Rapport - tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Vestvågøy sykehjem 2019

Fylkesmannen i Nordland gjennomførte tilsyn med Vestvågøy kommune og besøkte i den forbindelse Vestvågøy sykehjem fra 21.5.2019 til 23.5.2019. Tema for tilsynet var om Vestvågøy kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere ved Vestvågøy sykehjem, Post 3, får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging
• Ernæring
• Aktivitet, felles og individuell
• Medisinsk oppfølging

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.

Under tilsynet har brukermedvirkning og samarbeid med pårørende vært et gjennomgående tema.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom.

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Grunnleggende behov

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov. Det fremgår i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

• oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
• selvstendighet og styring av eget liv
• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold.
• mulighet for ro og skjermet privatliv
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• mulighet til selv å ivareta egenomsorg
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
• tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• tilbud om eget rom ved langtidsopphold
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov.

Medisinsk oppfølging

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b, kvalitetsforskriften § 3.

Systematisk styring og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Plikten til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf §§ 3, 7 og 8.

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 3.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten og organisasjonen

Vestvågøy kommune hadde 11480 innbyggere ved inngangen av 2019. Kommunen er organisert med rådmann som øverste leder, fire sektorer med hver sin leder, samt tre støtteenheter med hver sin enhetsleder. Lederne for hver sektor rapporter direkte til rådmannen. Vestvågøy sykehjem er et kommunalt sykehjem og er plassert under Sektor Omsorg.

Sykehjemmet er ledet av en enhetsleder, og består av to langtidsavdelinger og korttidsavdelingen. Hver av langtidsavdelingene, Post 2 og Post 3, har plass til 12 pasienter. Korttidsavdelingen har plass til 20 pasienter. Avdelingene er ledet av en avdelingsleder. Vestvågøy sykehjem er beregnet for somatisk syke pasienter med behov for heldøgns pleie og omsorg. Mange av pasientene har også kognitiv svikt.

Det er opprettet et sykepleierteam som har ansvaret for sykepleiefaglige oppgaver på Post 2 og Post 3 på dag og kveld, samt helg. De ansatte som jobber i sykepleieteamet har også vanlige vakter i avdelingen. Det varierer om det er en eller to personer på jobb i sykepleierteamet pr. vakt.

Grunnbemanningen på Post 3 er tre personer på dag, tre personer på kveld og en på nattevakt. Sykepleieteamet kommer i tillegg til grunnbemanningen.

Alle beboerne har primærkontakt og sekundærkontakt.

Sykehjemmet har avtale med tre tilsynsleger som har ansvar for sine avdelinger. De har faste visittdager på sykehjemmet og er tilgjengelig på telefon alle ukedager. Det har over en periode vært mange utskiftninger av tilsynslege ved Post 3, men dette har stabilisert seg i 2019.

I forbindelse med tilsynet gjennomførte Fylkesmannen intervju med pårørende til fem beboere ved sykehjemmet. Dette ga viktig og nyttig informasjon til Fylkesmannen, og informasjonen var i stor grad sammenfallende med andre opplysninger som fremkom under tilsynet.

Fylkesmannen har gjennomgått syv pasientjournaler i forbindelse med tilsynet.

I forbindelse med tilsynet har Fylkesmannen mottatt en rekke rutiner/prosedyrer/annet som anses som relevante for tilsynet. Disse fremgår av vedlegget.

Det fremkom følgende under dokumentgjennomgang, intervju og gjennomgang av journaler:

• Sykehjemmet har etablert rutiner for årskontroll som blir gjennomført av lege og sykepleier. Det er utarbeidet sjekkliste for dette. Sykepleierteamet har oversikt over når årskontroll skal gjøres.
• Post 3 har etablert innkomstrutiner for ny beboer, men det fremkommer av intervju at disse sjelden følges. Dette skyldes at nesten alle pasientene som kommer til Post 3 har vært innlagt på Post 1 i en periode, og det anses derfor ikke som nødvendig å følge den eksisterende rutinen.
• Legemiddelgjennomgang skal gjennomføres to ganger årlig. Tilsynslege og farmasøyt deltar i gjennomgangen. Ved journalgjennomgang og intervju fremkom det at dette gjøres.
• Personalet har oppmerksomhet på ernæringsmessige forhold hos beboerne, og beboernes individuelle behov. Sykehjemmet har hatt en omlegging av måltidsrutiner og har innført fire faste måltider pr. dag. Det gjennomføres ernæringsscreening og vektkontroll av beboerne.
• De ansatte har kjennskap til relevant kartleggingsverktøy for bruk ved oppfølging av demens og ved behov blir disse brukt. Det er ikke etablert rutiner for når og hvilket kartleggingsverktøy som skal brukes i de ulike situasjonene.
• Personalet skriver avvik, og ledelsen følger opp avvikene og gir tilbakemeldinger på meldte avvik.
• Det er fast møtestruktur i organisasjonen, herunder rapport, tavlemøter, personalmøter og ledermøter.
• Det er utarbeidet tiltaksplaner, men det er uklart hvem som har ansvar for å oppdatere disse og når det skal gjøres.
• Det fremgår ikke av prosedyrer/retningslinjer/sjekklister hvem som har ansvaret for å oppdatere disse. I intervjuene ble det bekreftet at det er uklart hvem som har denne oppgaven.
• Sykehjemmet har tatt i bruk risikotavler for å holde oversikt over pasientene, og over risikoområder, men det er ikke avklart hvem som har ansvaret for å oppdatere disse og når det skal gjøres
• Det er utarbeidet revidert informasjonsfolder til beboere og pårørende
• Ved intervju av pårørende og journalgjennomgang fremgår det at pårørende blir kontaktet ved ulike behov.
• I intervjuer kom det frem at det i noen tilfeller har det gått opp til 2-3 måneder fra pasienten kom til avdeling til det ble gjennomført samtale med pasient/pårørende. I andre tilfeller skal innkomstsamtale ikke blitt gjennomført.
• Et gjennomgående tema i intervjuene med både ansatte og pårørende var at kommunikasjon og samhandling mellom pasient, pårørende og helsepersonell i noen tilfeller var utfordrende.
• Det fremkommer av intervjuene at de ansatte opplever å ha hektiske dager og for lite tid til den enkelte beboer. Denne oppfatningen deles av pårørende.
• Beboernes livshistorie kartlegges ikke systematisk.
• Trivselsrådet og Frivillighetssentralen arrangerer noen fellesaktiviteter.
• Det gis tilbud om andakt to ganger i måneden.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølging
Ansatte er kjent med ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens, men det er ikke etablert faste rutiner for når disse skal tas i bruk. En mer systematisk kartlegging av beboerne og deres kognitive funksjon vil kunne bidra til at den enkelte beboer i større grad får et tjenestetilbud som er tilpasset den enkelte.

Ernæring
Det gjennomføres ernæringsscreening og jevnlig vektkontroll av pasienten og sykehjemmet har fokus på riktig ernæring hos den enkelte. Fylkesmannen vurderer at oppfølgingen av ernæring ivaretar den enkeltes ernæringsmessige behov.

Aktivitet
Det gjennomføres jevnlig felles aktiviteter ved sykehjemmet, men det fremkommer at ansatte og pårørende opplever lite tid til samtaler, individuell aktivitet og nærvær med den enkelte beboer. Fylkesmannen vurderer at det i større grad bør tilrettelegges for individuelle aktiviteter for beboerne

Medisinsk oppfølging
Det er etablert rutiner for årskontroll, samt legemiddelgjennomgang og Fylkesmannen finner at de etablerte rutinene følges. Når det gjelder løpende medisinsk oppfølging av den enkelte pasient foregår dette i samarbeid mellom sykepleiertemaet og tilsynslegen, og oppfølgingen skjer systematisk.

Styring og ledelse
Tilsynet har vist at roller og ansvar ved sykehjemmet er definert og kjent, at møtepunktene synes å fungere for formålet, og at styringen gjennom rutiner og prosedyrer også vurderes å fungere tilfredsstillende. Det er etablert et system for håndtering av avvik, og tilsynet har vist at dette fungerer hensiktsmessig med tanke på å fange opp svakheter ved driften og følge opp disse.

Etableringen av sykepleierteamet gjør at det er lagt til rette for at sykepleierfaglige oppgaver blir organisert og ivaretatt på en systematisk måte. Når det gjelder oppdatering og revidering av rutiner/prosedyrer/sjekklister er det etter Fylkesmannens syn rom for forbedring ved at det avklares når, og av hvem, disse dokumentene skal oppdateres/revideres. Det samme gjelder risikotavlene som brukes for å holde oversikt over pasienter og risikoområder.

I intervjuene fremkommer det at rutine for innkomst i de fleste tilfeller ikke benyttes, dette begrunnes med at pasientene som innlegges ved Post 3 allerede har vært innlagt ved Post 1, og at deres tilstand og behov følgelig er kartlagt. Når det ikke gjøres kartlegginger av pasientene når de ankommer Post 3 er det risiko for at avdelingen ikke blir kjent med viktig informasjon om pasienten, og dette kan igjen ha betydning for om pasienten får de helse- og omsorgstjenester vedkommende har behov for. Etter Fylkesmannens syn nødvendig å etablere rutiner for innkomst som er tilpasset den faktiske situasjonen.

Et flertall av pasientene som får plass ved sykehjemmet har en kognitiv svikt, og pasientens pårørende har i mange tilfeller rett til informasjon og medvirkning sammen med pasienten. For at pårørende skal kunne bidra til å ivareta pasientens rettigheter er det viktig at det tidlig etableres kontakt med pårørende. Etter vår vurdering bør ledelsen ved sykehjemmet sørge for at det blir etablert klare rutiner for kommunikasjon og samarbeid med pårørende.

Samlet sett vurderer Fylkesmannen at det er etablert rutiner og praksis som gjør at pasientene får oppfylt sin rett til forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20.03.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Vestvågøy sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.05.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.05.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Stillingsbeskrivelse sykehjemsleger
• Organisasjonsplan Vestvågøy sykehjem
• Mal Rutinebeskrivelse: Sikre faste rutiner for innleggelse og årlige kontroller
• Innkomststatus/Årskontroll (Skjema)
• Legemiddelgjennomgang i sykehjem- sjekkliste
• Medikamentrutine VVS
• Sjekkliste for opplæring legemiddelhåndtering
• Primær- og sekundærkontakt Vestvågøy sykehjem (rutine)
• Prosedyre journalansvarlig
• Elektronisk avvikssystem – veiledning om bruk (informasjonsskriv)
• Veileder profil
• Sjekkliste opplæring sykepleier
• Sjekkliste opplæring sykepleierstudent
• Sjekkliste for opplæring legemiddelhåndtering for hjelpepleiere og helsefagarbeidere etter gjennomgått medikamentkurs.
• Oppfølging bruker/pasient (rutine)
• Sjekkliste for oppfølging av bruker/pasient

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Pårørende til 5 pasienter ble intervjuet ved tilsynet

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• rådgiver, Marianne P. Bygdnes, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Benthe Westgaard, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisor