Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Saltdal sykehjem 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Saltdal sykehjem 26.08.2019 til 27.08.2019. Tilsynet var avgrenset til avdeling E og F som er tilrettelagt for personer med demens. Vi undersøkte om Saltdal kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester.

Fylkesmannen hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov, herunder ernæring og aktivitet
• Om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging, herunder demensoppfølging
• Om det legges til rette for brukermedvirkning

Tilsynet ble gjennomført som del av årets tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tilsynet avdekket følgende lovbrudd:

• Kommunen har ikke etablert et fungerende kvalitetssystem som sikrer at beboere ved Saltdal sykehjem i tilstrekkelig grad får ivaretatt sine grunnleggende behov
  
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 1. og 3. ledd, jf. § 4-1
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
  Forskrift om verdig eldreomsorg §§ 2 og 3

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.
• Under tilsynet har brukermedvirkning og samarbeid med pårørende vært et gjennomgående tema

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

Fylkesmannen presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjonen, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Forsvarlighetskravet
Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. I lovens § 3-2 er det listet opp hvilke tjenester kommunen skal tilby. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten. Sammenholdt med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Eldre mennesker med vedtak om heldøgns tjenester utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunehelsetjenesten skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Kommunene står fritt til å velge mellom ulike tjenester/tiltak og omfang av tjenester/tiltak, forutsatt at tilbudet av helse- og omsorgstjenester er forsvarlig gitt den enkeltes behov.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

2.2 Systematisk styring og kvalitetsforbedring
Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (av 28.10.2016 nr. 1250). Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3.

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 3.

2.3 Grunnleggende behov
Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov. Kvalitetsforskriften inneholder både bestemmelser om krav til styring og bestemmelser som gir føringer for innhold i tjenestene. Det fremgår i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

• oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
• selvstendighet og styring av eget liv
• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold.
• mulighet for ro og skjermet privatliv
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• mulighet til selv å ivareta egenomsorg
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
• tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• tilbud om eget rom ved langtidsopphold
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov.

Forskrift om en verdig eldreomsorg § 3 («Verdighetsgarantien» av 12.11.2010 nr. 1426) nevner også at det skal legges til rette for et variert og tilstrekkelig kosthold, adgang til å komme seg ut, nødvendig hjelp til personlig hygiene, lindrende behandling og en verdig død, og å bevare eller øke sin mulighet til å fungere i hverdagen. Omsorgen skal bidra til habilitering og rehabilitering.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom.

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

2.4 Medisinsk oppfølging
I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

2.5 Brukermedvirkning
Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter åttende ledd i samme bestemmelse, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at eldre personer med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Beskrivelse av virksomheten
Saltdal kommune hadde 4642 innbyggere pr. 2. kvartal 2019. Kommunens helse og omsorg ledes av en kommunalleder. Helse og omsorg er delt inn i tre enheter, NAV, helse og omsorg. Hver enhet har en virksomhetsleder. Saltdal sykehjem er organisert under enhet omsorg og har en avdelingsleder, samt to assisterende avdelingsledere.

Saltdal sykehjem består av fem avdelinger hvor tre avdelinger er spesielt tilrettelagt for personer med demens og to avdelinger er tilrettelagt for somatiske pasienter. Det er 39 faste plasser og tre korttidsplasser. Korttidsplassene er KAD, Post Ob og gjesterommet (terminalpleie).

På sykehjemmet er også kommunens storkjøkken lokalisert, som lager ferdig middag i porsjoner både til sykehjemmets beboere samt til andre med behov i kommunen. Hver avdeling har kjøkken hvor det kan tilberedes mat sammen med beboerne.

Sykehjemmet har tilknyttet seg to faste tilsynsleger og en turnuslege under veiledning. Legene har faste visitt dager, men beboerne har tilbud om tilsynslegebesøk hver dag hvis det er behov for det.

Sykehjemmet har utarbeidet plan for felles aktiviteter og flere av disse aktivitetene ledes av kommunens aktivitør. Beboerne har også tilbud om fysioterapeut tre ganger i uken. Hver beboer har primær – og sekundærkontakt.

Sykehjemmet har tredelt turnus. I grunnbemanningen inngår for hver avdeling tre dagvakter og to aftenvakter. Det er tre nattevakter som har ansvar for hele huset. På aftenvakt er det i tillegg en ekstra ressurs på demensavdelingen, og i helgene er det en ekstra ressurs på aftenvakt på avd B/C.

3.2 Systematisk styring/ansvarsplassering
Kommunalleder og virksomhetsledere har møte en gang i uken. Virksomhetsleder har møte med avdelingsledere hver 14. dag. Avdelingsleder møter ass. avdelingsledere hver dag, men det er formelle møter en gang i uken.

På avdelingsnivå skal det gjennomføres gruppemøter hver 6. uke, til nå i år er det gjennomført tre møter. Sykehjemmet har egne sykepleiermøter. Det skrives referat fra møtene som ligger på vaktrommet.

Det gjennomføres muntlig rapport ved hvert vaktskifte.

Kommunens kvalitetssystem er Riskmanager som ikke er i drift. Kommunen er i gang med å få etablert Compilo. Pr. i dag meldes pasientrelaterte avvik i journalsystemet Profil der ansatte må hake av i fortløpende journal om det er avvik. Nærmeste leder får ikke automatisk beskjed når det er meldt avvik og de ansatte må derfor melde dette muntlig til leder. HMS- avvik meldes på eget papirskjema. Ved gjennomgang av pasientrelaterte avvik fant vi at det var meldt 74 avvik siden februar til august 2019, av disse var kun 15 avvik dokumentert behandlet. Tilsynet fant flere meldte avvik med alvorlige hendelser hvor det ikke var dokumentert at de var behandlet og avsluttet. Det er litt uklart for de ansatte hva som skal meldes som avvik. I journalgjennomgang fant tilsynet at det i liten grad ble meldt avvik etter fallhendelser.

Kommunen er tilknyttet Digipro helse som er et elektronisk verktøy for blant annet prosedyrer i helse- og omsorgstjenesten. Dette er et interkommunalt samarbeid. De ansatte har lett tilgang til dette systemet. Tilsynet viser at det er flere prosedyrer som ikke er implementert i virksomheten og flere prosedyrer var ikke tilpasset sykehjemmet. I prosedyrene fremkom det ulikt om det var primærkontakt eller sykepleier som hadde ansvar for enkelte oppgaver som f.eks. IPLOS registrering, innkomstsamtale, pårørendekontakt etc. Gjennom intervju fremkom det en uklar ansvarsfordeling blant de ansatte på disse områdene.

Ved gjennomgang av dokumentasjon fremkommer det at 4 av 10 pasienter ikke hadde oppdatert IPLOS.

Det er utarbeidet stillings/funksjonsbeskrivelser ved sykehjemmet.

Årsmelding for helse og omsorg inngår i kommunens årsmelding. Det utarbeides også en årlig virksomhetsplan.

Ved gjennomgang av journaler fant tilsynet at alle beboerne hadde oppdaterte tiltaksplaner, men det var uklart for de ansatte for hvem som hadde ansvar for oppdatering av planene og når dette skulle gjøres. Det er ikke etablert et fast system for vurdering og evaluering av beboernes tjenestetilbud.

3.3 Kompetanse
Det oppgis at sykehjemmet de siste årene har fått stadig mer behandlingstrengende beboere. Det er igangsatt ett arbeid med kompetansekartlegging og revidering av eksisterende kompetanseplan.

Det oppgis at det er sykepleierkompetanse tilgjengelig på alle vakter, i verste fall som bakvakt.

De ansatte ved sykehjemmet har deltatt på flere ulike læringsnettverk, blant annet legemiddelhåndtering. Fra i høst skulle ansatte få tilbud om å delta i Demensomsorgens ABC. Det var lite fokus på internundervisning.

3.4 Grunnleggende behov
Pårørende tilbys å delta ved innkomstsamtale og de får utlevert livshistorieskjema som skal fylles ut. Det finnes prosedyrer for innkomstrutiner og årskontroll. Ifølge rutinene skal det utføres fallrisikovurdering, men dette blir ikke utført. I de samme rutinene skal det gjøres ernæringsscreening på alle beboere. I Saltdal kommunes tiltakspakke for forebygging og behandling av underernæring fremkommer det at alle beboere skal vurderes for ernæringsmessig risiko innen en uke etter innkomst sykehjemmet gjennom bruk av skjemaet «MNA» (Mini nutritional assesment). Og alle pasienter som var utenfor risiko ved forrige vurdering skal månedlig vurderes på nytt. Disse ulike prosedyrene er ikke godt nok implementert og blir dermed ikke fulgt av de ansatte. I praksis registreres kun vekt og ønsker for kost, samt behov for spesialkost. Ifølge journalgjennomgang veies pasientene hver måned. Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte har fokus på tilrettelagt kost til beboerne.

Beboerne får stå opp og legge seg når de selv ønsker. Det oppgis at beboerne kan avvike fra oppsatte måltidspunkt. Kjøkkenet kan levere tilpasset/næringsberiket kost. Det kan serveres alternativ til oppsatt middagsrett.

Sykehjemmet har utarbeidet en felles aktivitetsplan for hele sykehjemmet med blant annet bingo, andakt, sittedans, lesestund, busstur etc. Sykehjemmet har tilknyttet seg en aktivitør som har ansvar for flere av fellesaktivitetene. Det er ikke systematisk kartlegging av individuelle aktivitetsbehov og gjennom intervju fremkommer det at det er lite tid til individuelle aktiviteter.

3.5 Medisinsk oppfølging
Tilsynslegen kan kontaktes alle hverdager i kontortiden. Ved behov gjøres sykebesøk utenfor visittdagen. Ellers og ved behov for øyeblikkelig hjelp utenfor visittid kontaktes interkommunal legevakt.

Alle beboerne får gjennomført årskontroll. Ved journalgjennomgang finnes løpende dokumentasjon av undersøkelse og vurdering av lege, inkludert gjennomført årskontroll. Lege dokumenterer i WinMed og sender dette over som e-melding til sykehjemmet som kopierer dette inn i pasientens journal i Profil.

Det fremkommer gjennom intervju at det forløpende gjøres legemiddelgjennomgang, samt ved årskontroll. Dato for siste årlige systematiske legemiddelgjennomgang skal føres i IPLOS. I journalgjennomgang gjenfant ikke tilsynet oppdaterte opplysninger om legemiddelgjennomgang i IPLOS.

De ansatte har kjennskap til relevant kartleggingsverktøy for bruk ved oppfølging av demens og gjennom intervju fremkommer det at de brukes ved behov. Det er ikke etablert rutiner for når og hvilket kartleggingsverktøy som skal brukes i de ulike situasjonene. Ved gjennomgang av dokumentasjon var det i 2019 bare tatt en OBS-demens test og ingen MMSE tester.

3.6 Brukermedvirkning
Innkomstsamtaler gjennomføres med pasient og/eller pårørende. Det benyttes skjema for livshistoriekartlegging. Journalgjennomgang viser at samhandling med pårørende dokumenteres og det er dokumentert til tider hyppig kontakt mellom virksomheten og pårørende.

I forbindelse med tilsynet fikk pårørende ved avdeling E og F tilbud om å snakke med Fylkesmannen. Det ble gjennomført tre telefonintervjuer med pårørende. Dette ga viktig og nyttig informasjon til Fylkesmannen, og informasjonen var i stor grad sammenfallende med andre opplysninger som fremkom under tilsynet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Grunnleggende behov
4.1.2 Ernæring
Det fremgår av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) at «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg».

Saltdal kommune har skriftlige rutiner for kartlegging av ernæringsstatus. Tilsynet viser imidlertid at disse ikke følges opp i praksis. Fylkesmannen vurderer at det ved sykehjemmet ikke gjøres tilstrekkelige undersøkelser og vurderinger egnet for å avdekke behov for ernæringsmessige tiltak.

4.1.3. Aktivitet
Det gjennomføres jevnlig felles aktiviteter ved sykehjemmet, men det fremkommer at ansatte og pårørende opplever lite tid til samtaler, individuell aktivitet og nærvær med den enkelte beboer. Fylkesmannen vurderer at det i størres grad bør tilrettelegges for individuelle aktiviteter for beboerne.

Fylkesmannens vurdering er at Saltdal sykehjem mangler nødvendig systematikk for kartlegging av fallrisiko og oppfølging etter fall. Dermed sikres ikke beboerne at tiltak igangsettes når dette er nødvendig.

4.2 Medisinsk oppfølging
Det er etablert rutiner for årskontroll, samt legemiddelgjennomgang og Fylkesmannen finner at de etablerte rutinene følges. Når det gjelder løpende medisinsk oppfølging av den enkelte pasient foregår dette i samarbeid med sykepleier på avdelingen og tilsynslegen, og oppfølgingen skjer systematisk.

4.2.1 Demensoppfølging
Ansatte er kjent med ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens, men det er ikke etablert faste rutiner for når disse skal tas i bruk. En mer systematisk kartlegging av beboerne og deres kognitive funksjon vil kunne bidra til at den enkelte beboer i større grad får et tjenestetilbud som er tilpasset den enkelte.

4.3 Styring og ledelse
Helse- og omsorgstjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre forsvarlige tjenester til beboere med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgtjenesten fastslår virksomhetens plikt til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten.

Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeidere melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignede hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Ved Saltdal sykehjem meldes det mange avvik. Dette gir ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Det fremkommer at de meldte avvik ikke brukes av kommunen på en systematisk måte i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overenstemmelse med gjeldende myndighetskrav.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved Saltdal sykehjem er det ikke praksis for at avvikssystemene benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring og for å forebygge nye hendelser med svikt. De avvik som er meldt oppsummeres ikke og rapporteres ikke i linjen på en systematisk måte. Det synes også å ha vært klare mangler ved selve behandlingen av avvikene.

Dårlig avvikskultur og ikke enhetlige og oppdaterte rutiner utgjør en klar brist i forutsetningene for å kunne planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 d) og g), 7 c), 8 e) og 9. Å ha en god avvikskultur er et ledelsesansvar.

Fylkesmannens vurdering er at ovennevnte mangler ved styringssystemet ved Saltdal sykehjem innebærer risiko for at svikt i tjenesteytingen ikke avdekkes og dermed at forbedringstiltak ikke iverksettes.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tilsynet avdekket følgende lovbrudd:

• Kommunen har ikke etablert et fungerende kvalitetssystem som sikrer at beboere ved Saltdal sykehjem i tilstrekkelig grad får ivaretatt sine grunnleggende behov

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 1. og 3. ledd, jf. § 4-1
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
Forskrift om verdig eldreomsorg §§ 2 og 3

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.03.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Saltdal sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 26.08.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 27.08.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Stillingsbeskrivelser
• Navn på ansatte
• Virksomhetsplan
• Kompetanseplan
• Organisasjonskart
• Oversikt over innmeldte avvik fra februar til august
• Tiltaksplaner
• Prosedyrer
• Perm med referater fra ulike møter

Tilsynet gikk gjennom 10 pasientjournaler med fokus på tilsynets tema.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Benthe Westgaard, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• rådgiver, Steffen M. Bredesen, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder