalternativer pasienten og de pårørende kan benytte ved tilbakefall/krise ved permisjoner, i tiden mellom overføringer til andre behandlingstilbud eller etter utskrivelse.

I intervjuene og av journalgjennomgangen fremkom det at spesialist alltid er involvert i utskrivningen.

Journalgjennomgangen viste at det før utskrivning blir gjort avklaringer med aktuelle tjenestetilbud om eventuell videre oppfølging etter utskrivningen. 12 pasienter hadde imidlertid ikke en konkret time i hånden da de ble skrevet ut, uten at dette var begrunnet. I intervjuer opplyser ansatte at de gjør avtale med oppfølgende instans, også om medikasjon, og at det gjøres en vurdering av hvor raskt ny time er nødvendig. DPS Vegsund kan tilby poliklinisk oppfølging etter utskrivning.

Det var i varierende grad dokumentert hvem som hadde ansvar for å forordne medisiner etter utskrivning.

Informasjon til pårørende om utskrivningen var ikke alltid dokumentert i journal og det manglet kriseplan/mestringsplan i 11 av 26 journaler uten at dette var begrunnet. Det bekreftes i intervjuene at det i for liten grad tilbys kriseplan/mestringsplan.

Det opplyses i intervjuer at pårørende alltid blir informert om utskrivning. Pasientsamtalene understøtter dette. Vi legger til grunn at pårørende blir informert ved utskrivningen, men at dette ikke alltid dokumenteres.

Særlig om medikamentfritt behandlingstilbud

Behandlingstilbudet til pasientene som er inkludert i det medikamentfrie tilbudet ved DPA Vegsund er åtte uker. Datoen for utskrivning er kjent for pasientene og eventuelle pårørende ved oppstart

4.    Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å levere forsvarlige tjenester. Forebygging av selvmord på systemnivå omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern har en statistisk økt fare for å dø i selvmord etter utskrivning. For at disse pasientene skal få gode og trygge tjenester må det stilles klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Vurdering av spesialist, diagnostiske utredninger og vurderinger, trygg utskrivning samt journalføring

Når det foreligger en depresjonstilstand som krever innleggelse i psykisk helsevern, er det avgjørende å komme raskt i gang med nødvendig og riktig behandling. For pasienter som blir innlagt, og som ikke allerede er vurdert av spesialist i en annen enhet, er det viktig å få et møte med spesialist så raskt som mulig og senest innen ett døgn. For pasienter som allerede er vurdert av spesialist i akuttavdeling før overføring til posten, er det ikke samme krav til spesialistvurdering innen første døgn. For å komme raskt i gang med behandlingen er det imidlertid viktig at også disse pasientene blir personlig undersøkt av spesialist innen rimelig tid. Ettersom Vegsund DPS ikke har en innarbeidet praksis for at alle pasienter med depresjon som blir innlagt til ordinær døgnbehandling undersøkes personlig av spesialist under innleggelsen, er det en risiko for at symptomer på alvorlig depresjon ikke blir avdekket og at selvmordsrisikodempende tiltak ikke blir iverksatt tidlig i behandlingen.

Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, vurdering og diagnostisering av spesialist og at denne gjenfinnes i journal. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Psykiatriske diagnoser stilles i henhold til det evidensbaserte klassifikasjonssystemet ICD. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende. Utredning, vurdering og diagnostisering er relevante og nødvendige opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp og skal føres i journal. Dette følger av helsepersonelloven § 40, jf. pasientjournalforskriften § 6. Ettersom diagnostiske vurderinger i varierende grad kan gjenfinnes i journalene ved Vegsund DPS og det opplyses at diagnostiske vurderinger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet. Dette utgjør en risiko for at riktig diagnose ikke blir satt og at forverring av tilstand ikke blir fanget opp. I tillegg blir ikke, som beskrevet ovenfor, alle pasientene på ordinær døgnbehandling undersøkt personlig av spesialist i løpet av innleggelsen. Dette øker risikoen ytterligere.

Pasientjournalen har flere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til innsyn i den helsehjelpen som er gitt. Journalen er også sentral når andre behandlere trenger kunnskap om hvilken helsehjelp pasienten har fått. Journalføringen skal gi et dekkende bilde av den helsehjelpen som er gitt, og den skal vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen. Behandlingsplaner, evaluering av behandling, innhenting av komparentopplysninger, informasjonsutveksling mellom miljøpersonale og behandlere samt kontakt med pårørende ved utskrivning, journalføres i varierende grad. Dette utgjør en risiko for at viktig informasjon om helsetilstanden til pasienten ikke blir videreformidlet og vurdert i behandlingsforløpet.

Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfulle diagnostiske vurderinger medfører en risiko for at behandlingen ikke blir tilpasset pasientens tilstand og at pasientene ikke får rett oppfølging etter utskrivning. Når selvmordsrisikovurderingene i tillegg ikke gjøres i henhold til nasjonale retningslinjer, kan pasienter med depresjon skrives ut uten at selvmordsproblematikken er adressert.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig om pasienten opplever nye kriser. Det er positivt at det er fokus på å avklare hvem som skal følge opp pasientene etter utskrivning, og at det er kontakt med pårørende ved utskrivning. Det er imidlertid ikke lagt til rette for at ny time etter utskrivelse alltid konkretiseres med timeavtale, og det er heller ikke alltid avklart hvem som har ansvar for oppfølging av medikasjon. Det er videre ikke lagt til rette for at det utarbeides kriseplan, eventuelt at det begrunnes i journal dersom dette ikke er aktuelt eller ønsket. Når ny time etter utskrivning, kriseplan og medikasjon i forbindelse med utskrivning i varierende grad følges opp, vurderer vi at det er en risiko for at pasientene ikke får rett oppfølging etter utskrivning.

Sikring av lokalene

Lokaler og interiør må tilpasses sikkerhetsnivået i den enkelte døgnenhet og den pasientgruppen som innlegges. Enheten tar imot pasienter som kan ha høy risiko for selvmord og det er derfor behov for å ha oversikt over fysiske risikofaktorer i lokalene. Ettersom enheten ikke gjennomfører jevnlige befaringer av lokalene, er det en risiko for at det finnes uidentifiserte faktorer i miljøet som utgjør en selvmordsrisiko.

Samlet vurdering

Sykehuset har identifisert alvorlig depresjon som risikoområde i deres arbeid med vurdering og behandling av pasienter med depresjon. DPS Vegsund har imidlertid ikke lagt til rette for systematisk arbeid med å oppdage alvorlig depresjon, og å utrede og vurdere pasienter med depresjon. Sykehuset følger ikke systematisk med på journalføringen og at rutinene for gjennomgang av lokaler blir gjennomført. Det er dermed ikke etablert en praksis som sikrer god behandling av alle pasienter med depresjon.

Mangelfulle styringstiltak gjør at det er risiko for svikt i behandlingstilbudet for pasienter som legges inn med depresjon. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er sykehusets praksis ved DPS Vegsund i strid med kravet om å legge til rette for at tjenestene som tilbys skal være forsvarlige

5.    Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved DPS Vegsund blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Det er heller ikke alltid lagt til rette for ny time etter utskrivning, oppfølging av medikasjon og kriseplan. Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen blir ikke alltidjournalført.
   
   Pasientene risikerer å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt og uten at det er tilrettelagt for mestring av eventuelle nye kriser etter utskriving.
   
   Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.
   
   
2. Det gjøres ikke årlige gjennomganger av lokalene for å identifisere og fjerne festepunkter eller andre fysiske risikofaktorer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet.
   
   Dette gir en økt risiko for at pasienter innlagt med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt under oppholdet.
   
   Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6.    Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten forventer at sykehusets ledelse legger til rette for og følger opp at behandlingen som gis til pasienter med depresjon ved DPS Vegsund, Helse Møre og Romsdal, er i samsvar med lovkrav.

I svarbrev av 14. november 2024 opplyser DPS Vegsund at det er gjennomført befaring av lokalene i etterkant av tilsynsbesøket, med kartlegging av fysiske risikofaktorer. Tilsynsmyndigheten ser positivt på at forbedringsarbeidet allerede er i gang. Vi vil samtidig påpeke at sykehuset må iverksette tiltak for å rette opp sin praksis på alle de sjekkpunktene som ble undersøkt i tilsynet, se punktene som er gjennomgått i rapportens kapittel 3. Videre må helseforetaket dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkter, eller på andre hensiktsmessige måter. Ettersom avdekket svikt ikke er fanget opp gjennom sykehusets egne styringstiltak, må det også iverksettes nye eller forbedrede styringstiltak. Tilsynet kan avsluttes først når sykehuset har sannsynliggjort at det er etablert en ny og robust praksis i tråd med kravene til forsvarlige tjenester.  

Vi forutsetter at sykehuset arbeider videre med andre nødvendige tiltak for å rette opp lovbruddet. Vi ber om å få tilsendt en oversikt over planlagte tiltak med dato for når de planlagte tiltakene skal settes i gang. Vi ber om å få en slik plan innen 13. januar 2025.

Denne rapporten blir publisert på Statens helsetilsyns nettside www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

 

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

June Iversen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 30. mai 2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 17. juni 2024.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon. Vi snakket med 11 pasienter.

Journalgjennomgang ble gjennomført 2. og 3. september 2024. Første dag var satt av til innføring i Helseplattformen for deler av tilsynslaget. Det ble valgt 27 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 15 journaler og virksomheten 12.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved DPS Vegsund, og innledet med et kort informasjonsmøte 17. september 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 18. september 2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Sjekkliste for ordinære opphold
• Sjekkliste for medikamentfritt døgn
• Sjekkliste for brukerstyrt innleggelse
• Vurdering av selvmordsrisiko – Klinikk for psykisk helse og rus
• Sikkerhetsplan (kriseplan) for pasienter i krise
• Observasjon av pasienter med selvmordsrisiko
• Selvmord – opplæringsplan i forebygging, kartlegging og vurdering
• I trygge hender – registreringsskjema for pasienter med forhøyet selvmordsrisiko
• Registreringsskjema for pasienter med forhøyet selvmordsrisiko
• Alvorlige hendelser – pasientskader
• Personalomsorg ved belastande situasjonar
• Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord – Klinikk for psykisk helse og rus
• Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko og gjennomføring av kartlegging av selvmordsrisiko – Klinikk for psykisk helse og rus
• Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko - Klinikk for psykisk helse og rus
• Oppfølgning av pasienter som ikke møter til avtale ved Klinikk for psykisk helse og rus
• Suicid/uventa dødsfall i Klinikk for psykisk helse og rus
• Melding av selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk i Klinikk for psykisk helse og rus
• Oppfølgning av etterlatte etter selvmord og selvmordsforsøk i Klinikk for psykisk helse og rus
• Retningslinje for mottatt telefon fra ikke innlagt person med uttalt suicidalfare – Helse Møre og Romsdal
• Elektronisk informasjonsutveksling mellom foretak og kommune ved bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger
• Organisasjonskart
• Ansatteliste for DPS Vegsund
• To avviksmeldinger fra siste tre måneder

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• tilsynskoordinator Ida Østhus, Statsforvalteren i Trøndelag (regional medrevisor)
• fylkeslege Åse Schiøtt, Statsforvalteren i Møre og Romsdal (lokal medrevisor)
• seniorrådgiver Lena Korsnes, Statens helsetilsyn (revisor sykepleier)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)
• seniorrådgiver Håkon Johansen, Statens helsetilsyn (revisor psykiater, deltok kun på journalgjennomgangen)

[1] Ny nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble publisert 15. april 2024. Publiseringen av ny retningslinje har ikke ført til endringer i den normeringen som gjøres i dette tilsynet.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk