Rapport frå tilsyn ved bruk av medisindispenser i Sykkylven kommune - 2024

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Sykkylven kommune og besøkte i den forbindelse heimetenesta frå 29.10.2024 til 30.10.2024. Vi undersøkte om Sykkylven kommune sørger for at bruk av medisindispenser vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Foreløpig rapport ble oversendt til Sykkylven kommune 19.11.2024.

Statsforvaltarens konklusjon

Vi vurderer at Sykkylven kommune ikkje sikrar at det vert gjort individuelle evalueringar når det gjeld bruk av medisindispenser.

Kommunens leiing har ikkje, gjennom sine styringstiltak, følgt med på om det skjer systematisk vurdering av eignaheit, opplæring og evalueringar av tiltaket/tenesta.

Oppfølging av pasientane når det gjeld medisindispenser er personavhengig, og når vurderingane som vert gjort ikkje vert dokumenterte, har kommunen avgrensa moglegheit til å følgje med på tenestene, og gjere nødvendige korrigeringar ved behov. Dette gir risiko for at endringar hos pasientar ikkje vert følgde systematisk og godt nok med på, som igjen gir auka risiko for at enkelte pasientar ikkje tek medisinar, eller at medisinane ikkje vert tekne til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlinga ikkje gir ønskt effekt, og i verste fall, ha alvorlege konsekvensar for pasienten.

Dette er lovbrot på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4 - 1.
• kommunens plikt til å ha ei systematisk og tilpassa styring av tenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 7-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasientar får forsvarleg administrasjon av legemidlar med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om:

• val av medisindispenser skjer ut i frå vurdering av eignaheit
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetenesta følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemidlar med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilberedning av legemidlar
• anskaffing og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik
• forskrift om handtering av medisinsk utstyr

Kommunens ansvar som verksemd har vore utgangspunkt for undersøkingane som har bestått av dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget innhenta aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunen sin praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemidlar med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pasientens pårørande dersom pårørande er involvert i administrering av legemidlar. Vi har hatt samtalar med nokre pasientar/ pårørande for å høyre om deira erfaring med bruk, opplæring og oppfølging av medisindispenser.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgsteneste etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav til fagleg forsvarlege tenester

Bistand til å administrere legemidlar til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tenesta skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med krav til fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskrifta § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I paragrafen sitt første ledd stilles følgande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte».

Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidla.

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må journalførast og være tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et reiskap for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene blir i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare omtala, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiarnivå og skal vere tilpassa kommunens størrelse, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrifta §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om eigen teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerper krav til internkontroll, gitt i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Verksemdsleiar sine aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskrifta § 4 sjette ledd bokstavane a og c som undersøkast.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og pasientrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal utformast i samarbeid med pasienten.

Retten til medverking må sjåast i samanheng med pasient- og pasientrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som ytes, jf. pasient- og pasientrettslova § 3-3. Både forma på medverknad og informasjon skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og pasientrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemnte stiller også krav om at opplysningar om informasjon som er gitt, skal teiknast ned i pasientens journal.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Sykkylven er ein kommune i Møre og Romsdal fylke, på sørsida av Storfjorden på Sunnmøre, søraust for Ålesund. Det er 7619 innbyggarar i kommunen i 2.kvartal 2024.

Området heimetenester er leia av einingsleiar for Bu- og aktivitetssenter (BUAS) og heimetenester, og er direkte under kommunalsjef helse og omsorg. Avdelingsleiarane for heimetenester har einingsleiar som sin næraste leiar. I intervju kom det fram at avdelingsleiarane har økonomi , fag- og personalansvar. Kommunen har Samsvar som styringssystem og Profil som journalsystem.

Kommunen har utarbeidd fleire rutinar som gjeld medisindispensar etter at dei fekk varsel om tilsyn. Revideringsdato kjem ikkje fram i tilsendte rutinar. Rutinane er lagt inn i dokumentbiblioteket og det er gitt informasjon til dei tilsette i ulike møte. Rutinane er i varierande grad implementert og tatt i bruk.

Kommunen har gjennomført ROS analyse, datert 30.09.2024. Formålet med denne er å identifisere og beskrive uønska hendingar som skal danne grunnlag for risiko og sårbarheits analyse for elektronisk medisineringsstøtte.

Rutinen for søknad om ulik velferdsteknologi, inkludert medisindispenser, viser at det er tenestekontoret som mottek søknaden. Det skal dokumenterast i elektronisk pasientjournal kva teknologi det er søkt om og grunngjeving av behov. Det er tenestekontoret som kan kartlegge når det er ny pasient. Det er primærkontakt i aktuell eining som kartlegg når det er ein pasient som allereie har tenester. Det blir nytta IPLOS, og i tillegg spørsmål for kartleggingssamtalen, som omtala i rutinen «Kartlegging av pasient ved søknad om elektronisk medisineringsstøtte». Resultatet av kartlegginga og samtykkevurdering skal dokumenterast i journal. Saksbehandlar si rolle er fram til vedtak er fatta. Det er fatta vedtak på tildeling heimesjukepleie med hjelp til legemiddelhandtering. Kvalifisert helsepersonell gjer ei individuell behovskartlegging og vurdering, av kva tiltak som er mest eigna for den enkelte. Det vil bli vurdert om elektronisk medisindispenser kan være eit aktuelt tiltak.

Det var totalt 10 pasientar som hadde medisindispenser som tiltak ved oppstart i 2022. Kommunen nytter berre Karie som medisindispenser. På tidspunktet for tilsynet var det 3 pasientar over 65 år som hadde medisindispenser. Tilsynet tok stikkprøver i 5 journalar til pasientar som hadde avslutta medisindispenser som tiltak.

Val av medisindispenser skjer ut frå vurdering om eignaheit

Sykkylven kommune har rutine på vurdering av eignaheit for elektronisk medisindispenser. Rutinen er i varierande grad tatt i bruk. I journalgjennomgangen ser vi i liten grad at kartleggingsskjema er tatt i bruk.

I mal for vedtak om tildeling av heimesjukepleie går det fram at det vil bli gjort ei individuell behovskartlegging og vurdering av kva tiltak som er mest eigna for pasienten. Det kjem i liten grad fram av journal kva vurderingar som er gjort av eignaheit i forkant av at dispenser er tatt i bruk.

Medisindispenseren Karie er for pasientar som har generelle behov for digital medisineringsstøtte i form av multidosedispenser. Karie varslar med lyd og lys når medisinen skal tas, og har moglegheit for høgare alarmar for dei med nedsett høyrsel. Kommunen har eigne superbrukarar som installerer og justerer lyd og lys etter individuelle behov.

Fleire medisindisdispenserar er ulåste, utan at det er gjort ei skriftleg individuell vurdering av om det er forsvarleg. Den enkelte pasient er ikkje informert om at dispenseren er ulåst. Nøkkel til dispenser er oppbevart på heimetenesta sitt kontor. Dersom medisindispenser blir låst, må tilsette køyre til kontoret for å hente nøkkelen.

Sjekkliste for evaluering av pasient som har elektronisk medisindispenser er ikkje tatt i bruk av alle som har ansvar for å etterfylle multidose. Det går i liten grad fram av journal om det er gjort vurdering av eignaheit undervegs.

I rutinen for Samtykke velferdsteknologi går det fram at tilsette skal sikre at informert samtykke er gitt og dokumentert. Rutinen er i liten grad tatt i bruk. I stikkprøve i journal ser vi i liten grad at informert samtykke er dokumentert.

I rutinen for oppstart og klargjering av elektronisk medisindispenser går det fram at superbrukar skal finne eigna plassering av medisindispensaren, saman med pasient. I intervju går det fram at det kan være dårleg mobilnett som styrer plassering av dispensaren, og at dispenser kan være eit lite eigna tiltak enkelte stader i kommunen.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

I ny rutine for oppstart og klargjering av elektronisk medisindispenser går det fram at superbrukar har ansvar for opplæring av pasient. I intervju kom det fram at også andre tilsette deltok i oppstart, klargjering og opplæring av elektronisk medisindispenser.

Kommunen har ikkje innført testperiode ved oppstart av dispenser og opplæring er lite dokumentert.

I samtaler med pasientar går det fram at dei har fått opplæring, men at nokon er usikre på kva som skjer med dispenseren ved straumbrot.

Det er ikkje rutine for å informere pasientane om at dispenser ikkje er låst og dei kan difor ikkje ha gitt et informert samtykke til dette.

Kommunen følger med på gjennomføringa

Det går fram av rutine at anbefalt responstid er 30 minutt for å ta kontakt med tenestemottakar og 60 minutt er anbefalt utrykkingstid ved kritiske varslar/alarmar. Faktisk responstid er ikkje dokumentert i journal.

Avvik som gjeld medisindispenser er ikkje meldt i kvalitets- og internkontrollsystemet Samsvar. I journal går det fram at det har vore mange avvik som burde vore meldt. Rutinen om melding av avvik er ikkje følgt. I intervju kom det også fram at leiinga ikkje har mottatt avvik som gjeld medisindispenser. Når avvik knytt til medisindispenser blir registrert i pasientjournal og ikkje registrert i kvalitet- og internkontrollsystemet Samsvar, blir ikkje avvik fanga opp og følgt opp av leiinga.

I intervju og i samtale med pasientar vart vi informert om at medisindispenserane er ulåste, noko som er kjent for leiinga. Pasientane er ikkje informert om dette og kan difor ikkje ha gitt eit informert samtykke. Kommunen har ikkje ei ordning som sikrar at alle har tilgang til nøklar ute hos pasient om dispenseren er låst. Det føreligg ikkje ei skriftleg vurdering av om dette er forsvarleg bruk av dispenser.

Kommunen har ikkje skriftlege rutiner for å ta stikkprøver i journal for å følge med på om evalueringar knytt til bruk av dispenser blir journalført.

Når det er feil på dispenser blir dette ofte dokumentert. Evalueringar som viser at dispenser framleis er eit eigna tiltak, er i liten grad dokumentert.

Kommunen har rutiner for varsel og alarmar frå Karie elektronisk medisindispenser. Varsel kan gå til alle 11 telefonane i heimetenesta. Det går ikkje fram av skriftleg rutine kven som har hovudansvar for å følge opp varselet. I intervju kjem det fram at det ikkje er mogleg å følge opp varsel via lenke på telefon ute hos brukar. Dette grunna i at tenestetelefonane ikkje har nødvendige tilgangar.

Kommunen har utarbeidd sjekkliste for evaluering av pasient som har elektronisk medisindispenser, men rutinen er i varierande grad tatt i bruk. Leiinga følger ikkje med på om slik evaluering blir gjort undervegs og om den blir dokumentert.

I intervju og ved stikkprøve i journal ser vi at kommunen har vurdert og avslutta bruk av medisindispenser hos nokon av pasientane.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester, sjå helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette. Sykkylven kommune har fleire rutinar som beskriv kva vurderingar som skal gjerast, men dei er i liten grad tatt i bruk.

Tilsynet avdekka manglar ved styringa som vi vurderer inneber risiko for svikt i oppfølginga av pasientane som får hjelp til administrasjon og utdeling av legemiddel med bruk av medisindispenser.

Når kommunen ikkje sikrar implementering av rutinar i tenesta, gir det ein risiko for ulik praksis og feil i legemiddelhandteringa. Dette kan gi fare for feil/svikt. Plikten til å sørge for at planer er kjent og at dei vert tatt i bruk går fram av forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 7 bokstav a.

Når kommunen ikkje sikrar at rutine for å melde avvik blir følgt kan det føre til at feilmedisinering og feil i bruken av dispenser ikkje vert fanga opp. Det gjer at kommunen ikkje lærer av feila slik at rutinar og praksis blir korrigert og forbetra. Verksemda har plikt til å evaluere og korrigere verksemda sine aktivitetar jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 8 og 9.

Plikta til å planlegge omfatta også det å ha oversikt over avvik, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 6 bokstav g. Når avvik ikkje registrerast kan dette føre til at tenesta ikkje får evaluert og korrigert pågåande praksis.

Når kommunen er kjent med at medisindispenserane er ulåste og det ikkje er vurdert og grunngitt om dette er forsvarleg praksis, gir det ein risiko for at pasientane kan få tilgang til fleire doser enn foreskrevet. Det gir også ein risiko for at andre enn pasienten kan få tilgang til medisinar frå dispenseren. Plikten til å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient i riktig dose går fram av forskrift om legemiddelhandtering § 7 første ledd.

Når pasienten ikkje er kjent med at medisindispenseren er open kan pasient dessutan heller ikkje gitt eit informert samtykke. Krav til forsvarlege tenester inneber også at pasienten har gitt eit informert samtykke. Informasjon som vert gjett skal teiknast ned i pasientens journal.

Tilsynet viser at kommunen har rutinar og praksis for opplæring av pasientane i bruk av medisindispenser. Dette blir også stadfesta i vår samtale med pasientane. Det er i liten grad dokumentert i journal at det er gitt opplæring. Innhaldet i opplæringa er ikkje dokumentert. Krav til journalføring går fram av helsepersonellova § 39, saman med pasientjournalforskrifta.

Sykkylven kommune har ikkje eit system som sikrar at varsel kan kvitterast ut straks det er handtert. Dette gir ein risiko for at det er uklart for dei tilsette kven som skal handtere varselet. Det er viktig at ansvar for kven som skal følgje opp varsel er klart avklart og ansvar plassert. Kravet til plassering av ansvar går også fram av plikten til å planlegge i forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 6.

Kommunen har ikkje sikra løpande vurdering av om medisindispenser framleis er eit eigna tiltak. Kommunen har plikt til å evaluere og korrigere i tråd med forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 8 og 9.

Statsforvaltaren har i tilsynet også sett at kommunen har ein manglande praksis for vurdering av eignaheit før medisindispenser blir sett inn som tiltak.

Statsforvaltaren vurderer samla sett at kommunens leiing ikkje sikrar at pasientane får forsvarleg legemiddelhandtering med bruk av medisindispenser. Krav til at tenesta skal vere forsvarleg går fram av helse- og omsorgstenestelova § 4-1.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Vi vurderer at Sykkylven kommune ikkje sikrar at det vert gjort individuelle evalueringar når det gjeld bruk av medisindispenser.

Kommunens leiing har ikkje, gjennom sine styringstiltak, følgt med på om det skjer systematisk vurdering av eignaheit, opplæring og evalueringar av tiltaket/tenesta.

Oppfølging av pasientane når det gjeld medisindispenser er personavhengig, og når vurderingane som vert gjort ikkje vert dokumenterte, har kommunen avgrensa moglegheit til å følgje med på tenestene, og gjere nødvendige korrigeringar ved behov. Dette gir risiko for at endringar hos pasientar ikkje vert følgde systematisk og godt nok med på, som igjen gir auka risiko for at enkelte pasientar ikkje tek medisinar, eller at medisinane ikkje vert tekne til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlinga ikkje gir ønskt effekt, og i verste fall, ha alvorlege konsekvensar for pasienten.

Dette er lovbrot på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4 - 1.
• kommunens plikt til å ha ei systematisk og tilpassa styring av tenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 7-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi forventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette påpeika lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleiken for tenestemottakarane blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Sykkylven kommune om å:

Punkt 1: Utforme ein plan for kvalitetsforbetringsarbeidet. Planen bør innehalde informasjon om kva tiltak som blir iverksett og kommunens eigne fristar for arbeidet. Tiltaka bør innehalde informasjon om:

• korleis og kven som gjer dei individuelle evalueringar når det gjeld bruk av
• korleis sikre at vurderingar blir dokumentert i journalane slik at nødvendige korrigeringar kan bli gjort
• korleis leiinga vil følgje med på om det skjer systematisk vurdering av eignaheit, opplæring og evalueringar av tiltaket/tenesta.

Vi ber om at planen sendast til Statsforvalteren innan 17.01.2025

Punkt 2: Innan 30.04.2025 ber vi kommunen om å gå gjennom journalane til pasientane med medisindispenser for å sjå om iverksette tiltak har effekt. I denne gjennomgangen må kommunen sjå om det er dokumentert at:

• tildeling av medisindispenser skjer ut ifrå ei vurdering av eignaheit
• pasient og pårørande er gitt opplæring i bruk av medisindispenser
• medisindispenser som tiltak er planlagt evaluert

Vi ber kommunen lage ei skriftleg samanfatning av denne internrevisjonen og sende den til Statsforvaltaren innan 30.05.2025.

Med helsing

Karin Müller Mikaelsen
(e.f.) fylkeslege

Greta I. Hanset
seniorrådgivar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 23.05.2024.

Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 10.06.2024.

Tilsynet vart gjennomført ved Heimetenesta Distrikt 1 og 2, og innleia med eit kort informasjonsmøte 29.10.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 30.10.2024.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Oversikt tilsette
• Kriterier for tildeling av helse og omsorgstenester
• Vedtaksmal for heimesjukepleie
• Rosanalyse
• Flytskjema for kartlegging og tildeling
• Brukarsenario
• Beredskap
• Tenesteveg
• Kartlegging av brukar
• Kartlegging medisindispenser
• Opplæring av tilsette
• Oppstart og klargjering
• Sjekkliste for evaluering
• Skifte av multidoserull
• Mottak av varsler og alarmar
• Melding av avvik
• Samtykke
• Informasjon til innbyggarane
• Informasjon til dei over 80 år
• Varslingsrekkefølge på Karie elektronisk medisindispenser
• Utskrift journalar

Det vart valt 7 journalar etter følgjande kriteria:

• Alder over 65 år
• Hatt medisindispenser over lengre tid
• Har nyleg avslutta medisindispenser som tiltak

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Vi hadde samtalar med 4 pasientar og 1 pårørande i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Seniorrådgivar, Marit Vestad, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisjonsleiar
• Seniorrådgivar, Eli Mette Finnøy, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal , revisor

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk