Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser ved heimetenesta i Ørsta kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Ørsta kommune og besøkte i den forbindelse heimetenesta frå 17.09.2024 til 18.09.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til eldre heimebuande vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Det vart ikkje avdekt lovbrot under tilsynet. Tilsynet er difor avslutta.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasientar får forsvarleg administrasjon av legemidlar med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om:

• val av medisindispenser skjer ut i frå vurdering av eignaheit
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetenesta følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemidlar med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereiing av legemidlar
• anskaffing og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik
• forskrift om handtering av medisinsk utstyr

Kommunens ansvar som verksemd har vore utgangspunkt for undersøkingane som har bestått av dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget innhenta aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunen sin praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemidlar med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pasientens pårørande dersom pårørande er involvert i administrering av legemidlar. Vi har hatt samtalar med nokre pasientar/ pårørande for å høyre om deira erfaring med bruk, opplæring og oppfølging av medisindispenser.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgsteneste etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav til fagleg forsvarlege tenester

Bistand til å administrere legemidlar til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tenesta skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med krav til fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskrifta § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I paragrafen sitt første ledd stilles følgande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte».

Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidla.

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må journalførast og være tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et reiskap for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene blir i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare omtala, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiarnivå og skal vere tilpassa kommunens størrelse, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrifta §§ 3-5.

Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om eigen teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta§§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerper krav til internkontroll, gitt i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Verksemdsleiar sine aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskrifta § 4 sjette ledd bokstavane a og c som undersøkast.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal utformast i samarbeid med pasienten.

Retten til medverking må sjåast i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som ytes, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknad og informasjon skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemnte avgjerd stiller også krav om at opplysningar om informasjon som er gitt, skal teiknast ned i pasientens journal.

3.     Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Ørsta er ein kommune på Sunnmøre. Det er 11 093 innbyggarar i Ørsta kommune per 1. januar 2024.

Det er ein eigen kommunalsjef med ansvar for helse, omsorg og velferd. Kommunalsjefen er direkte under kommunedirektør.

Heimetenesta i Ørsta er delt inn geografisk i to soner; aust og vest. Kvar sone har eigen avdelingsleiar, som er direkte under tenesteleiar. Avdelingsleiar har fag-, og økonomi- og personalansvar.

Heimetenesta har fast fagdag kvar 6.veke og kvar12. veke. Det er ikkje felles fagdag for dei to sonene.

Kommunen har Compilo som styringssystem og Gerica som journalsystem.

Kommunen har rutinar som dekker heile forløpet. Ettersom rutinane er ny er dei ikkje implementert i tilstrekkeleg grad.

Kommunen har ny rutine for kartlegging ved søknad om digital medisindispenser. Rutina er i varierande grad kjent. Tildeling og koordinering tek i mot og behandlar søknader om kommunale helse- og omsorgstenester. Behov for bistand til legemiddelhandtering i form av multidose blir meldt frå lege, sjukehus og heimebaserte tenester (HBO). Tilsette i heimetenesta kartlegg og gjer vurderingar om bruk av digital medisineringsstøtte. Pasient får medverke ved bruk av IPLOS og tilleggsspørsmål i tråd med kommunens rutine. Det er utarbeidd eit nytt kartleggingsskjema, som ikkje er tatt i bruk på tidspunktet for tilsyn.

Det er avdelingsleiar i lag med tenesta som avklarar om brukar fyller kriteria for å få digital medisineringsstøtte. Avdelingsleiar melder tilbake til saksbehandlar på internmelding eller i forvaltningsmøte . Medlemmane i tildelingsmøtet er avdelingsleiarar i heimetenester, og saksbehandlar. Saksbehandlar skriv vedtak om helsetenester i heimen og sender ut vedtaket til pasienten. I vedtaket er det ikkje alltid spesifisert at pasienten får medisindispensar som tiltak. Men i fleire vedtak går det fram at deler av tenesta kan bli ytt i form av velferdsteknologi.

I følge rutinane skal elektronisk medisineringsstøtte vere eit alternativ til fysiske besøk og sikre forsvarleg medisinhandtering.

Talet på medisindispensere per januar 2024 var fordelt på 40 Karie og 4 Pilly. Det var ikkje nokon som nytta Pilly i tidspunktet for tilsynet. Det var 27 pasientar på tilsynstidpunktet som var over 65 år.

Val av medisindispensar skjer ut frå vurdering av eignaheit.

Ørsta kommune har rutinar på vurdering av eignaheit for elektronisk medisindispenser.

I følgje kommunens rutine skal digital medisineringsstøtte alltid vurderast som førsteval ved behov for bistand til legemiddelhandtering. Kommunen har dispensar modell Karie som førsteval. Den er for pasientar som har generelle behov for digital medisineringsstøtte i form av multidosedispenser. Karie varslar med lyd og lys når medisinen skal tas, og har moglegheit for høgare alarmar for dei med nedsett høyrsel. Kommunen har eigne superbrukarar som installerer og justerer lyd og lys etter individuelle behov. Karie passar ikkje for pasientar som kan ha risiko for å ta meir medisin enn det som er føreskrive, då det er mogleg å ta ut fleire doser. Det har no kome eit deksel som kan settast på som gjer at ein ikkje kan ta ut fleire posar ved eit uhell. Kommunen har no fleire dispenserar med deksel.

Kommunen har lagt til rette for at vurdering av eignaheit blir gjennomført, før medisindispenser blir valt. Det blir vurdert om pasienten kan starte med multidose. Dei pasientane som får medisindispenser blir følgt opp i ein testperiode på ei veke. Testperioden kan variere etter ei individuell vurdering.

I denne perioden blir det evaluert om medisindispenser er eit eigna tiltak. Etter individuell vurdering kan testperioden kortast ned, grunngivinga for dette er ikkje alltid dokumentert. Vidare er det løpande evaluering når tilsette er hos pasienten for etterfylling av medisindispenser, som er kvar veke, kvar 14. dag eller månadleg. Eignaheit blir òg vurdert i evaluering av tiltak kvar 3. månad, samt ved ulike varsel. I rutinane går det fram at det skal vurderast om elektronisk medisineringsstøtte er rett tiltak for pasienten.

Standardiserte spørsmål ved evalueringspunkt er lagt inn i arbeidslistene. Svar på spørsmåla skal dokumenterast.

Statsforvaltaren gjekk gjennom 11 pasientjournalar. I journalane såg vi at vurderingane som ligg til grunn for val av medisindispensar, knytt til pasientens eignaheit, var mangelfull inntil august/september 2024. Etter dette er medverknad og evaluering dokumentert i Gerica.

Opplæring av pasient

Pasienten får medverke ved tilbod om bistand til legemiddelhandtering og medisindispenser.

Kommunen har rutine om opplæring og oppstart av tenesta digital medisindispenser. Det blir på førehand avtalt oppstartsmøte med pasient. Formålet med rutina er å sikre trygg og god opplæring. Rutina omhandlar også kva det skal gis opplæring om. Pasientane får opplæring i korleis dispenseren skal tas i bruk, og får informasjon om kva dei skal gjere ved feil på dispenseren. Det er den enkelte tilsette i heimetenesta som gir opplæring. I rutina står det at all opplæring skal vere dokumentert. Innhaldet i opplæring er ikkje alltid dokumentert i journal i tråd med rutina.

I oppfølginga i testperioden blir pasient spurt ved kvart besøk om korleis dei opplever dispenseren og om dei ønsker nokon endringar. Dette var dokumentert i journal frå august/september.

Statsforvaltaren fekk opplyst at det gis opplæring til pasient/pårørande. Fleire pasientar har fortalt at dei har fått opplæring.

Kommunen følger med på gjennomføringa.

Kommunen har fleire rutinar som seier noko om kva dei skal følgje med på for å sikre at medisindispensar som tiltak er forsvarleg.

Alle tilsette som skal nytte digitale medisindispensere og handtere alarmar skal ha tilstrekkeleg teoretisk og praktisk opplæring. Dei skal og ha opplæring i kva som inngår i vurdering om medisindispenser er eit eigna tiltak. Alle tilsette og superbrukarar skal gjennomføre sjekkliste for opplæring. Dei må ha svart ja på alle spørsmål for å ha gjennomført opplæringa. Ved nei så får dei opplæring på det aktuelle området. Tilsette ga uttrykk for at opplæringa var tilstrekkeleg.

I rutinane går det fram kor tilsette finn opplæringsvideo og brukarrettleiing. Avdelingsleiar har ansvar for å vurdere kven som skal ha opplæring i å bruke digitale medisindispensere.

Avdelingsleiar følger med på gjennomføringa ved å delta på rapportar og har faste møte med superbrukarane.

Tenesteleiar har møte med sine avdelingsleiarar kvar veke.

Det er månadlege møter med tenesteleiar, avdelingsleiarar, superbrukarar og IKT. Dignio deltek ved behov. Dignio er eit firma som tilbyr digital heimeoppfølging. Kommune har jamlege temamøte der medisindispensar kan vere eit av tema, til dømes ved mange varsel.

Vi hadde samtale med ni pasientar, som alle hadde Karie. Dei ga uttrykk for å vere nøgde med medisindispenseren og tenesta si oppfølging.

Heimetenesta er innom kvar veke, kvar 14. dag eller månadleg for etterfylling av medisindispenser der dei evaluerer tiltaket. Dette blir også følgt opp med vurdering kvar 3. månad. Kommunen sine rutinar for evaluering er tydeleg på at tilsette skal vurdere om endringar i pasientens helsetilstand og funksjonsnivå kan ha påverka om tenesta framleis er forsvarleg. I intervju kom det fram at tilsette observerer om det er grunn for å revurdere tiltaket. Dette blir no dokumentert i journal.

Det kom fram i intervju at det ikkje blir tatt stikkprøve i journal.

Kommunen har rutine som omtalar korleis varsel ved feil på medisindispensar skal følgast opp. Varslingskjeda for alarmane går til vakttelefon aust og vakttelefon vest. I tillegg har kvar avdeling eigen telefon merka «Dignio». Varsling/feilmelding går til begge telefonar. Det går fram i intervju at tilsette er kjent med rutina. Dokumentasjonen viser at dei handlar i tråd med denne. Responstid på varsla er ikkje omtala i rutina. Fleire pasientar fortalte at dei får rask hjelp ved varsel om feil på dispenser, og dei kan sjølve ringe ved feil.

Ansvaret for og oppgåve med å vurdere medisindispenser som tiltak kjem tydeleg fram i kommunens rutinar. Rutinane er av nyare dato, og ikkje like godt kjent for alle. Det har ikkje vore felles gjennomgang av desse. Leiinga har lagt til rette for at tilsette skal få nødvendig informasjon. Det blir sendt ut informasjon kvar veke, der mellom anna nye rutinar og eventuelt endring av rutinar er tema.

Kommunen har ikkje praksis for å sjekke om rutinane faktisk er kjent og etterlevd, utover sjekklista kor dei tilsette kryssar av for at dei er kjent med aktuelle rutinar.

I intervju kom det fram at dei fleste tilsette er kjent med kva oppgåve og ansvar dei har i vurdering av eignaheit og oppfølging av medisindispenser som tiltak.

I dokumentasjon og intervju kom det fram at det er gjennomført risikovurdering for å identifisere og beskrive uønska hendingar i høve medisindispensar.

Det er ikkje meldt avvik på medisindispenser i Compilo i tidspunktet for tilsynet. Kommunen vurderer at det kan vere ei underrapportering. Det kom fram i intervju at det er noko uklart når dei skal melde avvik på medisindispenser då alle varsel vert følgt opp i Dignio. Avdelingsleiar er ansvarleg for å behandle og følgje opp avvik.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Statsforvaltaren har i tilsynet sett at kommunen har ein praksis for at val av medisindispensar skjer ut frå vurdering av eignaheit. Kommunen har sikra løpande vurdering om medisindispensar framleis er eit eigna tiltak.

Tilsynet viser at kommunen har rutinar og praksis for opplæring av pasientane i bruk av medisindispensar. Dette blir også stadfesta i vår samtale med pasientane. Det er dokumentert i journal at det er gitt opplæring, men ikkje om innhaldet i opplæringa.

Leiinga har lagt til rette og følger med på at eignaheit av medisindispensar som tiltak blir vurdert før oppstart. Løpande evaluering blir no gjennomført og dokumentert. Vi ser ei tydeleg forbetring i dokumentasjonen etter at kommunen tok i bruk dei nye rutinane. Dokumentasjon er eit område som kommunen må følgje opp vidare.

Kommunen sikrar med dette at pasientane får forsvarleg legemiddelhandtering med bruk av medisindispenser.

5.     Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4. Det vart ikkje avdekt lovbrot under tilsynet. Tilsynet er difor avslutta.

Endelig rapport vert oversendt Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Karin Müller Mikaelsen (e.f.)
fylkeslege/underdirektør

Greta I. Hanset
seniorrådgivar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

STATENS HELSETILSYN                           Postboks 231 Skøyen                           0213          OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 23.05.2024.

Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 23.08.2024.

Tilsynet vart gjennomført ved Heimetenesta sone aust og vest, og innleia med eit kort informasjonsmøte 17.09.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 18.09.2024.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Ørsta kommune
• Rutine for arbeid med risikoanalyse i Ørsta kommune
• Generell matrise for ROS i Ørsta kommune
• Overordna plan for kvalitetsarbeid 2022-2024
• ROS– analyse Dignio Karie
• Velferdsteknologi - organisering og årsplanlegging
• ROS kartlegging medisindispensar aust/vest
• ROS – handlingsdel aust/vest
• Oversikt over tilsette og vikarar, kompetanse/tittel, stillingsprosent, kor lenge dei har jobba i tenesta
• Oversikt over tilsette og kven som er på jobb når tilsyn skal gjennomførast for aust
• Oversikt over tilsette og kven som er på jobb når tilsyn skal gjennomførast for vest
• Oversikt over tilsette ved tildeling og koordinering som skriv vedtak
• Namn og kontaktoversikt over dei som nyttar digital medisindispensar i dag
• Digital medisindispensar - rutinar
  • Digital medisindispensar – organisering
  • Utstyr og system

• Sakshandsaming
• Kartlegging ved søknad om digital medisindispensar
• Opplæring og oppstart av digital medisindispensar
• Brukarveiledning, support og opplæring - alarmhandtering for digital medisindispensar
• Konfigurering av digital medisindispensar
• Evaluering bruk digital medisindispensar
• Digital medisindispensar - opplæring superbrukar
• Digital medisindispensar - opplæring tilsette
• Gevinstkartlegging - medisindispensar
• Kartleggingsskjema for digital medisindispensar for Ørsta kommune
• Utskrift journalar

Det vart valt 11 journalar etter følgjande kriteria:

• alder over 65 år
• hatt medisindispensar over lengre tid
• nokon som nyleg har fått medisindispenser

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her.

Vi hadde samtale med 9 pasientar i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgivar, Marit Vestad, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgivar, Eli Mette Finnøy, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal revisor
• seniorrådgivar, Greta Irene Hanset, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal revisjonsleiar

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk